la stitichezza - biblioteca medica p.g....
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1
La stitichezza
Problema molto antico
2
condizione dell’alvo caratterizzata dall’emissione con
� difficolta’ (sforzo) e/o con
� frequenza ridotta (< 33 volte la settimana)
� feci dure di piccolo volumeDrossman
Cos’è la stipsi
� Si è dimostrata una correlazione tra stipsi e displasia della mammella (Petrakis N.L. Lancet,2:1203,1981)
� I tumori del colon-retto sono più frequenti nei pazienti stitici
per cui la stipsi da qualcuno viene considerata un
FATTORE DI RISCHIO
3
• E’ un SINTOMOSINTOMO di numerose condizioni morbose
• Ha dimensioni e riflessi socioeconomici tali che non può essere lasciato all’ignoranza, ai preconcetti dei pazienti o alla schiavitù della pubblicità, o nella migliore delle ipotesi alla discrezione di medici disinformati
W.Montorsi
• Nel 2007 sono stati spesi in Italia 250 milioni di euro per lassativi ed erbe
• Tale largo consumo di lassativi è spesso ingiustificato e privo di un razionale terapeutico. Molti soggetti si autoprescrivonolassativi per regolarizzare la frequenza, quantità e consistenza delle feci considerando tale controllo benefico per la propria salute. Alcuni individui abusano di questi farmaci a fine dimagrante. Si tratta in questi casi di comportamenti estremi, compresi vomito ed abuso di diuretici, sul controllo del peso corporeo. Questa è una situazione che si verifica più spesso in giovani donne affette
da bulimia e/o anoressia nervosa
4
EZIOLOGIA
Alla base della stipsi come per la diarrea vi è un
meccanismo paradosso.
A parte la stipsi da atonia intestinale, il tipo più frequente è
quello causato da un’ipertonia spastica con
ipersegmentazione del colon con vere stenosi funzionali
del viscere e rallentamento del transito
DEFINIZIONE
• < 3 evacuazioni / settimana
• Nel 99% dei soggetti sani in UK evacuazioni comprese tra 3/sett. e 3/die
Connell et al. BMJ 1965
• Solo 1/3 dei soggetti stitici lamenta evacuazioni infrequenti - la maggioranza evacuazioni difficoltos e
Sandler e Drossman DDS 1987
5
CRITERI DIAGNOSTICI DI ROMA III. STIPSI FUNZIONALE
1. Devono essere inclusi > 2 dei seguenti sintomi/segni
• Eccessivo ponzamento durante > 25% delle evacuazioni
• Feci aride o bozzolute in > 25% delle evacuazioni
• Sensazione di evacuazione incompleta per > 25% delle evacuazioni
• Sensazione di ostruzione anorettale/blocco per > 25% delle evacuazione
• Necessità di manovre facilitatorie manuali in > 25% delle evacuazioni
• < 3 evacuazioni a settimana
2. Feci liquide rare se non in caso di uso di lassativ i
3. Insufficienti criteri per la sindrome dell’intestin o irritabile
Sintomi presenti per > 3 mesi, con esordio da > 6 mesi dalla diagnosi
Longstreth et al. Gastroenterology 2006
DEFINIZIONE DI STIPSI DEFINIZIONE DI STIPSI
Passaggio delle feci attraversoPassaggio delle feci attraverso colon e/ocolon e/o retto retto
rallentatorallentato e/oe/o difficoltosodifficoltoso
6
COMPLICANZE DELLA STIPSI nell’ ANZIANO
� Fecaloma con sub-occlusione intestinale
� Soiling
� Sovradistensione del colon con volvolo del sigma
� Emorroidi
� Ragadi anali
� Sovraccrescita batterica nel colon con diarrea
� Peritonite stercoracea da perforazione
STIPSISTIPSI
Dal punto di vista fisiopatologico la condizione di stitichezza è legata sia ad anormalità motoria, ma anche ad anormalità di altre funzioni del colon:
� secrezione di muco
� riassorbimento di acqua
7
STIPSI
Nelle stipsi con rallentamento colico vi è un’aumentata attività motoria di segmentazione che agisce
fermandofermando il transito del contenuto in seguito a stimoli nervosi
è quello che succede nel
colon irritabile (Irritable Bowel Syndrome)
e nella
diverticolosi del colon
8
STIPSI
Nel colon-retto la velocità di transito è in funzione della pressione e delle resistenze.
Le resistenze dipendono dalla lunghezza del viscere, dalla viscosità del contenuto e dall’inverso del raggio del viscere stesso.
La terapia medica dovrà tendere ad impedire che aumentino le resistenze
PREVALENZA DELLA STIPSI NELLA POPOLAZIONE GENERALEPREVALENZA DELLA STIPSI NELLA POPOLAZIONE GENERALE
Dipende dalla definizioneDipende dalla definizione !!
9
Stipsi cronicaEpidemiologia
1. Dipende dalla definizione adottata:a. Definizioni internazionalib. Tempi di transito prolungati c. Frequenza evacuazionid. Autodefinizionee. Impiego di lassativi
• Prevalenza 3<<27% (in Italia ≅≅≅≅ 10%)
1. Uso (7%) e abuso di lassativi (4%)
Barbara L. et al. Chronic Constipation; Saunders 19 96
Stipsi cronicaFattori Predisponenti
• Sesso femminile
• Età avanzata
• Elevato livello sociale e di scolarità (maschi)
• Scarso apporto calorico
• N°°°° di farmaci assunti
• Sedentarietà
• Storia di abusi fisici o sessuali
Leroi et al. Int J Colorectal Disease 1995 Steward et al. Am J Gastroenterol 1999
10
Femmine72%
Maschi28%
Walter et aql. Scand J Gastroenterol 2002
STIPSI: PREVALENZA PER SESSOSTIPSI: PREVALENZA PER SESSO
16
4,5
2,3
5,34,2
12
4,8
1,83 2,9
0
3
6
9
12
15
18
Totale <Transito Espulsiva IBS Mista
Pre
vale
nce
perc
ent F
M
Stewart, Am JStewart, Am JStewart, Am JStewart, Am J GastroenterolGastroenterolGastroenterolGastroenterol, , , ,
1999199919991999
STIPSI: PREVALENZA PER SESSOSTIPSI: PREVALENZA PER SESSOStudio EPOC in USStudio EPOC in US
11
Arq Gastroenterol. 2005 Jan-Mar;42(1):24-9. Epub 2005 Jun 22.
[Prevalence and factors associated with intestinal constipationin postmenopausal women]
de Oliveira SC, Pinto-Neto AM, Góes JR, Conde DM, Santos-Sá D, Costa-Paiva L.
Departamento de Tocoginecologia, Universidade Estadual de Campinas, SP.
CONCLUSIONS: The prevalence of constipation in postmenopausal women was high. The history of perianal surgery was significantly associated with constipation, even when the influence of other variables were taken into consideration.
Aliment Pharmacol Ther. 2007 Dec;26(11-12):1521-8. Epub 2007 Oct 5.
Cumulative incidence of chronic constipation: a population-based study 1988-2003.
Choung RS, Locke GR 3rd, Schleck CD, Zinsmeister AR, Talley NJ.
Dyspepsia Center and Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN 55905, USA.
RESULTS: In all, 5507 (79%) subjects responded to the initial survey and 2298 (55%) subjects responded to the second survey in which chronic constipation could be defined. Over 12 years, the cumulative incidence of chronic constipation was17.4% (14.5, 20.5). Among those less than age 50 years at baseline, the incidence of chronic constipation differed by gender (9.2% in men vs. 18.3% in women). In thoseover 70 years, the incidence of chronic constipation was more similar for men and women (20.6% vs. 25.0%). The other risk factor associated with new onset chronic constipation was the presence of abdominal pain at baseline [OR = 2.0 (1.3, 3.0)].
12
CORRELAZIONE TRA EVACUAZIONI E STIPSI PERCEPITA IN BASE ALL’ETA’
0
2
4
6
8
10
12
<40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
%
Pre
vale
nza n= 42.375 / età > 18 aa
� ≥ 2 /sett
percepita
Harari, Arch Int Med,1996
J Am Geriatr Soc. 2009 Apr;57(4):647-52.
Prevalence of constipation symptoms in fecally incontinentnursing home residents.
Schnelle JF, Simmons SF, Beuscher L, Peterson EN, Habermann R, Leung F.
Division of General Internal Medicine and Public Health, Center for Quality Aging, School of Medicine, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN 37232, USA. John.Schnelle@vanderbilt.edu
CONCLUSION: Low rates of bowel movements during the day that are potentially indicative of constipation were immediately improved during a 2-day trial of toileting assistance in approximately 68% of the residents, although other symptoms of constipation remained in a subset of residents who increased toileting frequency.
13
CLASSIFICAZIONE della STIPSInell’ANZIANO
IDIOPATICA
(o funzionale)
SECONDARIA
• Farmaci
• Patologie o altre condizioni
STIPSICause sistemiche
IATROGENE
� Antispastici
� Analgesici ed Anestetici
� Antidepressivi, Sedativi
� Antipertensivi
� Antiacidi
� Diuretici depletori di K
� Antiparkinsoniani
14
STIPSICause sistemiche
ENDOCRINO - METABOLICHE
� Ipotiroidismo
� Diabete
� Gravidanza
� Ipercalcemia - iperparatiroidismo
� Disidratazione
STIPSICause Organiche
� Tumori
� Mesenteriti
� Volvoli
� Ernie
� Briglie aderenziali
� Tubercolosi
� Morbo di Crohn
� Diverticolite
� Poliposi
� Sclerodermia
15
Principali farmaci potenzialmente causa di stipsi cronica
Oppiacei
Simpaticomimetici
Antiparkinsoniani
Antidepressivi triciclici (SERT-i)
Antipsicotici
Calcio antagonisti
Diuretici
Antispastici
5HT3-antagonisti
Prescrizione Medica
Antidiarroici
Antiacidi
Anticolinergici
Antistaminici
Terapie marziali
FANS
Autoprescrizione
TRATTAMENTO della STIPSI CRONICA nell’ anziano
Step 1Sospendere farmaci in grado di
provocare stipsi quando possibile
Step 2 Modificare abitudini di vita
Step 3 Aggiungere lassativi
Step 4 Clistere
Step 5 Colectomia totale
16
Classificazione della stipsi cronica idiopatica
Ano-rettale(ostruttiva,dischezia)
IBSColica(“Rallentato transito”) ±±±± ±±±±
Alterata motilità colica
Alterata motilità intestinale
Disturbi funzionali
Complicanze anatomiche
Disturbi psicologici
Alterata motilità GI
Ipersensibilità visceraleAlterato
assorbimento/secrezione
Tempi di transito gastrointestinali con pellets a 96 ore (v.n.>80%)
Stipsi espulsivaStipsi colica Transito normale
Anoressia nervosa…
Disordine isolato delle defecazioneInertia coli (neuromiopatia intrinseca)
rallentato distalmenterallentato diffusamente
Alterata percezione di funzione normale, IBS
Insensibilità del test,Disfunzione intermittente
normale
17
Stipsi espulsiva – Disturbi funzionali
• Dissinergia del pavimento pelvico (contrazione paradoss adel pubo-rettale)
• Sindrome del pubo-rettale che non si rilascia
• Anismo (sindrome del pavimento pelvico spastico)
• Iposensibilità rettale (funzionale, megaretto)
SINTOMI E SEGNI DELLA STIPSI nell’ ANZIANO
� Anoressia� Vomito� Addominalgia� Dischezia� Aritmia� Tachipnea� Febbre� Delirium
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VALUTAZIONE DELLA STIPSI nell’ ANZIANO
� Ispezione ed esplorazione digitale ano-rettale
� Esami ematochimici� Emocromo, creatininemia, elettroliti, glicemia, calc emia, TSH, FT4
� Esami strumentali� Rx addome, colonscopia, clisma opaco, defecografia con bario e
manometria ano-rettale
Gestione clinica del paziente con stipsi cronica
lassativi
farmaci che possono indurre stipsiTerapie in corso
soppressione stimolo, ⇑⇑⇑⇑ ponzamenti,sedentarietà, ⇓⇓⇓⇓ acqua / fibre
Errate abitudini di vita
evac. difficili anche per feci morbide
manovre digitali, precedenti danni ostetrici /metaboliche
Sospetta pat. pavimento pelvico
>50 aa, familiarità, IBD, rettorragie,anemizzazione, SOF+, massa palpabilre, febbre, ⇑⇑⇑⇑
indici di flogosi
Sintomi / segni d’allarme
dolore ∼∼∼∼evac. = IBS
⇓ frequenza ⇓⇓⇓⇓ stimolo = inertia coli
evac. difficili/insoddisfacenti = espulsiva
Principale problema lamentato
CommentoDati anamnestici
19
DIETA E ABITUDINI DI VITA NELLA STIPSI FUNZIONALE
• Correlazione tra slow transit e: ⇓⇓⇓⇓ idratazione, ⇓⇓⇓⇓ intake calorico,
⇑⇑⇑⇑ % proteine, (ma non fibre alimentari)
Towers et al, J Am Geriatr Soc 1994
• Fibre alimentari 25 g/die ⇑⇑⇑⇑ frequenza evacuazioni in 173 pts con
stipsi funzionale; idratazione (1.5-2.0 l/die) ⇑⇑⇑⇑ efficacia fibre
Anti et al, Hepatogatroenterology 1998
• Suppressione della defecazione ⇑⇑⇑⇑ transito totale e segmentario
(Dx / rettosigma)
Klauser et al, DDS 1990
Principali Lassativi
• FORMANTI MASSA
• DA CONTATTO
• OSMOTICI
• LUBRIFICANTI / EMOLLIENTI
20
USO DEI LASSATIVI NELLA STIPSI CRONICA IDIOPATICA: EVIDENCE-BASED MEDICINE
ScarsoScarsoScarsoLubrificanti
-ScarsoScarsoLattilolo
ModeratoScarsoScarsoStimolanti
ModeratoScarsoScarsoComposti Mg
ModeratoModeratoModerato
ModeratoScarsoScarso
Debole ScarsoScarso
Formanti massaPsyllium MetilcellulosaCrusca
AltoModeratoDeboleLattulosio
AltoAltoBuonoPEG
AltoAltoBuonoTegaserod
Grado di raccomandazioneGrado di raccomandazione
Livello di evidenzaLassativo
Am College GE, AJG 2005Ramkumar & Rao, AJG 2005
Corazziari et al, Gut 2000
0
15
30
45
60
75
90
4 8 12 16 20 24
PEG PLA
%pz
con
alvo
reg
olar
e
*
* p < 0.001
* * * *
wks
RUN IN
EFFICACIA LONG-TERM DEL PEG (17.5 gr. bid) vs PLACEB O
NELLA NORMALIZZAZIONE DELLE EVACUAZIONI
IN 70 PZ CON STIPSI CRONICA FUNZIONALE
21
EFFICACIA LNG-TERM DEL PEG (17.5 gr. bid) vs PLACEBO SU METEORISMO E DOLORE ADDOMINALEIN 70 PZ CON STIPSI CRONICA FUNZIONALE
*p<0.01 Corazziari et al, Gut 2000
METEORISMO DOLORE ADDOMINALE
0
0,5
1
1,5
2
2,5
basale 20 settimane
PEG PLA
0
0,5
1
1,5
2
2,5
basale 20 settimane
PEG PLA
*
Score medio Score medio
EFFICACIA DEL PEG 3350 A BASSE DOSI vs LATTULOSIO
SU FREQUENZA EVACUAZIONI E DIFFICOLTA’ ESPULSIVE
*p<0.05Attar et al, Gut 1999
FREQUENZA DELLE EVACUAZIONI DIFFICOLTA’ ESPULSIVE
0
0,5
1
1,5
PEG LATTULOSIO
*
N evac (media) Score medio
*
0
0,5
1
1,5
PEG LATTULOSIO
*
22
0
10
20
30
40
50
gonfiore flatulenza
PEGLattulosio
%pa
zien
ti as
into
mat
ici
Attar et al, Gut 1999
PEG 3350 A BASSE DOSI vs LATTULOSIO
EFFETTO SU GONFIORE E FLATULENZA
*p<0.05
*
PROPOSTA DI PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO DELLA STIPSI CRONICA IDIOPATICA IN PAZIENTI AMBULATORIALI
Anamnesi di stipsi
Misure dieteticheAbitudini di vita
Miglioramento Insuccesso
Continua misure nonfarmacologiche
Lassativi di prima istanzaPrima sceltaSoluzione di PEGAgenti formanti massaSeconda sceltaLattulosio Stimolanti (difenilmetani)
Lassativi salini osmoticiLassatativi di seconda istanza
Stimolanti antranoidi
Miglioramento Insuccesso
Recidiva
Continua terapia
Cambia lassativo
Consulto specialistico
Tytgat et al, APT 2003
23
Quando coinvolgere il chirurgo ?
Stipsi espulsiva Inertia coli
Stipsi espulsiva – Terapia chirurgica
Trans-rettale, -vaginale, -perineale colpoperineoraffia posteriore
± Rettopessi transaddominale anteroposteriore
Rettocele
± Intussuscezione / prolasso rettale
Resezione parziale + rettopessiIntussuscezione rettale
Escissione parziale del pubo-rettaleDissinergia del pavimento pelvico
Colo-ano anastomosiMegaretto idiopatico
Duhamel, Soave and Swenson, emicolectomia Sncon colo-anoanastomosi
Hirschsprung
TrattamentoPatologia
Interventi sconsigliati in presenza di disturbi psico logiciFleshman et al, Bailliere’s 1992
24
0 50 100
diarrea
stipsi
Dolore addominale
distensione addominaleGID (n=13)
NoGID (n=10)
% pazienti sintomatici a 5 aa
Redmond et al, AJGE 1995
OUTCOME POSITIVO POST-COLECTOMIA PER STIPSI INCOERCIBILE
CON (GID) E SENZA (NoGID) DISTURBI DIFFUSI DELLA MOTILITA ’ INTESTINALE
n °°°° tot pazienti = 488; 15 studi tra 1981 e 2001
0
50
100
No-GGID (n=21) GGID (n=16)
%pa
zien
ti
STEP
- Incrementare esercizio fisico
- Incrementare consumo di fibra alimentare fino a 20- 35 g/die garantendo anche adeguato apporto di H 2O (almeno 30 ml pro kg di peso corporeo)
- Agenti formanti massa (es psyllium 3-6 g/die) * incrementando ulteriormente H 2O ( > 30 ml /Kg)
2
* NB da evitare in pz allettati, che assumono pochi li quidi, in presenza di fecalomi o di megacolon/megaretto
Modificare abitudini di vita
25
STEP 3
• Lassativo osmotico: lattulosio/lattilolo• Lassativo stimolante: senna• Lassativo iso-osmotico: polietilenglicole a basso dosaggio
In alternativa:• Lassativo osmotico salino: idrossido di Magnesio/ sodio fosfato (NB controindi cati in presenza di IRC)
� In presenza di disfunzione ano-rettale: esercizi di rinforzo della muscolatura pelvica e ad dominale o tecniche di biofeedback/ supposte di glicerina o di bisacodil/ clisma fleet
� In presenza di fecalomi: polietilenglicole ad alti dosaggi +/- clistere
Aggiungere lassativi
STEP 4 clistere
STEP 5 colectomia totale
26
Flow chart
CONCLUSIONI
• La stipsi cronica è un sintomo frequente nella papolazione generale, causa di rilevanti costi socia li
• Una corretta gestione dei diversi tipi di stipsi cron ica si basa su: storia clinica / es. obiettivo accurati, sem plicitest diagnostici, terapia appropriata
• Test diagnostici più sofisticati devono essere limita ti ai non-responders
• Interventi chirurgici devono essere considerati solo per una minima proporzione di pazienti attentamente selezionati
“ BATH “Fernando Botero
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