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La vasculopatia cerebrale (stroke)
La gestione delle malattie cardiovascolari nel paziente diabetico
Alberto Blatto SC Endocrinologia e Malattie Metaboliche
Ospedale Maria Vittoria - Torino
Torino, 7 aprile 2017
ICTUS ISCHEMICO
In aumento la prevalenza (raddoppiata dal 1990) per aumento aspettativa vita
Nei paesi industrializzati:
5° causa di morte nell’uomo
3° causa di morte nella donna,
(sopra i 65 aa ictus determina rispetto all’uomo: mortalità maggiore con aumentato rischio di disabilità, depressione, demenza).
Terza causa di disabilità (35% disabilità residua grave)
In diminuzione l’incidenza e la mortalità per ictus per migliore controllo dei FdR
In diminuzione gli eventi aterosclerotici ed in aumento le cause cardioemboliche
ATTACCO ISCHEMICO
TRANSITORIO
Rischio di Ictus post-TIA
a 2 giorni: 3 -10%
a 90 giorni: 9 -17%
poi 5% all’anno per 5 aa
NB: TIA pericoloso campanello di allarme, come
angina per IMA (non dovrebbe essere dimesso un
pz senza EcoTSA!)
ICTUS EMORRAGICO
5-20% del totale
+ 5% ESA (emorragia subaracnoidea, compresa tra aracnoide e pia madre)
Mortalità
33% a 48 ore
40-50% a 1 settimana
Disabilità grave 50%
Il diabete aumenta il rischio di emorragia cerebrale
Ictus ischemico e diabete
Il diabete è un FdR indipendente (aumenta R di
ictus di 2x)
Nel diabete la probabilità di un’evoluzione
sfavorevole sia rispetto alla mortalità che alla
disabilità è più elevata
Nel diabete la probabilità di efficacia della
trombolisi è ridotta mentre è aumentato il rischio
emorragico
Nel diabete si riduce fino ad annullarsi il beneficio
del genere femminile rispetto a quello maschile,
sia in termini di rischio di ictus che di evoluzione
sfavorevole
Prevenzione primaria e secondaria nel
diabete
Target glicemici
Ipertensione
Dislipidemia
Fibrillazione atriale
Ateromasia carotidea (screening e trattamento)
Fumo (RR 2.58); si annulla il R dopo 4 anni di sospensione
Obesità
Inattività fisica Dieta
OSAS
Iperomocisteinemia: associazione con CHD e CVD ma il trattamento vitaminico non riduce gli eventi CV
La correzione di tutti i FdR riduce il rischio di recidiva dell’ 80%
Gestione dei fattori di rischio
IL PROBLEMA DEGLI ANZIANI
Dati contrastanti tra letteratura e linee guida relative alla popolazione anziana
Studi clinici di intervento raramente interessano gli anziani
Anziani, soggetti a polifarmacoterapie importanti, hanno un rischio elevato di effetti collaterali e di interazioni farmacologiche
Clinicaltrials.gov registry ClinicalTrials.gov is a registry of clinical trials. It is run by the United
States National Library of Medicine (NLM) at the National Institutes of
Health, and is the largest clinical trials database, currently holding
registrations from about 200,000trials from more than 170 countries in the
world.
Solo 15 su 2.484 (0.6%) dei trial di
intervento nel diabete hanno avuto come
focus partecipanti over 65
Il 55% degli studi escludeva over 75
target glicemico
UKPDS, DCCT …. Prevenzione primaria nel
diabetico
Ogni aumento dell’1% di Hb glicata è
associato ad un aumento del 18% del rischio
di eventi CV, un aumento del 12-14% del
rischio di morte ed un aumento del 37% del
rischio di retinopatia ed insufficienza renale.
Non limiti inferiori di Hb glicata
LG SPREAD 2015
Prevenzione primaria ictus
HbA1c ≤ 7 % target da impostare al momento
della diagnosi, in assenza di gravi patologie
cardiovascolari, di età avanzata, e di fragilità
Inutilità di trattamento glicemico più intensivo
se lunga storia di diabete o malattie
cardiovascolari
Indicazioni sovrapponibili a linee guida
AMD/SID
gli obiettivi glicemici nell’anziano
L’ALGORITMO TERAPEUTICO PER L’ANZIANO FRAGILE
AMD
Il Giornale di AMD, 2013; 16: 92-97
Paziente diabetico di tipo 2, con iperglicemia lieve/moderata (HbA1c < 9%)
Anziani in condizioni generali buone:
HbA1c <7%-7,5%; 53-58 mmol/mol per pazienti autosufficienti, in condizioni generali buone e aspettativa di vita di almeno 8-10 anni. (livello della prova VI e forza della raccomandazione B)
Anziani fragili: HbA1c 8,0-8,5%; 64-69 mmol/mol per pazienti con complicanze, affetti da demenza, con pluri- patologie, nei quali il rischio di ipoglicemia è alto e nei quali i rischi di un controllo glicemico intensivo superino i benefici attesi è appropriato un obiettivo meno restrittivo (livello della prova VI e forza della raccomandazione B)
Obiettivi glicemici in diabetici anziani di tipo 1 e 2
Standard italiani per la cura del diabete mellito AMD/SID 2016 Standard of Medical Care 2017 by ADA
Polypharmacy in the Aging Patient: A Review of
Glycemic Control in Older Adults With Type 2 Diabetes. JAMA. 2016 Mar;315(10):1034-45.
Per la maggioranza degli anziani un target di HbA1c tra 7.5% e 9% presenta massimo
beneficio e minimo rischio
HbA1c 7.5-9% = glicemie medie 170-215 mg%
Un controllo glicemico intensivo non riduce gli eventi macrovascolari maggiori per almeno 10 anni, nè previene i danni microvascolari per almeno 8 anni.
Un controllo glicemico intensivo aumenta il rischio di ipoglicemia grave fino a 3 volte.
HbA1c = glicemie medie
5% = 97
6% = 126
7% = 154
8% = 183
9% = 212
10% = 240
Management of diabetes in long-term care and skilled nursing
facilities: a Position Statement of the American Diabetes
Association
Munshi MN, Florez H, Huang ES, et al. Diabetes
Care. 2016;39:309-318
Valutazione delle comorbidità, del decadimento cognitivo, dei problemi di vista, problemi di alimentazione
Ridurre i controlli glicemici.
Obiettivo HbA1c < 8.5 %
Considerare stop a terapia orale e ad insulina in più somministrazioni a favore di insulina analogo ritardato monodose (75% della dose precedente)
Liberalizzare la dieta.
Considerare sospensione di tutta la terapia ipoglicemizzante alla fine della vita (ed anche il monitoraggio delle glicemie). Obiettivo: evitare solo disidratazione sintomatica (tollerabili glicemie fino a 300 mg%)
American Geriatrics Society (AGS), the American Diabetes Association (ADA), the International Diabetes Federation (IDF), and the European Diabetes Working Party guidelines
ADA Guidelines on Diabetes Management in Elderly Facilities
News Author: Miriam E. Tucker CME Author: Charles P. Vega,
MD 3/9/2016
Studio su 1.400 residenti in strutture protette età media 80
anni (prevalenza di diabete 34%)
HbA1c 6.7%.
Alto rischio di ipoglicemie: 43% degli ospiti ha avuto
almeno un’ipoglicemia. L’ipoglicemia era associata con
un aumento dei ricoveri ospedalieri e un raddoppiato
rischio di morte.
. Comportamento da non seguire!
Evitare le ipoglicemie
Sintomi più aspecifici negli anziani: vertigini,
debolezza, delirio, confusione (più che tremore,
sudorazione…):
Ritardato riconoscimento
Confusione con altri disturbi, es TIA, con ricorso
inappropriato all’ospedalizzazione
Rischio di eventi avversi cardiovascolari ed
aritmici gravi
Rischio di cadute e fratture anche per lievi
ipoglicemie che esitano in vertigine o debolezza
Diabetici: alto rischio di cadute
Ipoglicemie
Neuropatia diabetica
Instabilità posturale
Deficit visivi
Deficit cognitivi
Rischio di frattura di anca/femore nelle
donne diabetiche è molto più elevata
rispetto alle donne non diabetiche
Hypoglycemic Episodes and Risk of Dementia in Older Patients With
Type 2 Diabetes Mellitus
Rachel A. Whitmer, PhD; Andrew J. Karter, PhD; Kristine Yaffe,
JAMA. 2009;301(15):1565-1572
Ipoglicemie severe e demenza
Il diabete aumenta il rischio di demenza: la prevalenza di declino cognitivo fino alla demenza multiinfartuale è circa doppio nel diabete
16.600 pazienti tra il 1980 e 2007, età media 65 aa, diabete tipo 2.
Le ipoglicemie severe aumentano il rischio di demenza, con rischio tanto più elevato quanto maggiori sono gli eventi ipoglicemici
HR 1.98 per 3 o più ipoglicemie severe, con aumento del rischio di sviluppare demenza del 2.4%/anno
Le ipoglicemie aumentano il declino cognitivo, ma il declino cognitivo stesso aumenta il rischio di ipoglicemie
Episodi Stroke/like e TIA/like
Ipoglicemie gravi: emiplegia/afasia/cecità corticale
importanza per trombolisi: aspettare normalizzazione dell’ipoglicemia per decidere se trattare
Non possibile trombolisi con glicemie < 50:
Correggere ipoglicemia con gluc 33% :
Se non remissione sintomi considerare trombolisi entro 4.5 ore
Episodi Stroke/like e TIA/like
Stato iperglicemico iperosmolare
Possibili sintomi focali compresa perdita del visus,
deficit motori, epilessia parziale
Se ictus con glicemia > 400
insulina sc/ev per raggiungere glicemia <
200
trombolisi entro 4.5 ore
ipertensione
ipertensione
Aumento progressivo di mortalità
cardiovascolare per PAO > 110/75
Aumenta il rischio di ictus subclinici con
aumentato rischio di demenza
Ridurre la PAO riduce il rischio
cardiovascolare
Prevenzione primaria
A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control The SPRINT Research Group* N Engl J Med 2015; 373:2103-2116
9360 pt con Ps 130-180, over 50, alto rischio CV, ma senza precedenti di ictus o diabete
Target intensivo < 120, target standard < 140: interrotto precocemente per vantaggio del target intensivo su SCA/SCC e mortalità cardiovascolare, ma non protezione per ictus.
Prevenzione secondaria
Trattamento ipertensione nell’ictus/SPREAD
2015
Trattamento Ps ≥ 140 o Pd ≥ 90 Grado IA
Ps > 120 o Pd > 70 Grado 2C
se ictus cardioembolico PAO ≥ 140/90
European Hypertension Society 2016
Treatment of high blood pression in elderly and
octogenarians
> 80 anni in buone condizioni trattare se PAO >
160/90. Risultati positivi già a 1 anno.
Ricercare sintomi da ipotensione
ortostatica (circa 30% dei pazienti in terapia
antiipertensiva) considerare il valore PAO in
ortostatismo per il target pressorio
Prevenzione primaria/secondaria ictus e
FA
Fibrillazione atriale
FA in SM reumatica opp valvola meccanica: TAO con 2-3
FANV: se CHA2DS2VASc > 2 TAO/NAO
=1 TAO/NAO
se basso rischio emorragico
Se controindicazione a TAO/NAO: clopidrogel 75 + ASA 100
Prevenzione primaria e ASA
Quattro elementi da considerare
Rischio cardiovascolare per la prevenzione di
IMA
Rischio di neoplasia del colon
Aspettativa di vita
Rischio emorragico
ESC 2016
European Guidelines on cardiovascular disease
prevention
La terapia antiaggregante non è
raccomandata in assenza di malattia
cardiovascolare a causa dell’elevato rischio di
sanguinamento
Prevenzione primaria ictus e ASA
LG SPREAD 2015
ASA 100 mg solo nel diabete ad alto rischio CV
(compresenza di più fattori di rischio CV)
Prevenzione secondaria ictus e ASA
LG SPREAD 2015
Da ASA 75-300 mg in prevenzione primaria
a
clopidrogel 75 oppure
ASA 50 + dipiridamolo 400
In caso di ictus/reictus
Messaggi da portare a casa
DIABETE nell’anziano FRAGILE
Sufficiente HbA1c 8.5-9 %= glicemie basali 180-200 e PP 200-250 mg/dl
Ridurre i profili glicidici
Liberalizzare la dieta
Peggio ipoglicemia che iperglicemia: ricercare sintomi atipici quando confusione, vertigini, cadute
Nel paziente terminale evitare solo disidratazione sintomatica: tollerare glicemie fino a 300
Messaggi da portare a casa
IPERCOLESTEROLEMIA anziano fragile
Non dati certi di beneficio sopra 80-85 anni in
prevenzione primaria: valutare caso per caso
Tuttavia la correzione dell’assetto lipidico è la
più efficace misura di prevenzione se
confrontata con controllo di diabete ed
ipertensione
STOPP/START: statina in prevenzione
secondaria, se pazienti ancora
sostanzialmente autonomi e con aspettativa di
vita maggiore di 5 aa
Messaggi da portare a casa
IPERTENSIONE
Trattare se valori stabilmente superiori a
160/90 negli ultra 80enni
Attenzione all’ipotensione ortostatica: target in
relazione al valore pressorio rilevato in
ortostatismo.
Importanza delle condizioni generali
Ecodoppler/RMA/angioTC/angiografia
Goldstandard angiografia intrarteriosa, ma alti
costi, invasivo e modesto rischio di ictus.
EcoTSA/RMA/angioTC sostanzialmente
sovrapponibili per l’accuratezza
nell’evidenziare stenosi severe
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
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