-labordiagnostik und intraoperative pth-bestimmung- · klinik und poliklinik fÜr innere medizin i...
Post on 09-Sep-2019
6 Views
Preview:
TRANSCRIPT
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I
Nebenschilddrüse
-Labordiagnostik und intraoperativePTH-Bestimmung-
Katinka Rockmann, Ayman AghaRegensburg
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
PTH-Wirkung
PTH
Resorption aus dem Knochen
Absorption aus dem Darm
Reabsorption aus der Niere tubulär
CaPO4
CaPO4
CaPO4
Stimuliert durch 1,25(OH)2D3
Anstieg von Ca im Serum
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Gründe für Hyperkalzämie
PTH-vermittelt:Primärer Hyperparathyreoidismus (sporadisch)Familiäre Formen– MEN I und IIa– Familiäre hypokalzurische Hyperkalzämie (FHH)
Tertiärer Hyperparathyreoidismus
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
PTH-unabhängig:
Tumor-Hyperkalzämie– PTH-ähnliches Protein (PTHrP) – Osteolytische Knochenmetastasen
Vitamin D-IntoxikationChronisch granulomatöse ErkrankungenMedikamente – Lithium– Thiazid-Diuretika
Varia– Hyperthyreose– Akromegalie– Phäochromozytom– Immobilisation– Milch-Alkali-Syndrom
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Laboruntersuchungen zur Diagnosesicherung pHPT
• Gesamt-Ca i.S.• Gesamteiweiß i.S.• Intaktes PTH i.S.• Anorganisches Phosphat i.S. • Kalziumausscheidung im 24h-SU• 25-OH Vit.D i.S.• Kreatinin i.S. (und im Urin)
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Optionale Untersuchungen
• Kreatinin-Clearance– 1/3 der Pat. bei pHPT haben eine eingeschränkte Krea-
Clearance• Osteodensitometrie (LWS, Hüfte, Unterarm)
– Hilfreich zur Abschätzung der Schädigung des Knochens• Abdomensonographie
– In 40% Nierenmanifestationen (Nephrolithiasis, Nephrokalzinose)
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
DD des pHPT, typische LaborbefundeErkrankung Labordiagnostik
PTH Serum-Ca Ca im Urin (mg/24h)
25-OH-Vitamin D
pHPT Hoch-normalo.
Normal o. Normal o. niedrig-normal
Malignom(<20 pg/ml)
Abhängig von Tu-Erkrankung
Familiäre hypokalzurischeHyperkalzämie
Normal o.leicht
(<100) Normal
pHPT mit Vit.D-Defizit
Normal o. Niedrig-normalo. (<200)
(<20 ng/ml)
Normokalzä-mischer pHPT(10-20%)
Normal(ionisiertes Ca evtl. )
Normal Normal
Sek. HPT durch Vit.D-Mangel
Normal o. (<20 ng/ml)
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
pHPT
• Inzidenz 45 / 100 000• ~ 20% der Hyperkalzämien durch pHPT• ~ 90% Adenome (~ 80% solitär, 8-12%
multipel)• ~ 6% Hyperplasie der Epithelkörperchen• ~ 1% Karzinome
UNIVERSITÄT REGENSBURGKLINIK UND POLIKLINIK FÜR CHIRURGIE
Intraoperative Erfolgskontrolle
QPTHQPTH-- HintergrHintergrüündende
Entwicklung der Standard-therapie von der bilateralen Exploration zum minimal-
invasiven Vorgehen
Enttäuschende Ergebnisse der Lokalisationsdiagnostik
UNIVERSITÄT REGENSBURGKLINIK UND POLIKLINIK FÜR CHIRURGIE
Intraoperative PTHIntraoperative PTH--BestimmungBestimmung
• Halbwertszeit von 2-4 min.
• In 80 % solitäres Adenom
• Beim solitärem Adenom sind die übrigen NSD supprimiert
UNIVERSITÄT REGENSBURGKLINIK UND POLIKLINIK FÜR CHIRURGIE
Miami-Kriterien: Vorhersage eines normalen oder niedrigen Ca-Spiegels bei iPTH Abfall > 50 % nach 10 min.
Intraoperative PTHIntraoperative PTH--BestimmungBestimmung
iPTH- Messung : Ausgangswert
10 min und 15 min nach Ligatur des Gefäßstiels
Erfolgskriterium: Abfall des iPTH um 50 % nach 10 und um 60 % nach 15 min
Denise, Surgery, 2003
UNIVERSITÄT REGENSBURGKLINIK UND POLIKLINIK FÜR CHIRURGIE
Hallfeldt, Zentrabl Chir 2002
QPTH QPTH -- PitfallsPitfalls
• Niereninsuffizienz- verlängerter Halbwertszeit von PTH
• sleeping adenoma- sekundär aktive Adenome nach Entfernung des ersten Adenoms
• seeding- chirurgische Manipulation oder Kapselverletzung
UNIVERSITÄT REGENSBURGKLINIK UND POLIKLINIK FÜR CHIRURGIE
• Sensitivität: 96%
• Spezifität: 76%
• Positiver Prädiktiver Wert 99%
• Negativer prädiktiver Wert 76%
956 Pat. in 14 Studien 1990-2002
IPTH-Monitoring- Literaturübersicht
Gassmann et al, 2002
UNIVERSITÄT REGENSBURGKLINIK UND POLIKLINIK FÜR CHIRURGIE
0
50
100
150
200
250
0 10 min 10 min
15 min
pg/m
l
1st adenoma
2nd adenoma
Fallbeispiel 1: iPTH assay / HistologieFallbeispiel 1: iPTH assay / Histologie
UNIVERSITÄT REGENSBURGKLINIK UND POLIKLINIK FÜR CHIRURGIE
0
100
200
300
400
500
600
0 min 10 min
15 minpg
/ml
1st adenoma 2nd adenoma
10 mn
FallbeispielFallbeispiel 2: iPTH assay / 2: iPTH assay / HistologieHistologie
UNIVERSITÄT REGENSBURGKLINIK UND POLIKLINIK FÜR CHIRURGIE
Fallbeispiel 3: iPTH beim Fallbeispiel 3: iPTH beim ReeingriffReeingriff
0100200300400500
0 min 10 min15 min
pg/m
l
1st
adenoma 2nd adenoma
10 mn
600700800900
1000
top related