lady johana castaÑeda residente anestesia universidad ces
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ANALGESIA SISTEMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO
LADY JOHANA CASTAÑEDA RESIDENTE ANESTESIA
UNIVERSIDAD CES
INTRODUCCION
Aunque la analgesia neuroaxial es el ¨gold standard´ la analgesia sistemica es util cuando esta esta contraindicada o no hay disponibilidad de anestesiologia
Menor efectividad, control de dolor de forma leve a moderada
ANALGESIA IDEAL
Excelente analgesia Inocuo para la madre y el feto Efecto predecible y constante Reversible Bajo control materno No alterar trabajo de parto Facil administracion Economico y disponible
CONTRAINDICACIONES ANALGESIA NEUROAXIAL
Negativa del paciente o incapacidad para cooperar
PIC elevada Infeccion en sitio de puncion Coagulopatia franca Hipovolemia materna no corregida Personal no entrenado
OPIODES PARENTERALES
Analgesicos sistemicos mas usados para t. de parto
Analgesia no completa Efectos adversos maternos y
neonatales Superioridad de unos? Alta solubilidad y bajo peso molecular Metabolismo y eliminacion mas lento
en los neonatos (BHE inmadura)
↓ variabilidad FCF La probabilidad de depresion
respiratoria depende de la dosis y momento de aplicación
Cambios comportamentales pueden persistir por dias
Comunmente empleados: meperidina, morfina, alfentanilo, sulfentanilo y remifentanilo
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE OPIODES
Monitoreo ASA basico Acceso venoso Profilaxis broncoaspiracion Evaluacion clinica seriada Naloxona disponible Equipo de reanimacion Comentar a pediatra uso de opiodes
MEPERIDINA
Mas usado en el mundo en analgesia IV en trabajo de parto
Dosis: 25 mg IV/ 50 mg IM Inicio: 5-10 min IV/ 40-45 min IM Duracion: 3-4 horas Feto: 90 seg en circulacion, duracion
13-26 horas Maxima captacion fetal 2-3 horas.
MEPERIDINA
Normeperidina vida media neonatal 62 horas
Disminuye variabilidad fetal en 25-40 min y dura 1 hora
Alivio del dolor 25-75% de las pctes Idealmente parto en menos de 1 hora o
mas de 4 horas.
TRAMADOL
Opiode sintetico con baja afinidad por receptor u
Efectos GABA, adrenergicos y serotoninergicos
No depresion respiratorio significativa Metabolizado completamente por
higado neonatal Pocas complicaciones neonatales
TRAMADOL
Dosis: 100 mg IV Inicio: 10 min Duracion: 2 h Vida media eliminacion: 6h Matabolito activo: eliminacion 9 h
TRAMADOL
Hígado neonatal es capaz de metabolizar completamente el tramadol
Vida media de eliminación de su metabolismo activo es de 85 hr xq requiere eliminación renal
No >es complicaciones neonatales
MORFINA
Buena analgesia a expensas de gran sedación materna y depresión neonatal
Actualmente se usa muy poco
IM: 5 – 10 mg Inicio de acción: 20 – 40 min
IV: 2 – 5 mg Inicio de acción: 3 – 5 min
Duración de la acción 3 – 4 hr
MORFINA
Vida media de eliminación mas prolongada en neonatos
↓ variabilidad de FCF.
Morfina > depresión respiratoria en el neonato q la meperidina.
FENTANILO
Dosis 25-50 mcg IV Inicio: 3-4 min Duracion: 30-60 min Bolos vs infusion mas bolo ↓ variabilidad FCF
REMIFENTANILO
Agonista u Inicio: 1 min Metabolismo: estereasas plasmaticas Opiode ideal? Uso en infusion mas bolos controlados
por la paciente Dosis: infusion 0.05 mcg/Kg/mto, bolos
0.2-0.6 mcg/Kg
PCA OPIODES
Ventajas Mejor control del dolor con dosis menores Menores efectos secundarios Menos transferencia placentaria Mayor satisfaccion de la paciente
Limitaciones: Dolor en TP es fluctuante Riesgos fetales no claros disponibilidad
[ ] plasmáticas inferiores a no embarazadas
Rápidamente metabolizadoRápidamente depurado
Vida media independiente de tiempo de infusión
Rápidamente metabolizada en el feto.
Analgesia efectivaConversión a epidural 10%Clave
DosisForma de administraciónRelación con la contracción
Desenlaces materno/fetales aceptables
Anesth Analg 2009;109:1925–9
Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:270–274
Anesth Analg 2005;100:233–8
Analgesia obstétrica
OPIOIDES
Volikas comparó PCA remifentanilo usando bolos 0.5mcg/kg y intervalo 5 min con PCA meperidina dosis de 10mg en intervalos de 10 min.
REMIFENTANILO
OPIOIDES
INFUSIÓN 0.025 - 0.05Mcg/kg/min + bolo 0.25 – 0.5mcg/kg cada 2 - 5 minutos.
REMIFENTANILO
Curr Opin Anaesthesiol 20:181–185. 2007Anesth Analg 2009;109:1925–9)
CUANDO SE COMPARO CON MEPERIDINA FUE MAS ALTA LA SATISFACCIÓN GRUPO DE REMIFENTANILO.
10% NO ALIVIO DEL DOLOR
APARENTEMENTE LA INFUSIÓN BASAL + BOLOS, TIENE VENTAJAS PARA DISMINUIR EL DOLOR
159 Embarazadas
52 Remifentanilo:
Dosis Carga: 40mcg40 mcg bolo cada 2
min
53 Meperidina:
Dosis carga: 49.5 mg
Bolos: 5mg cada 10 min
54 Fentanilo:
Dosis carga: 50mcgBolo 20mcg cada 5
min.
EVALUARON:
• Scores Dolor, Score sedación.
• Descenlace fetal: Apgar, gases arteriales cordón, Score capacidad adaptativa y neurológica
RESULTADOS:1. Los scores de dolor disminuyeron en los 3 grupos.
2. PCA Remi fue asociada a mayor disminución de score de dolor.
3. Más embarazadas se cambiaron de meperidina a epidural.
4. Mayor desaturación con Remi y Fentanilo (SatO2 < 95%).
5. No hubo diferencias estadísticamente significativa en descelace fetal entre los 3 grupos.
EFECTOS MATERNOS Desaturación : Transitoria
o corregida con disminución de la dosis de bolo o con O2 por canula.
Nausea, vómito, prurito y sedación. Menor proporción que otros opioides
EFECTOS NEONATALES Los estudios no han mostrado
bajos Score Apgar, ni necesidad de naloxona neonatal.
Buena adaptación neonatal.
Puede haber algo de disminución de la variabilidad de la FCF.
VIGILANCIA ESTRECHA
GUÍAS PARA USO DE REMIFENTANILO
Anesth Analg 2009;109:1925–9)
DEXMEDETOMIDINA
Agonista α2 α2/α1 afinidad por α2 de 1620 veces
Vida media eliminación:2 horas Distribución: 6 min. Unión a proteínas plasmáticas del 94%. Metabolismo hepático. Depuración renal 95%.
DEXMEDETOMIDINA
Dexmedetomidina pasa con menos facilidad que la clonidina a la circulación fetal, por sus propiedades lipófilas .
Sedación ligera y la estabilidad Hemodinámica.
Riesgo mínimo de depresión respiratoria.
DEXMEDETOMIDINA
Dosificación: IM: 1-2 µg / Kg sin dosis de carga.
IV: Dosis de carga: 1-2 µg / Kg o 0.6 µg / Kg / hora
por 10 minutos. Mantenimiento: 0.2 a 0.7 µg / Kg / hora.
DEXMEDETOMIDINA
Aunque la dexmedetomidina no ha sido aprobado para su uso IV en embarazo, Se informa que se ha utilizado embarazadas
sometidas a cirugía no obstétrica.
Disminución de la dosis total de opioides, estabilidad hemodinámica y mantiene la homeostasis materna y el flujo sanguíneo
uteroplacentaria.
El uso de dexmedetomidina fue éxitoso como adyuvante de la PCA con opioide pues
disminuyo score de dolor.
Disminuye dosis de opioide anestesia general, promueve estabilidad
hemodinamica, mantiene homeostasis materna, y preserva el flujo utero-placentario
Agente adicional para el manejo del dolor
Infusión a dosis bajas produce una adecuada sedación con estabilidad hemodinámica y riesgo mínimo de depresión respiratoria.
Sinergismo con opioides Efectos sobre el útero y neonato
No aprobada en embarazo Reportes en maternas para cirugía no
obstétrica Disminuye requerimientos de opiodes. Estabilidad hemodinámica. In vitro: poca transferencia al feto Niveles de sedación adecuados Ventajas en paciente con preeclampsia
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