läkemedel och fa. 2016-10-19 vuxna... · • fysisk...

Läkemedel  och  fysisk  aktivitet/träning

• För  de  allra  flesta  personer  utgör  samtidig  läkemedelsbehandling  inget  hinder  för  fysisk  aktivitet  och  träning

• Vid  osäkerhet  ska  bedömning  göras  vad  gäller:- biverkningar,  - interaktioner,  - farmakodynamik  - farmakokinetik

• Farmakodynamik =  ”vad  läkemedlet  gör  med  kroppen”  

• Effekter  av  fysisk  träning  på  ett  läkemedels  farmakodynamik  är  i  allmänhet  primärt  beroende  på  förändringar  av  farmakokinetiken.

• Farmakokinetik = ”vad  kroppen  gör  med  läkemedlet”  1. Absorption  2. Distribution  3. Metabolism  4. Elimination  

• Fysisk  träning  kan  påverka  läkemedelskinetiken,  främst  genom  förändringar  i  blodflöde

• Organ  som  lever  och  njurar  får  under  ett  längre  träningspass  kraftigt  minskat  blodflöde  

• Motsvarande  ökning  sker  i  muskulatur  och  hud  

• Kan  påverka  biotillgänglighet,  metabolism  och  elimination  och  t.ex.  ge  en  förlängd  halveringstid  

• Teoretiskt  skulle  kunna  innebära  en  ökad  risk  för  läkemedelsbiverkningar  

• Detta  gäller  framför  allt  vid  långvarig  aerob  fysisk  träning.  

• Begränsat  med  studier  kring  läkemedelsbehandling  och  samtidig  fysisk  aktivitet

• Studier  med  s.k hårda  utfallsmått  behövs  om  fysisk  träning  ska  kunna  vara  komplement  till,  eller  ersätta,  läkemedel

• Hårda  utfallsmått  (”hard  end-­‐points”)  är  sjuklighet  och  död.  

• Ställs  ofta  som  krav  på  studier  med  läkemedel  som  ska  förebygga  t.ex.  stroke  eller  hjärtinfarkt

• En  surrogatvariabel,  t.ex.  blodtryck eller  kolesterol,    ger  inte  svar  på  om  ett  lm  förbygger  sjuklighet/död.

Antikoagulantia (t.ex Waran,  Eliquis,  Pradaxa,  Xarelto &  LMH)

• Blodförtunnande  läkemedel  ökar  risken  för  blödningar

• Vid  skador  kan  blödningen  bli  större  och  mer  allvarlig.  

• Kontaktidrotter  bör  undvikas,  t.ex.  kampsport  och  fotboll

• Idrotter  som  löpning,  simning,  cykling,  tennis,  badminton  rekommenderas

Diabetes:  • Sulfonureider (glibenklamid,  glipizid och  glimepirid)  kan  orsaka  hypoglykemi  vid  oregelbundet  födointag,  inte  minst  i  samband  med  träningspass.  - Gäller  även  repaglinid- Beta-­‐receptorblockerare,  salicylika,  kloramfenikol,  probenecid och  kumarinderivat,  MAO-­‐hämmmaresamt  akut  alkoholintag  kan  förstärka  den  hypoglykemiska effekten.

• Insulin:  Dosjustera  vid  behov.

Betablockad  (t.ex.  metoprolol och  bisoprolol):  • Kan  ge  lägre  max-­‐puls

• Minskar  förmågan  till  mobilisering  av  kroppens  energireserver,  såsom  glukos  och  fria  fettsyror.  

• Det  ter  sig  också  som  om  underhållsbehandling  med  betablockerare  kan  begränsa  möjligheten  till  ökning  av  VO2max  

Betablockad  (t.ex.  metoprolol och  bisoprolol):  • Ibland  kan  det  hjälpa  att  byta  till  en  alternativ  betablockerare  – be  patienten  kontakta  sin  läkare

• Behandling  med  betablockerare  bör  aldrig  avbrytas  abrupt,  utan  trappas  ned.

Statin (t.ex.  atorvastatin och  simvastatin):

• En  vanlig  biverkning  är  muskelstelhet  och  muskelsmärtor

• I  värsta  fall  kan  patienten  utveckla  rabdomyolys (sönderfall  av  tvärstrimmig  muskulatur).

Beta-­‐2-­‐agoinster:• SABA  (short  acting b2a);  salbutamol och  terbutalin

• LABA  (long  acting b2a);  formoterol,  salmeterol,  olodaterol,  indakaterol och  vilanterol

• Regelbunden  behandling  med  beta-­‐2-­‐stimulerare  vid  astma  kan  ge  en  viss  toleransutveckling  och  minska  beta  2-­‐stimulerare  skyddande  effekt  mot  bronkkonstriktion

Beta-­‐2-­‐agoinster:• Toleransutvecklingen  kommer  redan  efter  någon  veckas  behandling,  och  förefaller  inte  förstärkas  över  tid

• För  långverkande  beta  2-­‐stimulerare  har  den  sannolikt  ingen  klinisk  betydelse  vad  gäller  den  bronkvidgande  effekten

Beta-­‐2-­‐agoinster:• Vid  ansträngningsutlöst  astma  har  man  framför  allt  noterat  en  kortare  skyddsperiod  på  grund  av  kortare  effektduration,  vilket  kan  leda  till  dosökning  och  mer  frekvent  användning  av  beta  2-­‐stimulerare

• Samtidig  behandling  med  inhalationssteroider  förefaller  dämpa  en  del  av  toleransutvecklingen.

Epilepsiläkemedel  och  fysisk  aktivitet• För  flera  preparat  är  olika  biverkningar,  t.ex.  muntorrhet,  sedering,  yrsel,  ackommodations-­‐svårigheter  och  även  GI-­‐besvär  vanliga  

• För  topiramat är  det  viktigt  med  adekvat  hydrering,  bl.a vid  fysisk  träning,  då  preparatet  ger  ökad  risk  för  njursten.  

Epilepsiläkemedel  och  fysisk  aktivitet• Kan  även  ge  minskad  svettning  och  förhöjd  kroppstemperatur,    depression,  förlångsammadeförstånds-­‐ och  känslomässiga  funktioner,  trötthet,  somnolens,  yrsel  och  påverkan  på  det  muskuloskeletala systemet.  

Epilepsiläkemedel  och  fysisk  aktivitet• Även  för  zonisamid finns  angivet  ökad  risk  för  minskad  svettning  och  värmeslag.  

• Även  risk  för  sönderfall  av  skelettmuskulatur  (rabdomyolys).  

• Läkarkontakt  ska  tas  vid  svår  muskelsmärta  utan  annan  uppenbar  förklaring.

Psykostimulantia och  fysisk  aktivitet• Inom  gruppen  återfinns  atomoxetin,  dexamfetamin,  lisdexamfetamin,  metylfenidat och  modafinil som  används  för  behandling  av  ADHD.  • Atomoxetin inte  anses  ha  några  CNS-­‐stimulerande  effekter  och  är  inte  beroendeframkallande.  • Preparaten  har  dock  en  del  gemensamma  biverkningar  t.ex:  - förhöjt  blodtryck  - ökad  puls  - minskad  aptit/viktnedgång  - huvudvärk.

Analgetika  • Paracetamol är  ett  lämpligt  förstahandsval  vid  lätta  till  måttliga  smärtor• Den  antiinflammatoriska  effekten  svag  och  tillägg  av  en  COX-­‐hämmare  (NSAID)  är  lämpligt  om  inflammatorisk  komponent  finns.  • Dokumentationen  för  paracetamol vid  långvariga  smärttillstånd  är  svag.• Paracetamol i  form  av  Alvedon  665  mg  är  under  utredning  EMA

COX-­‐hämmare  (NSAID)• Används  vid  ett  flertal  smärttillstånd  av  lätt  till  måttlig  karaktär,  vanligen  används  naproxen,  ibuprofen  och  diklofenak.  • Ska  användas  i  lägsta  möjliga  dos  och  kortast  möjliga  tid  på  grund  av  risken  för  biverkningar,  vilka  är  dosberoende.  • Preparat  med  COX-­‐2-­‐selektivitet  (t.ex.  celecoxib,  etoricoxib och diklofenak)  ger  en  ökad  risk  för  tromboser,  hjärtinfarkt  och  stroke.  • Är  därför  kontraindicerade  vid  etablerad  ischemiskhjärtsjukdom,  perifer  kärlsjukdom  och/eller  cerebrovaskulär  sjukdom.

COX-­‐hämmare  (NSAID)• Alla  COX-­‐hämmare  kan  ge  njurpåverkan,  vätskeretention  och  förhöjning  av  blodtrycket.  • Risken  för  njurpåverkan  är  störst  hos  de  som  redan  har  nedsatt  njurfunktion  och  COX-­‐hämmare  rekommenderas  i  allmänhet  inte  till  äldre.  • För  preparat  i  gelform bör  risken  för  lokala  hudreaktioner,  särskilt  vid  solexponering,  beaktas.

Doping  (eller  dopning)• Begreppet  ergogena medel  avser  medel  som  ökar  prestationsförmågan  

• Inkluderar  läkemedel  som  t.ex.  anabola  androgena  steroider  (AAS),  tillväxthormon  och  erytropoetin.  

• Men  även  medel  som  kreatin,  koffein  och  bikarbonat  brukar  räknas  hit.  

Doping  (eller  dopning)• I  engelskspråkig  litteratur  återfinns  även  begreppet  ”ergolytic drugs”,  vilket  avser  medel  som  minskar  den  fysiska  prestationsförmågan

• Betablockerare  och  diuretika är  exempel  på  sådana  läkemedel,  även  om  de  inom  vissa  tävlingsformer  snarare  kan  ge  fördelar.  

• På  WADA:s hemsida  finns  ”World  Antidoping  Code”  och  ”The  Prohibited List”  för  nedladdning.  

• WADA  har  även  ett  ”Monitoring Program”,  som  är  en  övervakningslista  

• En  svensk  version  av  förbjudna  listan  finns  på  Riksidrottsförbundets  hemsida

• Listan  uppdateras  1  ggr/år  

AAS  (androgena,  anabola  steroider)• Clostebol (INN)  (Steranabol,  Test-­‐Anabol)  

• Är  en  syntetisk  AAS  som  var  utbredd  ibland  idrottare  i  Östtyskland  under  1970-­‐ och  1980-­‐talet  

• Funnits  på  WADA:s lista  över  förbjudna  preparat  sedan  mitten  av  1990-­‐talet

• Är  även  förbjudet  för  medicinsk  användning  i  stora  delar  av  världen.  

Therese  Johaug

Koffein• 1 kopp  bryggkaffe  (15  centiliter)  ≈  100  mg  koffein  • 1 burk  energidryck  (25  centiliter)  ≈  80  mg  koffein  • 1 burk  Coca-­‐Cola  (33  centiliter)  ≈  30-­‐50  mg  koffein

• Även  tillsatt  i  vissa  kosttillskott  och  livsmedel• Koffein  är  ej  klassat  som  dopingmedel,  men  finns  upptaget  på  WADA:s monitoreringsprogram• Kan  förstärka  effekten  av  efedrin  och  synefrin

Synefrin• Stimulerar  det  sympatiska  nervsystemet  och  kan  ge  hjärt-­‐kärlbiverkningar

• Liknar  efedrin  och  har  ersatt  efedrin  i  många  kosttillskott  

• Används  som  bantningsmedel

• Finns  naturligt  i  vissa  citrusfrukter  t.ex.  pomeranmen  kan  även  framställas  syntetiskt.  

• Är  upptaget  på  WADA:smonitoreringsprogram.

Efedrin -­‐ sympatomimetika• Finns  i  kombination  med  prometazin och  koffein  för  ett  flertal  olika  diagnoser.  Även  i  kombination  med  etylmorfin  eller  bromhexin

• Förekommer  också  i  olika  produkter  som  säljs  via  internet

• Stimulerar  CNS,  de  kardiovaskulära  och  respiratoriska  systemen  (bronkvidgande)  plus  sfinktrar i  magtarmkanalen  och  urinvägar

• Används  som  ”bantningsmedel”

Efedrin – sympatomimetika• Har  ergogena effekter,  men  är  tillåtet  vid  tävling  om  koncentrationen  i  urin  är  ≤  10  mikrogram/ml.  

• Vanliga  biverkningar  med  negativ  effekt  på  fysisk  aktivitet  är  yrsel,  huvudvärk,  tremor,  hjärtklappning  och  oro.  

• Har  toleransutveckling  och  kan  även  vara  beroendeframkallande

• Har  amfetaminlik  effekt och  används  ofta  vid  framställning  av  metamfetamin.

Pseudoefedrin – så  påverkar  det  kroppen(Publicerat  2014-­‐02-­‐25)”Nicklas  Bäckström  missade  OS-­‐finalen  i  Sotji.  Anledningen  är  att  han  hade  fått  i  sig  den  otillåtna  substansen  pseudoefedrin.  Ett  ämne  som  kan  ge  amfetaminliknande  effekter.”

Pseudoefedrin• Finns  för  närvarande  inte  upptaget  i  FASS,  men  kan  köpas  utomlands  som  avsvällande vid  övre  luftvägsinfektioner  

• Preparatet  är  upptaget  under  förbjudna  medel  vid  tävling,  men  är  tillåtet  under  förutsättning  att  urin-­‐koncentrationen  är  ≤  150  mikrogram/ml.

Fenylefrin• Finns  registrerat  i  FASS  främst  på  indikationen  hypotension vid  anestesi.  Är  en  potent  vasokonstriktor

• Preparat  med  substansen  kan  köpas  utomlands  och  används  då  som  avsvällande vid  övre  luftvägsinfektioner.  

• Fenylefrin är  upptaget  på  WADA:smonitoreringslista  och  är  därför  inte  att  anse  som  ett  förbjudet  preparat.  

Melodonium• Används  för  att  behandla  bl.a ischemiskasjukdomar• Ökar  genomblödning  i  fr.a hjärtmuskeln  vid  infarkter  och  förbättrar  energiomsättningen  i  hjärtmuskelceller  hos  människor• Meldoniums effekt  kan  spåras  till  cellens  mitokondrier,  vilket  gör  det  möjligt  att  meldoniumkan  påverka  alla  organ  i  kroppen  som  kan  ha  nytta  av  en  bättre  energiomsättning  • Tillhör  klass  S4  (hormon  och  metabolism-­‐modulatorer)  i  WADA:s dopinglista.

Marja  Sjarapova