läkemedelsbehandling vid alkoholberoende–rebro läns landsting/vård och hälsa/för... ·...
Post on 11-Jul-2019
219 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Läkemedelsbehandling
vid alkoholberoende
Sven Wåhlin Distriktsläkare Uppsala
Öl Beroendecentrum Stockholm
1 Twitter:@SvenWahlin Mejl: sven.wahlin@sll.se
Agenda
• Alkoholberoende – vad är det? • Fler behöver kunna behandla. Ett exempel på
strukturerad behandling: ”15-metoden” • Läkemedelsbehandling • Uppföljning är halva behandlingen
2
Alkoholberoende - ett syndrom
- Lindrigt tillstånd vanligast - Ofta god prognos - Ofta lättbehandlat
3
Man kan vara mer eller mindre beroende!
0 beroendekriterier 76,6 %
1 beroendekriterium 14,5 %
2 beroendekriterier 4,7 %
3-4 beroendekriterier 3,1 %
5-7 beroendekriterier 1,2 %
Andreasson, et al. Severity of alcohol dependence in the Swedish adult population: Association with consumption and social factors. Alcohol 47 (2013) 21e25
28 800 personer
DSM-IV kriterierna: 1. Tolerans 2. Abstinens 3. Dricker mer än avsett 4. Oförmåga att avstå 5. Tar mycket tid 6. Ger upp sociala aktiviteter 7. Fortsatt trots skador
5
Prognosen är god Personer som haft beroende tidigare i livet :
• 25 % fortfarande beroende (≥ 3 kriterier) • 18,2 % nykterister • 27,3 % partiell remission (1-2 kriterier) • 11,8 % riskkonsumtion (men utan beroende) • 17,7 % lågrisk konsumenter
74,5 % hade inte haft vårdkontakt
6
Ref: Dawson D, Grant B, Stinson F, Chou P, Huang B, Ruan W. Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001–2002. Addiction. 2005;100:281-92.
Hur blir man fri från alkoholberoende?
• 83 % bättrades utan behandling • 2,5 år från beslut till handling
7
Blomqvist, J., Cunningham, J., Wallander, L. & Collin, L. (2007) Att förbättra sina alkoholvanor. Om olika mönster för förändring och om vad vården betyder. FoU-enheten, Stockholm: FoU-rapport 2007:5 och Stockholms universitet: SoRAD – Forskningsrapport nr 42.
Varför söker man inte hjälp?
1. Behandling = livslång nykterhet 2. Anmälan 3. Skam
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Vet ej/Vill ej svara
Vet inte vart jag ska vända mig
Inte effektivt
Oro för sekretess
Annat
Skulle skämmas
procent
Alkoholberoende Allmänheten
8
Vårt uppdrag: reducera stigma!
Vårda vokabulär: • Alkoholist • Missbrukare • Förnekande • Upptäcka alkoholproblem • Dold alkoholism • Medberoende
9
Bredda behandlingen: • Internetbehandling • Tel- rådgivning: Alkohollinjen • Beroendevården anpassas • Fler kan behandla (PV m.fl.)
Förskrivning av "alkohol-läkemedel" under 2011
710 775
20 310 28 438 25 113
0
100 000
200 000
300 000
400 000
500 000
600 000
700 000
800 000
Antidepressiva (antal pers) Disulfiram akamprosat naltrexon
Förskrivning av alkohol-läkemedel i Sverige 2011
11
Kloka listan 2015:
• Öka användningen av akamprosat, naltrexon och disulfiram vid alkoholberoende, och följ upp behandlingen.
1. Folksjukdom:
• 4,5 % prevalens
13
2. Alkohol ger andra symtom
• > 60 sjukdomar med känt samband
• De vanliga diagnoserna: blodtryck, blodfetter, diabetes, skador, trötthet, infektioner, sömnstörning, depression, ångest, magont, diarré, kriser …….
• De flesta patienter ser inte sambandet
14
3. Begränsade problem:
• Få sociala och psykiatriska problem
• Arbetar i samma utsträckning som andra
• Inser problem med vanan
15
(Berglund et al., 2006)
4. Accepterar inte missbruksvården
• Kan ej relatera till missbruk • Socialtjänstkontakt uteslutet • Vårdapparaten ibland hotfull: styrd, beslut över huvudet Konsekvens: Vill inte berätta
16
Källa: Andréasson et. al .2010
5. Läkemedel är effektiva
17
NNT: • Akamprosat: 9 (nykterhetsmål) • Naltrexon: 9 (tungt drickande)
•Farmakologisk behandling effektiv
Akamprosat, naltrexon och disulfiram har rekommendationsgrad A
Akamprosat, naltrexon och disulfiram har prio 1
Kloka listan 2015
• Återfallsförebyggande behandling kan användas generellt inom hälso- och sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd.
3: Behandling - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial
2: Fördjupad bedömning
Hälsokoll Alkohol
max 15 min
30 min
15 min/besök 1: Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal -Erbjud Hälsokoll Alkohol -Erbjud behandling
”Steped care” Olika patienter behöver olika mycket hjälp
20
Utred: ”Hur ligger jag till?”
2: Fördjupad
bedömning Hälsokoll Alkohol
30 min
max 15 min
3: Behandling - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial
15 min/besök 1: Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal - Erbjud Hälsokoll alkohol
21
”Hälsokoll alkohol” = utredning som ger patienten beslutsunderlag
1. Frågeformulär (och pats berättelse)
2. Biomarkörer (och kroppsundersökning)
3. Professionell bedömning och feedbacksamtal
4. Pats egna tankar? Nästa steg?
22
Hälsokoll alkohol klargör: 1. Alkoholkonsumtion; omfattning och mönster 2. Grad av alkoholberoende 3. Alkoholrelaterade problem
Feed-backsamtal med bedömning: Så att patienten får beslutsunderlag ang. ändrade vanor och behandling
23
2: Fördjupad bedömning
Hälsokoll Alkohol
Behandling? Ta fram menyn! Tre alternativ: 1. Självhjälp (internet, skriftligt) 2. Läkemedelsbehandling 3. Psykosocial behandling/samtal
30 min
15 min/besök
max 15 min Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity: Project MATCH Posttreatment Drinking Outcomes. J. Stud. Alcohol 1997;58:7-29, Andreasson S, et al. Short-term treatment for alcohol-related problems: four-session guided self-change versus one session of advice—a randomized, controlled trial. Alcohol 28 (2002) 57–62 24
3: Behandling - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial
1: Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal - Erbjud Hälsokoll alkohol
Evidensbaserad psykosocial behandling
Enl Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2015:
• MET (prio 1) • KBT (prio 2)
– Återfallsprevention – Kontrollerat drickande
• Psykodynamisk behandling (prio 3) • 12-stegsbehandling (prio 2) • CRA (prio 2)
25
Läkemedel med evidens
• akamprosat (Campral/Aotal) - 1996
• naltrexon (Naltrexone) – 2000
• nalmefen (Selincro) – 2013
• disulfiram (Antabus) - 1950-talet
- Läkemedelsverket 2007: Rekommendationsgrad A - SoS Nat riklinjer beroendevård 2015: Prio 1 (Selincro prio 4)
27
Akamprosat (Campral/Aotal)
Indikation: Reduktion av återfallsrisk hos alkoholberoende patienter.
Klinisk effekt: Mindre sug och mindre tankar på alkohol
Farmakodynamik: NMDA receptormodulerare (glutamat)
Akamprosat (Campral/Aotal)
Dosering, FASS: ≥ 60 kg: 2 +2+2 < 60 kg: 2+1+1
Tips: - Tvådos - Ev. högre dos: öka 25-50%? - Steady state efter 5-7 dagar!
Behandlingstid: FASS:1 år
29
Akamprosat (Campral/Aotal)
Biverkningar: Milda: • Diarré, illamående, impotens
Kontraindikationer: • Nedsatt njurfunktion (FASS: krea >120) • Inga studier för yngre/äldre >65 år
Pris: • ca16 kr/dag (6 tabl)
30
COCHRANE REVIEW 2010
NNT: •Akamprosat: 9 (nykterhetsmål)
•Naltrexon: 9 (tungt drickande)
Rösner S, et al. Acamprosate for alcohol dependence (Review). The Cochrane Collaboration. 2010, issue 9. Rösner S, et al. Opioid antagonists for alcohol dependence (Review). The Cochrande Collaboration. 2010, issue12.
31
Naltrexon
Indikation: … för att stödja avhållsamhet vid alkoholberoende
Klinisk effekt:
Dricker mindre, långsammare. Mindre sug och mindre tankar på alkohol.
Farmakodynamik:
Opiatreceptorantagonist
32
Naltrexon Dosering FASS:
1 tablett (50mg) dagligen
Tips:
– Vid behovsregim – Upptrappning: första veckan 25 mg – Öka dos till 100 mg v.b.?
Behandlingstid: enl FASS: 3-6 mån, förlängning v.b.
Pris: ca 12 kr/dag
33
Nalmefen (Selincro)
Indikation: Reduktion av alkoholkonsumtion hos vuxna patienter
med alkoholberoende med hög risknivå …
Dosering: 1 tablett (18mg) vid behov (när du tror att du kommer att dricka alkohol)
Farmakodynamik: opiatreceptormodulerare
34
Nalmefen (Selincro)
Behandlingstid: ”…beror på dina framsteg. Ni kommer tillsammans att bestämma hur ni ska fortsätta” Pris: Nu 28 kr/tablett
35
naltrexon/nalmefen: biverkningar
Medicinskt harmlösa, men ibland besvärande: Buk:
• Illamående, • buksmärta
CNS: • Huvudvärk • Yrsel • Rastlöshet • Trötthet
36
naltrexon/nalmefen: kontraindikation mm
• Läkemedel (t.ex. Citodon) eller narkotika (t.ex. heroin) som innehåller opioider
• Kraftigt nedsatt lever- (>3 ggr normalvärden) eller njurfunktion
• Begränsad erfarenhet av användning vid graviditet/amning
37
Disulfiram - verkningsmekanism
Disulfiram
Alkohol Acetaldehyd
Alkohol-dehydrogenas (ADH)
Aldehyd-dehydrogenas (ALDH)
Acetat + vatten
Ansiktsrodnad Illamående Andnöd Hjärtklappning Blodtrycksfall
38
Disulfiram (Antabus) Dosering enl FASS: - 600 - 800 mg 2 ggr/vecka, eller 100 – 200 mg dagligen Tips:
– Flexibel dosering: 200 - 400 mg 3 ggr/vecka? – Högre dos? – Laddningsdos?
– Diskutera rutin för intag Pris:. Ca 5 kr/dag
39
Antabus är ett stöd för nykterhet
Fråga patienten: 1. Vill du vara nykter? 2. Behöver du stöd för att vara nykter? 3. Behöver du stöd för att ta Antabus?
40
Disulfiram (Antabus) Kontraindikationer: • Inkompenserad hjärtsjukdom • Svår leversjukdom • Psykos, demens • Allvarlig organisk hjärnskada
Interaktioner: metronidazol, warfarin, benso mm
41
Disulfiram (Antabus)
Biverkningar: • Trötthet • Huvudvärk • Gastrointestinala symtom • Metallsmak • Sällsynt men allvarlig leverskada
42
Lab-kontroll vid disulfiram
• Fass: Transaminaser bör kontrolleras varannan vecka under de första 3 månaderna och därefter minst var 3:e till 6:e månad.
43
Övriga läkemedel vid alkoholberoende
• Topiramat: Sensiterar GABA-receptorn (prioritet 7)
• Baklofen: Stimulerar GABA receptor (prioritet 7)
• Gabapentin: GABA-liknande effekter (ej prio)
• Vareniklin: Partiell agonist nikotinreceptor (ej prio)
Abstinensbehandling: • Bensodiazepiner (prio 1-2)
• Tiamin (prio 1)
• Klometiazol/Karbamazepin (prio 3-5)
44
Ersätt ”läkemedlet” etanol
Exempel: • Betablockerare • Propiomazin (Propavan), mitazapin • Hydroxizin (Atarax) • SSRI
45
Kloka listan 2015: Följ upp behandling
• Öka användningen av akamprosat, naltrexon och disulfiram vid alkoholberoende, och följ upp behandlingen.
• Återfallsförebyggande behandling kan användas generellt inom hälso- och sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd.
FASS: Läkemedel + Samtal
• ”Behandling med Campral rekommenderas ske i kombination med samtalsbehandling innefattande medicinska råd och stöd till patienten.”
• Naltrexon: … ” även psykologisk terapi ingår.” • ”Selincro ska endast förskrivas tillsammans med
psykosocialt stöd med fokus på följsamhet till behandlingen och minskad alkoholkonsumtion.”
48
”Medical management”
• Akamprosat: Läkarkonsultation lika bra som KBT eller kort intervention
• Naltrexon: Medicinska råd och stöd lika bra som KBT
Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende – Behandlingsrekommendationer. 1:2007
49
Exempel: • 3 veckor • 6 veckor • 2 månader • 4 månader • 6 månader • 1 år • …
”Medical management”: Systematisk uppföljning
50
”Medical management”
1. Hittat rutin för intag? 2. Biverkningar? 3. Effekt? 4. Ge feedback på lab prover 5. Ge positiv förstärkning för framsteg 6. Fortsätta läkemedel?
51
Systematisk uppföljning:
Tid för normalisering
• Triglycerider 1-2 dagar • Urat 2-3 dagar • ASAT 1-2 veckor • ALAT 1-2 veckor • CDT 1-3 veckor • PEth 1-3 veckor • HDL 1-3 veckor • GGT 3-6 veckor • MCV 2-6 månader
53
Innehåll:
1. Historik, global utblick 2. Alkoholpolitik 3. Patientcentrering, hälsofrämjande 4. Olika alkoholproblem, diagnoser 5. Att samtala om alkohol 6. Knep och verktyg i samtalet 7. Stödja bättre alkoholvanor 8. Alkoholens farmakologi 9. Hur alkohol påverkar olika sjd
55
Tack för ni lyssnat! Lära mer?
www.studentlitteratur.se
top related