laki laki 55 tahun dengan stroke hemoragik di cerebellum, pons dan obstruktif hidrocefalus

1

Oleh : Didit Wahyu Kuncoro

Pembimbing : Dr. Agus Soedomo, Sp.S.(K).

Nama : Ny Y Umur : 55 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Buruh Agama : Islam Alamat : Jetis RT.08/RW.04 Suruhkalang,

Karanganyar No. CM : 01230151 Tanggal masuk : 24 November 2013 Tanggal pemeriksaan : 29 November 2013 Tanggal kematian : 1 Desember 2013

2

KELUHAN UTAMA (alloanamnesis)Penurunan kesadaran

KELUHAN YANG MENYERTAIPusing berputar,muntah,kelemahan anggota gerak kiri

3

Empat hari SMRS saat penderita sedang ngobrol dengan tetangganya di depan rumah mendadak mengeluh pusing berputar dan memegang kepalanya bagian belakang, kemudian terhuyung huyung hendak jatuh, muntah 1x,tidak kejang, menurut tetangganya penderita juga mengeluh tangan dan kaki kri terasa berat dan sulit di gerakkan, kemudian oleh tetangganya dipapah ke tempat tidur, karena semakin lama penderita semakin sulit di ajak komunikasi maka oleh keluarganya di bawa ke RS terdekat dan di rawat selama 4 hari, karena kondisi tidak membaik oleh keluarga di bawa ke RSDM

Empat bulan sebelumnya penderita pernah di rawat di RS karena kelemahan anggota gerak kiri dan sudah di CT scan dan di katakan sakit stroke sumbatan, di rawat selama 5 hari. Menurut keluarganya selama di rumah penderita sudah bisa beraktivitas seperti biasa namun jalannya agak di seret pada kaki kirinya

9-3-2011 5

Penderita tidak pernah mengeluh kesemutan atau jimpe-jimpe di lengan dan tungkai yang menghilang dalam beberapa jam sampai satu hari sebelumnya.

Penderita tidak pernah mengeluh mata kabur, buta sepintas, atau gangguan lapang pandang sesisi yang berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit yang berangsur-angsur membaik. 6

Penderita tidak pernah terjatuh / terbentur sebelumnya, tidak ada panas ataupun kejang sebelumnya

Indera pendengaran dan penciuman penderita juga tidak mengalami gangguan

BAK dan BAB tidak ada keluhan Tidak ada riwayat infeksi pada telinga,

hidung, atau infeksi pada gigi.

7

9-3-2011 8

Nyeri dada, jantung berdebar-debar, atau sesak saat aktivitas tidak dirasakan oleh penderita

Begitu pula dengan sering kencing di malam hari, mudah haus, mudah lapar, dan badan jadi kurus juga tidak dialami oleh penderita

Hipertensi : (+) → sejak 4 bulan yang lalu tetapi tidak kontrol rutin

Kencing manis : disangkal Sakit jantung : disangkal Kejang : disangkal Operasi : disangkal Stroke : (+) → 1 kali

karena stroke sumbatan 4 bulan sebelumnya, mondok selama 5 hari

9

Cedera kepala : disangkal Keracunan : disangkal Sakit ginjal : disangkal

10

Riwayat peny. serupa : (-) Riwayat hipertensi : (-) Riwayat DM : (-) Riwayat peny. jantung : (-)

11

Penderita adalah seorang buruh pabrik, tinggal sendirian, belum menikah, berobat dengan menggunakan fasilitas jamkesmas

12

Riwayat olah raga : (-) Riwayat minum alkohol : (-) Riwayat merokok : (-) Keadaan gizi : kesan cukup

13

STATUS INTERNA1. Kesan umum : sopor, gizi kesan

cukup2. Tanda vital :

Tensi : 170/100 mmHg Nadi : 120 x/mnt, reguler

Respirasi : 35 x/mnt Suhu : 38,1 oC

14

3. Kepala dan leher : Kepala : dalam batas normal

Leher : pembesaran getah bening tidak ada, JVP tidak meningkat, bruit (-)

4. Dada Jantung :

inspeksi : iktus cordis tidak tampakPalpasi : iktus cordis tidak kuat

angkatPerkusi : kesan batas jantung tdk

melebarAuskultasi: BJ I-II regular, bising (-)

15

5. Paru inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi: suara dasar vesikular, suara

tambahan ada RBK

6. Abdomen Inspeksi : cembung, vena kolateral tidak

tampak Palpasi : supel, hepar & lien tidak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal

16

Emosi : tde Proses berpikir : tde Kecerdasan :

Daya ingat : tde Pengertian : tde Menghitung : tde Persamaan : tde

Perhatian : tde

17

1. Kesan Umum dan Fungsi Luhura. Kepala : dbnb. Kesadaran : GCS E2 V3

M5c. Cara berbicara : tded. Fungsi psikosensorik : tdee. Fungsi psikomotorik : tde

18

2. Tanda–tanda perangs selaput otak:

Kaku kuduk : (-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Brudzinski II : (-) Tanda Brudzinski III : (-) Tanda Brudzinski IV : (-) Lasegue : (-) Tanda Kernig : (-)

19

3. Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : tde Nyeri tekan / ketok lokal : tde Tanda Patrick : tde Tanda Anti Patrick : tde Tanda Naffziger : tde Gerakan vertebrae servikal : tde Gerakan tubuh : tde

20

4. Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius Kanan Kiri Anosmia tde tde Parosmia tde tde Halusinasi tde tde

b. Nervus Optikus Kanan Kiri Visus tde tde Kacamata (-) (-) Lapang Pandang tde tde Warna tde tde Funduskopi sde sde

21

c. Nervus III, IV, VI

Kanan Kiri

Celah mata : simetris simetris Posisi bola mata : di tengah di tengah

Gerak bola mata : terfiksir terfiksir Doll eye phen. : (-) (-) Pupil : Ukuran : 2 mm 5 mm Bentuk : bulat bulat R. Chy langsung : (↓) (↓) R. Chy tak lngs : (↓) (↓) Konvergensi : tde Akomodasi : tde 22

d. Nervus V

Kanan Kiri

Sensorik I : tde tde Sensorik II : tde tde Sensorik III : tde tde Otot kunyah : tde tde Reflek Masseter : tde tde Reflek Kornea : (-) (-) Sensorik Lidah : tde tde

23

e. Nervus VII

Saat Diam Saat Gerak Ka Ki Ka Ki

Otot dahi : dbn tde Tinggi alis : dbn tde Sudut mata : dbn tde Sudut mulut : dbn tde Nasolabial : dbn tde Pejam mata : tde Meringis : tde Sekresi airmata : tde Pengecap lidah : manis (tde) asam (tde) asin (tde) pahit

(tde)24

f. Nervus VIII

Kanan Kiri Pendengaran tde tde Hiperakusis tde tde

Vertigo tde Nistagmus (+) (+)

g. Nervus IX dan X Kanan Kiri Reflek muntah (+) (+) Pengecapan tde tde Posisi Uvula tde Arkus Faring tde Menelan tde Bersuara tde

Fen. Vernet Rideau tde

25

h. Nervus XI Kanan Kiri

Bentuk Otot kesan N kesan N Angkat bahu tde tde Berpaling tde tde

i. Nervus XII Kanan Kiri Atrofi Lidah sde sde

Kekuatan tde tde Gerak spontan tde tde Posisi diam tde Posisi dijulurkan tde 26

5. Pemx Sistem Koordinasi Ekstremitas

a. Gerakan Abnormal : tde b. Uji Jari-jari Tangan : tde c. Uji Jari-Hidung : tde d. Uji Pronasi dan Supinasi : tde e. Uji Hidung-Jari-Hidung : tde f. Tapping Jari-jari Tangan : tde g.Uji Tumit-Lutut : tde

h. Tapping Jari-jari Kaki : tde

i. Cara Berjalan : tde j. Uji Romberg : tde

27

6. Pemeriksaan Sistem Sensorik

Lengan Tungkai

Ka Ki Ka Ki

Rasa Eksteroseptik Rs nyeri superficial : tde tde tde tde Rasa suhu : tde tde tde tde

Rasa raba ringan : tde tde tde tdeRasa Proprioseptik

Rasa getar : tde tde Rasa tekan : tde tde Rasa nyeri tekan : tde tde Rasa gerak dan posisi : tde tde 28

Rasa Kortikal kanan kiri

Stereognosis tde tde

Baragnosis tde tde Pengenalan 2 titik tde tde

7. Pemeriksaan Sistem Otonom a. Miksi : terpasang DC b. Defekasi : - c. Salivasi : tde d. Sekresi keringat : tde

29

8. Pem. Sistem Motorik dan Reflek

Lengan Atas Bawah Tangan

Ka Ki Ka Ki Ka Ki Pertumb N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan : Fleksi : sde lateralisasi sinistra Ekstensi : sde

Reflek Fisiologis Bisep : +2 +2 Trisep : +2 +2

Reflek Patologis Hoffman : (-)

Trommer : (-)

30

Tungkai Atas Bawah Kaki

Ka Ki Ka Ki Ka Ki Pertumb N N N N N N Tonus N N N N N

N Kekuatan : Fleksi : sde lateralisasi sinistra Ekstensi : sde Klonus : Lutut : (-) Kaki : (-)

31

c. Reflekskanan kiri

Refleks Patella +2 +2

Refleks Achiles +2 +2 Refleks Babinski (+) (+) Refleks Chaddok (-) (-) Refleks Openheim (-) (-) Refleks Gordon (-) (-) Refleks Schaefer (-) (-) Refleks Mendel B (-) (-) Refleks Rosolimo (-) (-) Refleks ddg perut (+) (-) 32

d. Refleks Primitif Refleks memegang : (-) Refleks snout : (-) Refleks menghisap : (-) Refleks palmo mental : (-)

e. Refleks Sephalik Batang Otak Gerakan bola mata : (+) Reflek kornea : (+) Reflek mata boneka : (+) Reflek kalori : tde Reflek pupil thdp cahaya : (+) lambat Reflek batuk/muntah : (+)

33

34

Hemoglobin 12,4g/dl PT 13,1

Hematokrit 38% aPPT 20,9

Eritrosit 4,33 juta/ul Kreatinin 0,5 mg/dl

Leukosit 10,5 ribu/ul Ureum 20 mg/dl

Trombosit 345 ribu/ul Natrium 141 mmol/L

INR 1,050 Kalium 3,7mmol/L

GDS 92 mg/dl Chlorida 106 mmol/L

35

Kolesterol total 222 mg/dl

HDL 29 mg/dl

LDL 157 mg/dl

Trigliserid 216 mg/dl

36

PH 7,460 HB 10,5

BE -3,2 HCT 29

PCO2 28,7 WBC 13,2 ribu/ul

PO2 89,4 PLT 380 ribu/ul

HCT 26 RBC 3,57 juta/ul

HCO3 21,8

TOTAL CO2 18,7

SAT 02 97

Analisis Gas Darah (AGD)

37

pO2 62,7 mmHg Ht 32%

pH 7,470 pCO2 23,8 mmHg

Sat O2 92,4% BE -5,4 mmol/l

HCO3 20,0 mmol/l

Pemeriksaan Penunjang Lain Foto thoraks

Kesan : bronkopneumonia CT-scan kepala tanpa kontras

Perdarahan di cerebellum, pons, obstruktif hidrocefalus

EKGSinus takikardi 120x/menit

38

Penurunan kesadaran Pusing berputar Terhuyung huyung Muntah Kelemahan anggota gerak kiri Riwayat stroke sumbatan 4 bulan

yang lalu

39

RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign Tensi : 170/100 mmHg Nadi : 120 x/menit, reguler Suhu : 38,1 oC Respirasi : 35 x/menit

9-3-2011 40

Status Neurologis:

Kesadaran : GCS E2 V3 M5 NIHSS : 20■ Fungsi Luhur : tde■ Fungsi Vegetatif : DC, NGT■ Fungsi Sensoris : tde■ Fungsi Motorik : lateralisasi sinistra

Refleks Patologis atas : (-) / (-)bawah : (+) / (+) babinski

41

Status Neurologis:

■ Nervi Kranialis :Nervus III, IV, VI

Kanan KiriGerak bola mata : terfiksir

terfiksirDoll’s eyes phen. : (-) (-)Pupil : ukuran : 3 mm 5 mmR. cahaya lgsg : (↓) (↓)R. cahaya tdk lgsg: (↓) (↓)

Nervus V

Refleks kornea : (+) (+)

42

RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen thorax

Kesan :bronkopneumonia EKG jantung :

Kesan :Irama sinus takikardi 120x/menit Laboratorium

Leukosit 15,8 x 103

Kalium 2,7 AGD alkalosis resp terkompensasi metab tdk sempurna

43

Diagnosis neurologisDiagnosis Klinis : penurunan kesadaran,

lateralisasi kiri, vertigo, ataksia, vomitusDiagnosis Topis : cerebellum,ponsDiagnosis Etiologis : stroke hemoragik Diagnosis lain : HAP late onset

44

Pengobatan UmumPrinsip 6B : Breathing : menjaga patensi jalan nafas, pemberian O2, pemasangan

mayo Blood : memantau tekanan darah Brain : memantau tekanan

intrakranial Bladder : memantau miksi dan cegah infeksi

saluran kencing Bowel : memantau nutrisi, cegah

konstipasi (pemasangan NGT) Bone and skin: mencegah dekubitus & kontraktur

45

Pengobatan spesifik :

IVFD NaCl 20 tetes / menit Infus Manitol 100 cc / 6 jam (tappering off) Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam Inj. Vitamin B1 1 amp / 12 jam Inj. Asam tranexamat 1 g/6 jam Paracetamol 4 x 650 mg Amlodipine 1 x 10 mg Captopril 3 x 25 mg

46

HCU Rehabilitasi Medik Penyakit Paru Bedah Saraf

47

9-3-2011 48

9-3-2011 49

50

51

52

53

54

55

56

57

58