lampiran iii surat edaran otoritas jasa keuangan … · direktorat pengawasan asuransi dan bpjs...

LAMPIRAN III

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGANNOMOR /SEOJK.05/2015

TENTANG

BATAS RETENSI SENDIRI,BESAR DUKUNGAN REASURANSI,DAN LAPORAN PROGRAM REASURANSI/RETROSESI

31

-1-

K e p a d a

Yth. Direktorat Pengawasan Asuransi dan BPJS KesehatanOtoritas Jasa KeuanganMenara MerdekaJalan Budi Kemuliaan I No.2Jakarta Pusat

Perusahaan Asuransi Umum / Perusahaan Reasuransi Tahun ………..

(diisi nama dan alamat perusahaan)

, 20xx

Direktur

(Cap Perusahaan)

Nama JelasJabatan

LAPORAN PROGRAM REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

-2-

LAPORAN PROGRAM REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS TAHUN 20XXPERUSAHAAN ASURANSI UMUM/ PERUSAHAAN REASURANSI

Judul

- Cover 1 - Daftar Isi 2 - Daftar Lini Usaha Asuransi Yang Dipasarkan 3 - Penetapan Retensi Sendiri 4

A. Laporan Program Reasuransi/Retorsesi Otomatis

A - Seluruh Lini Usaha Asuransi 5A - 1 Harta benda 6A - 2 Kendaraan Bermotor 7A - 3 Pengangkutan 8A - 4 Rangka Kapal 9A - 5 Rangka Pesawat 10A - 6 Satelit 11A - 7 Energi Onshore 12A - 8 Energi Offshore 13A - 9 Rekayasa 114A - 10 Tanggung Gugat 15A- 11 Kematian 16A - 12 Kecelakaan Diri 17A - 13 Kesehatan 18A - 14 Kredit 19A - 15 Suretyship 20A - 16 Aneka 21

B. Proyeksi Perhitungan Surplus Underwriting

B - Seluruh Cabang Asuransi 22B - 1 Harta benda 23B - 2 Kendaraan Bermotor 24B - 3 Pengangkutan 25B - 4 Rangka Kapal 26B - 5 Rangka Pesawat 27B - 6 Satelit 28B - 7 Energi Onshore 29B - 8 Energi Offshore 30B - 9 Rekayasa 31B - 10 Tanggung Gugat 32B- 11 Kematian 33B - 12 Kecelakaan Diri 34B - 13 Kesehatan 35B - 14 Kredit 36B - 15 Suretyship 37B - 16 Aneka 38

C. Bukti Penolakan Dukungan Reasuransi Otomatis (bila ada)

Daftar Isi

-3-

No. Cabang Asuransi

1 Harta Benda

2 Kendaraan Bermotor

3 Pengangkutan

4 Rangka Kapal

5 Rangka Pesawat

6 Satelit

7 Energi Onshore

8 Energi Offshore

9 Rekayasa

10 Tanggung Gugat

11 Kematian

12 Kecelakaan Diri

13 Kesehatan

14 Kredit

15 Suretyship

16 Aneka

Catatan:1. Hanya Cabang Asuransi yang produknya dipasarkan yang dimuat dalam laporan ini 2. Beri tanda "√" untuk cabang asuransi yang produknya dipasarkan

DaftarLini Usaha Asuransi

-4-

Modal Sendiri :

Jumlah %(1) (2) (3) (4)

1 Harta Benda2 Kendaraan Bermotor3 Pengangkutan4 Rangka Kapal5 Rangka Pesawat6 Satelit7 Energi Onshore8 Energi Offshore9 Rekayasa10 Tanggung Gugat11 Kematian12 Kecelakaan Diri 13 Kesehatan14 Kredit 15 Suretyship16 Aneka

Retensi Sendiri

Penetapan Retensi SendiriTahun 20xx

No. Lini Usaha Asuransi

-5-

Lembar ASeluruh Lini Usaha Asuransi

(dalam jutaan rupiah)

No Keterangan

QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri

B. Luar Negeri

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi OtomatisTahun 20xx

Proporsional

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Non-Proporsional

-6-

Lembar A-1Lini Usaha Asuransi : Harta Benda

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus Surplus.... QS Surplus Surplus.....(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

Prioritas Non-Proporsional

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi OtomatisTahun 20xx

Proporsional

Catastrophe X/LNon-Prioritas

Working X/L Stop Loss

-7-

Lembar A-2Lini Usaha Asuransi : Kendaraan Bermotor

(dalam jutaan rupiah)

No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-8-

Lembar A-3Lini Usaha Asuransi : Pengangkutan

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-9-

Lembar A-4Lini Usaha Asuransi : Rangka Kapal

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-10-

Lembar A-5Lini Usaha Asuransi : Rangka Pesawat

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri Bruto

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-11-

Lembar A-6Lini Usaha Asuransi : Satelit

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-12-

Lembar A-7Lini Usaha Asuransi : Energi - Onshore

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-13-

Lembar A-8Lini Usaha Asuransi : Energi - Offshore

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-14-

Lembar A-9Lini Usaha Asuransi : Rekayasa

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-15-

Lembar A-10Lini Usaha Asuransi : Tanggung Gugat

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-16-

Lembar A-11Lini Usaha Asuransi : Kematian

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi OtomatisTahun 20xx

Proporsional Non-ProporsionalPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss Catastrophe X/L

-17-

Lembar A-12Lini Usaha Asuransi : Kecelakaan Diri

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-18-

Lembar A-13Lini Usaha Asuransi : Kesehatan

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri Bruto

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi OtomatisTahun 20xx

Proporsional Non-ProporsionalPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss Catastrophe X/L

-19-

Lembar A-14Lini Usaha Asuransi : Kredit

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri Bruto

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-20-

Lembar A-15Lini Usaha Asuransi : Suretyship

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri Bruto

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi OtomatisTahun 20xx

Proporsional Non-Proporsional

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

-21-

Lembar A-16Lini Usaha Asuransi : Aneka

(dalam jutaan rupiah)No Keterangan

Rating QS Surplus QS Surplus(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Retensi Sendiri Bruto

2 Dukungan Reasuradur

A. Dalam Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

B. Luar Negeri1. …..2. …..3. …..…..

Sub Jumlah

Laporan Program Reasuransi/Retrosesi OtomatisTahun 20xx

Catastrophe X/LPrioritas Non-Prioritas

Working X/L Stop Loss

Proporsional Non-Proporsional

-22-

Lembar BSeluruh Lini Usaha Asuransi

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Premi

2 Komisi

3 Cadangan Atas Premi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Premi (1 - 2 + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Cadangan/Outstanding Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember …..

REASURANSI

-23-

Lembar B-1Lini Usaha Asuransi : Harta Benda

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Premi

2 Komisi

3 Cadangan Atas Premi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Premi (1 - 2 + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Cadangan/Outstanding Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember …..

REASURANSI

-24-

Lembar B-2Lini Usaha Asuransi : Kendaraan Bermotor

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Premi

2 Komisi

3 Cadangan Atas Premi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Premi (1 - 2 + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Cadangan/Outstanding Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember …..

REASURANSI

-25-

Lini Usaha B-3Lini Usaha Asuransi : Pengangkutan

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Premi

2 Komisi

3 Cadangan Atas Premi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Premi (1 - 2 + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Cadangan/Outstanding Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember …..

REASURANSI

-26-

Lembar B-4Lini Usaha Asuransi : Rangka Kapal

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Premi

2 Komisi

3 Cadangan Atas Premi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Premi (1 - 2 + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Cadangan/Outstanding Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember …..

REASURANSI

-27-

Lembar B-5Lini Usaha Asuransi : Rangka Pesawat

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Premi

2 Komisi

3 Cadangan Atas Premi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Premi (1 - 2 + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Cadangan/Outstanding Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember …..

REASURANSI

-28-

Lembar B-6Lini Usaha Asuransi : Satelit

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Premi

2 Komisi

3 Cadangan Atas Premi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Premi (1 - 2 + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Cadangan/Outstanding Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember …..

REASURANSI

-29-

Lembar B-7Lini Usaha Asuransi : Energi - Onshore

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Premi

2 Komisi

3 Cadangan Atas Premi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Premi (1 - 2 + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Cadangan/Outstanding Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember …..

REASURANSI

-30-

Lembar B-8Lini Usaha Asuransi : Energi - Offshore

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Premi

2 Komisi

3 Cadangan Atas Premi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Premi (1 - 2 + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Cadangan/Outstanding Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember …..

REASURANSI

-31-

Lembar B-9Lini Usaha Asuransi : Rekayasa

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Premi

2 Komisi

3 Cadangan Atas Premi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Premi (1 - 2 + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Cadangan/Outstanding Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember …..

REASURANSI

-32-

Lembar B-10Lini Usaha Asuransi : Tanggung Gugat

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Premi

2 Komisi

3 Cadangan Atas Premi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Premi (1 - 2 + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Cadangan/Outstanding Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember …..

REASURANSI

-33-

Lembar B-11Lini Usaha Asuransi : Kematian

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Premi

2 Komisi

3 Cadangan Atas Premi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Premi (1 - 2 + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Cadangan/Outstanding Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember …..

REASURANSIMasuk Keluar

-34-

Lembar B-12Lini Usaha Asuransi : Kecelakaan Diri

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Premi

2 Komisi

3 Cadangan Atas Premi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Premi (1 - 2 + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Cadangan/Outstanding Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember …..

REASURANSI

-35-

Lembar B-13Lini Usaha Asuransi : Kesehatan

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Premi

2 Komisi

3 Cadangan Atas Premi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Premi (1 - 2 + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Cadangan/Outstanding Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember …..

REASURANSIMasuk Keluar

-36-

Lembar B-14Lini Usaha Asuransi : Kredit

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Premi

2 Komisi

3 Cadangan Atas Premi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Premi (1 - 2 + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Cadangan/Outstanding Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember …..

REASURANSI

-37-

Lembar B-15Lini Usaha Asuransi : Suretyship

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Premi

2 Komisi

3 Cadangan Atas Premi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Premi (1 - 2 + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Cadangan/Outstanding Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember …..

REASURANSI

-38-

Lembar B-16Lini Usaha Asuransi : Aneka

(dalam jutaan rupiah)Jumlah Jumlah

No. Keterangan Pos Langsung Tahun Berjalan Tahun LaluDalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN Dalam Negeri ASEAN *) Non ASEAN (3+4+5+6-7-8-9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Premi

2 Komisi

3 Cadangan Atas Premi YangBelum Merupakan Pendapatan :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

4 Pendapatan Premi (1 - 2 + 3a - 3b)

5 Klaim Dibayar

6 Biaya Adjuster

7 Cadangan/Outstanding Klaim :a. Tahun lalub. Tahun Berjalan

8 Beban Klaim(5 + 6 + 7b - 7a)

9 Surplus Underwriting(4 - 8)

* Pemisahan didasarkan pada tempat perusahaan didirikan sebagai suatu badan hukum

Ditetapkan di JakartaPada tanggalKEPALA EKSEKUTIF PENGAWASPERASURANSIAN, DANA PENSIUN,LEMBAGA PEMBIAYAAN, DANLEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYAOTORITAS JASA KEUANGAN,

FIRDAUS DJAELANI

Masuk Keluar

PROYEKSI PERHITUNGAN SURPLUS UNDERWRITINGPeriode 1 Januari s.d. 31 Desember …..

REASURANSI

16 November 2015

ttd

Salinan sesuai dengan aslinya

Direktur Hukum 1

Departemen Hukum

ttd

Sudarmaji