lampiran peraturan menteri pertanian tanggal : … file4. formulir model-3 surat penundaan/penolakan...
Post on 16-Jun-2019
223 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 37/Permentan/OT.140/7/2011 TANGGAL : 20 Juli 2011
NO KODE NAMA FORMULIR DITANDATANGANI
OLEH 1 Formulir Model-1 Surat Permohonan Izin Eksplorasi
SDG. Pemohon
2. Formulir Model-2 Persetujuan Atas Dasar Informasi Awal (PADIA).
Kepala Adat/Suku setempat
3. Formulir Model-2a Persetujuan Atas Dasar Informasi Awal (PADIA).
Kepala Daerah Tk. II (Kabupaten/Kota)
4. Formulir Model-3 Surat Penundaan/Penolakan Permohonan Izin Eksplorasi SDG.
A.n.Menteri Pertanian Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian
5. Formulir Model-4 Surat Penolakan Permohonan Izin Eksplorasi SDG.
A.n.Menteri Pertanian Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian
6. Formulir Model-5 Keputusan Pemberian Izin Eksplorasi SDG.
A.n.Menteri Pertanian Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian
7. Formulir Model-6 Surat Permohonan Perpanjangan Izin Eksplorasi SDG.
Pemohon
8. Formulir Model-7 Surat Penolakan Permohonan Perpanjangan Izin Eksplorasi SDG.
A.n.Menteri Pertanian Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian
9. Formulir Model-8 Keputusan Pemberian Perpanjangan Izin Eksplorasi SDG.
A.n.Menteri Pertanian Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian
10. Formulir Model-9 Keputusan Pencabutan Izin Eksplorasi SDG.
A.n.Menteri Pertanian Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian
11. Formulir Model-10 Surat Penyampaian Laporan Eksplorasi SDG.
Pemohon
12. Formulir Model-11 Bukti Penerimaan Laporan dan Duplikat Hasil Eksplorasi
A.n.Menteri Pertanian Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian
13. Formulir Model-12 Surat Permohonan Pendaftaran Kebun Koleksi/Tempat Penyimpanan SDG.
Pemohon
14. Formulir Model-13 Keputusan Pendaftaran Kebun Koleksi/Tempat Penyimpanan SDG.
A.n.Menteri Pertanian Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian
15. Formulir Model-14 Surat Permohonan Izin Pemasukan SDG ke dalam Wilayah Negara R.I.
Pemohon
.
16. Formulir Model-15 Surat Penolakan Permohonan Izin Pemasukan SDG ke dalam Wilayah Negara R.I.
A.n.Menteri Pertanian Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian
17. Formulir Model-16 Surat Penolakan Permohonan Izin Pemasukan SDG ke dalam Wilayah Negara R.I.
A.n.Menteri Pertanian Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian
18. Formulir Model-17 Keputusan Pemberian Izin Pemasukan SDG ke dalam Wilayah Negara R.I.
A.n.Menteri Pertanian, Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian
19. Formulir Model-18 Keputusan Pencabutan Izin Pemasukan SDG ke dalam Wilayah Negara R.I.
A.n.Menteri Pertanian Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian
20. Formulir Model-19 Surat Permohonan Izin Pengeluaran SDG dari Wilayah Negara R.I.
Pemohon
21. Formulir Model-20 Surat Penolakan Permohonan Izin Pengeluaran SDG dari Wilayah Negara R.I.
A.n.Menteri Pertanian Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian
22. Formulir Model-21 Surat Penolakan Permohonan Izin Pengeluaran SDG dari Wilayah Negara R.I.
A.n.Menteri Pertanian Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian
23. Formulir Model-22 Keputusan Pemberian Izin Pengeluaran SDG dari Wilayah Negara R.I.
A.n.Menteri Pertanian, Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian
24. Formulir Model-23 Keputusan Pencabutan Izin Pengeluaran SDG dari Wilayah Negara R.I.
A.n.Menteri Pertanian Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian
LAMPIRAN I Formulir Model-01
Nomor
Lampiran
:
:
Kepada Yth.
Kepala Badan Penelitian dan Perihal : Permohonan Izin Eksplorasi SDG Pengembangan Pertanian Up. Kepala Pusat
Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian
` Di JAKARTA
Dengan ini kami:
1. Nama :………………………………………………………………
2. Alamat :………………………………………………………………
3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :……………………………………………………………… Mengajukan permohonan izin untuk melakukan eksplorasi dan koleksi SDG di Kabupaten/kota ………. Propinsi …………., dengan penjelasan sebagai berikut:
a. Jenis SDG yang dicari ………………………………................................... b. Jumlah setiap jenis …………………………………………………………… c. Tujuan eksplorasi ……………………………………………………….......... d. Peralatan eksplorasi yang dibawa ………………………………………….. e. Metode eksplorasi ……………………………………………………………. f. Jangka waktu ………………………………………………………………….
Demikian disampaikan dan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Tembusan :
1. Gubernur Provinsi setempat;
2. Bupati/Walikota setempat;
3. Kepala Adat.
Keterangan: *) coret yang tidak perlu
Nama dan
tanda tangan pemohon
Jabatan
Cap
Meterai Rp-6.000,- (Nama terang)
http://ngada,org
LAMPIRAN II
Formulir Model-02 Nomor : Kepada Yth.
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Atas ……………………………………
Dasar Informasi Awal
(Pemohon eksplorasi dan koleksi
SDG)
Di Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………, tanggal …………………… perihal ………….., dengan ini kami menyetujui permintaan Saudara untuk melaksanakan kegiatan eksplorasi dan koleksi:
1. Jenis SDG: ....................................................................................................................
2. Lokasi Eksplorasi dan Koleksi: ……………………………………………………………..
Setelah selesai melakukan eksplorasi, Saudara diwajibkan membuat laporan tertulis kepada pihak berwenang sesuai dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor ……………………………………….......................................................................................
Demikian Surat Persetujuan ini digunakan seperlunya.
Kepala Adat,
Cap
(Nama terang)
……………………………………… Tembusan :
1. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi Komoditas Tanaman bersangkutan;
2. Kepala Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi Komoditas Tanaman
bersangkutan.
http://ngada,org
LAMPIRAN II
Formulir Model-02a Nomor : Kepada Yth.
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Atas ……………………………………
Dasar Informasi Awal
(Pemohon eksplorasi dan koleksi
SDG)
Di Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………,tanggal …………………… perihal ………….., dengan ini kami menyetujui permintaan Saudara untuk melaksanakan kegiatan eksplorasi dan koleksi:
1. Jenis SDG: ......................................................................................................................
2. Lokasi Eksplorasi dan Koleksi: ………………………………………………………………
Setelah selesai melakukan eksplorasi, Saudara diwajibkan membuat laporan tertulis kepada pihak berwenang sesuai dengan Peraturan menteri Pertanian nomor ……………………………………….......................................................................................
Demikian Surat Persetujuan ini digunakan seperlunya.
Bupati/Walikota,
Cap
(Nama terang)
……………………………………… Tembusan :
1. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi Komoditas Tanaman bersangkutan;
2. Kepala Adat/Suku setempat.
http://ngada,org
LAMPIRAN III Formulir Model-03
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran :
Perihal : Penundaan/Penolakan* ……………………………………
izin eksplorasi
(Pemohon eksplorasi dan koleksi
SDG)
Di
Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………,tanggal …………………… perihal permohonan izin eksplorasi SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 11 dan Pasal 12 Peraturan Menteri Pertanian Nomor …………….. tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditunda/ditolak* dengan alasan:
a. …………………………………………………………………………………………………;
b. …………………………………………………………………………………………………;
c. …………………………………………………………………………………………………;
d. …………………………………………………………………………………………………; Saran/Arahan:
……………………………………………………….……………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………….
A.N. MENTERI PERTANIAN
KEPALA PUSAT PERLINDUNGAN
VARIETAS TANAMAN DAN PERIZINAN,
(…………………………………..)
http://ngada,org
LAMPIRAN IV Formulir Model-04
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran :
Perihal : Penolakan izin eksplorasi ……………………………………
(Pemohon eksplorasi dan koleksi
SDG)
Di
Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………, tanggal …………………… perihal permohonan izin eksplorasi SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 14 Peraturan Menteri Pertanian Nomor …………….. tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan:
a. ………………………………………………………………………………………………;
b. ………………………………………………………………………………………………;
c. ………………………………………………………………………………………………;
d. ………………………………………………………………………………………………;
A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,
(…………………………………..)
http://ngada,org
: 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian
Pertanian; 2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/
10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian; 3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor…..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik
Tanaman;
LAMPIRAN V
Fomulir Model-05
KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN
NOMOR:
TENTANG
PEMBERIAN IZIN EKSPLORASI SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN
Menimbang : a. bahwa dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor
………………….. telah ditetapkan Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman;
b. bahwa sebagai tindak lanjut Pasal 6 ayat (1) dan Pasal 8 Peraturan Menteri Pertanian tersebut, perlu memberikan izin eksplorasi SDG;
Mengingat
Memperhatikan : 1. Surat Permohonan;
2. Surat Kepada PPVTPP;
3. Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor …………………………tanggal …………………………………..;
Menetapkan :
MEMUTUSKAN:
KESATU : Memberikan izin eksplorasi Sumber Daya Genetik Tanaman ……………… kepada:
1. Nama : …………………………………………….. 2. Alamat :……………………………………………... 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :……………………………………………... 5. Lokasi :…………………………………….……….. 6. Jenis SDG :……………………………………………... 7. Jumlah setiap jenis :……………………………………………...
http://ngada,org
8. Tujuan eksplorasi :……………………………………….......... 9. Peralatan eksplorasi yang dibawa : ……………………………... 10. Metode eksplorasi :……………………………………………...
KEDUA : Eksplorasi sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU wajib
dilakukan dengan:
a. menjaga kelestarian SDG dan fungsi lingkungan hidup; b. menyimpan dengan baik SDG yang dikumpulkannya; c. memperhatikan dan menghormati adat istiadat dan kebiasaan
setempat; dan, d. mentaati peraturan perundang-undangan.
KETIGA : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU berlaku untuk
jangka waktu 1 (satu) tahun, dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu 6 (enam) bulan.
KEEMPAT : Pemegang izin sebagaimana dimaksud diktum KESATU wajib
menyerahkan duplikat SDG hasil eksplorasi untuk dikoleksi di ……………………………………
KELIMA : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA dicabut apabila
tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA, atau tidak berlaku apabila dipindahtangankan kepada pihak lain.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal …………………
A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,
................................................
SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Direktur Jenderal Komoditas Tanaman terkait; 3. Gubernur Provinsi setempat; 4. Bupati/Walikota setempat; 5. Kepala Adat.
http://ngada,org
LAMPIRAN VI Formulir Model-06
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Permohonan Perpanjangan izin Kepala Badan Penelitian Eksplorasi SDG dan Pengembangan Pertanian
Up. Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian Di
JAKARTA
Dengan ini kami:
1. Nama :………………………………………………………………
2. Alamat :……………………………………………………………… 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :………………………………………………………………
Mengajukan permohonan perpanjangan izin untuk melakukan eksplorasi dan koleksi SDG di Kabupaten/Kota …………. Propinsi ……………sebagaimana dimaksud pada Keputusan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian Nomor ……………….. tanggal ………………………......................................................................................
Demikian disampaikan dan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Nama dan tanda tangan pemohon
Jabatan
Cap
Meterai Rp-6.000,- Tembusan :
1. Gubernur Provinsi setempat;
2. Bupati/Walikota setempat;
3. Kepala Adat. Keterangan: *) coret yang tidak perlu
(Nama terang)
http://ngada,org
LAMPIRAN VII Formulir Model-07
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran :
Perihal : Penolakan izin perpanjangan ……………………………………
eksplorasi
(Pemohon eksplorasi dan koleksi
SDG)
Di
Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………, tanggal …………………… perihal permohonan izin eksplorasi SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 18 Peraturan Menteri Pertanian Nomor …………….. tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan:
a. …………………………………………………………………………………………………;
b. …………………………………………………………………………………………………;
c. …………………………………………………………………………………………………;
d. …………………………………………………………………………………………………;
A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,
(…………………………………..)
http://ngada,org
: 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian; 2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian; 3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor…..Tahun 2011 tentang
LAMPIRAN VIII
Fomulir Model-08
KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR:
TENTANG
PERPANJANGAN IZIN EKSPLORASI SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PERTANIAN
Menimbang : a. bahwa dengan Keputusan Menteri Pertanian No. .... PT. .....atau perorangan telah diberikan izin eksplorasi; b. bahwa dengan izin sebagaimana dimakssud huruf a eksplorasi belum dapat diselesaikan dan masih perlu perpanjangan waktu eksplorasi; c. bahwa atas dasar tersebut di atas, perlu memberikan perpanjangan izin eksplorasi SDG;
Mengingat
Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman;
4. Keputusan Menteri Pertanian No. .......tentang Pemberian Izin Eksplorasi kepada PT......../Perorangan.....;
Memperhatikan : 1. Surat Permohonan; 2. Surat Kepada PPVTPP
3. Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor …………………………tanggal …………………………………..;
Menetapkan :
MEMUTUSKAN:
KESATU : Memberikan perpanjangan izin eksplorasi SDG ……………… kepada:
1. Nama :……………………………………………...
http://ngada,org
2. Alamat :……………………………………………... 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :……………………………………………... 5. Jenis SDG : …………………………………………… 6. Jumlah setiap jenis :……………………………………………... 7. Tujuan eksplorasi :……………………………………….......... 8. Peralatan eksplorasi yang dibawa : ……………………………... 9. Metode eksplorasi :……………………………………….......... 10. Jangka waktu :………………………………………..........
KEDUA : Eksplorasi dilakukan di Kabupaten/Kota ……………………….........
Propinsi ……………………………………………………………......... KETIGA : SDG sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU digunakan
untuk penelitian.
KEEMPAT : Pelaksana eksplorasi dalam melakukan eksplorasi harus: a. menjaga kelestarian SDG dan fungsi lingkungan hidup; b. menyimpan dengan baik SDG yang dikumpulkannya; c. memperhatikan dan menghormati adat istiadat dan kebiasaan
setempat; dan, d. mentaati peraturan perundang-undangan.
KELIMA : Perpanjangan izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU berlaku untuk jangka waktu 6 (enam) bulan.
KEENAM : Duplikat SDG sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU diserahkan kepada Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian.
KETUJUH : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU dicabut apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud diktum KEEMPAT, atau tidak berlaku apabila dipindahtangankan kepada pihak lain.
KEDELAPAN : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal …………………
A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN
...........................................................
SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Direktur Jenderal Komoditas Tanaman terkait; 3. Gubernur Provinsi setempat; 4. Bupati/Walikota setempat; 5. Kepala Adat.
http://ngada,org
: a. bahwa dengan Keputusan Menteri Pertanian No..... PT. .....atau perorangan telah diberikan izin eksplorasi; b. bahwa PT/perorangan sebagaimana dimaksud huruf a tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam diktum KEEMPAT Keputusan Menteri Pertanian No......; c. bahwa atas dasar tersebut di atas, perlu mencabut Keputusan Menteri Pertanian No...... ;
: 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian;
2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian;
3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor…..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman;
LAMPIRAN IX
Fomulir Model-09
KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR:
TENTANG
PENCABUTAN IZIN EKSPLORASI SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PERTANIAN Menimbang
Mengingat
Memperhatikan : Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor
…………………………tanggal …………………………………..........; Menetapkan :
MEMUTUSKAN:
KESATU : Mencabut izin untuk melakukan eksplorasi SDG …………………… kepada:
1. Nama :……………………………………………... 2. Alamat :……………………………………………... 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :……………………………………………...
http://ngada,org
5. Jenis SDG : ………………………………………......... 6. Jumlah setiap jenis :……………………………………………... 7. Tujuan eksplorasi :…………………………………………...... 8. Peralatan eksplorasi
yang dibawa : ……………………………….................... 9. Metode eksplorasi : …………………………………………….. 10. Jangka waktu : ……………………………………………..
KEDUA : Dengan dikeluarakannya Keputusan Menteri Pertanian ini,
Keputusan Menteri Pertanian Nomor……………………. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal …………………
A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN
…………………………………………… SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth:
1. Menteri Pertanian; 2. Direktur Jenderal Komoditas Tanaman terkait; 3. Gubernur Provinsi setempat; 4. Bupati/Walikota setempat; 5. Kepala Adat.
http://ngada,org
LAMPIRAN X
Formulir Model-10
Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Kepala Badan Penelitian dan Perihal : Penyampaian Laporan Eksplorasi Pengembangan Pertanian Di
Dengan ini kami:
JAKARTA
1. Nama :…………………………………………………………… 2. Alamat :…………………………………………………………… 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :……………………………………………………………
Sesuai dengan izin eksplorasi dan koleksi SDG di Kabupaten/Kota …………. Provinsi ………….., sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Nomor ………… tanggal ……………………. telah melakukan eksplorasi dan menyampaikan laporan dan duplikat hasil eksplorasi dan koleksi sebagaimana tercantum dalam lampiran pada surat ini.
Demikian disampaikan dan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Nama dan tanda tangan
pemohon
Jabatan
Cap
(Nama terang)
Tembusan:
Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian.
Keterangan: *) coret yang tidak perlu
http://ngada,org
LAMPIRAN XI
KOP BADAN LITBANG
Formulir Model-11
Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Perihal : Tanda terima laporan dan ……………………………………..
duplikat hasil eksplorasi (Pemohon eksplorasi & koleksi SDG) Di
Sehubungan dengan telah selesainya kegiatan eksplorasi SDG yang Saudara lakukan pada ...................... (waktu) di daerah ...................., dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Saudara telah memenuhi kewajiban untuk menyerahkan Laporan dan duplikat hasil eksplorasi.
Untuk itu, saya ucapkan terima kasih dan penghargaan atas kerjasamanya.
A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,
(…………………………………..)
http://ngada,org
LAMPIRAN XII Formulir Model-12 Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Kepala Badan Penelitian Perihal : Permohonan pendaftaran dan Pengembangan Pertanian
Kebun Koleksi/Tempat Up. Kepala Pusat Penyimpanan SDG. Perlindungan Varietas Tanaman
dan Perizinan Pertanian Di
Dengan ini kami: JAKARTA
1. Nama :……………………………………………………………… 2. Alamat :……………………………………………………………… 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :………………………………………………………………
Mengajukan permohonan pendaftaran Kebun Koleksi/Tempat Penyimpanan SDG, dengan penjelasan sebagai berikut:
a. Jenis SDG**) :...…………………………… b. Jumlah setiap jenis**) :............…………………….. c. Sarana kebun koleksi**) : …………………….............
1) Luas lahan (ha) :........................................... 2) Bangunan kantor :........................................... 3) Gudang :........................................... 4) Jenis dan jumlah peralatan lapangan :........................................... 5) Sistem pengamanan dan keamanan kebun :..................................... 6) Sumber daya manusia (orang) :........................................... 7) Pendanaan :........................................... 8) Dokumentasi :...........................................
d. Sarana tempat penyimpanan**) :
1) Bangunan dengan ruang yang suhu dan kelembabannya dapat diatur :...........................................
2) Peralatan pengolahan :........................................... 3) Pengemasan dan penyimpanan benih :........................................... 4) Jaminan pasokan daya listrik :........................................... 5) Sumber daya manusia :........................................... 6) Pendanaan :........................................... 7) Dokumentasi :...........................................
http://ngada,org
Demikian disampaikan dan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Komoditas Tanaman terkait;
2. Gubernur Provinsi setempat;
3. Bupati/Walikota setempat. Keterangan: *) coret yang tidak perlu;
**) dibuat secara terinci pada lampiran.
Nama dan tanda tangan pemohon
Jabatan
Cap
Meterai Rp-6.000,-
http://ngada,org
: a. bahwa dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor …........ telah ditetapkan Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman;
b. bahwa sebagai tindak lanjut Pasal 27 Peraturan Menteri Pertanian No. .................................... perlu memberikan
: 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian;
2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian;
3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor…..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman;
LAMPIRAN XIII
Fomulir Model-13
KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR:
TENTANG
PENDAFTARAN KEBUN KOLEKSI DAN/ATAU TEMPAT PENYIMPANAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MANTERI PERTANIAN,
Menimbang
tanda daftar Kebun Koleksi dan/atau Tempat Penyimpanan SDG;
Mengingat
Memperhatikan : 1. Surat Permohonan; 2. Surat Kepada PPVTPP
3. Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor …………………………tanggal …………………………………..;
http://ngada,org
Menetapkan :
MEMUTUSKAN:
KESATU : memberikan tanda daftar Kebun Koleksi dan/atau Tempat Penyimpanan dengan Nomor ........... untuk atas nama: 1. Nama : ……………………………………………….. 2. Alamat : ……………………………………………….. 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP : ……………………………………………….. sebagai Kebun Koleksi dan/atau Tempat Penyimpanan SDG.
KEDUA : PT/Perorangan ...................... sebagaimana dimaksud diktum
KESATU dalam menyelenggarakan kebun koleksi atau tempat penyimpanan wajib membuat laporan paling kurang 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun kepada Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian dengan tembusan Kepala Pusat PVTPP.
KETIGA : PT/Perorangan ....................... sebagaimana dimaksud diktum
KESATU tidak melaporkan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA tanda daftar kebun koleksi atau tempat penyimpanan SDG dicabut.
Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal …………………
A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,
……………………………………………. SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth:
1. Menteri Pertanian; 2. Gubernur setempat; 3. Bupati/walikota setempat; 4. Dirjen Komoditas Tanaman terkait.
http://ngada,org
LAMPIRAN XIV Formulir Model-14
Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Kepala Badan Penelitian Perihal : Permohonan izin pemasukan dan Pengembangan
SDG Up. Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian Di
Dengan ini kami: JAKARTA
1. Nama :……………………………………………………… 2. Alamat :……………………………………………………… 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. Ruang lingkup usaha :……………………………………………………… 5. NPWP :………………………………………………………
mengajukan permohonan pemasukan SDG ……………….., dengan penjelasan sebagai berikut: a. Jenis SDG **) : ……………………………………………............. b. Varietas/klon/hibrida :…………………………………………………….. c. Bentuk SDG :........................................................................... d. Jumlah SDG :........................................................................... e. Negara Asal SDG :........................................................................... f. Negara Pengirim SDG :........................................................................... g. Pengirim SDG
1. Nama :........................................................................... 2. Pekerjaan :........................................................................... 3. Alamat :...........................................................................
h. Tempat pemasukan :……………………………………………………… i. Tujuan pemasukan :……………………………………………………… Demikian disampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Tembusan: Kepala Badan Karantina Pertanian.
Keterangan: *) coret yang tidak perlu; **) dibuat secara terinci pada lampiran.
Nama dan tanda tangan pemohon
Jabatan Cap
Meterai Rp-6.000,- (Nama terang)
http://ngada,org
LAMPIRAN XV
Formulir Model-15
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran :
Perihal : Penolakan Dokumen Administrasi …………………………………… Permohonan Pemasukan SDG (Pemohon Pemasukan SDG) Di
Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………, tanggal …………………… perihal permohonan izin pemasukan SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 39 Peraturan Menteri Pertanian Nomor …….... tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan:
a. …………………………………………………………………………………………………;
b. …………………………………………………………………………………………………;
c. …………………………………………………………………………………………………;
d. …………………………………………………………………………………………………;
A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA PUSAT PERLINDUNGAN VARIETAS TANAMAN DAN PERIZINAN,
Tembusan :
Kepala Badan Karantina Pertanian
(………………………………….)
http://ngada,org
LAMPIRAN XVI Formulir Model-16
KOP BADAN LITBANG
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran :
Perihal : Penolakan izin pemasukan …………………………………… SDG (Pemohon Pemasukan SDG) Di
Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………,tanggal …………………… perihal permohonan izin pemasukan SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 41 Peraturan Menteri Pertanian Nomor……........ tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan:
a. ………………………………………………………………………………………………;
b. ………………………………………………………………………………………………;
c. ………………………………………………………………………………………………;
d. ………………………………………………………………………………………………;
A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,
(…………………………….)
Tembusan :
Kepala Badan Karantina Pertanian
http://ngada,org
LAMPIRAN XVII Fomulir Model-17
KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR:
TENTANG
PEMBERIAN IZIN PEMASUKAN SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PERTANIAN,
Menimbang : a. bahwa dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor ….......... telah ditetapkan Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman;
b. bahwa sebagai tindak lanjut Pasal 35 Peraturan Menteri Pertanian tersebut, perlu memberikan izin pemasukan SDG;
Mengingat :
1.
2.
Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian; Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/
3.
10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian; Peraturan Menteri Pertanian Nomor…..Tahun 2011 tentang
Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman;
Memperhatikan :
1.
Surat Permohonan;
2. Surat Kepada PPVTPP 3. Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor
…………………………tanggal …………………………………..;
Menetapkan :
MEMUTUSKAN:
KESATU : Memberikan izin pemasukan SDG……………… kepada:
1. Nama :……………………………………………... 2. Alamat :……………………………………………... 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :……………………………………………... 5. Jenis SDG **) :............................………………………… 6. Jumlah setiap jenis **) : ……………………………………………
http://ngada,org
7. Tujuan pemasukan : …………………………………………….. 8. Jangka waktu :…………………………………………...... 9. Negara asal :..................................................………… 10. Negara pengirim :................................................………….. 11. Nama, pekerjaan, alamat pengirim :………................................ 12. Tempat pemasukan :...........................................……………...
KEDUA : Pemegang izin pemasukan harus:
a. menjaga kelestarian SDG dan fungsi lingkungan hidup; b. menyimpan dengan baik SDG yang dimasukkannya; c. mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
karantina tumbuhan. KETIGA : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU berlaku untuk
jangka waktu 6 (enam) bulan. KEEMPAT : Pemegang izin wajib melaporkan pelaksanaan pemasukan SDG
kepada Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian dan Kepala PPVTPP jangka waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak realisasi pemasukan dilakukan.
KELIMA : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU dicabut
apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA, atau tidak berlaku apabila dipindahtangankan kepada pihak lain.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal …………………
A.N. MENTERI PERTANIAN
KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,
..............................................................
SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Dirjen Bea dan Cukai Kemenkeu; 3. Kepala Badan Karantina Pertanian; 4. Dirjen komoditas tanaman terkait.
Keterangan: *) coret yang tidak perlu; **) dibuat secara terinci pada lampiran
http://ngada,org
: a. bahwa dengan Keputsan Menteri Pertanian No. .... PT. .....atau perorangan telah diberikan izin pemasukan;
b.
bahwa PT/perorangan sebagaimana dimaksud huruf a tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam
diktum KEDUA Keputusan Menteri Pertanian No. .....;
c.
bahwa atas dasar tersebut di atas, perlu mencabut Keputusan Menteri Pertanian No. ..... ;
:
1.
Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang
Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian;
2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian
3.
Pertanian; Peraturan Menteri Pertanian Nomor…..Tahun 2011 tentang
Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman;
LAMPIRAN XVIII Fomulir Model-18
KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR:
TENTANG
PENCABUTAN IZIN PEMASUKAN SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PERTANIAN Menimbang
Mengingat
Memperhatikan : Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor
…………...………….……tanggal ……………...……………………; Menetapkan :
MEMUTUSKAN:
KESATU : Mencabut izin pemasukan SDG ……………… kepada:
1. Nama :…………………………………………..
2. Alamat :…………………………………………..
3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*)
4. NPWP :…………………………………………..
http://ngada,org
KEDUA : Dengan diterbitkan Keputusan Ini, Keputusan Menteri Pertanian Nomor…………………….dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal …………………
A.N. MENTERI PERTANIAN
KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN
................................................... SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth:
1. Menteri Pertanian; 2. Dirjen Bea dan Cukai Kemenkeu; 3. Kepala Badan Karantina Pertanian; 4. Dirjen komoditas tanaman terkait lingkup Kementan.
Keterangan: *) coret yang tidak perlu;
http://ngada,org
LAMPIRAN XIX Fomulir Model-19
Nomor Lampiran
: :
Kepada Yth. Kepala Badan Penelitian dan
Perihal : Permohonan izin pengeluaran Pengembangan Pertanian SDG Up. Kepala Pusat Perlindungan
Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian
Di JAKARTA
Dengan ini kami: 1. Nama :.....………………………………………………….. 2. Alamat :……………………………………………………… 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. Ruang lingkup usaha :……………………………………………………… 5. NPWP :………………………………………………………
mengajukan permohonan pengeluaran SDG……………….., dengan penjelasan sebagai berikut: a. Jenis SDG **) : ……………………………………………............. b. Varietas/klon/hibrida :……………………………………………………… c. Bentuk SDG :……………………………………………………… d. Jumlah SDG :……………………………………………………… e. Negara Tujuan SDG :……………………………………………………… f. Penerima SDG
1. Nama :……………………………….….…………………. 2. Pekerjaan :………………………………..….………………… 3. Alamat :………………………………………………….......
j. Tempat pengeluaran :…………………………………….……………….. k. Tujuan pengeluaran :………………………………….…………………..
Demikian disampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Tembusan: Kepala Badan Karantina Pertanian;
Keterangan: *) coret yang tidak perlu; **) dibuat secara terinci pada lampiran.
Nama dan tanda tangan pemohon
Jabatan
Cap
Meterai Rp-6.000,-
(Nama terang)
http://ngada,org
LAMPIRAN XX
KOP BADAN LITBANG Formulir Model-20
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran :
Perihal : Penolakan izin pengeluaran …………………………………… SDG (Pemohon eksplorasi dan koleksi SDG) Di
Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………, tanggal …………………… perihal permohonan izin pengeluaran SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 53 Peraturan Menteri Pertanian Nomor …….... tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan:
a. ………………………………………………………………………………………………;
b. ………………………………………………………………………………………………;
c. ………………………………………………………………………………………………;
d. ………………………………………………………………………………………………;
A.N. MENTERI PERTANIAN
KEPALA PUSAT PERLINDUNGAN VARIETAS TANAMAN DAN PERIZINAN,
(………………………………….)
Tembusan:
Kepala Badan Karantina Pertanian
http://ngada,org
LAMPIRAN XXI
KOP BADAN LITBANG
Formulir Model-21
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran :
Perihal : Penolakan izin pengeluaran …………………………………… SDG (Pemohon ..............SDG) Di
Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………, tanggal …………………… perihal permohonan izin pengeluaran SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 55 Peraturan Menteri Pertanian Nomor ……tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan:
a. ………………………………………………………………………………………………;
b. ………………………………………………………………………………………………;
c. ………………………………………………………………………………………………;
d. ………………………………………………………………………………………………;
A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,
(………………………………….)
Tembusan:
Kepala Badan Karantina Pertanian
http://ngada,org
LAMPIRAN XXII Formulir Model-22
KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR:
TENTANG
PEMBERIAN IZIN PENGELUARAN SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PERTANIAN,
Menimbang : a. bahwa dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor …....... telah ditetapkan Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya
Genetik Tanaman; b. bahwa sebagai tindak lanjut Pasal 50 Peraturan Menteri
Pertanian tersebut, perlu memberikan izin pengeluaran SDG;
Mengingat :
1.
Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian
2.
Pertanian; Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/
10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian;
3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor…..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik
Tanaman;
Memperhatikan :
1.
Surat Permohonan;
2. Surat Kepada PPVTPP 3. Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor
…………………………tanggal …………………………………..;
Menetapkan :
MEMUTUSKAN :
KESATU : Memberikan izin pengeluaran SDG ……………… kepada:
1. Nama :………………………………………….. 2. Alamat :………………………………………….. 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :………………………………………….. 5. Jenis SDG **) :................... …………………………… 6. Jumlah setiap jenis**) : …………………………………………. 7. Jangka waktu :…………………………………………... 8. Negara Tujuan :............................................................. 9. Tempat Pengeluaran :............................................................. 10. Tujuan pengeluaran :……………………………………………
http://ngada,org
KEDUA : Pelaksanaan pengeluaran harus mengikuti:
a. Ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang Karantina Tumbuhan; dan
b. Undang-undang Nomor 4 Tahun 2006. KETIGA : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU berlaku untuk
jangka waktu 6 (enam) bulan. KEEMPAT : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU dicabut
apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA, atau tidak berlaku apabila dipindahtangankan kepada pihak lain.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal …………………
A.N. MENTERI PERTANIAN
KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,
………………………………..
SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Dirjen Bea dan Cukai Kemenkeu; 3. Kepala Badan Karantina Pertanian; 4. Dirjen komoditas tanaman terkait lingkup Kementan.
Keterangan: *) coret yang tidak perlu; **) dibuat secara terinci pada lampiran
http://ngada,org
: a. bahwa dengan Keputusan Menteri Pertanian Nomor ……… kepada PT/Perorangan .....telah diberikan izin pengeluaran SDG ..........;
b. bahwa PT/perorangan sebagaimana dimaksud huruf a tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam diktum KEEMPAT Keputusan Menteri Pertanian No. .....;
c. bahwa atas dasar hal tersebut di atas, perlu mencabut Keputusan Menteri Pertanian No. ..... ;
: 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian;
2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pertanian;
3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor…..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman;
LAMPIRAN XXIII
Fomulir Model-23
KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN
NOMOR:
TENTANG
PENCABUTAN IZIN PENGELUARAN SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI PERTANIAN, Menimbang
Mengingat
Memperhatikan : Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor
…………...………….……tanggal ……………...……………………; Menetapkan :
MEMUTUSKAN:
KESATU : Mencabut izin pengeluaran SDG:
1. Nama : …………………………………………………….
http://ngada,org
2. Alamat : …………………………………………………….
3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*)
4. NPWP : ……………………………………………………. KEDUA : Dengan diterbitkan Keputusan Ini, Keputusan Menteri Pertanian
Nomor…………………….dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Ditetapkan di JAKARTA
pada tanggal …………………
A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,
........................................... SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth:
1. Menteri Pertanian;
2. Dirjen Bea dan Cukai Kemenkeu;
3. Kepala Badan Karantina Pertanian;
4. Dirjen komoditas tanaman terkait lingkup Kementan.
Keterangan: *) coret yang tidak perlu;
http://ngada,org
top related