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L’anatomie, la physiologie et les traumatismes de la
moelle épinièreMarie-Hélène Tremblay
11 novembre 2010
jeudi 18 novembre 2010
Cas clinique 1• Homme de 26 ans
• Accident d’auto, pas attaché
• Fx radius et ulnaire G avec pouls distal absent
• Fracture instable par compression C3-C4 avec fragments osseux dans le canal
• Collier cervical en place
• Orienté, bouge les 4 membres
• SOP pour exploration de l’avant-bras G et Décompression/instrumentation post. colonne
jeudi 18 novembre 2010
Cas clinique 2• Homme de 32 ans
• Accident d’auto, passager
• Intoxiqué, agité
• Fx-dislocation unilatérale facette de C6 avec niveau moteur incomplet C6
• Collier cervical, airway N par ailleurs
• TA 100/60, pouls 50/min, Sat 92%MF, FR 28/min, ausc: MV clair, ↓ bilat
• Décompression et fusion cervicale antérieure
jeudi 18 novembre 2010
Cas clinique 3
• Dame de 65 ans
• Craniotomie et exérèse de tumeur a/n fosse postérieure
• Sténose spinale cervicale
• ↓ extension du cou et engourdissement des mains
• Démarche spastique
jeudi 18 novembre 2010
Plan de la présentation• Épidémiologie
• Anatomie de la moelle épinière
• Biomécanique et stabilité de la lésion
• Pathophysiologie d’une lésion moelle
• Évaluation initiale
• Prise en charge anesthésique
• Complications chroniques
jeudi 18 novembre 2010
Épidémiologie
• 28 à 55 par million de population
• 10,000 nouveaux cas/année aux ÉU
• Âge moyen 32 ans
• Ratio H:F est de 4:1
• >55% cervicale, 30% thoracique, 15% lombaire
• Coûts: 500,000 à 2 millions $ US/pt
jeudi 18 novembre 2010
Causes de lésion médullaire
• Traumatisme:
• Accidents de la route (40-50%)
• Chute (20%)
• Violence (10-25%)
• Travail (10-25%)
• Sports (10-25%
• Maladie dégénérative: démyélinisation, ischémie, néoplasie, inflammation
jeudi 18 novembre 2010
Morbidité et Mortalité
• 6.3% mortalité ds la 1ère année
• Survie à 12 ans de 85.1%
• Causes les + fréquentes:
• Pneumonie
• Tr. cardiovasculaire
• Embolie pulmonaire
• Septicémie
• Suicide
jeudi 18 novembre 2010
La colonne vertébrale est composée de combien de vertèbres?
a) 24
b) 26
c) 30
d) 31
e) 33
jeudi 18 novembre 2010
Anatomie colonne vertébrale
jeudi 18 novembre 2010
Ligaments
jeudi 18 novembre 2010
Atlas, C1
jeudi 18 novembre 2010
Axis, C2
jeudi 18 novembre 2010
Ligaments
jeudi 18 novembre 2010
Chez l’adulte, l’espace sous-arachnoïdien se termine à?
a) L2
b) S2
c) Hiatus sacré
d) Filum terminal
jeudi 18 novembre 2010
Anatomie moelle épinière
jeudi 18 novembre 2010
Faisceaux
jeudi 18 novembre 2010
Voie sensitive: colonne postérieure-lemniscus médial
jeudi 18 novembre 2010
Voie spino-thalamique latérale
jeudi 18 novembre 2010
Voie cortico-spinale
jeudi 18 novembre 2010
Circulation de la moelle épinière, lequel est faux?
a) Artère spinale antérieure origine des artères vertébrales.
b) Adamkiewicz origine le plus fréquemment entre T5 et T8.
c) Il existe deux artères spinales postérieures.
d) Artère spinale antérieure irrigue le 2/3 antérieur de la moelle
e) Artère spinale antérieure irrigue l’aire motrice de la moelle
jeudi 18 novembre 2010
Vascularisation
• T5-T8: 15%• T9-T12: 60%• L1-L5: 25%
jeudi 18 novembre 2010
Drainage veineux
jeudi 18 novembre 2010
Physiologie moelle épinière
• Débit sanguin MÉ ~60 mL/100g/min
• Matière grise:blanche de 3-4:1
• Autorégulation entre TAM 60-150 mmHg
jeudi 18 novembre 2010
Quelle est la distance normale entre la partie postérieure de l’anneau
antérieur de C1 et la portion antérieure de l’odontoïde?
a) ≤ 2 mm
b) ≤ 4 mm
c) ≤ 6 mm
d) ≤12 mm
jeudi 18 novembre 2010
• 1/3: odontoïde
• 1/3: moelle épinière
• 1/3: LCR = «extra-room»
• C6: 75% espace est occupé par la moellejeudi 18 novembre 2010
Toutes les fractures suivantes sont généralement considérées instables,
exceptée:
a) Distraction
d) «Locked facets»
c) Fracture odontoïde type 1
d) Flexion compression
jeudi 18 novembre 2010
Stabilité
• Antérieure: 1/2 antérieure du corps vertébral et disque intervertébral, lig. longitudinal ant.
• Moyenne: 1/2 postérieure du corps vertébral et disque intervertébral, lig. longitudinal post.
• Postérieure: pédicules, lames, articulations facettaires, apophyse épineuse et ligaments postérieurs
jeudi 18 novembre 2010
Stabilité
jeudi 18 novembre 2010
3 vues colonne cervicale
jeudi 18 novembre 2010
Biomécanique de la lésion
jeudi 18 novembre 2010
Types de lésionHyperflexion
Flexion-compression
Flexion-dislocation
«Bilateral locked facets»
•Déplacement horizontal>3.5 mm•>20% largeur du corps vertébral
jeudi 18 novembre 2010
Hyperextension
jeudi 18 novembre 2010
Compression
• Charge axiale ou flexion a/n thoracolombaire
• Wedge, instable si >50% perte de hauteur
• Rétropulsion des fragments osseux ds le canal spinal
• Atteinte ligamentaire
jeudi 18 novembre 2010
Compression
jeudi 18 novembre 2010
Rotation
jeudi 18 novembre 2010
Distraction
• Déchirures ligamentaires
• ↑ distance entre les vertèbres adjacentes
• TRÈS INSTABLE
jeudi 18 novembre 2010
AvulsionClay-Shoveler
• Avulsion de l’apophyse épineuse de C7 classiquement
• Flexion intense contre une contraction des muscles érecteurs spinaux postérieurs
• STABLE
jeudi 18 novembre 2010
Fracture odontoïdeAnderson-Alonzo:
• Type I: Fx de la pointe
• Type II: Fx du corps
• Type III: Fx de la base dans le corps de C2
jeudi 18 novembre 2010
Types de fracture
• Svt combinaison
• Zones les + susceptibles
• C5 à C7
• T12-L1
• Thoracique: - fréquent, protection par cage thoracique et sternum
jeudi 18 novembre 2010
Pathophysiologie de la lésion médullaire
jeudi 18 novembre 2010
Lequel ou lesquels des mécanismes suivants contribuent à l’atteinte secondaire?
a) Péroxidation des lipides
b) Cyclooxygénase
c) Glutamate
d) Caspases
e) Radicaux libres
jeudi 18 novembre 2010
Atteinte primaire et secondaire
• Atteinte primaire:- Destruction directe des tissus par force
pénétrante ou non-pénétrante
• Atteinte secondaire:- Détérioration de l’atteinte initiale- Mécanismes:
• Vasculaire• Cellulaire• Biochimique
• Pic de l’oedème à J3-6
jeudi 18 novembre 2010
Atteinte primaire et secondaire
jeudi 18 novembre 2010
Atteinte secondaireVasculaire:
• Pétéchies, thrombose, vasospasme, oedème, autorégulation
Radicaux libres, péroxidation des lipides:
• Atteinte mitochondriale
Excitotoxicité et déséquilibre E+:
• Glutamate→NMDA→↑Ca
Inflammation:
• Cyclooxygénase, TNF-α
jeudi 18 novembre 2010
Atteinte secondaire•Processus énergie-dépendant•Auto-destruction•Caspase
•Meurtre cellulaire
jeudi 18 novembre 2010
Répercussions physiologiques de l’atteinte• Perte d’autorégulation:
• Hypotension
• Hypoxie
• Hypercarbie
• Libération initiale de catécholamines → oedème vasogénique
• Phase d’hypotension et ↓DC
jeudi 18 novembre 2010
Atteinte secondaire
• Détérioration neurologique après l’événement aiguë et malgré prise en charge appropriée: 2-10%
• Myélopathie ascendante 2-18 jours post-événement
Marshall LF et al. Deterioration following spinal cord injury: A multicenter study. J Neurosurg 1987; 66: 400-4.
jeudi 18 novembre 2010
Prise en charge• Immobilisation colonne
• ABC
• Diagnostic radiologique et Évaluation des déficits
• Pharmacothérapie
• Traitements définitifs et considérations anesthésiques
• Complications à long termejeudi 18 novembre 2010
Dans le doute... Immobiliser
Critères de Hoffman et al. (risque de SCI)
1. Cervicalgie
2. Perte de conscience sur le lieu de l’accident
3. Anomalie neurologique ou symptômes (incluant TCC et ↓ état de conscience)
4. Intoxication
5. Douleur sévère distrayante (jambe cassée)
Hoffman JR et al. NEJM 2000; 343:94-9
jeudi 18 novembre 2010
ABC
Existe-t-il une méthode de choix pour l’intubation d’un patient avec lésion médullaire ou chez qui, la colonne n’ a pas été «clearé»?
jeudi 18 novembre 2010
Intubation• «NON», il n’y a pas d’évidence qu’une méthode
d’intubation est meilleure qu’une autre
• FO: moins de mvt, évaluation neurologique, mais...
• Sang, pt agité, intoxiqué
• Glidescope
• Utiliser la méthode avec laquelle vous êtes le + confortable
• Sellick= mvt minime
• OUI, il est possible de faire une crico ou une trachéo!!
jeudi 18 novembre 2010
Mouvements colonne cervicale pendant LD
Chez patient normal:• Extension:
• O-C1• C1-C2
• Flexion:• C3-C5
Chez un cadavre avec trauma médullaire, la ventilation au masque a a causé + de mvt cervical que l’IET.
*Edward Crosby et al. Airway management in adults after cervical spine trauma. Anesthesiology 2006; 104:1293-318.Hauswald et al. Am J Emerg Med 1991; 9:535-8.
jeudi 18 novembre 2010
Intubation• STABILISATION
MANUELLE EN LIGNE = standard de pratique
• Retirer la partie antérieure du collier cervical
• ~300 cas dans la littérature de pts avec colonne instable intubés avec LD et MILS: SANS nouveau déficit neurologique
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jeudi 18 novembre 2010
Intubation d’un pt avec colonne instable
1. Est-ce que le patient est un candidat pour une FO éveillée?
2. Est-ce que la LD semble «facile»?
jeudi 18 novembre 2010
ABC• Éviter hypotension
• Éviter hypoxie
• Atropine prn
• Volume
• Vasopresseur
• Levine (gastroparésie)
• Sonde urinaire
jeudi 18 novembre 2010
Évaluation neurologique
http://www.asia-spinalinjury.org
jeudi 18 novembre 2010
jeudi 18 novembre 2010
Laquelle des présentations décrites ci-dessous représente un syndrome médullaire central?
a) Paralysie, perte de proprioception et du toucher ipsilatéral, perte controlatérale de la douleur et température
b) Atteinte motrice et sensitive (dlr, T°) MS>MI
c) Perte des fonctions motrice et sensitive sous la lésion, colonnes postérieures préservées (vibration, proprioception)
d) Perte variable de la fonction sensitive et motrice a/n des MI, incontinence fécale et urinaire
jeudi 18 novembre 2010
Syndromes cliniques
Central:
• Pts agés, avec sténose spinale cervicale préexistante, ayant subi une atteinte par extension et ischémie de la portion centrale de la moelle
• Atteinte motrice et sensitive (dlr, T°) MS>MI
jeudi 18 novembre 2010
Syndromes cliniques
Antérieur:
• Dommage vasculaire art. spinale antérieure
• Perte fonction motrice et sensitive sous la lésion, colonnes postérieures préservées (vibration, proprioception)
jeudi 18 novembre 2010
Syndromes cliniques
Brown-Séquard:
• Atteinte de la 1/2 de la moelle épinière
• Paralysie, perte de proprioception et toucher ipsilatéral, perte controlatérale de la douleur et température
jeudi 18 novembre 2010
Radiologie
• 3 vues: AP, latéral, bouche ouverte
• Sensibilité de 90%
• CT scan a/n suspecté ou difficile à visualiser
• VPN: 99-100%
• IRM
• Faux positif
• Évaluer atteinte ligamentaire
jeudi 18 novembre 2010
PharmacothérapieBénéfice connu:
• Aucun
Bénéfice potentiel:
• Méthylprednisolone
• GM-1 gangliosides
• Antagonistes des NMDA
• 21-Aminostéroïdes
• Minocycline
Aucun bénéfice:
• Antagoniste des opioïdes
• Antagoniste TRH
• Oxygène hyperbare
• Hypothermie localisée
• Antagonistes Ca
jeudi 18 novembre 2010
Stéroïdes
• Mécanisme: inhibition péroxidation des lipides, modulation de l’inflammation
• NASCIS I, II, III: Méthylprednisolone 30 mg/kg bolus + perfusion 5.4 mg/kg/h x 24-48 h, débuté entre 3 et 8h
• Pas d’amélioration neurologique
• ↑ infections, EP, pneumonie, sepsis
jeudi 18 novembre 2010
Traitement chirurgicalIndications Acceptées:
• Détérioration en présence d’instabilité
• Sténose du canal ≥50% après réduction fermée et stabilisation
• Colonne instable avec dislocation des facettes bilatérales
• Instabilité et haut risque de non-union
• Patient non-coopérant avec instabilité
• Compression queue de cheval ou cône médullaire
Indications controversées:
• Fractures avec fragments osseux ds le canal sans déficit neuro
• Lésion complète/incomplète traitée avec succès avec réduction fermée et immobilisation
• Instabilité et lésion complète/incomplète
• Instabilité sans déficit neuro
• Burst a/n thoracolombaire tx avec succès avec réd. fermée et imm.
jeudi 18 novembre 2010
Qu’est-ce qu’un choc spinal?
a)Hypotension et bradycardie 2° à l’interruption des fibres autonomiques
b)Perte des fonctions sensitive, motrice et sympathique sous le niveau de la lésion, perte de la contraction volontaire de l’anus
c)Interruption des fibres sympathiques cardio-accélératrices T1 à T4
jeudi 18 novembre 2010
Considérations anesthésiquesNeurologique
• Choc spinal: Perte des fonctions sensitive, motrice et sympathique sous le niveau de la lésion, perte de la contraction volontaire de l’anus
• Sévérité et durée proportionnelle au site de la lésion
• Présent chez ~50%
• Peut persister ad 6 semaines
• Retour du réflexe bulbo-caverneux signale la fin du choc spinal
jeudi 18 novembre 2010
Quel pourcentage des patients avec trauma de la moelle épinière ont
également un TCC?
a) 2-10%
b) 15-20%
c) 25-50%
d) 75-80%
jeudi 18 novembre 2010
Traumas associés
• 25-50% des patients avec SCI ont également un TCC
• 2-10% des patients avec TCC sévère ont également un SCI
• Seulement 20% ont un trauma médullaire isolé
jeudi 18 novembre 2010
Quelle est l’innervation du diaphragme?
a) C3-C4
b) C2-C4
c) C3-C5
d) C4-C6
jeudi 18 novembre 2010
Chez un patient avec atteinte médullaire à C6, tous les suivants
vont être diminués SAUF:
a) CVF
b) VEMS
c) VEMS/CVF
d) Capacité inspiratoire
e) Volume de réserve expiratoire
jeudi 18 novembre 2010
Respiratoire
INSPIRATION• Diaphragme: C3 à C5
• 65% capacité vitale• M. intercostaux: T1-11• Scalène (C3-8), trapèze, SCM (XI): m.
inspiratoire accessoire
EXPIRATION• Toux: m. paroi antérieure abdominale
• rectus, oblique, transverse (T7-L2)
jeudi 18 novembre 2010
Respiratoire•Respiration paradoxale:
jeudi 18 novembre 2010
Capacités, volumes• CVF et VEMS ↓ à 30% de la prédite en aigu
• Détérioration de J2 à J5: oedème
• Spasticité progressive paroi thoracique et abdominale (après choc spinal)
• Amélioration de la CV en décubitus dorsal
• ↑ ds les 4-5 mois suivants
• Ratio VEMS/CVF N
• ↓ Compliance pulmonaire et thoracique, ↑ travail respiratoire
• Tous les volumes pulmonaires sont ↓, sauf VR (140%)
• CV est une excellente mesure pr évaluer état pulmonaire, si CV<15 cc/kg: peut nécessiter IET, <8 cc/kg: IET très probable
jeudi 18 novembre 2010
Complications respiratoires
• Cause la + fréquente de mortalité
• 84%: C1-C4
• 60%: C5-C8
• 65%: T1-T12
• Atélectasie
• Aspiration du contenu gastrique
• Pneumonie
• Oedème pulmonaire
• Trauma thoracique
jeudi 18 novembre 2010
Cardiovasculaire• Réponse hyperadrénergique initiale (qqs min)
• Oedème pulmonaire neurogénique
• Choc neurogénique:
• Atteinte cervicale ou thoracique haute (T6 ou +): 60-70%
• Réponse cardiaque para∑ intacte via nerf Vague
• Hypotension
• Bradycardie: interruption des fibres cardio-accélératrices sympathiques T1-T4
• Asystolie (suction, chgmt de position, intubation)
• ↓ Contractilité myocardique
• Peut durer ad 5 semaines
jeudi 18 novembre 2010
Cardiovasculaire
• Atropine, pacemaker externe
• TAM≥ 85 mmHg x 7 jours (faible niveau d’évidence, grade III)
• Dopamine
• Réplétion volémique prudente, car fragilité à développer oedème pulmonaire
jeudi 18 novembre 2010
Gastro-intestinal
• Distention gastrique pouvant altérer ventilation
• Iléus
• Ulcère peptique
• Cholécystite, abdomen aigu occulte
jeudi 18 novembre 2010
Génito-urinaire
• Vessie flasque, puis spastique
• Sonde urinaire
• Infections urinaires fréquentes, lithiase
jeudi 18 novembre 2010
Thermorégulation
• Inhabilité à conserver chaleur ou suer
• Hypothermie
jeudi 18 novembre 2010
Coagulation
• Thrombophlébite profonde (40-100%)
• Surtout ds les 3 premiers mois
• Embolie pulmonaire (0.5-4.6%): 3e cause de mortalité
jeudi 18 novembre 2010
Musculosquelettique
• Ulcère de pression
• Spasticité, contracture
• Douleur chronique
jeudi 18 novembre 2010
Succinylcholine
• Prolifération des récepteurs Ach extra-jonctionnel
• Hyperkaliémie: ↑ 4 mmol/L
• À partir de 24h ad + de 10 ans (surtout rapporté ds les 6 premiers mois)
jeudi 18 novembre 2010
À propos de l’hyperréflexie autonomique, tous sont VRAI, sauf:
a)Vasodilatation au-dessus de la lésion
b)Vasoconstriction en-dessous de la lésion
c)Sudation au-dessus de la lésion
d)Piloérection au-dessus de la lésion
e)Bradycardie
jeudi 18 novembre 2010
ChroniqueHyperréflexie autonomique
• 85% des pts avec atteinte au-dessus de T6
• Sévérité dépend du niveau de l’atteinte
• Début: 2-3e semaines
• Facteurs précipitants: distention viscérale (vessie, intestin, utérus)
jeudi 18 novembre 2010
Hyperréflexie autonomique
• Sous la lésion: VC, piloérection, HTA
• Au-dessus: VD, flushing, sudation, congestion nasale et conjonctivale, vision embrouillée
• Complications: encéphalopathie, convulsions, hémorragie IC, infarctus, ICC, arythmie, mort
• Traitement:
• Arrêt du stimulus
• Approfondir anesthésie, épidurale, rachi
• Vasodilatateur: nitroprusside, hydralazine, phentolamine
jeudi 18 novembre 2010
Concernant l’analgésie obstétricale, lequel est FAUX?
a) Les patients avec une atteinte à T10 n’ont pas de douleur
b) L’utilisation de l’épidurale est contre-indiquée
c) L’accouchement vaginal est préférable
d) Les contractions utérines peuvent provoquer une hyperréflexie autonomique
jeudi 18 novembre 2010
Cas clinique 1• Homme de 26 ans, MVA
• Fx radius et ulnaire G avec pouls distal absent
• Fracture instable par compression C3-C4 avec fragments osseux dans le canal
• Collier cervical en place
• Orienté, bouge les 4 membres
• SOP pour exploration de l’avant-bras G et instrumentation postérieure colonne cervicale
jeudi 18 novembre 2010
Cas clinique 2• Homme de 32 ans
• Accident d’auto, passager
• Intoxiqué, agité
• Fx-dislocation unilatérale facette de C6 avec niveau moteur incomplet C6
• Collier cervical, airway N par ailleurs
• TA 100/60, pouls 50/min, Sat 92%MF, FR 28/min
• Décompression et fusion cervicale antérieure
jeudi 18 novembre 2010
Cas clinique 3
• Dame de 65 ans
• Craniotomie et exérèse de tumeur a/n fosse postérieure
• Sténose spinale cervicale
• ↓ extension du cou et engourdissement des mains
• Démarche spastique
jeudi 18 novembre 2010
Conclusion
• L’anatomie, physiologie et mécanisme de la lésion médullaire sont des éléments importants pour la prise en charge anesthésique et comprendre la chirurgie
• L’intubation doit se faire en minimisant les mouvements de la colonne cervicale
• Prévention de l’atteinte secondaire
• Plusieurs répercussions systémiques en aiguë et chronique
jeudi 18 novembre 2010
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