laparoscopia oncologia cadiz
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J. M. Salmeán
CONGRESO NACIONAL DE CONGRESO NACIONAL DE ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA
GINECOLOGICAGINECOLOGICA
PAPEL DE LA LAPAROSCOPIA EN ONCOLOGIA GINECOLOGICA, CURVA DE
APRENDIZAJE
Cádiz 17-19 de Octubre de 2.002
Javier Martínez Salmeán H.S.O.
J. M. Salmeán
LAPAROSCOPIA Y ONGOLOGIA GINECOLOGIALAPAROSCOPIA Y ONGOLOGIA GINECOLOGIA
• Cáncer de ovario
• Cáncer de endometrio
• Cáncer de cérvix
J. M. Salmeán
LAPAROSCOPIA Y CANCER DE OVARIOLAPAROSCOPIA Y CANCER DE OVARIO
• Estadificación correcta.
• Citorreducción máxima.
• Quimioterapia adyuvante.
J. M. Salmeán
• Tto. quirúrgico estándar de estadios iniciales
• Estadificación tras cirugía incompleta ( ca. de ovario insospechado). GOG 9302
• Tumoraciones sospechosas
ESTADIOS INICIALES
J. M. Salmeán
Manolitsas TP., Clin Obstet Gynecol 2001; 44: 495-521
Nº MIN PELV PARA-AÓRT ESTANCIA COMPLICReich 90 1 300 11(uni) - 1 no
Childers 93 6 - - 6.3 (a.m.i) 1.3 noQuerleu 94 8 227 - 8.6 (a.r.) 2.8 noChilders 95 14 149 - - (a.r.) 1.6 1 les cavaSpirtos 95 4 193 19.8 7.9 (a.r.) 2.6 2 TVP, 2 obs.Pomel 95 10 313 6 (uni.) 8 (a.r.) 4.75 1 TEP, 1 hem.Chu 95 1 260 - - (a.r.) 2 no
Canis 97 1 - - - - -Possover 98 4 187 26.8 7.3 (a.r.) 5.6 2 les. Vasc., 1 int.
Dottino 99 3 130 11.9 3.7 (a.r.) 3.6 1 les cava
VALOR DE LA ENDOSCOPIA
EN CANCER DE OVARIO
J. M. Salmeán
• Lavado peritoneal / recogida de líquido libre
• Inspección cuidadosa de la cavidad abdominal
• Biopsias peritoneales múltiples
• HT extrafascial + DA
• Apendicectomía y omentectomía
• Linfadenectomía pélvica y para-aórtica
FIGO Cancer Commitee. Gynecol Oncol 1986; 25: 383
ESTADIFICACIÓN FIGO
J. M. Salmeán
• Indicaciones absolutas:• Estadio lV• Mtx. > 1 g. irresecable (porta,
mesentérica sp.)• Indicaciones relativas (al menos 2):• Incontables Mtx. peritoneales• Carga tumoral total > 1 Kg.• Placas peritoneales metastásicas > 10 g.• Ascitis > 5 l.• WHO performance state 2-3
Vergote I. Semin Surg Oncol 2000; 19: 49-53
QT. NEOADYUVANTE
J. M. Salmeán
EORTC 55971
ESTADIO lllC - lVESTADIO lllC - lV
Citorreducción máxima
óptima: platino+paclitaxel x 6
Subóptima: platino +paclitaxel x 3 + citorreduc. 2 ia
Neoadyuvancia: platino+paclitaxel x 3
progresión
respuesta o estabilización: citorred. 2 ia + 3 ciclos
J. M. Salmeán
• Tto. quirúrgico estándar de estadios iniciales
• Estadificación tras cirugía incompleta ( ca. de ovario insospechado). GOG 9302
• Tumoraciones sospechosas
ESTADIOS INICIALES
J. M. Salmeán
• No extirpar si riesgo de rotura
• Disponer de intraoperatoria
• Completar cirugía inmediatamente si es cáncer
• No demorar excesivamente la cirugía definitiva ni el tratamiento Qt.
TUMORACIONES SOSPECHOSAS
J. M. Salmeán
• Hasta que tengamos los resultados de estudios prospectivos aleatorizados la laparoscopia debe considerarse un método experimental en ca. ovario
• La cirugía citorreductora máxima sigue siendo el tratamiento de elección del cáncer de ovario. En los casos en que se pueda prever un citorreduccón subóptima la Qt. neoadyuvante puede desempeñar un papel importante
• Se deben seleccionar rigurosamente las masas anexiales que van a ser extirpadas por laparoscopia, y se debe estar preparado para la eventualidad de que sean malignas.
CONCLUSIONES
J. M. Salmeán
J. M. Salmeán
1988. FIGO. CA DE ENDOMETRIO1988. FIGO. CA DE ENDOMETRIO
• Enfermedad de clasificación quirúrgica. Modifica al enfoque.
• Ia, Ib, Ic G1 G2 G3
• Citología (+) III a
• N(+) pélvicos y III c aortocava
J. M. Salmeán
TRATAMIENTO ACONSEJADOTRATAMIENTO ACONSEJADO
Estadio IaG1 IbG1 HT + AB + Citología
CREASMAN Y COL.
Estadio Ic G1 y G2 G3 HT + AB + Citología + Linfadenectomía selectiva pélvica y aortocava.
Estadio II HT + AB + Citología + Linfadenectomía selectiva pélvica y aortocava.
J. M. Salmeán
LAPAROSCOPIA Y CA DE ENDOMETRIOLAPAROSCOPIA Y CA DE ENDOMETRIO
• LASS.- Clasificación por etapas quirúrgicas del Ca de endometrio Estadio I asistida por laparoscopia.
• Citología.
• HT + AB.
• IC y G2 G3. Linfadenectomía selectiva pélvica y aortocava.
J. M. Salmeán
LAPAROSCOPIA Y CA DE ENDOMETRIOLAPAROSCOPIA Y CA DE ENDOMETRIO
• LASS.- Es factible, viable, posible, realizable.
• Ventajas morbi-mortalidad.
• Mejora la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global.
J. M. Salmeán
LAPAROSCOPIA Y CA DE ENDOMETRIO. LASSLAPAROSCOPIA Y CA DE ENDOMETRIO. LASS
• Estudio en marcha / ca de endometrio.
GOG - Lap2. Summary last modifies 06/2002
• LASS frente a cirugía convencional en Estadio I.
• No hay resultados hasta el momento.
J. M. Salmeán
LAPAROSCOPIA Y CA DE ENDOMETRIO. LASSLAPAROSCOPIA Y CA DE ENDOMETRIO. LASS
• En la literatura de los 90 se adolece de estudios prospectivos, randomizados y con perspectiva de años para evaluar supervivencia y recidivas.
J. M. Salmeán
Hidlebaugh D.A. Orr R.KHidlebaugh D.A. Orr R.K
STAGING ENDOMETRIAL CANCER.
Clinical and Financial Comparison of Laparoscopic and Traditional Approaches.
The Journal of Reproductive Medicine, Inc. 1997; 42: 482-488.
Fallon Clinic and Saint Vincent Hospital, Worcester, Massachusetts.
J. M. Salmeán
STAGING ENDOMETRIAL CANCERSTAGING ENDOMETRIAL CANCER
• Retrospectivo n=93. 1990-1995.
• 29 dirigidas a LASS. Seleccionadas.
• 64 dirigidas a laparotomía.
• Homogéneo en edad, peso, grado e invasión.
J. M. Salmeán
STAGING ENDOMETRIAL CANCERSTAGING ENDOMETRIAL CANCER
LYMPHADENECTOMY PROCEDURES
Variable Laparotomy (N=16) LASS (N=8)
Patient weight (kg) 72,6 70,4
Paraarortic 15 0
Pelvic 5 8
Total 16 (25%) 8 (28%)
Hidlebaugh D.A. Orr R.KThe Journal of Reproductive Medicine. 1997
J. M. Salmeán
STAGING ENDOMETRIAL CANCERSTAGING ENDOMETRIAL CANCER
SURGICAL OUTCOMES
Variable Laparotomy (N=64) LASS (N=29)
Operative time (min) 138 (60-285) 158 (80-364)
Estimated blood loss (mL) 398 (50-2500) 291 (100-1300) Length of stay (d) 5,1 (3-14) 2.3 (1-7)
Hidlebaugh D.A. Orr R.K
The Journal of Reproductive Medicine. 1997
J. M. Salmeán
GEMIGNANI M. L. et al.GEMIGNANI M. L. et al.
LAPAROSCOPIC-ASSISTED VAGINAL HYSTERECTOMY
FOR ENDOMETRIAL CHARGES.Clinical Outcomes and Hospital Charges.
Gynecologic Oncology 73, 5-11 (1.999).
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. New York.
J. M. Salmeán
LAPAROSCOPI-ASSISTED VAGINAL LAPAROSCOPI-ASSISTED VAGINAL HYSTERECTOMÝ FOR ENDOMETRIAL CANCERHYSTERECTOMÝ FOR ENDOMETRIAL CANCER
PATIENT CHARACTERISTICS
Variable LASS LaparotomyMean age (years) 59,6 60,7Mean weight (kg) 71.3 81,9 Range (43-117) (38-200)
GEMIGNANI et al.Gynecologic Oncology. 1.999
J. M. Salmeán
PATIENT CHARACTERISTICSVariable LASS Laparotomy
FIGO stageI 63 201II 2 26III 4 24
Grade1 57 1572 10 533 2 41
GEMIGNANI et al.Gynecologic Oncology. 1.999.
LAPAROSCOPI-ASSISTED VAGINAL LAPAROSCOPI-ASSISTED VAGINAL HYSTERECTOMÝ FOR ENDOMETRIAL CANCERHYSTERECTOMÝ FOR ENDOMETRIAL CANCER
J. M. Salmeán
OPERATIVE DATA AND CHARGES
Variable LASS Laparotomy
Lymph node sampling (%) 11/69 (16%) 113/251 (45%)
OR time 214.6 min 144.5 minEstimated blood loss 219 cc 215 ccLength of stay (median) 2 days 6 daysTotal charges $11.826 $15,189
GEMIGNANI et al.Gynecologic Oncology. 1.999.
LAPAROSCOPI-ASSISTED VAGINAL LAPAROSCOPI-ASSISTED VAGINAL HYSTERECTOMÝ FOR ENDOMETRIAL CANCERHYSTERECTOMÝ FOR ENDOMETRIAL CANCER
J. M. Salmeán
• LASS es factible en un selecto grupo de pacientes porque no es aplicable a todas las enfermas en estadio I, muchas no van a ser candidatas. La linfadenectomía selectiva paraaórtica es técnicamente más difícil cuando se usa la laparoscopia.
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
GEMIGNANI et al.Gynecologic Oncology. 1.999.
J. M. Salmeán
BIDZIÑSKI M., METTLER L. BIDZIÑSKI M., METTLER L.
ENDOSCOPIC LYMPHADENECTOMY AND
LAVH IN THE TREATMENT OF ENDOMETRIAL CANCER.
Eur. J. Gynaec. Oncol. XIX. N.1 1998.
Warsaw - Poland. University of Kiel. Germany.
J. M. Salmeán
METTLER L. METTLER L.
LAPAROSCOPIC LYMPH NODE DISSECTION.
Gynaecological Endoscopy 1.999. 8, 153-159.
University of Kiel. Michaelisstr. 16, Kiel Germany.
J. M. Salmeán
MAGRIÑA J.F. et alMAGRIÑA J.F. et al
LAPAROSCOPIC LYMPHADENECTOMY AND VAGINAL OR LAPAROSCOPIC
HYSTERECTOMY WITH BILATERAL SALPINGO-OOPHORECTOMY FOR
ENDOMETRIAL CANCER: MORBIDITY AND SURVIVAL .
Am J. Obstet Gynecol. 1999. 181: 2, 376-381.
Mayo Clinic Scottsdale.
J. M. Salmeán
LAPAROSCOPIC LYMPHADENECTOMY AND VAGINAL OR LAPAROSCOPIC LYMPHADENECTOMY AND VAGINAL OR LAPAROSCOPIC HISTERECTOMY WITH BILATERAL SALPINGO-LAPAROSCOPIC HISTERECTOMY WITH BILATERAL SALPINGO-
OOPHORECTOMY FOR ENDOMETRIAL CANCEROOPHORECTOMY FOR ENDOMETRIAL CANCER
MAGRIÑA J.F.Am. J. Obstet Gynecol. 1999.
FIGO SURGICAL STAGINGStage Patients (No)
I 45 (80,4%)A 6 (10,7%)B 31 (55,4%) C 8 (14,3%)
II 3 (5,5 %)A 1 (1,8 %)B 2 (3,6%)
J. M. Salmeán
LAPAROSCOPIC LYMPHADENECTOMY AND VAGINAL OR LAPAROSCOPIC LYMPHADENECTOMY AND VAGINAL OR LAPAROSCOPIC HISTERECTOMY WITH BILATERAL SALPINGO-LAPAROSCOPIC HISTERECTOMY WITH BILATERAL SALPINGO-
OOPHORECTOMY FOR ENDOMETRIAL CANCEROOPHORECTOMY FOR ENDOMETRIAL CANCER
MAGRIÑA J.F.Am. J. Obstet Gynecol. 1999.
FIGO SURGICAL STAGINGStage Patients (No)
III 6 (10,7%)A 1 (1,8%)C 5 (8,9%)
IVB 2 (3,6 %)
TOTAL 56 (100,0 %)
J. M. Salmeán
• Retrospectiva 5 años.
• LAVH o vaginal más linfadenectomía pélvica, aórtica y exploración abdominal.
• Linfadenectomía pélvica: 55
• Linfadenectomía aórtica: 20.
LAPAROSCOPIC LYMPHADENECTOMY AND VAGINAL OR LAPAROSCOPIC LYMPHADENECTOMY AND VAGINAL OR LAPAROSCOPIC HISTERECTOMY WITH BILATERAL SALPINGO-LAPAROSCOPIC HISTERECTOMY WITH BILATERAL SALPINGO-
OOPHORECTOMY FOR ENDOMETRIAL CANCEROOPHORECTOMY FOR ENDOMETRIAL CANCER
MAGRIÑA J.F.Am. J. Obstet Gynecol. 1999.
J. M. Salmeán
• 7 conversiones a laparotomía (12%).
• Tiempo: 194.1 (105 - 570).
LAPAROSCOPIC LYMPHADENECTOMY AND VAGINAL OR LAPAROSCOPIC LYMPHADENECTOMY AND VAGINAL OR LAPAROSCOPIC HISTERECTOMY WITH BILATERAL SALPINGO-LAPAROSCOPIC HISTERECTOMY WITH BILATERAL SALPINGO-
OOPHORECTOMY FOR ENDOMETRIAL CANCEROOPHORECTOMY FOR ENDOMETRIAL CANCER
MAGRIÑA J.F.Am. J. Obstet Gynecol. 1999.
J. M. Salmeán
IMPACT OF RISK FACTORS ON OVERALL SURVIVAL
RISK FACTOR Patients 2-y overall survival
Grade 1 13 100.0
Grade 2 27 81.3
Grade 3 16 61.1
Depth of myometrial invasion
Endometrium only 6 100.0
< 50% 33 86.2
> 50% 17 60.8
LAPAROSCOPIC LYMPHADENECTOMY AND VAGINAL OR LAPAROSCOPIC LYMPHADENECTOMY AND VAGINAL OR LAPAROSCOPIC HISTERECTOMY WITH BILATERAL SALPINGO-LAPAROSCOPIC HISTERECTOMY WITH BILATERAL SALPINGO-
OOPHORECTOMY FOR ENDOMETRIAL CANCEROOPHORECTOMY FOR ENDOMETRIAL CANCER
MAGRIÑA J.F.Am. J. Obstet Gynecol. 1999.
J. M. Salmeán
IMPACT OF RISK FACTORS ON OVERALL SURVIVAL
RISK FACTOR Patients 2-y overall survival
Positive nodes
Any 7 22.2
None 49 86.4
FIGO stage
IA 6 100.0
IB 31 87.2
IC 8 85.7
LAPAROSCOPIC LYMPHADENECTOMY AND VAGINAL OR LAPAROSCOPIC LYMPHADENECTOMY AND VAGINAL OR LAPAROSCOPIC HISTERECTOMY WITH BILATERAL SALPINGO-LAPAROSCOPIC HISTERECTOMY WITH BILATERAL SALPINGO-
OOPHORECTOMY FOR ENDOMETRIAL CANCEROOPHORECTOMY FOR ENDOMETRIAL CANCER
MAGRIÑA J.F.Am. J. Obstet Gynecol. 1999.
J. M. Salmeán
• Es una buena técnica, preferible a la abierta, pero lo deben realizar ginecólogos con experiencia en cirugía oncológica por laparotomía y manejo de la cirugía endoscópica.
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
MAGRIÑA J.F.
J. M. Salmeán
• El protocolo quirúrgico estándar en Cáncer de Endometrio Estadio I se incumple frecuentemente en el abordaje laparoscópico.
CONCLUSIONES CONCLUSIONES LAPAROSCOPIA / CA ENDOMETRIOLAPAROSCOPIA / CA ENDOMETRIO
J. M. Salmeán
• No hay ensayos clínicos bien diseñados para evaluar la factibilidad del estadiaje quirúrgico y la supervivencia.
• GOG Lap2
CONCLUSIONES CONCLUSIONES LAPAROSCOPIA / CA ENDOMETRIOLAPAROSCOPIA / CA ENDOMETRIO
J. M. Salmeán
• Selección de pacientes: 50%.
• Ginecólogo oncólogo experto en cirugía endoscópica.
• Seguir protocolo estandarizado de la GOG.
CONCLUSIONESCONCLUSIONESLAPAROSCOPIA / CA ENDOMETRIOLAPAROSCOPIA / CA ENDOMETRIO
J. M. Salmeán
J. M. Salmeán
• Histerectomía radical + Linfadenectomia pélvica.
• Schauta método + Linfadenectomia pélvica.
• Traquelectomia vaginal + Linfadenectomía pélvica.
• Estadiaje linfático en estadios avanzados.
CA DE CERVIXCA DE CERVIXABORDAJE LAPAROSCOPICOABORDAJE LAPAROSCOPICO
J. M. Salmeán
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