lapjag bedah 27 oktober 2015
Post on 30-Jan-2016
227 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Laporan Jaga Laporan Jaga SelasaSelasa, 2, 277
OktoberOktober 20152015Koass : Ivan, Leony, Jane, VitoKoass : Ivan, Leony, Jane, Vito
Residen : dr. Residen : dr. AdAdrara
Identitas Pasien Identitas Pasien Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 36 Tahun
No. RM : 817271
AnamnesisAnamnesis
Autoanamnesis pada tanggal 27-10-2015 jam 19:50
Keluhan Utama : kesemutan pada paha belakang kiri hingga tungkai bawah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kesemutan pada paha belakang kiri hingga jari kaki 4 dan 5 sejak satu hari SMRS. Disertai dengan nyeri pada punggung bawah kiri terutama saat setelah mengangkat beban berat. Pasien sering melakukan kegiatan mengangkat beban yang cukup berat.
Nyeri dan kesemutan membaik bila istirahat.
Pasien menyangkal riwayat trauma.
Status Generalis Keadaan umum : Compos mentis
Tanda-tanda Vital Tekanan darah : 120/80
Nadi : 77 x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 36.3
VAS : 3/10
Status GeneralisStatus Generalis• Kepala : normosefal, jejas (-), hematoma (-)
• Mata : pupil isokor 3mm/3mm
konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• THT : discharge (-), darah (-)
• Wajah : tidak ditemukan kelainan
• Leher : KGB tidak teraba membesar
• Thorax : simetris saat statis dan dinamis, jejas (-), hematoma (-)
– Paru : vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-
– Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : datar, hematoma (-), bising usus (+) normal 4x/menit, supel, nyeri tekan (-), organomegaly (-)
• Genitalia : tidak ditemukan kelainan
• Ekstremitas : akral hangat, CRT<3 detik. Lihat status lokalis
Status lokalis Look : deformitas (-), edema (-), hematom (-),
gibus (-)
Feel : tenderness paravertebral region
Sensoris dan motorik baik
MotorikR L
L2L3L4L5S1
5/55/55/55/55/5
5/55/55/55/55/5
Refleks fisiologis
Refleks patologis
R L
KPRAPR
(+)(+)
(+)(+)
R L
BabinskiChaddockOppenheimGordon
(-)(-)(-)(-)
(-)(-)(-)(-)
Laki-laki 60 tahun
Keluhan: nyeri saat mulai berkemih. Nyeri dirasakan perih. Pasien juga mengeluhkan pipis yang tidak lampias, dan pancaran kencing menurun. Warna BAK kuning .Tidak ada nyeri pinggang. Tidak ada demam. Riwayat pemasangan kateter (-), trauma (-)
Status Generalis Keadaan umum : Compos mentis
Tanda-tanda Vital Tekanan darah : 118/80
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 36.4
VAS : 2/10
AnamnesisAnamnesis
Auto dan alloanamnesis pada tanggal 27-10-2015 jam 24.00
Keluhan Utama : nyeri pada luka pelipis dan kepala setelah ditabrak motor 10 jam SMRS.
Primary Survey Airway : bebas
Breathing : spontan, reguler, laju napas 18x/menit
Circulation : Nadi simetris, isi cukup, reguler 77x/menit ; TD 110/80 mmHg; CRT < 2’’
Disability : GCS 15 (E4M6V5) Compos Mentis Motorik : ekstrimtas bawah dan atas 5/5
Tanda vital : TD = 110/80 mmHg R = 18x/menit
N = 80x/menit S = 36,3ºC
Status Lokalis Terdapat luka yang sudah dijahit pada alis
sinistra dengan ukuran 4cm, dengan jumlah 3 jahitan
Terdapat kontusi pada regio palpebra superior dan inferior sinistra , nyeri saat palpasi
Kesimpulan : Tampak perdarahan minimal pada konkavitas
frontalis sinsitra
Hematoma maksilaris kiri, ethmodialis kiri, frontalis kiri dan sphenoidalis bilateral
Hematoma daerah zygomaticum sinistra dan frontalis sinistra
Tatalaksana Tatalaksana Konsul bedah saraf
Rencana untuk rawat inap
Medikamentosa Antibiotik
Analgetik
top related