laporan 3 - episode depresi sedang
Post on 17-May-2017
236 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN PSIKIATRI
EPISODE DEPRESIF SEDANG
Disusun Oleh :Widya Febriani
1210221047
Pembimbing :dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL ‘VETERAN’
JAKARTAKEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA2014
I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. B
Usia : 74 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pansiunan supir
Alamat : Rawamangun
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 24 februari 2014
pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri dengan keluhan tidak dapat tidur
sejak 4 bulan yang lalu.
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan dengan
keluhan tidak dapat tidur sejak 4 bulan yang lalu. Pasien mengatakan ia sama
sekali tidak tidur dan terus terjaga sepanjang malam. Pasien mengatakan ia juga
tidak tidur saat siang hari. Pasien sebelum tidur memikirkan istri pasien yang
sudah meninggal 2 tahun yag lalu karena jatuh dari kamar mandi akibat matanya
yang sudah terkena peyakit katarak.
Kepala istri pasien terbentur dinding kamar mandi sehingga benjol
tetapi pasien tidak membawa istrinya kerumah sakit dikarenakan tetangganya
menyarankan tidak usah kerumah sakit karena istri pasien tidak terdapat muntah
jadi anggapan tetangga kalau istri pasien tidak dalam kondisi yang
membahayakan. Tetapi keesokan harinya istri pasien meninggal sehingga pasien
merasa menyesal dan bersalah hingga saat ini. Pasien juga memikirkan anak
keduanya yang masih menganggur walaupun sudah berusaha mencari kerja di
jakarta. Hal ini membuat pasien merasa sedih bahkan sampai menangis jika
teringat kembali hal tersebut.
Pasien juga merasakan nafsu makan berkurang. Biasanya pasien dapat
makan 3-4 kali sehari, namun kini pasien hanya mampu makan 1-2 kali sehari
saja. Jika pasien makan terlalu bayak maka ia merasakan mual bahkan sampai
muntah. Pasien mengaku merasa tidak lagi bersemangat seperti dahulu dan pasien
mudah merasa lelah serta malas melakukan aktivitas pasien sehari-hari sehingga
pasien lebih banyak duduk dan menonton tv di rumah serta sulit untuk
berkonsentrasi.
Pasien menyangkal pernah mendengar suara-suara yang membisikinya
dan orang lain tidak mendengarnya. Pasien mengatakan ia tidak pernah merasakan
menghidu bau-bauan yang hanya dihidu oleh dirinya sedangkan lingkungan
sekitarnya tidak menghidu bau yang dikeluhkan pasien. Pasien mengatakan tidak
merasakan halusinasi pada indera pengecapannya. Pasien juga mengungkapkan
tidak pernah merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada yang meraba atau
merayapi.
Pasien tidak pernah merasa bahwa dia bukan dirinya dan tidak pernah
merasa seolah-olah rumah pasien menjadi lebih besar atau lebih kecil daripada
biasanya. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik
maupun mental yang berlebihan. Pasien menyangkal ada sesuatu yang masuk ke
dalam dirinya, menyangkal ada sesuatu pikiran yang masuk ke dalam kepalanya,
pasien menyangkal bahwa pembawa acara televisi membicarakannya atau
mengajaknya berbicara, menyangkal merasa pikirannya ditarik keluar, dan pasien
juga menyangkal bahwa ada sesuatu kekuatan yang mengendalikan ataupun
mempengaruhi pasien.
Pasien mempunyai seorang istri yang sudah meninggal serta memiliki
2 orang anak. Anak pertamanya adalah laki-laki, bekerja membantu pamannya di
penggilingan cabe, tinggal bersama istrinya yang tidak bekerja di derah tebet.
Mempunyai anak perempuan yang berusia 6 tahun. Anak pertama pasien pernah
bercerai dengan istrinya tersebut dikarenakan masalah ekonomi tetapi rujuk lagi.
Anak pasien yang pertama tersebut meminjam uang dari BTPN dengan
menggadaikan uang pansiunan istri pasien yang sudah meninggal yang awalnya
bekerja sebagai guru. Anak pasien meminjam uang sebesar delapan juta rupiah
dan pembayaran dipotong dari uang pansiunan istri pasien dan berjanji
mengangsur kepada pasien sebesar empat ratus ribu rupiah setiap bulan.
Pembayaran dari anak pasien tidak lancar dan baru membayar satu kali kepada
pasien. Pasien maklum dengan kondisi tersebut dan tidak menuntut pembayaran
dikarenakan anaknya mengalami masalah keuangan. Hubungan pasien dengan
anak pertamanya ini baik dan sering berkunjung kerumah pasien setiap dua bulan
sekali.
Anak pasien kedua adalah laki-laki yang awalnya bekerja di daerah
padang dan bekerja sebagai guru SMP, tetapi karena anak pasien tersebut tinggal
bersama istri dan mertua di rumah milik mertua pasien sehingga sering terjadi
ketidakcocokan antara pasien dan ibu mertua. Istri pasien bekerja menjaga warung
di padang. Anak pasien yang kedua tidak suka ditegur oleh mertua sehingga
memutuskan untuk meninggalkan rumah mertua dan tinggal kembali bersama
pasien di rumah milik pasien di jakarta dan meninggalkan istri pasien di padang.
Hingga saat ini anak pasien belum juga mendapatkan pekerjaan. Ketika pasien
bercerita kepada anak keduanya untuk bertukar fikiran, pasien merasa seperti
diremehkan oleh anaknya tersebut sehingga membuat hubungan antara keduanya
tidak begitu dekat.
Semenjak kontrol di Poliklinik Psikiatri sejak tahun 2013 keluhan pasien
sudah mulai berkurang dan merasa cocok dengan obat yang diberikan sehingga
pasien kontrol rutin untuk mendapatkan obat. pasien tidak pernah mengalami
keluhan seperti ini sebelumnya, juga tidak didaptkan riwayat trauma dikepala baik
sebelum sakit maupun selama sakit. Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga
lain yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Pasien tidak
mengkonsumsi NAPZA maupun alkohol sebelumnya.
Pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara, dilahirkan melalui
persalinan normal, tidak ada penyulit selama kehamilan serta tidak ada kelainan
fisik. Pasien dilahirkan dengan bantuan bidan. Dari masa kanak-kanak dan remaja
tidak ada masalah pertumbuhan dan perkembangan. Pasien dapat bersosialisasi
dengan lingkungan dan memiliki banyak teman. Pasien hanya menyelesaikan
pendidikannya sampai kelas 2 SMA karena diajak temannya bekerja sebagai
mandor di pembangunan Hotel Indonesia sehingga membut pasien untuk behenti
sekolah. Setelah selesai pembangunan HI, pasien berganti pekerjaan yang tidak
tetap seperti menjadi supir dan mandor renovasi rumah. Pasien tidak melanjutkn
pendidikannya lebih lanjut dikarenakna faktor biaya. Prestasi pasien selama
menjalani pendidikan biasa-biasa saja dan tidak ada yang menonjol.
Pasien tinggal bersama anak laki-laki yang nomor dua di rumah
pribadi pasien di daerah Rawamangun. Hingga saat ini anak pasien yang kedua
belum juga mendapatkan pekerjaan. Ketika pasien bercerita kepada anak
keduanya untuk bertukar fikiran, pasien merasa seperti diremehkan oleh anaknya
tersebut sehingga membuat hubungan antara keduanya tidak begitu dekat.
Hubungan pasien dengan tetangga sekitar baik, pasien sering bercerita dengan
tetangga depan rumahnya yang merupakan pansiunan PNS.
Tetangga sebelah rumah pasien setiap hari meminjam gas dan kompor
milik pasien untuk memasak dan selalu memasakan nasi untuk pasien guna
membalas budi. Sehari-hari pasien makan dari nasi yang diberi oleh tetangga dan
lauk beli seadanya, walaupun kadang pasien hanya makan nasi bersama sambal
dan kerupuk walaupun anak pasien yang kedua tidak suka makanan tersebut.
Pembiayaan pengobatan didapatkan dari BPJS. Perekonomian keluarga juga
cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan mengandalkan pansiunan
istri pasien yang sudah meninggal.
Saat ini pasien menderita Hipertensi grade 2 terkontrol dengan valsartan.
Penyakit ini sudah diderita pasien sejak 2 tahun yang lalu dan pasien rutin berobat
agar mendapatkan obat hipertensi. Pasien mengaku beragama islam dan rutin
menjalankan sholat 5 waktu. Pasien menyadari bahwa dirinya sekarang dalam
keadaan sedang sakit dan membutuhkan penyembuhan. Pasien mengatakan bahwa
keinginannya sekarang adalah bisa tidur, sembuh dari penyakitnya, serta berharap
anaknya yang kedua segera mendapatkan pekerjaan.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien menderita Hipertensi Grade 2 terkontrol dengan valsartan.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol
Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika / alkohol.
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit
selama masa kandungan dan proses persalinan.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya
sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa
perkembangannya.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak
Pasien tumbuh dengan baik tidak ada masalah dalam kehidupan sosial.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya menyelesaikan pendidikannya sampai kelas 2 SMA karena
diajak temannya bekerja sebagai mandor di pembangunan Hotel Indonesia
sehingga membut pasien untuk behenti sekolah. Pasien tidak melanjutkan
pendidikannya lebih lanjut dikarenakan faktor biaya. Prestasi pasien selama
menjalani pendidikan biasa-biasa saja dan tidak ada yang menonjol.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak mempunyai pekerjaan yang tetap. Pasien pernah bekerja sebagai
mandor pembangunan Hotel Indonesia, supir dan mandor renovasi rumah.
6. Riwayat Agama
Pasien menganut agama Islam dan taat dalam menjalankan ibadahnya.
7. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak. Istri pasien meninggal pada
tahun 2012 karena jatuh dari kamar mandi. Anak pasien yang pertama bekerja
membantu pamannya di penggilingan cabe dan anak kedua pasien merupakan
pengangguran.
8. Hubungan dengan Keluarga
Pada saat ini pasien tinggal dengan anak kedua pasien di rumah pribadi milik
pasien. Anak pasien tersebut sampai saat ini belum juga mendapatkan
pekerjaan. Ketika pasien bercerita kepada anak keduanya untuk bertukar
fikiran, pasien merasa seperti diremehkan oleh anaknya tersebut sehingga
membuat hubungan antara keduanya tidak begitu dekat. Hubungan pasien
dengan anak pertama yang bekerja di penggilingan cabe baik dan sering main
ke rumah pasien setiap dua bulan sekali.
9. Aktivitas Sosial
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien
dapat bersosialisasi dengan tetangga sekitar rumahnya. Hubungan pasien
dengan tetangga sekitar baik, pasien sering bercerita dengan tetangga depan
rumahnya yang merupakan pansiunan PNS. Tetangga sebelah rumah pasien
setiap hari meminjam gas dan kompor milik pasien untuk memasak dan selalu
memasakan nasi untuk pasien guna membalas budi.
e. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan
yang serupa dengan pasien.
f. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien laki-laki berusia 74 tahun, anak ke 3 dari 5 bersaudara. Pasien
tinggal bersama anak laki-laki yang nomor dua di rumah pribadi pasien di daerah
Rawamangun. Istri pasien meninggal pada tahun 2012 karena jatuh dari kamar
mandi. Anak pertamanya adalah laki-laki, bekerja membantu pamannya di
penggilingan cabe, tinggal bersama istrinya yang tidak bekerja di derah tebet.
Mempunyai anak perempuan yang berusia 6 tahun. Anak pertama pasien pernah
bercerai dengan istrinya tersebut dikarenakan masalah ekonomi tetapi rujuk lagi.
Anak pasien yang pertama tersebut meminjam uang dari BTPN dengan
menggadaikan uang pansiunan istri pasien yang sudah meninggal yang awalnya
bekerja sebagai guru. Anak pasien meminjam uang sebesar delapan juta rupiah
dan pembayaran dipotong dari uang pansiunan istri pasien dan berjanji
mengangsur kepada pasien sebesar empat ratus ribu rupiah setiap bulan.
Pembayaran dari anak pasien tidak lancar dan baru membayar satu kali kepada
pasien. Pasien maklum dengan kondisi tersebut dan tidak menuntut pembayaran
dikarenakan anaknya mengalami masalah keuangan. Hubungan pasien dengan
anak pertamanya ini baik dan sering berkunjung kerumah pasien dua bulan sekali.
Anak pasien kedua adalah laki-laki yang awalnya bekerja di daerah
padang dan bekerja sebagai guru SMP, tetapi karena anak pasien tersebut tinggal
bersama istri dan mertua di rumah milik mertua pasien sehingga sering terjadi
ketidakcocokan antara pasien dan ibu mertua. Istri pasien bekerja menjaga warung
di padang. Anak pasien yang kedua tidak suka ditegur oleh mertua sehingga
memutuskan untuk meninggalkan rumah mertua dan tinggal kembali bersama
pasien di rumah milik pasien di jakarta dan meninggalkan istri pasien di padang.
Hingga saat ini anak pasien belum juga mendapatkan pekerjaan. Ketika pasien
bercerita kepada anak keduanya untuk bertukar fikiran, pasien merasa seperti
diremehkan oleh anaknya tersebut sehingga membuat hubungan antara keduanya
tidak begitu dekat. Pembiayaan pengobatan didapatkan dari BPJS. Perekonomian
keluarga juga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan
mengandalkan pansiunan istri pasien yang sudah meninggal
g. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Pasien berharap bisa tidur, sembuh dari penyakitnya, serta berharap
anaknya yang kedua segera mendapatkan pekerjaan.
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Lai-laki berusia 74 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan
usianya, berpakaian cukup rapi, ekspresi tenang, perawatan diri cukup
baik, dan warna kulit sawo matang.
2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.
3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan pasien dan cukup wajar.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Cara berjalan : Baik.
b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara kontak
mata baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter, dan
dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.
5. Pembicaraan
a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara sedang, artikulasi jelas dan
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
6. Sikap terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif.
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Sedih.
2. Afek : Afek terbatas.
3. Keserasian : Mood dan afek serasi.
4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.
C. Fungsi Intelektual/Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
a. Taraf Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai kelas 2
SMA dikarenakan diajak temannya bekerja sebagai mandor pembangunan
Hotel Indonesia. Pasien tidak melanjutkan pendidikannya kembali karena
tidak memiliki biaya. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan
termasuk biasa-biasa saja dan tidak ada yang menonjol.
b. Pengetahuan Umum
Pengetahuan pasien baik, pasien dapat menjawab dengan tepat
ketika diberikan pertanyaan siapa presiden Indonesia saat ini.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengikuti wawancara
dengan baik dari awal sampai akhir sampai selesai. Pasien juga dapat
menyebutkan dengan benar jumlah pengurangan 100 – 7 yaitu 93 dan
dilakukan pengulangan pengurangan 7 sampai 5 kali (86, 79, 72, dan 65).
3. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat yaitu siang
hari.
b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Poliklinik
Psikiatri RSUP Persahabatan.
c. Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter muda.
d. Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang
berkonsultasi dan wawancara dengan dokter.
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa
pendidikan dan masa lalunya.
b. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik urutan perjalanan dari
rumah sampai ke RSUP Persahabatan.
c. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 3 nama benda
yang disebutkan oleh pemeriksa.
d. Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.
e. Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari “air susu dibalas dengan
air tuba” yang diberikan oleh pemeriksa.
f. Bakat Kreatif
Pasien senang bermain bulu tangkis
g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu
mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi.
Ilusi : Tidak terdapat ilusi.
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.
Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila
diajukan pertanyaan oleh dokter.
b. Kontinuitas : Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua
pertanyaan dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai
pada tujuan.
c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.
b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham.
F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara
dengan baik dan tidak ada gerakan involunter.
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan
baik.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak
kecil yang akan menyebrang jalan maka pasien akan membantu anak
tersebut untuk menyebrang jalan.
3. Penilaian Realitas
Pada pasien tidak terdapat gangguan penilaian realitas.
H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya
Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini
pasien dalam keadaan sakit namun pasien memiliki keinginan untuk sembuh
sehingga pasien mau untuk kontrol ke dokter agar mendapatkan pengobatan.
I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 5, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala
yang dideritanya disebabkan oleh perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri,
tanpa menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa yang akan datang.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya
karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai
akhir.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.
2. Tanda Vital : TD = 110/80 mmHg; N = 80 x/min
RR = 18 x/min; S = afebris
3. Sistem Kardiovaskular : Kesan dalam batas normal.
4. Sistem Muskuloskeletal : Kesan dalam batas normal.
5. Sistem Gastrointestinal : Kesan dalam batas normal.
6. Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.
7. Gangguan Khusus : Tidak ada.
B. Status Neurologis
1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.
2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.
3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.
4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.
5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.
6. Gangguan Khusus : Tidak ada.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
a. Pasien laki-laki berusia 74 tahun datang dengan keluhan tidak dapat tidur
sejak 4 bulan yang lalu.
b. Pasien mengatakan ia sama sekali tidak tidur dan terus terjaga sepanjang
malam. Pasien mengatakan ia juga tidak tidur saat siang hari.
c. Pasien sebelum tidur memikirkan istri pasien yang sudah meninggal 2
tahun yag lalu karena jatuh dari kamar mandi akibat matanya yang sudah
terkena peyakit katarak serta anak keduanya yang belum juga
mendapatkan pekerjaan.
d. Pasien juga merasakan nafsu makan berkurang, tidak lagi bersemangat
seperti dahulu dan pasien mudah merasa lelah serta malas melakukan
aktivitas pasien sehari-hari sehingga pasien lebih banyak duduk dan
menonton tv di rumah serta sulit untuk berkonsentrasi.
e. Keluhan muncul sejak 1 tahun yang lalu yaitu tahun 2013.
f. Pasien menyangkal adanya waham dan halusinasi
g. Pasien menyangkal adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik
maupun mental yang berlebihan.
h. Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma. Pasien bukan seorang
perokok ataupun pengguna obat-obatan terlarang (NAPZA) dan alkohol.
i. Penilaian terhadap uji daya nilai, orientasi terhadap waktu, tempat, dan
personal baik.
j. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka terhadap
semua pertanyaan.
k. Pasien lahir secara normal, tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada masa
kanak-kanak sampai remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan
pertumbuhan.
l. Pasien menempuh pendidikan hingga kelas 2 SMA karena diajak
temannya bekerja sebagai mandor di pembangunan Hotel Indonesia
sehingga membut pasien untuk behenti sekolah. Pasien tidak melanjutkan
pendidikannya lebih lanjut dikarenakan faktor biaya
m. Penilaian terhadap fungsi kognitif pasien baik
n. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan
mempunyai banyak teman.
o. Pasien menderita hipertensi grade 2 terkontrol dengan menggunakan
valsartan sejak 2 tahun yang lalu
p. Pada saat ini pasien tinggal dengan anak kedua pasien di rumah pribadi
milik pasien. Anak pasien tersebut sampai saat ini belum juga
mendapatkan pekerjaan. Ketika pasien bercerita kepada anak keduanya
untuk bertukar fikiran, pasien merasa seperti diremehkan oleh anaknya
tersebut sehingga membuat hubungan antara keduanya tidak begitu dekat.
Hubungan pasien dengan anak pertama yang bekerja di penggilingan cabe
baik dan sering main ke rumah pasien setiap dua bulan sekali.
q. Pembiayaan pengobatan didapatkan dari BPJS. Perekonomian keluarga
juga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan mengandalkan
pansiunan istri pasien yang sudah meninggal
r. Pada pasien didapatkan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat
kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat
menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa
a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan
adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya
konsentrasi, orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik,
sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0).
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif
(NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol. Maka
pasien ini bukan penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat
psikoaktif atau alkohol (F.1).
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas.
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya halusinasi dan waham, sehingga
pasien ini bukan penderita gangguan psikotik (F.2).
Pada pasien ini tidak ditemukan riwayat afek yang meningkat, peningkatan
aktivitas fisik dan mental, maka pasien ini bukan penderita gangguan
mania. Pasien ini ditemukan adanya afek depresi, kehilangan minat dan
kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Karena ditemukan 3 gejala utama
depresi, maka pasien ini penderita gangguan depresi (F3.2). Karena
terdapat gangguan depresi, maka pasien ini merupakan penderita
gangguan suasana perasaan (gangguan afektif/mood) (F.3).
Pada pasien ini terdapat 3 gejala utama depresi, yaitu adanya afek depresi,
kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju
meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Selain itu
terdapat 4 gejala lainnya yaitu konsentrasi berkurang, gagasan tentang rasa
bersalah dan tidak berguna, nafsu makan berkurang, dan tidur terganggu
yang sudah berlangsung selama 1 tahun. Karena ditemukan 3 gejala utama
dan 4 gejala lain yang sudah berlangsung selama 1 tahun, maka pasien ini
merupakan penderita episode depresif sedang (F32.1)
b. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa normal. Pasien
dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal
lainnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian. Fungsi
kognitif baik dan pengetahuan pasien cukup luas sehingga bukan penderita
gangguan kognitif dan retardasi mental. Karena bukan penderita gangguan
kepribadian dan bukan penderita gangguan kognitif dan retardasi mental, maka
pada pasien ini aksis II tidak ada diagnosis.
c. Diagnosis Aksis III
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini
ditemukan tekanan darah pasien 110/80 mmHg dan pasien memiliki penyakit
Hipertensi rade 2 terkontrol dengan valsartan. Maka pada aksis III pada pasien
ini terdapat Hipertensi grade 2 Terkontrol.
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien laki-laki berusia 74 tahun, anak ke 3 dari 5 bersaudara. Pasien
tinggal bersama anak laki-laki yang nomor dua di rumah pribadi pasien di daerah
Rawamangun. Istri pasien meninggal pada tahun 2012 karena jatuh dari kamar
mandi. Anak pasien yang tinggal bersama pasien sampai saat ini belum juga
mendapatkan pekerjaan. Ketika pasien bercerita kepada anak keduanya untuk
bertukar fikiran, pasien merasa seperti diremehkan oleh anaknya tersebut sehingga
membuat hubungan antara keduanya tidak begitu dekat. Hubungan pasien dengan
anak pertama yang bekerja di penggilingan cabe baik dan sering main ke rumah
pasien setiap dua bulan sekali.
Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga sekitar rumahnya. Hubungan
pasien dengan tetangga sekitar baik, pasien sering bercerita dengan tetangga
depan rumahnya yang merupakan pansiunan PNS. Tetangga sebelah rumah pasien
setiap hari meminjam gas dan kompor milik pasien untuk memasak dan selalu
memasakan nasi untuk pasien guna membalas budi. Pembiayaan pengobatan
didapatkan dari BPJS. Perekonomian keluarga juga cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari dengan mengandalkan pansiunan istri pasien yang sudah
meninggal. Maka pada aksis IV pada pasien ini terdapat masalah
keharmonisan keluarga.
e. Diagnosis Aksis V
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan
menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. Maka aksis V
didapatkan GAF Scale 70 – 61.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Episode Depresif Sedang (F32.1).
Aksis II : Tidak ada diagnosis.
Aksis III : Hipertensi grade 2 Terkontrol
Aksis IV: : Terdapat masalah keharmonisan keluarga.
Aksis V : GAF Scale 70 – 61.
VIII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Hipertensi grade 2 Terkontrol
Psikologis : Afek depresi, kehilangan minat dan kegembiraan,
berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah dan menurunnya aktivitas, konsentrasi
berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna,
nafsu makan berkurang, dan tidur terganggu
Sosioekonomi : Terdapat masalah keharmonisan keluarga, yaitu Ketika pasien
bercerita kepada anak keduanya untuk bertukar fikiran, pasien
merasa seperti diremehkan oleh anaknya tersebut sehingga
membuat hubungan antara keduanya tidak begitu dekat.
IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.
Pasien cukup patuh minum obat dan kontrol rutin
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien.
Pasien dapat bersosialisasi baik dengan lingkungan sekitarnya.
b. Prognosis ke Arah Buruk
Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (1 tahun)
Pasien mempunyai penyakit hipertensi grade 2.
Terdapat masalah keharmonisan keluarga atara pasien dan anaknya
yang kedua.
Pasien selalu terbayang-bayangi perasaan bersalah karena tidak
membawa isrinya ke rumah sakit saat terjatuh dari kamar mandi yang
mengakibatkan istrinya meninggal.
Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
Ad vitam : dubia ad bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia.
X. TERAPI
a. Psikofarmaka
Fuoxetin 1 x 20 mg
Lorazepam 2 x 1 mg
Risperidon 2 x 1 mg
b. Psikoterapi
Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap
bulan.
Mencoba untuk melakukan sleep hygiene.
Mengisi waktu luang dengan berbagai aktivitas untuk mengurangi
keluhan-keluhan tersebut.
Menghindari termenung dan menyendiri, dan dianjurkan untuk
sharring ketika terdapat masalah
Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri
kepada Tuhan Yang Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan
menghadapi masalah yang ada.
top related