laporan kasus
Post on 04-Jan-2016
213 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Maimunah Rahmawati
Pembimbing: dr. Fuad Hanif, Sp.S, MKES
LAPORAN KASUSSPACE OCCUPAYING LESION
ET CAUSA HEMANGIOBLASTOMA
Nama : Ny. DM
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 15 Oktober 2015 pukul 16.00
No. RM : 109447
IDENTITAS PASIEN
Autoanamnesis dan Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 15 Oktober 2015 dan 19 Oktober 2015.
Keluhan utama : Pusing sejak 1 hari SMRS
Keluhan tambahan : Sakit kepala, kesemutan pada tangan dan kaki kanan, mual, dan muntah.
ANAMNESIS
Riwayat penyakit sekarang
Os datang ke UGD RSU Kota Banjar dengan keluhan pusing sejak 1 hari SMRS. Pusing dirasakan seperti berputar, semakin berat dan merasa kesulitan berjalan karena pusing yang dirasakannya. Pandangan mata kabur disangkal, pandangan berbayang disangkal, kedua telinga berdenging disangkal. Keluhan pusing disertai nyeri kepala seperti ditekan yang terus menerus, mual, muntah 2 kali menyembur berisi cairan tanpa didahului rasa mual.
Sebelumnya os mengaku tangan dan kaki kanan sering kesemutan sejak 1 minggu SMRS, hilang timbul, baal/ kebas disangkal, kelemahan disangkal.
Sejak 5 hari SMRS os mengaku kesulitan menyikat gigi (tidak bisa cepat seperti biasanya). Os juga mengeluh semalam sulit tidur dan gelisah. Demam disangkal, penurunan kesadaran disangkal, kejang disangkal.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
ANAMNESIS
Riwayat Pengobatan
Os belum pernah berobat keluhan ini sebelumnya
Riwayat Psikososial
Konsumsi alkohol, merokok disangkal
Riwayat Alergi
Alergi obat disangkal
Alergi makanan disangkal
ANAMNESIS
KEADAAN UMUMKesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit : Sakit Sedang
TANDA VITALTekanan darah : 190 / 100 mmhg
Nadi : 81 x / menit
Suhu : 36,6˚C suhu axilla
Pernapasan : 20 x / menit
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISKepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.
Wajah : Simetris, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), tidak ada nyeri tekan sinus frontal dan maxilla.
Mata : Ptosis(-), exopthalmus(-), oedem palpebra(-), pupil bulat, isokor, conjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia, membran timpani intak, serumen (-), sekret (-)
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), septum deviasi (-), sekret (-), mukosa hiperemis (-), oedem concha (-)
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), deviasi uvula (-)
Bibir : Simetris, sianosis (-)
Leher : Kaku kuduk (-), tidak teraba pembesaran KGB
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Gerak napas simetris pada kedua hemithorax, retraksi otot-otot pernapasan (-)
Palpasi : Vocal fremitus simetris pada kedua hemithorax, nyeri tekan(-)
Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1 S2 murni reguler, gallop (-), murmur (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar/limpa tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Extremitas
Atas : Akral hangat +/+, udem -/-, sianosis -/-
Bawah: Akral hangat +/+, udem -/-, sianosis -/-
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS NEUROLOGIS Kesadaran : Compos mentis
Pupil : Bulat isokor, ø 2 mm
Refleks cahaya : Refleks cahaya direct :+/+
Refleks cahaya indirect : +/+
Rangsang meningeal
Kaku kuduk : -
Laseque : -/-
Kernig : -/-
Brudzinski : I : -/- II : -/-III: -/-
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
I Tidak dilakukan
II
Visus : Normal (6/6)
Lapang pandang : Tidak dilakukan
Funduskopi : Tidak dilakukan
III
IV
VI
Pupil bulat isokor, ø 2 mm
Refleks cahaya direct : +/+
Refleks cahaya indirect : +/+
Nistagmus : tidak dilakukan
Nervus Cranial
Gerak bola mata :OD OS
M. Levator palpebra :N/N
V
Motorik : Menggigit : m.
Masseter +/+
m. Temporalis +/+
Membuka
mulut : n.
Pterygoideus tidak ada
kelumpuhan.
Sensorik: N. Oftalmikus : +/+
N. Maksikaris : +/+
N. Mandibularis : +/+
VII
Mengangkat alis : Kerutan dahi simetris, alis sama
tinggi
Memejamkan mata : Menutup +/+, sama kuat
Menyeringai : Plika nasolabialis simetris
Kecap ⅔ lidah anterior :tidak dilakukan
VIII
N. Koklearis : Suara gesekan jari : +/+
Test Schwabach : Tidak
dilakukan
Test Rinne : Tidak dilakukan
N. Vestibularis : Test Romberg :
+/+
Past pointing Test : +/+
Stepping Test : Tidak dilakukan
IX
X
Refleks batuk : +
Refleks menelan : +
Mengatakan ”Aaa” : Uvula terletak ditengah, simetris
Arkus faring simetris
Refleks muntah : tidak dilakukan
Kecap ⅓ lidah posterior : tidak dilakukan
Uvula : Terletak di tengah. Simetris
Artikulasi : Jelas
XI
M. Sternocleidomastoideus
Menoleh kanan-kiri : Kekuatan normal simetris
M. Trapezius
Angkat bahu : Kekuatan normal simetris
XII tremor(-), parese (-)
Motorik
Atrofi : tidak ada atrofi di keempat ekstremitas
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Sensorik
Suhu panas, dingin : Tidak dilakukan
Sentuh kapas : Ektremitas atas : +/+
Ekstremitas bawah : +/+
Tajam tumpul : Ektremitas atas : +/+
Ekstremitas bawah : +/+
PEMERIKSAAN FISIK
Refleks fisiologis
Refleks bicep: +/+
Refleks tricep : +/+
Refleks patella : +/+
Refleks achilles : +/+
Refleks dinding perut : +/+
Refleks patologis
Refleks babinsky : -/-
Refleks chaddock : -/-
Refleks oppenheim : -/-
Refleks gordon : -/-
Refleks schaefer : -/-
PEMERIKSAAN FISIK
Fungsi Luhur
Pasien dapat mengerti apa yang ditanyakan dan dapat menjawab dengan baik
Fungsi Vegetatif
BAK : Normal
BAB : Belum BAB sejak masuk RS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (15 Oktober 2015)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Elektrolit
Kalsium 8,48 ↓ 8,7-9,5 mq/dl
Natrium 139,0 135-148 mmol/l
Kalium 4,00 3,5-5,3 mmol/l
Klorida 95,2 95-108 mmol/l
Hematologi
Hemoglobin 13,4 10-18 gr/dl
Trombosit 385150-450
ribu/mm3
Hematokrit 44,7 31-55 %
Leukosit 7,5 4,0-11,0 ribu/mm3
Eritrosit 5,60 4,76-6,95 juta/ul
Kimia Klinik
Ureum 23,3 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,57 ↓ 0,8-1,5 mg/dl
GDS 110 80-150 mg/dl
Foto Thorax AP (15 Oktober 2015)
Cor CTR >50%, sinuses dan diafragma normal, hili kasar, Corakan bertambah
Infiltrate tengah kanan
Kesan:
Cardiomegali dd/ posisi (kurang inspirasi)
Suspek KP aktif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-Scan Kepala
(16 Oktober 2015)
Bayangan hipodens batas tidak tegas daerah cerebellum
Sela Tursika, Junkta Sela dan CVA normal
Sulci Corticalis dan Fisura Sylvii masih normal
Tidak tampak mid line shift
Tulang Calvaria Normal
Ventrikel Lateral Kiri-Kanan, Ventrikel 3 dan 4 tidak melebar
Kesan:
Suspek SOL Cerebellum Kanan
Saran :
Scanning post kontras
RESUME
Os datang ke UGD RSU Kota Banjar dengan keluhan pusing sejak 1 hari SMRS. Pusing dirasakan seperti berputar, semakin berat dan merasa kesulitan berjalan karena pusing yang dirasakannya. Keluhan pusing disertai nyeri kepala seperti ditekan yang terus menerus, mual, muntah 2 kali menyembur berisi cairan tanpa didahului rasa mual. Sebelumnya os mengaku tangan dan kaki kanan sering kesemutan sejak 1 minggu SMRS, hilang timbul.
Sejak 5 hari SMRS os mengaku kesulitan menyikat gigi (tidak bisa cepat seperti biasanya). Os juga mengeluh semalam sulit tidur dan gelisah.
RESUME
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
Tekanan darah : 190 / 100 mmhg
Nadi : 81 x / menit
Suhu : 36 , 6˚C suhu axilla
Pernapasan : 20 x / menit
Status generalis : dalam batas normal
Status neurologis
Kesadaran : Compos mentis
Saraf cranial : N VIII
N. Vestibularis
Test Romberg : +/+
Past pointing Test : +/+
Stepping Test: Tidak dilakukan
RESUME
Motorik : Kekuatan otot : 4 5
4 5
Sensorik : Baik
Refleks : Refleks fisiologis (+)
Refleks patologis (-)
Rangsang meningeal (-)
RESUME
DIAGNOSIS KERJA
Space occupying lesion Cerebellum e.c Suspek Hemangioblastoma
TERAPI
Perbaiki keadaan umum
IVFD Asering 500cc 20 tpm
Citicolin 2 x 250 mg
Omeprazole 2 x 1
Captopril 2 x 12,5mg
Dexametasone 3 x 0.5 mg
DIAGNOSA DAN PROGNOSIS
Konsul dr. spesialis saraf
Jawaban Konsul:
Piracetam 3 x 1 gr
ᵦ histin 3 x 6 mg
Flunarizin 3 x 10 mg
Rawat ruangan
TINJAUAN PUSTAKA
SOL (Space Occupying Lesion) merupakan generalisasi masalah tentang adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang mengenai
otak.
DEFINISI
Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti, Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau, yaitu:• Herediter: Riwayat tumor otak dalam satu anggota
keluarga jarang ditemukan kecuali pada meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge-Weber yang dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru, memperlihatkan faktor familial yang jelas.
• Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest). Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas dan merusak bangunan di sekitarnya.
• Radiasi: Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma.
ETIOLOGI
• Virus: Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat.
• Substansi-substansi Karsinogenik: Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea. Ini berdasarkan percobaan yang dilakukan pada hewan.
ETIOLOGI
Lokasi Dewasa Anak
Cerebrum Meningioma Astrocytoma
Glioblastoma
Multiforme
Ependymoma
Astrocytoma
Metastatic tumor
Pituitary Region Pituitary adenoma Craniopharyngoma
Craniopharyngoma Optic tract glioma
Meningioma Pituitary adenoma
KLASIFIKASI
Klasifikasi Tumor Otak berdasarkan Lokasi Tumor:
Cerebellum Hemangioblastoma Medulloblastoma
Cerebellar
astrocytoma
Cerebellar astrocytoma
Metastatis tumor Ependymoma
Cerebellopontine
Angle
Acoustic neurinoma Ependymoma
Meningioma Choroid plexus
papilloma
Epidermoids
Brainstem Astrocytoma Astrocytoma
Glioblastoma
multiforme
Glioblastoma
multiforme
Trias klasik tumor adalah:
1. Nyeri Kepala
2. Mual dan Muntah
3. Papiledema
MANIFESTASI KLINIS
Gejala berdasarkan lokasi
Tumor serebelum menyebabkan papilledema dini dan sering menimbulkan nyeri kepala nuchal. Lesi serebelum juga menyababkan gangguan gerak yang bervariasi sesuai dengan ukuran dan lokasi spesifik tumor dalam serebelum. Ciri khas tumor serebelum yang kurang menyolok tapi sama adalah hipotonia (tidak ada resistensi normal untuk meregangkan/ menggeser ekstremitas dari posisi tertentu), hiperekstensibilitas sendi. Saat bicara pasien cenderung memecah kata menjadi suku-suku kata yang terpisah dan diucapkan dalam irama stakato yang disebut bicara sekilas (scanning speech).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• CT Scan
Memberi informasi spesifik mengenal jumlah, ukuran, kepadatan, jejas tumor, dan meluasnya edema serebral sekunder serta memberi informasi tentang sistem vaskuler.• MRI
Membantu dalam mendeteksi jejas yang kecil dan tumor didalam batang otak dan daerah hiposisis, dimana tulang menggangu dalam gambaran yang menggunakan CT Scan• Biopsi
Dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberi dasar pengobatan serta informasi prognosis.• Angiografi
Memberi gambaran pembuluh darah serebal dan letak tumor• Elektroensefalografi (EEG)
Mendeteksi gelombang otak abnormal.
Pengobatan pasien dengan neoplasma intracerebral tergantung pada sifat tumor dan kondisi umum pasien. Keputusan mengenai reseksi bedah, memulai pengobatan radiasi, dan kemoterapi berada di luar ruang lingkup praktek dokter umum.
Pengobatan akut untuk edema serebral dari neoplasma intrakranial adalah sebagai berikut:
1. Kortikosteroid dapat secara signifikan mengurangi tanda dan gejala, memberikan bantuan dalam beberapa jam.
2. Deksametason adalah agen pilihan
Dosis yang dianjurkan umumnya berkisar 4-24 mg sehari
TATALAKSANA
SELESAI
TATALAKSANA
top related