laporan kasus

LAPORAN KASUSCEDERA KEPALA

By :Made Nopriantha

Nama : PGUmur : 60 TahunJenis Kelamin : laki – laki Alamat : Br. Cempaga banjar BulelengPekerjaan : PetaniTanggal MRS : 14 Januari 2012Status Pasien : Rawat Inap

IDENTITAS PASIEN

KELUHAN UTAMA : Pingsan Rujukan dari Rumah Sakit Umum Kertha

Usada dengan Dx. CKB Os dikatakan pingsan setelah mengalami KLL

sejak ± 1 hari sMRS Riw. muntah (+), Riwayat kejang (+), Riwayat

sadar (+) Keluar darah dari hidung / telinga (-)

MOI : Pasien mengendarai motor dan menabrak anjing, kemudain terjatuh. Riwayat stroke (+) 7 bulan SMRS

A. Airway : Bebas, Trachea di tengahB. Breathing : Spontan, Dada simetris, Sesak (-),

RR 20x/mnt, Krepitasi (-), Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

C. Circulation: stabil, TD 160/110 mmHg, N 92 x/mnt,

T.ax 36,5 o CD. Disability : Verbal response

PRIMARY SURVEY

A. Fre. Pernafasan : 10 – 25 (4)B. Usaha Bernafas : Normal (1)C. Tekanan Darah : > 89 mmHg (4)D. Pengisian Kapiler : < 2 detik (2)E. GCS : E3V4M5 (4)

TOTAL : 15

Reaksi Pupil: +/+, Isokor 3 mm/ 3 mm

TRAUMA SCORE & REAKSI PUPIL

Kepala : Reg. Zygoma (S) : oedem (+), V. Eks (+)Maxillofacial : NT(-), Jejas (-)C-Spine/Neck : Jejas (-)Chest : Reg. Thoraks (S) : NT(+), jejas(-), krepitasi (+)Abdomen : Dist (-), BU (+)N, jejas (-), NT (-)Gen - Per : TdeR T : TdeM S : Reg. Manus (S) :

L : V. eks (+)F : NT (+)M : ROM free

SECONDARY SURVEY

CBCPemeriksaan 14/1/2012 Nilai NormalWBC 12,3 (T) 4,6-11,00/μLRBC 86,4 4,00-5,20 x106/ΜlHGB 13,70 12-16,00 g/dLHCT 38,4 (L) 41,00- 53,00%MCV 87,7 80-100 fLMCH 31,2 26-34,00 pgMCHC 35,6 31,00 -36,00 g/dLPLT 276 150,00-440x103/μL#Neut 10,6 2,50 –7,50 x103/μL#Lymph 0,9 1,00- 4,00 x103/μL#Mono 0,7 0,10-1,20 x103/μL#Eos 0 0-0,50 x103/μL#Baso 0,00 0-0,10 x103/μL

THORAX APCor : besar dan bentuk normalPulmo : infiltrat (-), apex bersih, corakan bronkovaskular normalSinus pleurae kanan & kiri normalDiafragma kanan & kiri normalTulang-tulang: tampak fraktur lateral costa 8,9 hemithorax sinistra

Tulang calvaria normal Trabekulasi tulang normal. Bentuk dan ukuran sellae tursica normal. Tidak tampak tanda-tanda peningkatan TIK. Tidak tampak kalsifikasi abnormal.   Kesan : Skull foto tidak nampak

kelainan

Foto skull

Tampak cefal hematom pada regio temporal sinistra

Tidak ditemukan adanya fraktur basis cranii

Tampak hiperdens pada hemiserebral sinistra, kemungkinan pendarahan

CT Scan

CKS (E3V4M6) SH Fr Costae 8.9 lateral hemithorax (S) tanpa

komplikasi

DIAGNOSIS

MRS IVFD NS 0,9% 10 tts/mnt Lampiron inj Brainact 3 x 50 mg inj Farmadol inj 3 x 1 Kutoin inj 3 x 1 Obs. Penurunan kesadaran dan peningkatan TIK Head up 30 % dan O2 sungkup

TERAPI

TERIMA KASIH