laporan kasus asma dan ppok rsud kudus tugas dokep dew
Post on 15-Feb-2016
50 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG MELATI I RSUD KUDUS
Disusun Oleh :
D EWI SUSILOWATI
P.17420113050
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2014
1
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG MELATI I RSUD KUDUS
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian: 16 Juni 2014 Praktikan : Dewi Susilowati
Jam : 19.00 WIB Nim : P.17420113050
Ruang : Melati I
(v) Autoanamnesa
(v) Alloanamnesa
A. BIODATA
1. Biodata pasien
Nama Pasien : Ny. K
Umur / Tgl Lahir : 80 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Mejobo, Kudus
Tanggal Masuk/ Jam : 15 Juni 2014
Diagnosa Medis : Asma dan PPOK
Alasan masuk RS : Sesak nafas.
Nomor Register : 678587
2. Biodata penanggung jawab
Nama : Ny. M
Pekerjaan : Karyawan swata
Umur : 35 Tahun.
Pendidikan : SMA
Alamat : Mejobo, Kudus
Hubungan dg pasien : cucu
2
B. Keluhan Utama
Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah sesak napas
C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien dating ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak satu hari sebelum dating ke rumah
sakit, batuk, dahak sulit keluar. Sebelumya pasien periksa ke puskesmas jepang (kudus),
kemudian dirujuk ke RSUD kudus dengan diagnose dyspnea, hasil pengukuran TD di
puskesmas adalah 190/100. Di IGD pasien dilakukan pengukuran TTV dengan hasil TD:
170/110, suhu badan 360C, pernapasan 44x/menit, SaO2 85%. Pasien mendapat terapi cairan
infuse RL 20tpm, dexametasone 5mg, Ranitidine 50mg/2ml, ambroxol 30mg, nebulizer
ventolin 2,5mg dan flixotid 0,5mg kemudian pasien mendapatkan perawatan lebih lanjut di
ruang melati I.
2. Riwayat Keperawatan yang Lalu
Pasien mengatakan pernah mengalami riwayat penyakit asma sejak dulu dan telah
menjalani pengobatan di dokter umum untuk mengurangi sesak napas akibat asma.
3. Riwayat Keperawatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti yang dialami pasien saat ini dan tidak ada
anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, ataupun
penyakit menular laiinya seperti hepatitis, HIV/AIDS.
POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (ROY)
1. Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
a.Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit, pasien sering mengalami sesak
napas jika terlalu lelah beraktivitas.
b.Setelah sakit
DS : Pasien mengatakan bahwa ia sering mengalami sesak napas ketika tubuhnya
digunakan untuk beraktivitas seperti berjalan.
DO : Pasien diberikan bantuan O2 3Lt/menit menggunakan nasal kanul. Pasien bernapas
40x/menit dengan irama regular. Suara napas ronkhi basah kasar, ortopnea.
2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a. Sebelum sakit
3
Pasien mengatakan bahwa ia makan 3 kali sehari dengan porsi satu piring penuh,
dengan menu nasi, lauk, sayur, dan buah (jeruk/anggur) serta ditambah 7 gelas air
putih/hari. Sayur yang paling disenangi pasien adalah tumis kangkung.
b. Sesudah sakit
DS : Pasien mengatakan selama dirawat dirumah sakit, pasien makan 3kali sehari
dengan menu yang ditentukan oleh rumah sakit yaitu bubur tanpa santan, sayur bening
dengan kuah, kuning telur, dan buah pisang. Namun pasien hanya habis setengah porsi
saja.
DO :
Antropometri
BB : 65 kg
TB : 160 cm
IMT : 65/(1,6)2 = 23,44 %
Biochemical
Hb = 11,6 g/dL
Ht = 35,3 θ
Clinical Sign
Pasien tampak lemah dan pucat
Dietary History
Sumber karbohidrad sebagai energy pasien diberikan bubur tanpa santan, sumber
protein diberikan kuning telur, pasien diberikan sayur bening dengan kuah dan buah
pisang.
3. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat
a. sebelum sakit
Aktivitas sehari hari pasien adalah berdagang makanan tradisional di pasar dan mengasuh
cucunya. Pasien tidak pernah berolahraga, menurut pasien mengasuh cucu sudah
termasuk olah raga karena ia mengikuti cucunya yang berlari lari. Pasien sangat senang
menonton televise, biasanya ia tidur pada pk 21.00 WIB dan bangun pada pk 03.00 untuk
solat tahajud kemudian tidur lagi dan bangun pk 05.00 WIB untuk solat subuh. Pasien
4
tvidak memiliki kebiasaan tidur di siang hari. Pasien dapat melakukan aktivitasnya secara
mandiri.
b. sesudah sakit
DS : pasien mengatakan pada saat sakit, pasien tidak bias melakukan kebutuhannya untuk
pergi ke kamar mandi secara mandiri, pasien harus dibantu pada saat berpakaian. Pasien
mengatakan bahwa ia merasa nyaman berada di rumah sakit karena semuanya dilayani
dengan baik. Selama dirawat di rumah sakit pasien menjadi memiliki kebiasaan tidur di
siang hari.
DO : pasien tambah gelisah
4. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a.sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa ia BAB sati kali sehari setiap pagi dengan konsistensi lunak,
berbau khasfeses, dan berwrna kuning kecoklatan. BAK 4-5 kali setiap hari berwarna
bening.
b. sesudah sakit
DS : selama sakit di rumah sakit pasien tidak mengalami gangguan BAB dan BAK,
namun pasien harus dibantu oleh keluarga untuk pergi ke kamar mandi
DO : pasien tidak terpasang kateter
5. Proteksi/perlindungan (integritas integumen)
Pasien tidak mengalami luka tekan karena bedrest (dekubitus) atau lecet lecet pada
bagian posterior. Turgor kulit normal, kembali kurang daari 3 detik. Tidak terlihat
adanya luka dan infeksi pada kulit pasien.
6. Sensoris
Pasien mengatakan bahwa ia tidak merasakan nyeri pada bagian dari tubuhnya terutama
nyeri dada pada saat batuk. Dalam memenuhi kebutuhan berpakaian dan merawat diri,
pasien memerlukan bantuan dari keluarga/ perawat.
7. Cairan dan Elektrolit
Pasien mengatakan bahwa ia minum 7 gelas air putih setiap hari (+2000ml). tidak
terdapat tanda dehidrasi dan kurang cairan pada saat dilakukan pengkajian. Namun
extermitas bawah pasien mengalami udem.
5
8. Fungsi Neurologis
Pasien dalam keadaan sadar, dan daya ingatnya masih baik. Pada saat ditanya mengenai
hal hal dahulu yang dialaminya, pasien masih mengingat dan menceritakannya dengan
lancar. Pasien juga mengingat perawat yang masuk ke ruangan untuk mengganti plabot
infuse dan memberikan obat.
9. Fungsi Endokrin
pasien sudah berusia 80tahun dan sudah mengalami menopause sejak 55tahun, sehingga
pasien sudah tidak dapat memproduksi hormone esterogen dan progesteronlagi. Hasil
pemeriksaan gula darah sewaktu pasien menunjukan nilai 179mg/dl, itu membuktikan
bahwa produksi hormone insulin pasien bagus.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
penampilan umum : pasien tampak gelisah
GCS : E= 4, M= 6, V= 5
Tingkat Kesadaran : Composmentis
2. Tanda tanda vital
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Pernafasan : 40x/ menit dengan irama irreguler
Nadi : 115 x/ menit
Suhu tubuh : 36 0 C
3. Antropometri
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 23,44 %
6
4. Kulit
▪ Turgor kulit baik kembali kurang dari 3 detik, hiper/hipopigmentasi tidak ada, tidak
sianosis.
▪ Warna kulit putih, bersih dan pucat, kulit teraba hangat
5. Kepala
a. Bentuk kepala : simetris,mesochepal dan tidak ada lesi
b. Rambut dan kulit kepala : rambut hitam,keriting, dan beruban, kulit kepala tidak
terdapat lesi dan laserasi, kulit kepala berminyak
c. Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikhterik, ukuran
pupul 3mm, bulat, reflek cahaya positif
d. Hidung : tidak ada polip, lubang hidung bersih, terdapat
pernapasan cuping hidung.
e. Telinga : daun telinga kanan dan kiri simetris, daun telinga
bersih, liang telinga bersih tidak ada serumen, fungsi pendengaran sedikit
melemah.
f. Mulut : mulut bersih tidak berbau, lidah bersih, gigi tidak utuh
(sudah mulai ompong), warna gigi hitam karena pasien punya kebiasaan
mengunyah sirih, gusi bersih, mukosa bibir lembab
g. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak
ditemukan distensi vena jugularis
6. Dada (Thorax)
PARU
a. InspeksiBentuk dada : normal, perbandingan anteriorposterior dengan lateral 2:1Ekspansi : simetrisSifat pernapasan : pernapasan perut dan dadaRitme pernapasan : cepat dan dalam (kusmaul) Retraksi intercosta: tidak ada
b. PalpasiSimetris antara paru kanan dan kiri pada saat inspirasiTidak ada nyeri tekan di seluruh lapang paruTractil fremitus dada kanan dan kiri sama
c. PerkusiSonor di seluruh lapang paru
d. Auskultasi
7
Terdapat suara tambahan ronkhi basah kasar
JANTUNG
a. InspeksiIctus cordis tidak tampak, tidak terdapat pembesaran jantung
b. PalpasiIctus cordis teraba di intercosta keIV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm medial
sinistra
c. PerkusiTerdengar suara redup di seluruh lapang jantung
d. AuskultasiBJ I LUB, BJII DUB, tidak terdapat suara tambahan murmur dan gallop
7. Abdomen a. Inspeksi
Datar, tidak terdapat masa, tidak asitesb. Auskultasi
Terdengar bising usus 12 kali/menitc. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat distensi, tidak terdapat pembesaran hepar
d. PerkusiSuara perkusi abdomen timpani
8. GenetaliaLabia mayor dan minor bersih, tidak ada jamur, tidak terpasang DC
9. AnusBersih, tidak terdapat hemoroid
10. Ekstermitasa. Ekstermitas atas
Inspeksi : terlihat benjolan tulang keluar di pergelangan tangan kanan dan kiri, terpasang infuse RL 20tpm pada tangan kirinyaPalpasi : tidak ada nyeri tekanMotorik : tangan kanan dan kiriSensorik : pasien dapat membedakan nyeri, sentuhan dan temperature.
b. Ekstermitas bawahInspeksi : kaki kanan dan kiri pasien terlihat bengkak, tidak terdapat lukaPalpasi : tidak terdapat nyeri tekanMotorik : kaki pasien lemah untuk berjalanSensorik : pasien masih dapat merasakan nyeri dan sentuhan.
8
DATA PENUNJANG
Hasil Laboratorium tanggal 17 Juni 2014 pk 09.00
Hematologi Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Hemoglobin 11.6 gr 14.00 - 18.00 L
Hematokrit 35.3 % 40.0 - 52.0 L
Eritrosit 3.50 juta/mmk 4.50 - 5.90 L
MCH 26.30 pg 27.00 - 32.00
MCV 94.10 fL 79.00 - 99.00
MCHC 33.20 g/dL 33.00 - 37.00
Leukosit 3.50 ribu/mmk 4.00 - 12.00
Trombosit 224.0 ribu/mmk 150.0 - 400.0
Limfosit 26.2 % 25.0 - 40.0
Kimia Klinik
Ureum 34.9 mg/dL 19 - 44
Creatinin 01.0 mg/dL 0.6 - 1.3
SGOT 34.0
SGPT 30.0
PROGRAM TERAPI
Infus : RL 20tpm
amonophilin (24mg dalam 10ml) drib 20tpm 3x1
Injeksi dexametasone 5mg 1x1
Oral ambroxol 30mg 3x1
nebulizer ventolin 2mg dan flixotid 0,5mg/2ml 2x1
9
DAFTAR MASALAH
No Tanggal/jam Data Fokus Masalah Etiologi Ttd
1 18 Juni 2014
Jam 08.15
WIB
-pasien mengeluh sesak
napas
-terdengar suara ronkhi
basah kasar saat inspirasi
dan ekspirasi
-pasien batuk
-sputum tidak kaluar
-gelisah
Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas
Penumpukan
sekret
2 18 Juni 2014
08.15
WIB
-Pasien mengatakan
pernapasannya terasa
berat
-dispnea
-RR 40x/menit
-pernapasan cepat dan
dalam (kusmaul)
-ortopnea
-terdapat pernapasan
cuping hidung
Ketidakefektifan
pola napas
PPOK
RENCANA KEPERAWATAN
NO Tanggal/jam DP Tujuan Intervensi Ttd
1 18 Juni 2014
Jam 08.15
WIB
Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas b/d
penumpukan
setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24jam jalan
napas efektif dengan
1. anjurkan
minum air putih
hangat untuk
mengencerkan
10
secret KH:
1. secret dapat
keluar pada saat
pasien batuk
2. mempunyai
jalan napas yang
paten
3. pasien tidak
sesak napas
4. tidak terdengar
suara ronkhi basah
kasar saat inspirasi
dan ekspirasi
5. pasien tidak
gelisah
secret
2. lakukan
fisioterapi dada
3. latih teknik
tarik napas batuk
efektif untuk
mengeluarkan
secret
4. auskultasi
suara napas, catat
adanya suara
napas tambahan
5. buka jalan
napas secara
maksimal dengan
teknik chinlift/jaw
thrust
6. kolaborasi
untuk melakukan
nebulizer ventolin
2,4mg dan flixotid
0,5mg
2 18 Juni 2014
Jam 08.15
WIB
Ketidakefektifan
pola napas b/d
PPOK
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24jam
diharapkan pola napas
efektif dengan KH:
1. mempunyai
frekwensi
pernapasan
dalam rentang
normal, 16-18
x/menit
1. atur posisi
semi fowler
2. kaji
kedalaman,
frekwensi
pernapasan
dan upaya
pernapasan
3. kolaborasi
pemberian
oksigen
11
2. irama
pernapasan
normal
3. pernapasan
tidak berat
4. tidak ada
pernapasan
cuping hidung
5. kebutuhan
oksigen
terpenuhi
6. tidak dispnea
3l/menit
melalui
nasalkanul
4. kolaborasi
untuk
pemberian
aminophilin
24mg dalam
10ml drib
20tpm
IMPLEMENTASI
Tanggal/jam No DP Tindakan Respon Pasien Ttd
18 Juni 2014
Jam 08.30
WIB
08.45 WIB
1 Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas b/d
penumpukan
sekret
Memberikan pasien
minum air putih
hangat untuk
mnegencerkan secret
Melakukan fisioterapi
dada dan
mengajarkan teknik
napas dalam batuk
efektif.
Pasien mau minum
air putih hangat
Pasien bersedia untuk
dilakukan fisioterapi
dada.
Pasien paham dan
dapat melakukan
teknik napas dalam
dan batuk efektif
dengan benar yang
diajarkan oleh
perawat. Secret dapat
12
09.15 WIB
12.25 WIB
16.30
19 Juni 2014
06.00
07.30
08.00
Membuka jalan napas
pasien dengan teknik
chin lift atau jaw
thrust
Memonitor suara
napas pasien
Mengganti cairan
infuse yang habis RL
20tpm
Memberikan
nebulizer ventolin
2,5mg dan flixotid
0,5mg/2ml
Memberikan injeksi
dexametasone
5mg/2ml
Memberikan obat oral
dikeluarkan pada saat
pasien batuk, secret
berwarna kuning dan
kental, masih
terdengar suara
ronkhi basah kasar
namun lebih pelan.
Pasien mengatakan
sesak napas
berkurang, dan
merasa lebih
nyaman.
Masih terdengar
suara ronkhi basah
kasar namun tidak
terlalu keras
Cairan masuk 20tpm,
tidak ada sumbatan
Pasien merasa lega
pada saluran
pernapasannya
setelah dilakukan
nebulizer dan dapat
batuk produktif.
Obat masuk melalui
iv, tidak ada tanda
tanda alergi,
Pasien mau
13
08.30
09.00
12.30
13.00
16.30
19.00
ambroxol 30mg
Mengganti cairan
infuse yang habis
RL20tpm
Memonitor suara
napas pasien
Memberikan makan
kepada pasien
memberikan obat oral
ambroxol 30mg
mengganti cairan
infuse yang habis RL
20tpm
Memberikan
nebulizer ventolin
2,5mg dan flixotid
0,5mg/2ml
meminum obat yang
diberikan oleh
perawat, tidak ada
tanda tanda alergi
setelah 15menit obat
masuk
Cairan infuse
RL20tpm masuk,
tidak ada sumbatan
Masih terdengar
suara ronkhi basah
kasar namun samar
samar.
Pasien mau makan,
makanan habis ½
porsi
Pasien mau
meminum obat, tidak
ada tanda alergi
Cairan RL masuk
20tpm, tidak ada
sumbatan
Pasien merasa lega
pada saluran
pernapasannya
setelah dilakukan
nebulizer dan dapat
14
20.00
23.45
20 Juni 2014
06.30
07.00
07.30
08.00
09.00
Memberikan obat oral
ambroxol 30mg
Mengganti cairan
infuse RL 20tpm
Memberikan
nebulizer ventolin
2,5mg dan flixotid
0,5mg/2ml
Memberikan makan
kepada pasien
memberikan obat oral
ambroxol 30mg
memberikan injeksi
dexametasone 5mg
Melakukan fisioterapi
dada dan
Meminta pasien untuk
melakukan teknik
napas dalam batuk
efektif.
batuk produktif
Pasien mau
maminum obat, tidak
ada tanda alergi
Cairan infuse masuk
dengan lancar, tanpa
adanya sumbatan
Pasien merasa lega
pada saluran
pernapasannya
setelah dilakukan
nebulizer dan dapat
batuk produktif
Pasien mau makan,
makanan habis
Pasien mau
meminum obat, tidak
ada tanda alergi
Obat masuk melalui
iv line,tidak ada
tanda tanda infeksi
Pasien bersedia untuk
dilakukan fisioterapi
dada
dan bersedia
melakukan teknik
napas dalam dan
15
12.00
12.05
12.15
12.30
15.00
Memberikan makan
kepada pasien
Mengganti cairan
infuse yang habis RL
20tpm
Memonitor suara
napas pasien
Memberikan obat oral
ambroxol 30mg
Memberikan air
hangat untuk mandi
batuk efektif dengan
benar. Secret dapat
dikeluarkan pada saat
pasien batuk, secret
berwarna kuning dan
kental. Sudah mulai
tidak terdengar suara
ronkhi basah kasar
saat dilakukan
auskultasi.
Pasien mau makan
dan menghabiskan
makanan yang
diberikan oleh
perawat.
Cairan infuse RL
20tpm dapat masuk,
tidak terjadi
sumbatan
Masih terdengar
suara ronkhi basah
kasar namun
intensitas suaranya
sudah tidak sejelas
sebelumnya
Pasien mau minum
obat yang diberikan
perawat
Pasien menerima air
hangat yang
16
16.00
19.30
23.45
seka pasien
Memberikan
nebulizer ventolin
2,5mg dan flixotid
0,5mg/2ml
Memberikan obat oral
ambroxol 30mg
Mengganti cairan
infuse RL 20tpm
diberikan, kemudian
keluarga membantu
pasien untuk mandi
seka
Pasien merasa lega
pada saluran
pernapasannya
setelah dilakukan
nebulizer dan dapat
batuk produktif
Pasien mau
maminum obat, tidak
ada tanda alergi
Cairan infuse masuk
dengan lancar, tanpa
adanya sumbatan
18 Juni 2014
Jam 08.45
WIB
08.50
09.00
2 Ketidakefektifan
pola napas b/d
PPOK
mengatur posisi
pasien semi fowler
Berikan oksigen 3
liter/menit melalui
nasal kanul
Memberikan
Pasien merasa
nyaman dan irama
pernapasan pasien
yang semula cepat
(takiepnea) sudah
berkurang/melambat
Oksigen masuk
dengan lancar, irama
pernapasan sudah
berkurang
Obat masuk masuk
17
12.30
aminophilin 24mg
dalam 10ml drib
20tpm
kaji kedalaman,
frekwensi pernapasan
dan upaya pernapasan
melalui kateter vena
dengan lancar tanpa
ada macet, pasien
tidak mengeluh
tentang tanda-tanda
alergi
Kedalaman napas
pasien sudah
berkurang
RR 32xpermenit
CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam DP Catatan Perkembangan Ttd
21 Juli 2014
Jam 08.00
WIB
Ketidakefektifan
jalan nafas b.d
penumpukkan sekret
S : pasien mengatakan sudah tidaksesak napas lagi
dan saat bernapasan tidak seberat saat pertama
kali masuk
O : Keadaan umum pasien: sadar composmentis,
tenang, batuk produktif(+), Sesak Napas (-), ronkhi
(-), Gelisah (-)
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
10 Mei 2012
Jam 05.00 wib
Ketidakefektifan
Pola Napas b.d
PPOK
S : Pasien Mengatakan pernapasannya tidak berat
lagi.
O : RR : 24x permenit, Kusmaul( - ), Cuping Hidung
(-), SaO2 89 %, Dispnea ( + )
A : Masalah teratasi Sebagian
18
P : Lanjutkan Intervensi
1. tambahkan oksigen 5 liter permenit melalui
simple mask
2. Posisikan semi Fowler
19
top related