laporan kasus skizofrenia

LAPORAN KASUSSKIZOFRENIA PARANOID

Oleh :Ira Maulani71.2014.002

BAB I

STATUS PENDERITA

Identifikasi Pasien

Nama : Nn. A

Usia : 14 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Belum Menikah

Suku / Bangsa : Palembang / Indonesia

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Pelajar

Identifikasi Pasien

Alamat : Perumnas Talang Kelapa Blok.07 No.48 RT.35

Palembang

Datang ke RS : Rabu, 22 April 2015

Cara ke RS : Diantar Keluarga

Tempat Pemeriksaan : Instalasi Gawat Darurat RS. Dr. Ernaldi Bahar

Palembang

Riwayat Psikiatri

Riwayat psikiatri diperoleh dari:

Autoanamnesis dengan penderita pada Rabu, 22 April 2015.

Alloanamnesis dengan Ayah penderita pada Rabu, 22 April 2015.

A. Keluhan Utama :

Penderita mengamuk, selalu membawa pisau dan ingin membunuh

kakak kandungnya sendiri

Riwayat Psikiatri

B. Riwayat Perjalanan Penyakit :

Berbicara sendiri

± 3 tahun yang lalu

Memukul saudara

kandung OsEmosi tak terkendali

Os terjatuh dari lantai 2

rumahnya

Os berobat

Lebih tenang Tertawa

sendiri (+)

Sulit konsentrasi & sulit mengikuti

akademik di sekolah

Tertawa sendiri

± 6 bulan yang lalu

Melempar kursi ke

teman Os

Os bercerita yang jelek-jelek tentang orang

lain

Sulit konsentrasi & sulit mengikuti

akademik di sekolah

Os berhenti sekolah

± 5 bulan yang lalu

Berkelahi dengan kakak kandung Os

Mengamuk Mengambil cangkir untuk dilempar

Berobat

Keluhan berkurang Bisa dikontrol

Lebih tenang

± 1 bulan yang lalu

Os selalu membuang obat

yang diberi

Os merasa tidak gila dan

tidak mau minum obat

Os lebih sering emosi, mudah

tersinggung dan mengamuk

± 3 jam yang lalu

Berkelahi dengan

kakaknya

mengamukBerbicara sendiri

dan tertawa sendiri

Ingin membunuh kakaknya

Membawa pisau kemana-mana

Mendengar suara-suara

Tidak melihat bayangan

hitam

Tidak melihat bayangan

hitam

Os mengaku ayahnya sering

memukulinya dan ibunya tidak

perhatian

Merasa bahwa orang disekitar jahat pada Os

Os membenci keluarga dan

teman-temannya

Os curiga pada orang sekitar membicarakan bahwa dirinya orang

gila

Muncul rasa ingin membunuh orang yang

ia curigai berbicara buruk tentangnya

Sulit tidur (-)

Masih bisa makan dan mandi sendiri

Riwayat Penyakit Sebelumnya

A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya

Penderita baru pertama kali dirawat di RS Dr Ernaldi Bahar Palembang

B. Riwayat Kondisi Medis Umum

Riwayat trauma kapitis (+) ± 3 tahun yang lalu

Riwayat asma (-)

Riwayat demam tinggi (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat kejang (-)

Riwayat alergi (-)

C. Penggunaan Zat Psikoaktif

Penderita tidak pernah memakai zat psikoaktif apapun.

Riwayat Kehidupan Pribadi

A. Riwayat Premorbid

Bayi : Menurut keluarga penderita lahir spontan, cukup bulan

dan ditolong oleh dokter.

Anak : Menurut keluarga penderita mudah emosi dan tidak

banyak teman.

Remaja : Menurut keluarga penderita mudah emosi dan

tersinggung

Dewasa: -

B. Situasi Kehidupan Sekarang

Penderita tinggal dengan orang tuanya.

Riwayat Kehidupan Pribadi

C. Riwayat KeluargaRiwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.

D. Riwayat pendidikanPenderita sekolah sampai tamat sekolah dasar (SD). E. Riwayat pekerjaanPelajar. F. Riwayat pernikahanPenderita belum menikah.

Riwayat Kehidupan Pribadi

G. Agama

Penderita beragama islam

H. Riwayat pelanggaran hukum

Penderita belum pernah berurusan dengan pihak berwajib.

I. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan

Penderita merasa semua orang termasuk keluarganya sendiri tidak

perhatian dan tidak sayang dengan penderita.

Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Penderita berjenis kelamin perempuan berusia 14 tahun

dengan penampilan seperti laku-laki. Pada saat wawancara penderita

menggunakan jaket besar berwarna merah dengan merk ”Manchester

United”, celana jeans panjang berwarna biru dan sepatu. Rambut

panjang dan diikat. Ekspresi wajah penuh kemarahan.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Penderita tidak tampak gelisah dan dapat duduk diam dan tenang.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Kontak (+), kooperatif.

Pemeriksaan Status Mental

B. Mood dan Afek

Mood : distimik

Afek : labil

Keserasian : serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan

perilaku

C. Pembicaraan

Koheren (+)

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi dan ilusi : halusinasi auditorik (+)

Depersonalisasi dan derealisasi : (-)

Pemeriksaan Status Mental

E. Pikiran

Proses dan bentuk pikiran : koheren (+)

Produktivitas : baik

Kontinuitas : kontinu

Hendaya berbahasa : tidak ada

Isi pikiran :

Preokupasi : (-)

Gangguan pikiran : Waham curiga (+) .

Pemeriksaan Status Mental

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis terganggu

2. Orientasi

Waktu : baik

Tempat : baik

Orang : baik

3. Daya ingat

Daya ingat jangka panjang : baik

Daya ingat jangka segera : baik

Daya ingat jangka pendek : baik

Daya ingat segera : baik

Pemeriksaan Status Mental

4. Konsentrasi dan perhatian : baik

5. Kemampuan membaca dan menulis : Penderita dapat membaca

dan menulis

6. Kemampuan visuospasial : Penderita dapat menjelaskan cara

perjalanan dari rumahnya sampai tiba ke RS. dr. Ernaldi Bahar

Palembang

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, penderita bisa

makan dan minum sendiri

G. Pengendalian Impuls

Impulsivitas (+)

Pemeriksaan Status Mental

H. Daya Nilai

Daya nilai sosial : baik

Uji daya nilai : baik

Penilaian realita : RTA terganggu dalam hal pikiran,

perasaan, perbuatan, dan perilaku.

Tilikan :

Derajat 1, penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Penjelasan yang diberikan penderita kurang dapat dipercaya.

Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

Pemeriksaan dilakukan pada hari Rabu, 22 April 2015

A. Status Internus

Keadaan umum: cukup stabil

Kesadaran : compos mentis terganggu

Tanda vital : TD : 130/59 mmHg

N : 94 x/menit

RR : 22 x/menit

Temp : 36,5 0C

Kepala : normosefali, conj. palpebra tidak anemis,

sklera ikterik (-)

Thorax : Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)

Paru : vesikuler normal (+)

Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

Abdomen : datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+)

normal

Pembesaran hepar dan lien (-)

Ekstremitas : hangat, edema (-), sianosis (-)

B. Status Neurologikus

GCS: 15

E : membuka mata spontan (4)

V : berbicara spontan (5)

M : gerakan sesuai perintah (6)

Fungsi sensorik : tidak terganggu

Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

Fungsi motorik :

Ekstrapiramidal sindrom :

Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia

(-), dan rigiditas (-).

Refleks fisiologis : normal

Refleks patologis : tidak ditemukan reflex patologis

kekuatan otot tonus otot

5 5 N N

5 5 N N

Riwayat Pemeriksaan Psikologis

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 8 April 2015 di RS Dr Ernaldi

Bahar.

Hasil Pemeriksaan Pemeriksaan Psikologi :

- Taraf kecerdasan penderita berada dikategori perbatasan

(Borderline) dengan IQ ± 77 Skala Weschler.

- Pemahaman terhadap informasi dan instruksi terbatas pada

persoalan yang sederhana

- Terlihat ketajaman penglihatan yang sangat kurang.

- Selama pemeriksaan berlangsung cukup kooperatif. Hanya saja

kemampuan verbalnya kurang terarah dan memperlihatkan perilaku

tidak bermakna.

Ikhtisar Penemuan Bermakna

• Penderita : perempuan, 14 tahun, asal Palembang, pendidikan

terakhir tamat SD.

• Riwayat trauma kapitis (+)

• Mudah emosi, mudah tersinggung dan mengamuk.

• Sering tertawa dan berbicara sendiri

• Os dibawa ke UGD dengan keluhan mengamuk, membawa pisau

dan ingin membunuh kakaknya

Pemeriksaan :

• Koopertaif

• Kontak (+)

• Emosi saat diwawancara

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pemeriksaan psikiatri :

• Mood distimik

• Afek labil

• Serasi dalam hal pikiran, perasaan dan perilaku

• Koheren

• Halusinasi auditorik (+)

• Waham curiga (+)

• Tilikan derajat 1

Pemeriksaan psikologis :

• IQ di perbatasan (Borderline)

Evaluasi Multi Aksial

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : F70 Retardasi Mental Ringan

Aksis III : Z 03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis

III

Aksis IV : Masalah dengan keluarga

Aksis V : GAF Scale 20-11

Daftar Masalah

Organobiologik

Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.

Psikologik

Penderita mengalami halusinasi auditorik dan waham curiga.

Lingkungan dan Sosial Ekonomi

Penderita tinggal dengan orang tuanya.

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia

Quo ad sanasionam : dubia

Rencana Penatalaksanaan

Psikofarmaka

Inj Lodomer 2 x 1amp IM selama 3hari

Olandoz 1 x 10mg

Depakote ER 1 x 50mg

THP 2 x 2mg

Inj Valdimex 1amp IV

Pro konsul psikiater

Rencana Penatalaksanaan

Psikoterapi

Terhadap penderita

1. Memberikan terapi keterampilan perilaku melalui

penggunaan video tape berisi orang lain dan si pasien,

bermain drama dalam terapi, dan tugas pekerjaan rumah

2. Memberikan edukasi agar penderita mau meminum obatnya

dan dapat kontrol secara teratur.

3. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan

rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan

pencapaian kualitas hidup yang baik.

4. Memotivasi penderita agar semangat dalam menjalani

hidup.

Rencana Penatalaksanaan

Terhadap Keluarga :

1. Membantu keluarga dan pasien untuk memahami dan

mempelajari skizofrenia serta harus menganjurkan diskusi

mengenai episode psikotik serta peristiwa yang mengarah

kesana.

2. Mengarahkan mengenai bagaimana strategi mengatasi

masalah dan mengurangi stress serta menuju reintegrasi

bertahap pasien ke kehidupan sehari-hari.

3. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya

peran keluarga pada perjalanan penyakit dan proses

penyembuhan penyakit pada penderita.

BAB II

DISKUSI

Pada kondisi penderita ditemukan halusinasi

auditorik dan waham curiga. Selama wawancara

psikiatri, penderita bersikap kooperatif, terdapat

kontak, afek labil, mood distimik, pandangan

terhadap pemeriksa saat wawancara masih baik,

proses dan bentuk pikiran koheren.

Pada penderita dipilih terapi obat anti

psikotik golongan tipikal berupa injeksi lodomer

2x1amp IM. Lodomer injeksi mengandung

haloperidol 5mg/cc. Lodomer diberikan guna

menurunkan gejala positif penderita. Pemilihan

lodomer dalam bentuk injeksi karena penderita

menolak untuk minum obat. Penderita juga

diberikan obat anti psikosis Olandoz 1x10mg

untuk diminum secara oral.

Kemudian penderita diberikan THP 2x2mg.

Trihexylphenidil (THP) diberikan apabila terjadi

efek samping ekstrapiramidal. Semua antagonis

reseptor dopamin berkaitan dengan efek samping

ekstra piramidal. Hal ini disebabkan karena

berkurangnya aktivitas dopamin pada ganglia

basalis, yang diakibatkan karena afinitasnya

terhadap reseptor D2.

Depakote ER 1x50mg merupakan obat anti

mania akut. Obat anti mania ini berkerja dalam

menurunkan kadar serotonin dalam celah sinaps

neuron, khususnya pada system limbik. Tingginya

kadar serotonin dapat menimbulkan sindrom

mania. Penderita juga diberikan injeksi vadimex

1amp. Valdimex injeksi berisi diazepam 10mg/2cc.

Valdimex merupakan obat anti ansietas jangka

pendek, dan dapat menyebabkan relaksasi otot.