laporan pendahuluan stase jiwa
Post on 21-Oct-2015
34 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN PENDAHULUAN
RESIKO PERILAKU KEKERASAN
A. Pengertian
Perilaku kekerasan adalah suatu bentuk perilaku yang
bertujuan untuk melukai seseorang, baik secara fisik maupun
psikologis, yang dapat dilakukan secara verbal maupun non verbal
yang diarahkan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan. Perilaku
kekerasan dapat terjadi dalam dua bentuk yaitu perilaku kekerasan
saat sedang berlangsung atau perilaku kekerasan terdahulu /riwayat
perilaku kekerasan (Keliat & Akemat, 2010)
Perilaku kekerasan merupakan campuran perasaan frustasi
dan benci atau marah. Hal ini didasari keadaan emosi secara
mendalam dari setiap orang sebagai bagian penting dari keadaan
emosional kita yang dapat diproyeksikan ke lingkungan, kedalam diri
atau secara destruktif. Perlaku kekerasan adalah suatu keadaan
dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan
secara fisik, baik kepada diri sendiri maupun orang lain. Sering
disebut gaduh gelisah atau amuk dimana seseorang marah berespon
terhadap suatu stressor dengan gerakan motorik yang tidak dikontrol
(Yosep, 2007).
B. Etiologi
1. Faktor predisposisi
a. Biologis/Neurologis
Adanya kerusakan system limbic ,lobus frontal,lobus temporal
dan ketidakseimbangan neurotransmitter.
b. Psikologis
Teori Frustasi : Kegagalan yang di alami akan
menimbullkan frustasi yang kemudian dapat timbul agresif
atau amuk
1
Teori Tumbang : Masa kanak-kanak yang tidak
menyenangkan seperti di perasaan di tolak,di hina,di
aniaya,atau saksi penganiayaan.
c. Perilaku
Reinforcement yang di terima saat melakukan kekerasan,sering
mengobservasi kekerasan di dalam atau di luar rumah,semua
aspek ini menstimulasi individu menghadapi perilaku
kekerasan.
d. Social budaya
Budaya tertutup dan membalas secara diam (pasif agresif) dan
control social yang tidak pasti terhadap perilaku kekerasan
akan menciptakan seolah-olah perilaju kekerasan di terima
(pasmisive).
2. Factor Presipitasi
Bersumber dari diri individu sendiri,lingkungan dan interaksi
dengan orang lain. Ancaman yang menyebabkan di bagi menjadi
dua,yaitu : tujuan
a. Internal stressor: Kelemahan fisik (kehilanagan anggota
fisik, keputusasaan, ketidak berdayaan kehilangan keluarga,
kurangnya percaya diri.
b. Eksternal stressor: Situasi lingkungan yang ribut,kritikan
yang mengarah pada penghinaan,kehilangan orang yang di
cintai/kehilangan pekerjaan,konflik di lingkungan.
C. Tanda dan Gejala
1. Fisik : mata melotot/pandangan tajam, tangan mengepal, rahang
mengatup, wajah memerah dan tegang, serta postur tubuh kaku.
2. Verbal : mengancam, mengumpat dengan kata-kata kotor,
berbicara dengan nada keras, kasar dan ketus.
3. Perilaku : menyerang orang lain, melukai diri sendiri/orang lain,
merusak lingkungan, amuk/agresif.
2
4. Emosi : tidak adekuat, tidak aman dan nyaman, merasa terganggu,
dendam, jengkel, tidak berdaya, bermusuhan, mengamuk, ingin
berkelahi, menyalahkan dan menuntut.
5. Intelektual : mendominasi, cerewet, kasar, berdebat, meremehkan
dan tidak jarang mengeluarkan kata-kata bernada sarkasme.
6. Spiritual : merasa diri berkuasa, merasa diri benar, keragu-raguan,
tidak bermoral dan kreativitas terhambat.
7. Sosial : menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan
dan sindirin.
8. Perhatian : bolos, melarikan diri dan melakukan penyimpangan
seksual.
D. Rentang Respons
Keterangan :
1. Asertif : Individu dapat mengungkapkan marah tanpa
menyalahkan orang lain dan memberikan ketenangan.
2. Frustasi : Individu gagal mencapai tujuan kepuasan saat
marah dan tidak dapat menemukan alternatif.
3. Pasif : Individu tidak dapat mengungkapkan perasaannya.
4. Agresif : Perilaku yang menyertai marah, terdapat dorongan
untuk menuntut tetapi masih terkontrol.
5. Kekerasan : Perasaan marah dan bermusuhan yang kuat serta hilangnya kontrol.
3
Asertif Frustasi Pasif Agresif Kekerasan
repon adaftif respon maladaftif
Pasif Asertif Agresif
Isi Pembicara
an
Negatif dan merendahkan diri, contohnya perkataan : “Dapatkah saya ?”“Dapatkah kamu ?”
Positif dan menawarkan diri, contohnyaperkataan :“Saya dapat…”“Saya akan…”
Menyombongkan diri, merendahkan orang lain, contohnya perkataan :“Kamu selalu…”“Kamu tidak pernah…”
Tekanan Suara
Cepat lambat, mengeluh
SedangKeras dan ngotot
Posisi badan
Menundukkan kepala
Tegap dan santai
Kaku, condong ke depan
Jarak
Menjaga jarak dengan sikap acuh/mengabaikan
Mempertahankan jarak yang nyaman
Siap dengan jarak akan menyerang orang lain
Penampilan
Loyo, tidak dapat tenang
Sikap tenangMengancam, posisi menyerang
Kontak Mata
Sedikit/sama sekali tidak
Mempertahankan kontak mata sesuai dengan hubungan
Mata melotot da
E. Mekanisme koping
Mekanisme koping yang umum digunakan adalah mekanisme
pertahanan ego seperti, displacement, sublimasi, proyeksi, represi,
denial, dan reaction formation.
1. Displacement: Mengalihkan emosi, arti simbolik, fantasi dari
sumber yang sebenarnya (benda, orang, keadaan) kepada orang
lain, benda atau keadaan lain.
2. Sublimasi: Mengganti keinginan atau tujuan yang terhambat
dengan cara yang dapat diterima masyarakat. Impuls yang
berasal dari Id yang sukar disalurkan oleh karena mengganggu
individu atau masyarakat, oleh karena itu impuls harus dirubah
bentuknya sehingga tidak merugikan individu / masyarakat
sekaligus mendapatkan pemuasan.
4
3. Proyeksi: Menyalahkan orang lain atas kelalaian dan kesalahan-
kesalahan atau kekurangan diri sendiri, keinginan-keinginan,
impuls-impuls sendiri.
4. Represi: Secara unconcious mencegah keinginan-keinginan atau
pikiran yang menayakitkan ke conscious.
5. Denial: Menolak untuk menerima atau menghadapi kenyataan
yang tidak enak.
6. Reaction formation: Bertingkah laku berlebihan yang langsung
bertentangan dengan keinginan-keinginan, perasaan yang
sebenarnya.
F. Penatalaksanaan medis
1. Terapi Somatik
Menurut (Depkes RI, 2000, hal 230) menerangkan bahwa terapi
Somatik adalah terapi yang diberikan kepada klien dengan
gangguan jiwa dengan tujuan mengubah perilaku yang maladaptife
menjadi perilaku adaktif dengan melakukan tindakan yang
ditujukan pada kondisi fisik klien, tetapi target terapi adalah
perilaku klien .
2. Terapi kejang listrik
Terapi kejang listrik atau elektronik convulsive therapy (ECT)
adalah bentuk terapi kepada klien dengan menimbulkan kejang
grand mall dengan mengalirkan arus listrik melalui elektroda yang
ditempatkan pada pelipis klien. Terapi ini ada awalnya untuk
menangani skizofrenia membutuhkan 20-30 kali terapi biasanya
dilaksanakan adalah tiap 2-3 hari sekali (seminggu 2 kali).
3. Psikofarmaka
Beberapa obat yang sering digunakan untuk mengatasi perilaku
kekerasan diantaranya :
a. Anti ansietas dan hipnotik sedatif, misalnya diazepam (valium)
b. Anti depresan misalnya amitriptilin
c. Mood stabiluizer misalnya lithium,carbamazepin
d. Antipsikotik misalnya clorpromazine, haloperidol, stelazin
5
e. Obat lain misalnya naltrexon, propanolol.
4. Peran serta keluarga
Keluarga merupakan system pendukung utama yang memberikan
perawatan langsung pada setiap keadaan(sehat-sakit) klien.
Perawat membantu keluarga agar dapat melakukan lima tugas
kesehatan, yaitu mengenal masalah kesehatan, membuat
keputusan tindakan kesehatan, memberi perawatan pada anggota
keluarga, menciptakan lingkungan keluarga yang sehat, dan
menggunakan sumber yang ada pada masyarakat. Keluarga yang
mempunyai kemampuan mengatasi masalah akan dapat
mencegah perilaku maladaptive (pencegahan primer),
menanggulangi perilaku maladaptive (pencegahan skunder) dan
memulihkan perilaku maladaptive ke perilaku adaptif (pencegahan
tersier) sehingga derajat kesehatan klien dan kieluarga dapat
ditingkatkan secara opti9mal. (Budi Anna Keliat,1992).
G. Komplikasi
Klien dengan perilaku kekerasan dapat melakukan tindakan-
tindakan berbahaya bagi dirinya, orang lain maupun lingkungannya,
seperti menyerang orang lain, memecahkan perabot, membakar
rumah dll. Sehingga klien dengan perilaku kekerasan beresiko untuk
mencederai diri orang lain dan lingkungan
Tanda dan gejala:
1. Gejala klinis yang ditemukan pada klien dengan perilaku
kekerasan didapatkan melalui pengkajian meliputi :
2. Wawancara : diarahkan penyebab marah, perasaan marah, tanda-
tanda marah yang diserasakan oleh klien.
3. Observasi : muka merah, pandangan tajam, otot tegang, nada
suara tinggi, berdebat dan sering pula tampak klien memaksakan
kehendak: merampas makanan, memukul jika tidak senang.
H. Fungsi positif marah
6
1. Energizing function
Rasa marah akan menambah energy / tenaga seseorang karena
emosi akan meningkatkan adrenalin dalam tubuh yang
mengakibatkan peningkatan metabolism tubuh sehingga terbentuk
energy tambahan
2. Expressive function
Dengan mengeksprsikan kemarahan, individu dapat
memperlihatkan / mengkomunikasikan pada orang lainkeinginan
dan harapannya secara terbuka tanpa melalui kata-kata
3. Self promotional function
Marah dapat digunakan memproyeksikan konsep diri yang positif
atau meningkatkan harga diri
4. Defensive function
Kemarahan dapat meningkatkan pertahanan ego dalam
menaggapi kecemasan yang meningkat dalam konflik eksternal
5. Potenting function
6. Kemampuan koping terhadap rasa marah akan meningkatkan
kemampuan mengontrol situasi; persaingan tidak sehat.
7. Discriminating function
Dengan mengekspresikan marah individu dapat membedakan
keadaan alam perasaanya; sedih, jengkel, marah, amuk.
I. Pohon masalah
7
Resiko menciderai diri sendiri dan orang lain (Akibat)
Resiko perilaku kekerasan(Care problem)
Gangguan konsep diri : HDR(Penyebab)
koping individu in efektif
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Aspek biologis
Respons fisiologis timbul karena kegiatan system saraf otonom
bereaksi terhadap sekresi epineprin sehingga tekanan darah
meningkat, tachikardi, muka merah, pupil melebar, pengeluaran
urine meningkat. Ada gejala yang sama dengan kecemasan seperti
meningkatnya kewaspadaan, ketegangan otot seperti rahang
terkatup, tangan dikepal, tubuh kaku, dan refleks cepat. Hal ini
disebabkan oleh energi yang dikeluarkan saat marah bertambah.
2. Aspek emosional
Individu yang marah merasa tidak nyaman, merasa tidak berdaya,
jengkel, frustasi, dendam, ingin memukul orang lain, mengamuk,
bermusuhan dan sakit hati, menyalahkan dan menuntut.
3. Aspek intelektual
Sebagian besar pengalaman hidup individu didapatkan melalui
proses intelektual, peran panca indra sangat penting untuk
beradaptasi dengan lingkungan yang selanjutnya diolah dalam
proses intelektual sebagai suatu pengalaman. Perawat perlu
mengkaji cara klien marah, mengidentifikasi penyebab kemarahan,
bagaimana informasi diproses, diklarifikasi, dan diintegrasikan.
4. Aspek social
interaksi sosial, budaya, konsep rasa percaya dan ketergantungan.
Emosi marah sering merangsang kemarahan orang lain. Klien
seringkali menyalurkan kemarahan dengan mengkritik tingkah laku
yang lain sehingga orang lain merasa sakit hati dengan
mengucapkan kata-kata kasar yang berlebihan disertai suara
keras. Proses tersebut dapat mengasingkan individu sendiri,
menjauhkan diri dari orang lain, menolak mengikuti aturan.
5. Aspek spiritual
Kepercayaan, nilai dan moral mempengaruhi hubungan individu
dengan lingkungan. Hal yang bertentangan dengan norma yang
8
dimiliki dapat menimbulkan kemarahan yang dimanifestasikan
dengan amoral dan rasa tidak berdosa.
B. DIAGNOSA KEPERWATAN
a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Perilaku kekerasan / amuk
c. Gangguan Harga Diri : Harga Diri Rendah
9
C. INTERVENSI KEPERWATAN
NO DX KEPPERENCANAAN
TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI1 Perilaku
kekerasanTUM:- Pasien dapatmelanjutkanhubungan peransesuai tanggungjawab.TUK: 1
1. PPasien dapat Membina Hubungan saling percaya
Setelah dilakukan ...x20 menit interaksi diharapkan klien menunjukkan tanda-tandaa. Pasien mau membalas salam.b. Pasien mau jabatanc. Pasien menyebutkan Namad. Pasien tersenyume. Pasien ada kontak Mataf. Pasien tahu nama Perawatg. Pasien menyediakan waktu
untuk kontrak
1. Beri salam / panggil nama pasien.
2. Sebut nama perawat sambil Salaman
3. Jelaskan maksud hubungan Interaksi
4. Beri rasa nyaman dan sikap Empatis
5. Lakukan kontrak singkat tapi sering
TUK: 22. PPasien dapat
mengidentifikasi penyebab marah / amuk
Setelah dilakukan ...x20 menit interaksi diharapkan klien menunjukkan tanda-tandaa. Pasien dapat Mengungkapkan
perasaannya.b. Pasien dapat menyebutkan
perasaan marah / jengkel
1. Beri kesempatan untuk Mengungkapkan perasaannya.
2. Bantu pasien untuk mengungkapkan marah atau jengkel.
TUK: 33. PPasien dapat
mengidentifikasi tanda marah
Setelah dilakukan ...x20 menit interaksi diharapkan klien menunjukkan tanda-tandaa. Pasien dapat mengungkapkan
perasaan saat marah /jengkel.b. Pasien dapat menyimpulkan
tanda-tanda jengkel / kesal
1. Anjurkan pasien2. mengungkapkan perasaan3. saat marah /jengkel.4. Observasi tanda perilaku5. kekerasan pada pasien
10
TUK: 44. PPasien dapat
mengungkapkan perilaku marah yang sering dilakukan
Setelah dilakukan ...x20 menit interaksi diharapkan klien menunjukkan tanda-tandaa. Pasien mengungkapkan marah
yang biasa dilakukanb. Pasien dapat bermain peran
dengan perilaku marah yang dilakukan
c. Pasien dapat mengetahui cara marah yang dilakukan menyelesaikan masalah atau tidak
1. Anjurkan pasien mengungkapkan marah yang biasa dilakukan
2. Bantu pasien bermain peran sesuai perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
3. Bicarakan dengan pasien apa dengan cara itu bisa menyelesaikan masalah
UK: 5PPasien dapat mengidentifikasi akibat perilaku Kekerasan
Setelah dilakukan ...x20 menit interaksi diharapkan klien menunjukkan tanda-tandaa. Pasien dapat menjelaskan
akibat dari cara yang digunakan
1. Bicarakan akibat / kerugian cara yang dilakukan
2. Bersama pasien menyimpulkan cara yang digunkana pasien.
3. Tanyakan pasien apakah mau tahu cara marah yang sehat
TUK: 66. PPasien
mengidentifikasi cara construksi dalam berespon terhadap perilaku kekerasan
Setelah dilakukan ...x20 menit interaksi diharapkan klien menunjukkan tanda-tanda1. melakukan berespon terhadap
kemarahan secara konstruktif.
1. Tanyakan pada pasien apakah pasien mau tahu cara baru yang sehat
2. Beri pujian jika pasien engetahui cara lain yang ehat
3. Diskusikan cara marah yang sehat dengan pasien.
11
a) Pukul bantal untuk melampiaskan marah
b) Tarik nafas dalamc) Mengatakan pada teman
saat ingin marah4. Anjurkan pasien sholat atau
berdoaTUK: 7
7. PPasien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol marah
Pasien dapat1. mendemonstrasikan cara
mengontrol perilaku kekerasana) Tarik nafas dalamb) Mengatakan secara
langsung tanpa menyakiti
c) Dengan sholat/berdoa
1 Pasien dapat memilih cara yang paling tepat.
2. Pasien dapat mengidentifikasi manfaat yang terpilih
3. Bantu pasien menstimulasi cara tersebut.
4. Beri reinforcement positif atas keberhasilan.
5. Anjurkan pasien menggunakan cara yang telah dipelajari.
2 RPK (Resiko Perilaku
Kekerasan)
TUK:8. PPasien dapat
dukungan keluarga mengontrol marah
Keluarga pasien dapat :a. Menyebutkan cara merawat
pasien dengan perilaku kekerasan.
b. Mengungkapkan rasa puas dalam merawat pasien
1. Identifikasi kemampuan keluarga merawat pasien dari sikap apa yang telah dilakukan
2. Jelaskan peran serta keluarga dalam merawat pasien.
3. Jelaskan cara-cara merawat pasien.
12
4. Bantu keluarga mendemonstrasikan cara merawat pasien.
5. Bantu keluarga mengungkapkan perasaannya setelah melakukan demonstrasi.
TUK:9. PPasien dapat
menggunakan obat dengan benar
a. Pasien dapat menggunakan obat-obat yang diminum dengan kegunaannya.
b. Pasien dapat minum obat sesuai program pengobatan
1. Jelaskan jenis-jenis obat yang diminum pasien dan oeluarga.
2. .Diskusikan manfaat minum obat.
3. Jelaskan prinsip 5 benar minum obat
4. Anjurkan pasien minum obat tepat waktu
TUK:10. PPasien dapat
dukungan dari lingkungan untuk mengontrol marah
a. Lingkungan mengetahui bagaimana cara menyikapi pasien dengan perilaku kekerasan.
1. Jelaskan peran serta lingkungan terhadap kondisi pasien
2. Beri penjelasan bagaimana cara menyikapi pasien dengan perilaku kekerasan
3. Diskusikan cara -cara yang dilakukan untuk menyikapi pasien dengan perilaku kekerasan
3 Harga Diri Rendah (HDR)
TUM:Pasien dapat mengontrol
a. Ekspresi Wajah bersahabat , menunjukkan rasa scaang, ada
1. Bina hubungan saling percaya dengan
13
perilaku kekerasan pada saat berhubungan dengan orang lainTUK : 1
1. PPasien dapat membina hubungan saling percaya
kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi
mengungkapkan prinsip komunikasi tcrapeutik Sapa pasien dengan ramah laik verbal maupun non verbala. Perkenalkan diri dengan
sopanb. Tanyakan nama iengkap
pasien dan nama panggilan disukai pasien
c. Jelaskan tujuan pertemuan
d. Jujur dan menepati janjie. Tunjukkan siknp empati
dan menerima pasien apa adanya
f. Beri perhatian kepada pasien dan perhatikan kebutuhan dasar pasien
TUK : 2
Pasien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimilik
a. Daftar kemampuan yang dimiliki pasien di rumah sakit, rumah, sekolah dan tempat kerja
b. Daftar positif keluarga pasienc. Daftar positif lingkungan pasien
1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki buat daftarnya
2. Setiap bertemu pasien dihindarknn dari metnberi penilni; negatif
3. Utamakan memberi pujian yang realistic pada kemampuan dan aspek positif pasien
14
TUK 33.
Pasien dapat menilai kemampuan yang digunakan
a. Pasien menilai kemampuan yang digunakan
b. Pasien memiliki kemampuan yang dapat digunakan di rumah
1. Diskusikan dengan pasien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit
2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pengguna di rumah sakit
3. Berikan pujianTUK : 4Pasien dapat menetapkan dan merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
a. Pasien menilai kemampuan yang akan . dilatih
b. Pasien mencoba Susunan jadwal harian
1. Meminta pasien untuk:memilih satu kcgiatan yang mau dilakukan di rumah sakit
2. Bantu pasien melakukannya jika perlu beri contoh
3. Beri pujian atas keberhasilan pasien.
4. Diskusi kaji jadwal kegiatan harian atas kegiatan yang telah dilatih
5. Catatan : Ulangi untuk kemampuan lain sampai semua selesai
TUK: 55 PPasien dapat
melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dari kemampuannya
a. Pasien melakukan kegiatan yang telah di latih (mandiri, dengan bantuan atau tergantung)
b. Pasien marnpu melakukan beberapa kegiatan secara
1. Beri kesempatan pada pasien untuk mencoba kcgiatan yang telah direncanakan
2. Beri pujian atas keberhasian pasien
15
mandiri 3. Diskusikan kemungkinan penaksiiran di rumah
TUK : 66.
Pasien dapat memanfatkan system pendukung yang ada
a. Keluarga memberi dakungan dan pujian
b. Keluarga memahami jadwal kegiatan harian pasien
1. Beri pendidikan kcschatan pada keluarga tentang cara merawat pasien dengan harga diri rcndah
2. Bantu keluarga memberikan dukungnn selama pasien dirawat.
3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
4. Jelaskan cara pelaksmann jadwal kegiatan pasien di rumah
5. Anjurkan memberi pujian pada pasien setiap berhasil
16
LAPORAN PENDAHULUAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI
A. Pengertian
Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia
dalam memenuhi kebutuhannya guna memepertahankan
kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi
kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika
tidak dapat melakukan perawatan diri ( Depkes 2000). Defisit
perawatan diri adalah gangguan kemampuan untuk melakukan
aktifitas perawatan diri (mandi, berhias, makan, toileting) (Nurjannah,
2004).
Menurut Poter. Perry (2005), Personal hygiene adalah suatu
tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang
untuk kesejahteraan fisik dan psikis, kurang perawatan diri adalah
kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan
kebersihan untuk dirinya ( Tarwoto dan Wartonah 2000 ).
Jenis–Jenis Perawatan Diri
1. Kurang perawatan diri : Mandi / kebersihan
Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan
untuk melakukan aktivitas mandi/kebersihan diri.
2. Kurang perawatan diri : Mengenakan pakaian / berhias.
Kurang perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah gangguan
kemampuan memakai pakaian dan aktivitas berdandan sendiri.
3. Kurang perawatan diri : Makan
Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan
untuk menunjukkan aktivitas makan.
4. Kurang perawatan diri : Toileting
Kurang perawatan diri (toileting) adalah gangguan kemampuan
untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas toileting sendiri
(Nurjannah : 2004, 79 ).
17
B. Etiologi
Menurut Tarwoto dan Wartonah, (2000) Penyebab kurang
perawatan diri adalah sebagai berikut :
1. Kelelahan fisik
2. Penurunan kesadaran
Menurut Dep Kes (2000: 20), penyebab kurang perawatan diri
adalah :
1. Faktor prediposisi
a. Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien
sehingga perkembangan inisiatif terganggu.
b. Biologis
Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu
melakukan perawatan diri.
c. Kemampuan realitas turun
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan
realitas yang kurang menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan
lingkungan termasuk perawatan diri.
d. Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan
diri lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan
kemampuan dalam perawatan diri.
2. Faktor presipitasi
Yang merupakan faktor presiptasi deficit perawatan diri
adalah kurang penurunan motivasi, kerusakan kognisi atau
perceptual, cemas, lelah/lemah yang dialami individu sehingga
menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan
diri.
Menurut Depkes (2000: 59) Faktor – faktor yang
mempengaruhi personal hygiene adalah:
a. Body Image
18
Gambaran individu terhadap dirinya sangat
mempengaruhi kebersihan diri misalnya dengan adanya
perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan
kebersihan dirinya.
b. Praktik Sosial
Pada anak – anak selalu dimanja dalam kebersihan
diri, maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola
personal hygiene.
c. Status Sosial Ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan
seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampo, alat mandi
yang semuanya memerlukan uang untuk
menyediakannya.
d. Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting
karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan
kesehatan. Misalnya pada pasien penderita diabetes
mellitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.
e. Budaya
Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu
tidak boleh dimandikan.
f. Kebiasaan seseorang
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk
tertentu dalam perawatan diri seperti penggunaan sabun,
sampo dan lain – lain.
g. Kondisi fisik atau psikis
Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk
merawat diri berkurang dan perlu bantuan untuk
melakukannya.
Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene.
a. Dampak fisik
19
Banyak gangguan kesehatan yang diderita
seseorang karena tidak terpeliharanya kebersihan
perorangan dengan baik, gangguan fisik yang sering
terjadi adalah : Gangguan integritas kulit, gangguan
membran mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga
dan gangguan fisik pada kuku.
b. Dampak psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal
hygiene adalah gangguan kebutuhan rasa nyaman,
kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri,
aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial.
C. Patofisiologi
Perawatan diri kurang
Isolasi sosial : menarik diri
D. Tanda dan Gejala
Menurut Depkes (2000: 20) Tanda dan gejala klien dengan
defisit perawatan diri adalah:
1. Fisik
a. Badan bau, pakaian kotor.
b. Rambut dan kulit kotor.
c. Kuku panjang dan kotor
d. Gigi kotor disertai mulut bau
e. penampilan tidak rapi
2. Psikologis
a. Malas, tidak ada inisiatif.
b. Menarik diri, isolasi diri.
20
Menurunnya motivasi perawatan diri
c. Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina.
3. Sosial
a. Interaksi kurang.
b. Kegiatan kurang .
c. Tidak mampu berperilaku sesuai norma.
d. Cara makan tidak teratur BAK dan BAB di sembarang tempat,
gosok gigi dan mandi tidak mampu mandiri.
Data yang biasa ditemukan dalam deficit perawatan diri adalah :
1. Data subyektif
a. Pasien merasa lemah
b. Malas untuk beraktivitas
c. Merasa tidak berdaya.
2. Data obyektif
a. Rambut kotor, acak – acakan
b. Badan dan pakaian kotor dan bau
c. Mulut dan gigi bau.
d. Kulit kusam dan kotor
e. Kuku panjang dan tidak terawat
21
E. Diagnosa KeperawatanRencana Tindakan Keperawatan Klien Dengan Defisit Perawatan Dirigor
TglNo Dx
Dx Keperawata
n
Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Defisit perawatan diri
TUM: klien dapat mandiri dalam perawatan diriTUK: Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Klien mampu menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat:
Wajah cerah, tersenyum Mau berkenalan Ada kontak mata Menerima kehadiran
perawat Bersedia menceritakan
perasaannya
Bina hubungan saling percaya : Beri salam setiap berinteraksi. Perkenalkan nama, nama panggilan
perawat dan tujuan perawat berkenalan
Tanyakan nama dan panggilan kesukaan klien
Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi
Tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapi klien
Buat kontrak interaksi yang jelas Dengarkan ungkapan perasaan
klien dengan empati Penuhi kebutuhan dasar klien
Klien mengetahui pentingnya
Klien mampu menyebutkan: Penyebab tidak merawat
Diskusikan dengan klien: Penyebab klien tidak merawat diri
23
perawatan diri diri Manfaat menjaga
perawatan diri Tanda-tanda bersih dan
rapi Gangguan yang dialami
jika perawatan diri tidak diperhatikan
Manfaat menjaga perawatan diri untuk keadaan fisik, mental, dan sosial.
Tanda-tanda perawatan diri yang baik
Penyakit atau gangguan kesehatan yang bisa dialami oleh klien bila perawatan diri tidak adekuat
Klien mengetahui cara-cara melakukan perawatan diri
Klien mampu menyebutkan frekuensi menjaga perawatan diri:
Frekuensi mandi Frekuensi gosok gigi Frekuensi keramas Frekuensi ganti pakaian Frekuensi berhias Frekuensi gunting kuku
Klien mampu menjelaskan cara menjaga perawatan diri:
Cara mandi Cara gosok gigi Cara Keramas Cara Berpakaian Cara berhias Cara gunting kuku
Diskusikan frekuensi menjaga perawatan diri selama ini Mandi Gosok gigi Keramas Berpakaian Berhias Gunting kuku
Diskusikan cara praktek perawatan diri yang baik dan benar : mandi gosok gigi Keramas Berpakaian Berhias Gunting kuku
Berikan pujian untuk setiap respon klien yang positif
Klien dapat melaksanakan
Klien dapat mempraktekkan perawatan diri dengan dibantu
Bantu klien saat perawatan diri : Mandi
24
perawatan diri dengan bantuan perawat
oleh perawat: Mandi Gosok gigi Keramas Ganti pakaian Berhias Gunting kuku
Gosok gigi Keramas Ganti pakaian Berhias Gunting kuku
Beri pujian setelah klien selesai melaksanakan perawatan diri
Klien dapat melaksanakan perawatan diri secara mandiri
Klien dapat melaksanakan praktek perawatan diri secara mandiri
Mandi 2 X sehari Gosok gigi sehabis
makan Keramas 2 X seminggu Ganti pakaian 1 X sehari Berhias sehabis mandi Gunting kuku setelah
mulai panjang
Pantau klien dalam melaksanakan perawatan diri: Mandi Gosok gigi Keramas Ganti pakaian Berhias Gunting kuku
Beri pujian saat klien melaksanakan perawatan diri secara mandiri.
Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk meningkatkan perawatan diri
1. Keluarga dapat menjelaskan cara-cara membantu klien dalam memenuhi kebutuhan perawatan dirinya
2. Keluarga dapat menyiapkan sarana perawatan diri klien: sabun mandi, pasta gigi, sikat gigi, shampoo,
Diskusikan dengan keluarga: Penyebab klien tidak melaksanakan
perawatan diri Tindakan yang telah dilakukan klien
selama di rumah sakit dalam menjaga perawatan diri dan kemajuan yang telah dialami oleh klien
Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk meningkatkan
25
handuk, pakaian bersih, sandal, dan alat berhias
3. Keluarga dapat mempraktekan perawatan diri pada klien
kemampuan klien dalam perawatan diri
Diskusikan dengan keluarga tentang: Sarana yang diperlukan untuk
menjaga perawatan diri klien Anjurkan kepada keluarga
menyiapkan sarana tersebutDiskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu dilakukan keluarga dalam perawatan diri : Anjurkan keluarga untuk
mempraktekkan perawatan diri (mandi, gosok gigi, keramas, ganti baju, berhias dan gunting kuku)
Ingatkan klien waktu mandi, gosok gigi, keramas, ganti baju, berhias, dan gunting kuku.
Bantu jika klien mengalami hambatan dalam perawatan diri
Berikan pujian atas keberhasilan klien
26
LAPORAN PENDAHULUAN
HALUSINASI
I. MASALAH UTAMA
Perubahan persepsi sensori : halusinasi
II. PROSES TERJADINYA MASALAH
A. Pengertian
Halusinasi adalah persepsi sensori yang palsu yang terjadi
tanpa rangsang ensternal yang nyata. ( Barbara, 1997 : 575 ).
Halusinasi adalah persepsi panca indra tanpa ada
rangsangan dari luaryang dapat mempengaruhi semua sistem
penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu
baik. (Carpenito, 1996).
B. Macam- macam halusinasi
1. Halusinasi pendengaran
2. Halusinasi penglihatan.
3. Halusinasi penciuman.
4. Halusinasi pengecapan.
5. Halusinasi perabaan.
6. Halusinasi kinestik.
7. Halusinasi hipnogogik.
8. Halusinasi hipnopompik.
9. Halusinasi histerik.
10.Halusinasi autoskopi.
C. Tanda dan gejala
1. Bicara, senyum / tertawa sendiri.
2. Mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap,
menghidu.
3. Merusak diri sendiri / orang lain / lingkungan.
4. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata.
5. Tidak dapat memusatkan perhatian dan konsentrasi.
6. Pembicaraan kacau, kadang tidak masuk akal.
27
7. Sikap curiga dan bermusuhan.
8. Menarik diri, menghindari dari orang lain.
D. Mekanisme sebab- akibat.
1. Penyebab
Isolasi sosial : menarik diri
a. Pengertian : Perilaku menarik diri adalah suatu usaha
menghindari interaksi dengan orang lain. Individu merasa
bahwa ia kehilangan hubungan akrabdan tidak menyadari
kesempatan untuk berhubungan secara spontan dengan
orang lain yang dimanifestasikan dengan sikap
memisahkan diri, tidak ada perhatian dan tidak sanggup
membagi pengalaman dengan orang lain (Budi Anna
Keliat, 1998).
b. Tanda dan Gejala
1) Apatis
2) Afek tumpul
3) Menghindar dari orang lain
4) Klien tampak memisahkan diri dengan orang lain
5) Komunikasi kurang
6) Kontak mata kurang
7) Berdiam diri
8) Kurang mobilitas
2. Akibat
Risiko mencederai diri sendiri dan orang lain
a. Pengertian
Suatu keadaan dimana seorang individu melakukan suatu
tindakan yang dapt membahayakan bagi keselamatan
jiwanya maupun orang lain disekitarnya (Townsend, 1994)
b. Tanda dan gejala
1) Adanya peningkatan aktifitas motorik
2) Perilaku aktif ataupun destruktif
28
3) Agresif
E. Pohon masalah
Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan. Akibat
Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran. Core Problem
Isolasi diri : manarik diri Penyebab
III. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI
1. Resiko menciderai diri dan orang lain.
Data Obyektif :
Perilaku hiperaktif, agresi dan destruktif.
Mudah tersinggung, jengkel dan marah.
Sikap bermusuhan.
Menolak makan.
Data Subyektif :
klien mengatakan benci dan kesal pada seseorang
klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal
2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi dengar.
Data Obyektif :
- Bicara, senyum/ tertawa sendiri.
- Menarik diri dan menghindar dari orang lain..
- Curiga, bermusuhan, merusak diri, orang lain dan lingkungan.
- Ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung.
- Berbicara dan tertawa sendiri
- Bersikap seperti mendengar atau melihat sesuatu.
- Berhenti berbicara di tengah kalimat seperti mendengar
sesuatu.
- Duduk menyendiri
29
- Dissorientasi.
Data Subyektif
- Pasien mengatakan : Mendengar suara – suara, melihat
gambaran tanpa adanya stimulasi yang nyata, mencium bau
tanpa stimulasi.
3. Perubahan isolasi sosial : menarik diri.
Data Obyektif :
- Tidak memeprdulikan lingkungan.
- Kegiatan menurun, mobilitas kurang.
- Klien tampak diam, melamun dan menyendiri.
- Menghindar dari orang lain
- Komunikasi kurang
- Kontak mata kurang
Data Subyektif
- Klien mengatakan lebih suka sendiri daripada berhubungan
dengan orang lain.
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko menciderai diri dan orang lain yang berhubungan dengan
gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar.
2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi (dengar) yang
berhubungan dengan adanya isolasi sosial : manarik diri.
V. FOKUS INTERVENSI Diagnosa 1. Resiko menciderai diri sendiri dan oaring lain
berhubungan dengan gangguan persepsi sensori: halusinasi
dengar
a Tujuan Umum
Klien tidak menciderai orang lain
b Tujuan Khusus
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
kriteria hasil:
- Ekspresi wajah bersahabat
30
- menunjukkan rasa senang
- ada kontak mata atau mau jabat tangan
- mau menyebutkan nama
- mau menyebut dan menjawab salam
- mau duduk berdampingan dengan perawat
- mau mengutarakan masalah yang dihadapi
Intervensi
Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi
terapetik
a. Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun
non verbal
b. perkenalkan diri dengan sopan
c. tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
disukai klien
d. jelaskan tujuan pertemuan
e. jujur dan menepati janji
f. tunjukkan sikap empati dan terima klien apa adanya
g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan
dasar klien
Rasionalisasi
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk
kelancaran hubungan interaksi selanjutnya
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
Kriteria hasil:
a. Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi
timbulnya halusinasi
b. Klien dapat mengungkapkan perasaanya terhadap
halusinasinya
c. Bantu klien mengenal halusinasinya
- Jika menemukan klien yang sedang halusinasi,
tanyakan apa yang sedang terdengar
31
- Katakan bahwa perawat pwecaya klien mendengar
suara itu namun perawat sendiri tidak melihatnya
- KAtakan bahwa klien lain juga ada yang seperti
klien
- Katakan bahwa perawat siap membantu klien
d. Diskusikan dengan klien
- Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan
halusinasi
- Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi
e. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
halusinasi
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Kriteria hasil:
- Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat
dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya
- Klien dapat menyebutkan cara baru
- Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk
mengendalikan halusinasi
- Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok
Intervensi
a. Identifikasi bersama klien cara yang dilakukan jika
terjadi halusinasi. Rasional: merupakan upaya untuk
memutus siklus halusinasi
b. Diskusikan manfaat dara yang digunakan klien, jika
bermanfaat beri pujian. Rasional: reinforcement positif
dapat meningkatkan harga diri klien
c. Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya
halusinasi
1) Katakan “ saya tidak mau dengar kamu”
2) Menemui orang lain untuk bercakap-cakap
3) Melihat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi
tidak sempat muncul
32
4) Meminta perawat/teman/keluarga untuk menyapa
jika klien melamun, rasional: memberi alternatif
pikiran bagi klien
d. Bantu klien melatih dan memutus halusinasi secara
bertahap
rasional: memotivasi dapat meningkatkan keinginan
klien untuk mencoba memilih salah satu cara
pengendalian halusinasi
e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah
dilatih, evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
f. Anjurkan klien untuk mengikuti TAK, orientasi realita
Rasional: Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan
interpretasi realita klien
4. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol
halusinasinya
Kriteria hasil
- Klien dapat hubungan saling percaya pada perawat
- Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan
tindakan untuk mengendalikan halusinasi
Intervensi
a. Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika sedang
halusinasi
Rasional: untuk mendapatkan bantuan keluarga dalam
mengontrol halusinasi
b. Diskusikan dengan keluarga tentang
1) Gejala halusinasi yang dialami klien
2) Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga
untuk memutus halusinasi
3) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di
rumah, beri kegiatan jangan biarkan sendiri
33
4) Beri informasi tentang kapan pasien memerlukan
bantuan. Rasional: Untuk meningkatkan
pengetahuan tentang halusinasi
5. Klien memanfaatkan obat dengan baik
Kriteria hasil
- Klien dan keluarga mampu menyebutkan manfaat,
dosis dan efek samping
- Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat
dengan benar
- Klien dapat menginformasikan manfaat dan efek
samping obat
- Klien dapat memahami akibat pemakaian obat tanpa
konsultasi
- Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan
obat
Intervensi
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis,
frekuansi dan manfaat obat
b. Ajurkan klien untuk minta sendiri obat pada perawat
dan merasakan manfaatnya
c. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat
dan efek samping obat yang dirasakan.Rasional:
dengan mengetahui efek samping obat klien tahu apa
yang harus dilakukan setelah minum obat
d. Diskusikan bahayanya obat tanpa konsultasi.Rasional:
Pengobatan dapat bejalan sesuai rencana
e. Bantu klien menggunakan prinsip 5 benar. Rasional:
dengan mengetahui prinsip maka kemandirian klien
tentang pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap
34
Diagnosa Keperawatan 2 : Perubahan persepsi sensori :
halusinasi b/d menarik diri.
a. Tujuan umum
Tidak terjadi perubahan persepsi sensori : halusinasi.
b. Tujuan khusus
1. Dapat membina hunbungan saling percaya.
Kriteria evaluasi :
- Ekspresi wajah beersahabat, menunjukkan rasa senang,
adanya kontak mata, mau berjabat tangan, mau
menyebutkan nama, mau menjawab salam, mau duduk
berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan
masalah yang dihadapi.
Intervensi Keperawatan :
a. Bina hubungan saling percaya dengan prinsip
komunikasi teraupetik.
b. Sapaklien dengan ramah baik vebal maupun nonb
verbal.
c. Perkenalkan diri dengan sopan
d. Tanyakan nama lengkap klien dan nama kesukaan klien.
e. Jelaskan tujuan pertemuan.
f. Jujur dan menepeti janji.
g. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
h. Ciptakan lingkungan yang tenang dan bersahabat.
i. Beri perhatian dan penghargaan : temani klien walau
tidak menjawab.
j. Dengarkan dengan empati beri kesempatan bicara,
jangan buru – buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti
pembicaraan klien.
Rasionalisasi :
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk
kelancaran hubungan interaksi selanjutnya
35
2. KLien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.
Kriteria evaluasi :
- KLien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.
Intervensi keperawatan :
a. Kaji pengetahuan klien tantang perilaku menarik diri
dan tanda – tandanya.
b. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
pearasaan penyebab menarik diri tidak mau bergaul.
c. Diskusikan pada klien tentang perilaku menarik diri,
tanda serta penyebab yang muncul.
d. Berikan reinforcement positif terhadap kemampuan
klien dalam mengungkapkan perasaannya.
Rasionalisasi :
- Diketahuinya penyebab akan dapat dihubungkan
dengan factor presipitasi yang dialami klien.
3. KLien dapat menyebabkan keuntungan berhubungan dengan
orang lain dan kerugian bila tidak berhubungan dengan orang
lain.
Kriteria Evaluasi :
- KLien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan
dengan orang lain dan kerugian berhubungan dengan
orang lain.
Intervensi Keperawatan :
a. Kaji pengetahuan klien tentang manfaat keuntungan
berhubungan dengan orang lain serta kerugiannya
bila tidak berhubungan dengan orang lain.
b. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
perasaannya tentang berhubunagn dengan orang lain
c. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan
denagn orang lain.
36
d. Diskusikan bersama tentan keuntungan berhubungan
denagn orang lain dan kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain.
e. Beri reinforcement positif terhadapo kemampuan
mengungkapkan pearasaan tentang keuntungan
berhubunagn dengan orang lain dan kerugian bila
tidak berhubungan denagn orang lain.
Rasionalisasi :
- Mengidentifikasi sejauh mana keuntunagn yang
klien rasakan bila berhubungan dengan orang lain.
- Mengidentuifikasi kerugian yang klien rasakan bila
tidak berhubungan dengan orang lain.
4. KLien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap.
Kriteria evaluasi ;
- Klien dapat mendemonstrasikan hubunagn sosial
secara bertahap k-p, k-p-p lain, k-p-p lain-k lain, k-p-
kel/kelompok masyarakat.
Intervensi Keperawatan :
a. Kaji kemampuan klien membina hubunagn dengan
orang lain.
b. Dorong dan Bantu klien berhubungan dengan orang
lain melalui tahap k-p, k-p-p lain, k-p-p lain-k lain, k-p-
kel/kelompok masyarakat.
c. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang telah
dicapai.
d. Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungn.
e. Diskusikan jadwal harian yang daopat dilaukan
bersama klien dalam mengisi waktu luang.
f. Memotivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan.
g. Beri reinfgorcement atas kegiatan klien dalam ruangan.
Rasionalisasi :
37
- KLien harus dicoba berinteraksi secara bertahap
agar terbiasa membina hubungan yang sehat
dengan orang alain
- Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien
sehingga timbul motivasi untuk berinteraksi.
5. KLien dapat mengunngkapkan perasaannya setelah
berhubungan dengan orang lain.
Kriteria evaluasi :
- KLien dapat mengungkapkan perasaan setelah
berhubungan dengan orang lain untuk diri sendiri dan
orang lain.
Intervensi Keperawatan :
a. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila
berhubungan dengn orang lain.
b. Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat
berhubungn dengan orang lain.
c. Beri reinforcement atas kemampuan klien
mengungkapkan perasaanya berhubungan dengan
orang lain.
Rasionalisasi :
- Ungkapan perasaan klien bila berhubungan dengan
orang lain akan sangat membantu klien memahami
manfaat berhubungan dengan orang lain.
6. KLien dapat memberdayakan system pendukung atau
keluarga mampu mengembangkan kemampuan klien untuk
berhubungan dengan orang lain.
Kriteria evaluasi :
- Keluarga dapat Menjelaskan perasaannya,
Menjelaskan cara mearawat klien menarik diri,
mendemontrasikan cara perawatan klien menarik diri,
berpartisipasi dalam perawatan klien menarik diri.
Intervensi Keperawatan :
38
a. Bina hubungan saling percaya denagn keluarga :
salam, perkenalkan diri, sampaikan tujuan, buat kontrak
eksplorasi perasaan keluarga.
b. Diskusikan dengan anggota keluarga tentang : Perilaku
menarik diri, penyebab perilaku menarik diri, akibat
yang akan terjadi jika perilaku menarik diri tidak
ditanggapi, cara keluarga menghadapi klien menarik
diri.
c. Dorong anggota keluarga secara rutin dan bergantian
menjenguk klien minimal satu kali seminggu.
d. Anjurkan anggota keluarga untuk memberi dukungan
kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain.
e. Beri reinforcement atas hal – hal yang telah dicapai
keluarga.
Rasionalisasi :
- Keluarga dapat membantu dan mendukung klien
untuk berhubungan dengan orang lain melalui
keterlibatan keluarga dalam merawat klien.
7. Klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat.
Kriteria evaluasi :
- Klien dapat minum obat dengan prinsip yang benar.
- Mengetahui efek obat dan mengkomunikasikan dengan
perawat jika terjadi keluhan.
Intervensi Keperawatan :
a. Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis,
frekuensi, efek samping minum obat)
b. Bantu dalam mengguanakan obat dengan prinsip 5
benar (benar pasien, obat, dosis, cara, waktu).
c. Anjurkan klien untuk membicarakan efek dan efek
samping obat yang dirasakan.
d. Beri reinforcement positif bila klien menggunakan obat
dengan benar.
39
Rasionalisasi :
- Dengan mengetahui prinsip yang benar dalam
menggunakan obat, akan meminimalkan terjadinya
ketidakefektifan pengobatan atau keracunan. Hal ini
juga dimaksudkan untuk memotivasi klien agar
bersedia minum obat (patuh dalam pengobatan).
40
LAPORAN PENDAHULUAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI
A. Pengertian
Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia
dalam memenuhi kebutuhannya guna memepertahankan
kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi
kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika
tidak dapat melakukan perawatan diri ( Depkes 2000). Defisit
perawatan diri adalah gangguan kemampuan untuk melakukan
aktifitas perawatan diri (mandi, berhias, makan, toileting) (Nurjannah,
2004).
Menurut Poter. Perry (2005), Personal hygiene adalah suatu
tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang
untuk kesejahteraan fisik dan psikis, kurang perawatan diri adalah
kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan
kebersihan untuk dirinya ( Tarwoto dan Wartonah 2000 ).
Jenis–Jenis Perawatan Diri
1. Kurang perawatan diri : Mandi / kebersihan
Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan
untuk melakukan aktivitas mandi/kebersihan diri.
2. Kurang perawatan diri : Mengenakan pakaian / berhias.
Kurang perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah gangguan
kemampuan memakai pakaian dan aktivitas berdandan sendiri.
3. Kurang perawatan diri : Makan
Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan
untuk menunjukkan aktivitas makan.
4. Kurang perawatan diri : Toileting
Kurang perawatan diri (toileting) adalah gangguan kemampuan
untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas toileting sendiri
(Nurjannah : 2004, 79 ).
41
B. Etiologi
Menurut Tarwoto dan Wartonah, (2000) Penyebab kurang
perawatan diri adalah sebagai berikut :
1. Kelelahan fisik
2. Penurunan kesadaran
Menurut Dep Kes (2000: 20), penyebab kurang perawatan diri
adalah :
1. Faktor prediposisi
a. Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien
sehingga perkembangan inisiatif terganggu.
b. Biologis
Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak
mampu melakukan perawatan diri.
c. Kemampuan realitas turun
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan
realitas yang kurang menyebabkan ketidakpedulian dirinya
dan lingkungan termasuk perawatan diri.
d. Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan
perawatan diri lingkungannya. Situasi lingkungan
mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri.
2. Faktor presipitasi
Yang merupakan faktor presiptasi deficit perawatan diri
adalah kurang penurunan motivasi, kerusakan kognisi atau
perceptual, cemas, lelah/lemah yang dialami individu sehingga
menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan
diri.
Menurut Depkes (2000: 59) Faktor – faktor yang
mempengaruhi personal hygiene adalah:
a. Body Image
42
Gambaran individu terhadap dirinya sangat
mempengaruhi kebersihan diri misalnya dengan adanya
perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan
kebersihan dirinya.
b. Praktik Sosial
Pada anak – anak selalu dimanja dalam
kebersihan diri, maka kemungkinan akan terjadi
perubahan pola personal hygiene.
c. Status Sosial Ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan
seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampo, alat mandi
yang semuanya memerlukan uang untuk
menyediakannya.
d. Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting
karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan
kesehatan. Misalnya pada pasien penderita diabetes
mellitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.
e. Budaya
Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu
tidak boleh dimandikan.
f. Kebiasaan seseorang
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk
tertentu dalam perawatan diri seperti penggunaan sabun,
sampo dan lain – lain.
g. Kondisi fisik atau psikis
Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk
merawat diri berkurang dan perlu bantuan untuk
melakukannya.
Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene.
a. Dampak fisik
43
Banyak gangguan kesehatan yang diderita
seseorang karena tidak terpeliharanya kebersihan
perorangan dengan baik, gangguan fisik yang sering
terjadi adalah : Gangguan integritas kulit, gangguan
membran mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga
dan gangguan fisik pada kuku.
b. Dampak psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal
hygiene adalah gangguan kebutuhan rasa nyaman,
kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri,
aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial.
C. Patofisiologi
Perawatan diri kurang
Isolasi sosial : menarik diri
D. Tanda dan Gejala
Menurut Depkes (2000: 20) Tanda dan gejala klien dengan
defisit perawatan diri adalah:
1. Fisik
a. Badan bau, pakaian kotor.
b. Rambut dan kulit kotor.
c. Kuku panjang dan kotor
d. Gigi kotor disertai mulut bau
e. penampilan tidak rapi
2. Psikologis
a. Malas, tidak ada inisiatif.
b. Menarik diri, isolasi diri.
44
Menurunnya motivasi perawatan diri
c. Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina.
3. Sosial
a. Interaksi kurang.
b. Kegiatan kurang .
c. Tidak mampu berperilaku sesuai norma.
d. Cara makan tidak teratur BAK dan BAB di sembarang
tempat, gosok gigi dan mandi tidak mampu mandiri.
Data yang biasa ditemukan dalam deficit perawatan diri adalah :
1. Data subyektif
a. Pasien merasa lemah
b. Malas untuk beraktivitas
c. Merasa tidak berdaya.
2. Data obyektif
a. Rambut kotor, acak – acakan
b. Badan dan pakaian kotor dan bau
c. Mulut dan gigi bau.
d. Kulit kusam dan kotor
e. Kuku panjang dan tidak terawat
45
E. Diagnosa Keperawatan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRIgor
TglNo Dx
Dx Keperawata
n
Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Defisit perawatan diri
TUM: klien dapat mandiri dalam perawatan diriTUK: Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Klien mampu menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat:
Wajah cerah, tersenyum Mau berkenalan Ada kontak mata Menerima kehadiran
perawat Bersedia menceritakan
perasaannya
Bina hubungan saling percaya : Beri salam setiap berinteraksi. Perkenalkan nama, nama panggilan
perawat dan tujuan perawat berkenalan
Tanyakan nama dan panggilan kesukaan klien
Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi
Tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapi klien
Buat kontrak interaksi yang jelas Dengarkan ungkapan perasaan
klien dengan empati Penuhi kebutuhan dasar klien
Klien mengetahui pentingnya perawatan diri
Klien mampu menyebutkan: Penyebab tidak merawat
diri Manfaat menjaga
perawatan diri
Diskusikan dengan klien: Penyebab klien tidak merawat diri Manfaat menjaga perawatan diri
untuk keadaan fisik, mental, dan sosial.
47
Tanda-tanda bersih dan rapi
Gangguan yang dialami jika perawatan diri tidak diperhatikan
Tanda-tanda perawatan diri yang baik
Penyakit atau gangguan kesehatan yang bisa dialami oleh klien bila perawatan diri tidak adekuat
Klien mengetahui cara-cara melakukan perawatan diri
Klien mampu menyebutkan frekuensi menjaga perawatan diri:
Frekuensi mandi Frekuensi gosok gigi Frekuensi keramas Frekuensi ganti pakaian Frekuensi berhias Frekuensi gunting kuku
Klien mampu menjelaskan cara menjaga perawatan diri:
Cara mandi Cara gosok gigi Cara Keramas Cara Berpakaian Cara berhias Cara gunting kuku
Diskusikan frekuensi menjaga perawatan diri selama ini Mandi Gosok gigi Keramas Berpakaian Berhias Gunting kuku
Diskusikan cara praktek perawatan diri yang baik dan benar : mandi gosok gigi Keramas Berpakaian Berhias Gunting kuku
Berikan pujian untuk setiap respon klien yang positif
Klien dapat melaksanakan perawatan diri dengan bantuan perawat
Klien dapat mempraktekkan perawatan diri dengan dibantu oleh perawat:
Mandi Gosok gigi Keramas Ganti pakaian Berhias
Bantu klien saat perawatan diri : Mandi Gosok gigi Keramas Ganti pakaian Berhias Gunting kuku
Beri pujian setelah klien selesai
48
Gunting kuku melaksanakan perawatan diriKlien dapat melaksanakan perawatan diri secara mandiri
Klien dapat melaksanakan praktek perawatan diri secara mandiri
Mandi 2 X sehari Gosok gigi sehabis
makan Keramas 2 X seminggu Ganti pakaian 1 X sehari Berhias sehabis mandi Gunting kuku setelah
mulai panjang
Pantau klien dalam melaksanakan perawatan diri: Mandi Gosok gigi Keramas Ganti pakaian Berhias Gunting kuku
Beri pujian saat klien melaksanakan perawatan diri secara mandiri.
Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk meningkatkan perawatan diri
4. Keluarga dapat menjelaskan cara-cara membantu klien dalam memenuhi kebutuhan perawatan dirinya
5. Keluarga dapat menyiapkan sarana perawatan diri klien: sabun mandi, pasta gigi, sikat gigi, shampoo, handuk, pakaian bersih, sandal, dan alat berhias
6. Keluarga dapat mempraktekan perawatan diri pada klien
Diskusikan dengan keluarga: Penyebab klien tidak melaksanakan
perawatan diri Tindakan yang telah dilakukan klien
selama di rumah sakit dalam menjaga perawatan diri dan kemajuan yang telah dialami oleh klien
Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk meningkatkan kemampuan klien dalam perawatan diri
Diskusikan dengan keluarga tentang: Sarana yang diperlukan untuk
menjaga perawatan diri klien Anjurkan kepada keluarga
menyiapkan sarana tersebutDiskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu dilakukan keluarga dalam
49
perawatan diri : Anjurkan keluarga untuk
mempraktekkan perawatan diri (mandi, gosok gigi, keramas, ganti baju, berhias dan gunting kuku)
Ingatkan klien waktu mandi, gosok gigi, keramas, ganti baju, berhias, dan gunting kuku.
Bantu jika klien mengalami hambatan dalam perawatan diri
Berikan pujian atas keberhasilan klien
50
LAPORAN PENDAHULUANRESIKO BUNUH DIRI
I. MASALAH UTAMARESIKO BUNUH DIRI (RBD)
II. PROSES TERJADINYA MASALAHPengertian
Bunuh diri merupakan tindakan yang secara sadar dilakukan oleh pasien untuk mengakhiri kehidupannya. Berdasarkan besarnya kemungkinan pasien melakukan bunuh diri.
Ada tiga macam perilaku bunuh diri, yaitu:
1. Isyarat bunuh diriIsyarat bunuh diri ditunjukkan dengan berperilaku secara tidak langsung ingin bunuh diri, misalnya dengan mengatakan: “Tolong jaga anak-anak karena saya akan pergi jauh!” atau “Segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya.”
Pada kondisi ini pasien mungkin sudah memiliki ide untuk mengakhiri hidupnya, namun tidak disertai dengan ancaman dan percobaan bunuh diri. Pasien umumnya mengungkapkan perasaan seperti rasa bersalah / sedih / marah / putus asa / tidak berdaya. Pasien juga mengungkapkan hal-hal negatif tentang diri sendiri yang menggambarkan harga diri rendah
2. Ancaman bunuh diri Ancaman bunuh diri umumnya diucapkan oleh pasien, berisi keinginan untuk mati disertai dengan rencana untuk mengakhiri kehidupan dan persiapan alat untuk melaksanakan rencana tersebut. Secara aktif pasien telah memikirkan rencana bunuh diri, namun tidak disertai dengan percobaan bunuh diri.
Walaupun dalam kondisi ini pasien belum pernah mencoba bunuh diri, pengawasan ketat harus dilakukan. Kesempatan sedikit saja dapat dimanfaatkan pasien untuk melaksanakan rencana bunuh dirinya.
3. Percobaan bunuh diriPercobaan bunuh diri adalah tindakan pasien mencederai atau melukai diri untuk mengakhiri kehidupannya. Pada kondisi ini, pasien aktif mencoba bunuh diri dengan cara gantung diri, minum racun, memotong urat nadi, atau menjatuhkan diri dari tempat yang tinggi.
51
Berdasarkan jenis-jenis bunuh diri diatas dapat dilihat data-data yang harus dikaji pada tiap jenisnya.
Penyebab
Penyebab Resiko Bunuh Diri adalah :
1. HDRPengertian
Gangguan harga diri rendah digambarkan sebagai perasaan yang
negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan
harga diri, merasa gagal mencapai keinginan. (Budi Ana Keliat, 1999).
Gangguan harga diri atau harga diri rendah dapat terjadi secara :
1. Situasional, yaitu terjadi trauma yang tiba-tiba, misal harus
operasi, kecelakaan, dicerai suami, putus sekolah, putus
hubungan kerja dll. Pada klien yang dirawat dapat terjadi harga
diri rendah karena privacy yang kurang diperhatikan :
pemeriksaan fisik yang sembarangan, pemasangan alat yang
tidak sopan (pemasangan kateter, pemeriksaan perianal, dll),
harapan akan struktur, bentuk dan ffungsi tubuh yang tidak
tercapai karena dirawat/sakit/penyakit, perlakuan petugas yang
tidak menghargai.
2. Kronik, yaitu perasaan negatif terhadap diri telah berlangsung
lama.
Tanda dan gejala
- Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan akibat
tindakan terhadap penyakit
- Rasa bersalah terhadap diri sendiri
- Merendahkan martabat sendiri, merasa tidak mampu
- Gangguan hubungan sosial seperti menarik diri
- Percaya diri kurang
- Mencederai diri
2. Perubahan sensori persepsi ; halusinasiPengertianPerubahan sensori persepsi ; halusinasi adalah suatu keadaan yang merupakan gangguan pencerapan (persepsi) panca indra tanpa ada
52
rangsangan dari luar yg dapat meliputi semua system penginderaan pada seseorang dalam keadaan sadar penuh ( baik ).
Tanda dan Gejala : Bicara, senyum dan tertawa sendiri. Menarik diri dan menghindar dari orang lain. Tidak dapat membedakan tidak nyata dan nyata. Tidak dapat memusatkan perhatian. Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan
lingkungannya), takut. Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung.
(Budi Anna Keliat,)
3. Gangguan isi pikir ; wahamPengertian Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan
penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan
tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien (1).
Gangguan isi pikir dapat diidentifikasi dengan adanya waham.
Waham atau delusi adalah ide yang salah dan bertentangan atau
berlawanan dengan semua kenyataan dan tidak ada kaitannya degan
latar belakang budaya (Morgon,1998).
Tanda dan gejala
a. Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang
agama, kebesaran, curiga, keadaan dirinya) berulang kali
secara berlebihan tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
b. Klien tampak tidak mempercayai orang lain, curiga,
bermusuhan
c. Takut, kadang panik
d. Tidak tepat menilai lingkungan / realitas
e. Ekspresi tegang, mudah tersinggung
Akibat
Akibat perilaku bunuh diri adalah cedera atau kematian. Jika perilaku bunuh diri mengakibatkan kematian maka tindakan yang dilakukan adalah perawatan jenazah.
Cedera yang disebabkan oleh perilaku bunuh diri sangat dipengauhi oleh cara seseorang melakukan percobaan bunuh diri, Jika perilaku bunuh diri dilakukan dengan menggantung maka cedera yang terjadi adalah berupa jejas di leher. Jika minum racun maka akan terjadi pencederaan di lambung dan saluran pencernaan. Untuk itu intervensi yang dilakukan juga sangat tergantung dengan cedera yang terjadi.
53
III. POHON MASALAH
Risiko Cedera / kematian
Risiko bunuh diri
Harga diri Rendah Halusinasi Gangguan isi pikir
Waham
IV. Diagnosa Perawatan
Resiko Bunuh diri
V. Tindakan Perawatan
Ancaman/percobaan bunuh diri dengan diagnosa keperawatan :
Risiko Bunuh Diri
1. Tindakan keperawatan untuk pasien percobaan bunuh diri
a. Tujuan : Pasien tetap aman dan selamat
b. Tindakan : Melindungi pasien
Untuk melindungi pasien yang mengancam atau mencoba bunuh diri, maka saudara dapat melakukan tindakan berikut:
1) Menemani pasien terus-menerus sampai dia dapat dipindahkan ketempat yang aman
2) Menjauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, tali pinggang)
3) Memeriksa apakah pasien benar-benar telah meminum obatnya, jika pasien mendapatkan obat
4) Dengan lembut menjelaskan pada pasien bahwa saudara akan melindungi pasien sampai tidak ada keinginan bunuh diri
54
2. Tindakan keperawatan untuk keluarga dengan pasien percobaan
bunuh diri
a. Tujuan: Keluarga berperan serta melindungi anggota keluarga yang
mengancam atau mencoba bunuh diri
b. Tindakan:
1) Menganjurkan keluarga untuk ikut mengawasi pasien serta jangan
pernah meninggalkan pasien sendirian
2) Menganjurkan keluarga untuk membantu perawat menjauhi barang-
barang berbahaya disekitar pasien
3) Mendiskusikan dengan keluarga ja untuk tidak sering melamun sendiri
4) Menjelaskan kepada keluarga pentingnya pasien minum obat secara
teratur
Isyarat Bunuh Diri dengan diagnosa harga diri rendah
1. Tindakan keperawatan untuk pasien isyarat bunuh diri
a. Tujuan:
1) Pasien mendapat perlindungan dari lingkungannya
2) Pasien dapat mengungkapkan perasaanya
3) Pasien dapat meningkatkan harga dirinya
4) Pasien dapat menggunakan cara penyelesaian masalah yang baik
b. Tindakan keperawatan
1) Mendiskusikan tentang cara mengatasi keinginan bunuh diri, yaitu
dengan meminta bantuan dari keluarga atau teman.
2) Meningkatkan harga diri pasien, dengan cara:
a) Memberi kesempatan pasien mengungkapkan perasaannya.
b) Berikan pujian bila pasien dapat mengatakan perasaan yang positif.
c) Meyakinkan pasien bahwa dirinya penting
d) Membicarakan tentang keadaan yang sepatutnya disyukuri oleh
pasien
55
e) Merencanakan aktifitas yang dapat pasien lakukan
3) Meningkatkan kemampuan menyelesaikan masalah, dengan cara:
a) Mendiskusikan dengan pasien cara
menyelesaikan masalahnya
b) Mendiskusikan dengan pasien efektifitas masing-masing cara
penyelesaian masalah
c) Mendiskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalah yang
lebih baik
2. Tindakan keperawatan untuk keluarga dengan pasien isyarat bunuh
diri
a. Tujuan : keluarga mampu merawat pasien dengan risiko bunuh diri.
b. Tindakan keperawatan:
1) Mengajarkan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri
a) Menanyakan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri yang
penah muncul pada pasien.
b) Mendiskusikan tentang tanda dan gejala yang umumnya muncul
pada pasien berisiko bunuh diri.
2) Mengajarkan keluarga cara melindungi pasien dari perilaku bunuh diri
a) Mendiskusikan tentang cara yang dapat dilakukan keluarga bila
pasien memperlihatkan tanda dan gejala bunuh diri.
b) Menjelaskan tentang cara-cara melindungi pasien, antara lain:
(1) Memberikan tempat yang aman. Menempatkan pasien di
tempat yang mudah diawasi, jangan biarkan pasien mengunci
diri di kamarnya atau jangan meninggalkan pasien sendirian di
rumah
(2) Menjauhkan barang-barang yang bisa digunakan untuk bunuh
diri. Jauhkan pasien dari barang-barang yang bisa digunakan
untuk bunuh diri, seperti: tali, bahan bakar minyak / bensin, api,
pisau atau benda tajam lainnya, zat yang berbahaya seperti
obat nyamuk atau racun serangga.
(3) Selalu mengadakan pengawasan dan meningkatkan
pengawasan apabila tanda dan gejala bunuh diri meningkat.
56
Jangan pernah melonggarkan pengawasan, walaupun pasien
tidak menunjukan tanda dan gejala untuk bunuh diri.
c) Menganjurkan keluarga untuk melaksanakan cara tersebut di atas.
3) Mengajarkan keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan apabila
pasien melakukan percobaan bunuh diri, antara lain:
a) Mencari bantuan pada tetangga sekitar atau pemuka masyarakat
untuk menghentikan upaya bunuh diri tersebut
b) Segera membawa pasien ke rumah sakit atau puskesmas
mendapatkan bantuan medis
4) Membantu keluarga mencari rujukan fasilitas kesehatan yang tersedia
bagi pasien
a) Memberikan informasi tentang nomor telepon darurat tenaga
kesehatan
b) Menganjurkan keluarga untuk mengantarkan pasien
berobat/kontrol secara teratur untuk mengatasi masalah bunuh
dirinya.
c) Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien minum obat
sesuai prinsip lima benar yaitu benar orangnya, benar obatnya,
benar dosisnya, benar cara penggunakannya, benar waktu
penggunaannya.
57
LAPORAN PENDAHULUAN
WAHAM
A. Masalah Utama :
Perubahan proses pikir : waham
B. Proses terjadinya masalah
1. Waham
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian
realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat
intelektual dan latar belakang budaya klien. Waham dipengaruhi oleh
faktor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan,
kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya.
(Budi Anna Keliat,1999).
Tanda dan Gejala :
a. Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan
b. Klien tampak tidak mempunyai orang lain
c. Curiga
d. Bermusuhan
e. Merusak (diri, orang lain, lingkungan)
f. Takut, sangat waspada
g. Tidak tepat menilai lingkungan/ realitas
h. Ekspresi wajah tegang
i. Mudah tersinggung
(Azis R dkk, 2003)
2. Penyebab dari Waham
Salah satu penyebab dari perubahan proses pikir : waham yaitu
Gangguan konsep diri : harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian
individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh
perilaku sesuai dengan ideal diri. Gangguan harga diri dapat digambarkan
sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri,
dan merasa gagal mencapai keinginan.
58
Tanda dan Gejala :
a. Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan
terhadap penyakit (rambut botak karena terapi)
b. Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri
sendiri)
c. Gangguan hubungan sosial (menarik diri)
d. Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan)
e. Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan
yang suram, mungkin klien akan mengakiri kehidupannya.
( Budi Anna Keliat, 1999)
3. Akibat dari Waham
Klien dengan waham dapat berakibat terjadinya resiko mencederai
diri, orang lain dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu
tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang
lain dan lingkungan.
Tanda dan Gejala :
a. Memperlihatkan permusuhan
b. Mendekati orang lain dengan ancaman
c. Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
d. Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan
e. Mempunyai rencana untuk melukai
C. Pohon Masalah
Perubahan proses pikir: Waham
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
(Keliat, BA, 1999)
D. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
1. Masalah keperawatan:
a. Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan
b. Perubahan proses pikir : waham
c. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
2. Data yang perlu dikaji:
a. Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan
59
Data subjektif
Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin
membunuh, dan ingin membakar atau mengacak-acak
lingkungannya.
Data objektif
Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang,
melakukan tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.
b. Perubahan proses pikir : waham
Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik,
sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan/ realitas,
ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.
c. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-
apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan
malu terhadap diri sendiri
Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternative tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri
hidup
E. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
waham.
2. Perubahan proses pikir : waham berhubungan dengan harga diri rendah.
F. Rencana Keperawatan
Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
berubungan dengan waham.
Tujuan umum :
60
Klien tidak menciderai diri, orang lain, dan lingkungan.
Tujuan khusus:
Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.
Tindakan:
1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak
yang jelas (topik, waktu, tempat).
2. Jangan membantah dan mendukung waham klien : katakan perawat
menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai
ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi
ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
3. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi : katakan
perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman,
gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
4. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan
perawatan diri.
Rasional :
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan
interaksinya
Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki.
Tindakan :
1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
2. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan
saat ini yang realistis.
3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan perawatan
diri).
4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan
waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
Rasional :
61
dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan
memudahkan perawat untuk mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi
klien dari pada hanya memikirkannya
Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :
1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah
maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.
Rasional :
Dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi perawat dapat
merencanakan untuk memenuhinya dan lebih memperhatikan kebutuhan
klien tersebut sehingga klien merasa nyaman dan aman
Klien dapat berhubungan dengan realitas.
Tindakan :
1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan
waktu).
2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.
Rasional :
menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita itu lebih
benar dari pada apa yang dipikirkan klien sehingga klien dapat
menghilangkan waham yang ada
Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
62
1. Diskusikan dengan klien tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan
efek samping minum obat.
2. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien,
obat, dosis, cara dan waktu).
3. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
4. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
Rasional :
Penggunaan obat yang secara teratur dan benar akan mempengaruhi
proses penyembuhan dan memberikan efek dan efek samping obat
Klien dapat dukungan dari keluarga.
Tindakan :
1. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang : gejala
waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.
2. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga
Rasional :
dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat klien akan mambentu
proses penyembuhan klien
Diagnosa 2: Perubahan proses pikir: waham berhubungan dengan
harga diri rendah
Tujuan umum :
Klien tidak terjadi perubahan proses pikir: waham dan klien akan meningkat
harga dirinya.
Tujuan khusus :
Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan
tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas
(waktu, tempat dan topik pembicaraan)
2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
3. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
4. Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan
bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri
63
Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Tindakan :
1. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat Diskusikan kemampuan dan
aspek positif yang dimiliki
2. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan
memberi pujian yang realistis
3. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan.
Tindakan :
1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
2. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke
rumah
Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari
sesuai kemampuan
2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan :
1. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan
2. Beri pujian atas keberhasilan klien
3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien.
2. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat.
3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
4. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.
64
Isolasi sosial
II. Proses Terjadinya Masalah
Isolasi Sosial adalah kondisi kesepian yang diekspresikan oleh
individu dan dirasakan sebagai hal yang ditimbulkan oleh orang lain dan
sebagai suatu keadaan negatif yang mengancam. Dengan karakteristik :
tinggal sendiri dalam ruangan, ketidakmampuan untuk berkomunikasi,
menarik diri, kurangnya kontak mata. Ketidak sesuaian atau
ketidakmatangan minat dan aktivitas dengan perkembangan atau terhadap
usia. Preokupasi dengan pikirannya sendiri, pengulangan, tindakan yang
tidak bermakna. Mengekspresikan perasaan penolakan atau kesepian yang
ditimbulkan oleh orang lain. Mengalami perasaan yang berbeda dengan
orang lain, merasa tidak aman ditengah orang banyak. (Mary C. Townsend,
Diagnose Kep. Psikiatri, 1998; hal 252).
Isolasi sosial merupakan keadaan di mana individu atau kelompok
mengalami atau merasakan kebutuhan atau keinginan untuk meningkatkan
keterlibatan dengan orang lain tetapi tidak mampu untuk membuat kontak
(Carpenito ,L.J, 1998: 381). Menurut Rawlins, R.P & Heacock, P.E (1988 :
423) isolasi sosial menarik diri merupakan usaha menghindar dari interaksi
dan berhubungan dengan orang lain, individu merasa kehilangan hubungan
akrab, tidak mempunyai kesempatan dalam berfikir, berperasaan,
berprestasi, atau selalu dalam kegagalan.
Penyebab
Isolasi sosial menarik diri sering disebabkan oleh karena kurangnya
rasa percaya pada orang lain, perasaan panik, regresi ke tahap
perkembangan sebelumnya, waham, sukar berinteraksi dimasa lampau,
perkembangan ego yang lemah serta represi rasa takut (Townsend,
M.C,1998:152). Menurut Stuart, G.W & Sundeen, S,J (1998 : 345). Isolasi
sosial disebabkan oleh gangguan konsep diri harga diri rendah.
Gangguan konsep diri: harga diri rendah adalah penilaian pribadi
terhadap hasil yang dicapai dengan menganalisa seberapa jauh perilaku
memenuhi ideal diri (Stuart dan Sundeen, 1998 :227). Menurut Townsend
(1998:189) harga diri rendah merupakan evaluasi diri dari perasaan tentang
diri atau kemampuan diri yang negatif baik langsung maupun tidak langsung.
Pendapat senada dikemukan oleh Carpenito, L.J (1998:352) bahwa harga
66
diri rendah merupakan keadaan dimana individu mengalami evaluasi diri
yang negatif mengenai diri atau kemampuan diri.
Tanda dan Gejala
Menurut Townsend, M.C (1998:152-153) & Carpenito,L.J (1998: 382)
isolasi sosial menarik diri sering ditemukan adanya tanda dan gejala sebagai
berikut:
Data subjektif :
a. Mengungkapkan perasaan tidak berguna, penolakan oleh lingkungan
b. Mengungkapkan keraguan tentang kemampuan yang dimiliki
Data objektif
a. Tampak menyendiri dalam ruangan
b. Tidak berkomunikasi, menarik diri
c. Tidak melakukan kontak mata
d. Tampak sedih, afek datar
e. Posisi meringkuk di tempat tidur dengang punggung menghadap ke
pintu
f. Adanya perhatian dan tindakan yang tidak sesuai atau imatur dengan
perkembangan usianya
g. Kegagalan untuk berinterakasi dengan orang lain didekatnya
h. Kurang aktivitas fisik dan verbal
i. Tidak mampu membuat keputusan dan berkonsentrasi
j. Mengekspresikan perasaan kesepian dan penolakan di wajahnya
Akibat dari isolasi sosial
Perilaku isolasi sosial : menarik diri dapat berisiko terjadinya
gangguan sensori persepsi halusinasi (Townsend, M.C, 1998 : 156).
Gangguan sensori persepsi halusinasi adalah persepsi sensori yang salah
(misalnya tanpa stimulus eksternal) atau persepsi sensori yang tidak sesuai
dengan realita/kenyataan seperti melihat bayangan atau mendengarkan
suara-suara yang sebenarnya tidak ada (Johnson, B.S, 1995:421). Menurut
Maramis (1998:119) halusinasi adalah pencerapan tanpa adanya rangsang
apapun dari panca indera, di mana orang tersebut sadar dan dalam keadaan
67
terbangun yang dapat disebabkan oleh psikotik, gangguan fungsional,
organik atau histerik. Perubahan persepsi sensori halusinasi sering ditandai
dengan adanya:
Data subjektif:
a. Tidak mampu mengenal waktu, orang dan tempat
b. Tidak mampu memecahkan masalah
c. Mengungkapkan adanya halusinasi (misalnya mendengar suara-suara
atau melihat bayangan)
d. Mengeluh cemas dan khawatir
Data objektif:
a. Apatis dan cenderung menarik diri
b. Tampak gelisah, perubahan perilaku dan pola komunikasi, kadang
berhenti berbicara seolah-olah mendengarkan sesuatu
c. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara
d. Menyeringai dan tertawa yang tidak sesuai
e. Gerakan mata yang cepat
f. Pikiran yang berubah-rubah dan konsentrasi rendah
g. Respons-respons yang tidak sesuai (tidak mampu berespons terhadap
petunjuk yang kompleks.
III. a. Pohon Masalah
Gangguan sensori persepsi :Halusinasi
Isolasi Sosial
Gangguan Konsep Diri (Harga Diri Rendah)
b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
1. Masalah Keperawatan
a. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
b. Isolasi sosial
68
c. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
2. Data yang perlu dikaji
a. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
1) Data Subjektif
a) Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan
dengan stimulus nyata
b) Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang
nyata
c) Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
d) Klien merasa makan sesuatu
e) Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
f) Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar
g) Klien ingin memukul/melempar barang-barang
2) Data Objektif
a) Klien berbicar dan tertawa sendiri
b) Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
c) Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan
sesuatu
d) Disorientasi
b. Isolasi sosial
1) Data Subyektif
Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya dijawab
dengan singkat ”tidak”, ”ya”.
2) Data Obyektif
Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri/menghindari orang
lain, berdiam diri di kamar, komunikasi kurang atau tidak ada
(banyak diam), kontak mata kurang, menolak berhubungan dengan
orang lain, perawatan diri kurang, posisi tidur seperti janin
(menekur)
c. Gangguan konsep diri (harga diri rendah)
1. Data subjektif:
a). Mengkritik diri sendiri atau orang lain
b). Perasaan tidak mampu
c). Rasa bersalah
69
d). Sikap negatif pada diri sendiri
e). Sikap pesimis pada kehidupan
f). Keluhan sakit fisik
g). Menolak kemampuan diri sendiri
h). Pengurangan diri/mengejek diri sendiri
i). Perasaan cemas dan takut
j). Merasionalisasi penolakan/menjauh dari umpan balik positif
k). Mengungkapkan kegagalan pribadi
l). Ketidak mampuan menentukan tujuan
2. Data objektif:
a. Produktivitas menurun
b. Perilaku destruktif pada diri sendiri
c. Menarik diri dari hubungan social
d. Ekspresi wajah malu dan rasa bersalah
e. Menunjukkan tanda depresi (sukar tidur dan sukar makan
IV. Diagnosa Keperawatan
1. Ganggua sensori persepsi : Halusinasi
2. Isolasi sosial
V. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Gangguan sensori persepsi ; halusinasi
Tujuan umum: Tidak terjadi perubahan persepsi sensori: halusinasi
Tujuan khusus:
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan:
- Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan
diri, jelaskan tuiuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kesepakatan / janji dengan jelas tentang topik, tempat, waktu.
- Beri perhatian dan penghargaan: temani kilen walau tidak menjawab
- Dengarkan dengan empati : beri kesempatan bicara, jangan
terburu-buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.
b. Klien dapat menyebut penyebab menarik diri
Tindakan:
- Bicarakan penyebab tidak mau bergaul dengan orang lain.
70
- Diskusikan akibat yang dirasakan dari menarik diri.
c. Klien dapat menyebutkan keuntungan hubungan dengan orang lain
Tindakan:
- Diskusikan keuntungan bergaul dengan orang lain.
- Bantu mengidentifikasikan kernampuan yang dimiliki untuk bergaul.
d. Klien dapat melakukan hubungan sosial secara bertahap:
klien-perawat, klien-perawat-klien lain, perawat-klien-kelompok,
klien-keluarga.
Tindakan:
- Lakukan interaksi sering dan singkat dengan klien jika mungkin
perawat yang sama.
- Motivasi temani klien untuk berkenalan dengan orang lain
- Tingkatkan interaksi secara bertahap
- Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok sosialisasi
- Bantu melaksanakan aktivitas setiap hari dengan interaksi
- Fasilitasi hubungan kilen dengan keluarga secara terapeutik
e. Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah berhubungan dengan
orang lain.
Tindakan:
- Diskusi dengan klien setiap selesai interaksi / kegiatan
- Beri pujian atas keberhasilan klien
f. Klien mendapat dukungan keluarga
Tindakan:
- Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui
pertemuan keluarga
- Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.
2. Isolasi sosial
Tujuan umum : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal
Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
- Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip
komunikasi terpeutik
71
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Tindakan :
- Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.
- Setiap bertemu klien hindarkan dari penilaian negatif.
- Utamakan memberi pujian yang realistik.
c. Klien dapat menilai kemampun yang dimiliki
Tindakan :
- Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan
selama sakit
- Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkn penggunaannya.
d. Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
- Rencanakan bersama klien aktifitas yang dapat dilakukan setiap hari
sesuai kemampuan
- Tingkatkan kegiatan sesuai toleransi kondisi klien
- Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai dengan kondisi sakit dan
kemampuannya
Tindakan :
- Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah
direncanakan
- Beri pujian atas keberhasilan klien
- Diskusikan kemungkinan pelaksanan di rumah
f. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
- Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
dengan harga diri rendah
- Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat
- Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
72
top related