laporan pendahuluan strock
Post on 06-Jul-2018
221 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
1/35
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN STROKEDI RUANG NAGASARI RSUP SANGLAH
OLEH :
NI PUTU AYU SAVITRI(P07120214033)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR
DIV KEPERAWATAN TK.II / SEMESTER IVURUSAN KEPERAWATAN
201!
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
2/35
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN STROKE
A. P"#$"%&'#
Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak dimana
terjadi gangguan fungsi otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat
dari gangguan aliran darah oleh karena sumbatan atau pecahnya
pembuluh darah tertentu di otak sehingga menyebabkan sel-sel otak
kekurangan darah, oksigen atau zat - zat makanan dan akhirnya dapat
terjadi kematian sel-sel tersebut dalam waktu relatif singkat. (Yayasan
Stroke Indonesia !!"#.
$enurut %rice & 'ilson (!!# pengertian dari stroke adalah setiap
gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau
terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. )ari beberapa
uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah
gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau
penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau
perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang
timbulnya secara mendadak. Stroke diklasi*kasikan menjadi dua yaitu
stroke non hemoragik dan stroke hemoragik berdasarkan kelainan
Stroke non hemoragik adalah suatu gangguan peredaran darah otak
tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada
satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual,
muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan#. Stroke non
haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke
trombotik ('anhari, !!+#. Sedangkan stroke hemoragik adalah Suatu
gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan
intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. anda yang terjadi adalah
penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa
hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk ('anhari, !!+#.
B. Etiologi$enurut Sylia dan orraine (!!#, S/ terjadi akibat 0
1. %erdarahan intraserebrum hipertensif.
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
3/35
. %erdarahan subaraknoid (%S2#0 ruptura aneurisma secular (berry#,
rupture malformasi arterioena ($23#, trauma.4. %enyalahgunaan kokain, amfetamin5. %erdarahan akibat tumor otak6. Infark hemoragik
. %enyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat
antikoagulan.7lasi*kasi Stroke 8on /aemoragik menurut arwoto dkk, (!!+# adalah 0
a. ransient Ischemic 2ttack (I2# I2 adalah de*sit neurologik fokal akut yang timbul karena
iskemia otak sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat
dalam waktu tidak lebih dari 5 jam.
b. 9eersible Iscemic 8eurological )e*cit (9I8)#
9I8) adalah de*sit neurologik fokal akut yang timbul karena
iskemia otak berlangsung lebih dari 5 jam dan menghilang tanpa
sisa dalam waktu 1-4 minggu
c. Stroke in :olution (%rogressing Stroke#
Stroke in eolution adalah de*cit neurologik fokal akut karena
gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan
mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai beberapa hari
d. Stroke in 9esolution
Stroke in resolution adalah de*cit neurologik fokal akut karena
gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan
dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai bbrapa hari
e. ;ompleted Stroke (infark serebri#
;ompleted stroke adalah de*sit neurologi fokal akut karena oklusi
atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi
stabil tanpa memburuk lagi.
Sedangkan secara patogenitas menurut arwoto dkk, (!!
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
4/35
a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh
karena trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke
arteri serebri media. %ermulaan gejala sering terjadi pada waktu
tidur,atau sedang istrirahat kemudian berkembang dengan
cepat,lambat laun atau secara bertahap sampai mencapai gejala
maksimal dalam beberapa jam, kadang-kadang dalam beberapa
hari (-4 hari#, kesadaran biasanya tidak terganggu dan ada
kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,minggu atau
bulan.
b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena
emboli yang pada umunya berasal dari jantung. %ermulaan gejala
terlihat sangat mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran
biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada
organ dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,
minggu atau bulan.
C. Tanda dan Gejala$anifestasi klinik klien yang terkena serangan stroke menurut
(=lack & /awk, !!"#, berariasi tergantung pada penyebabnya,
luas area neuron yang rusak, lokasi neuron yang terkena serangan,
dan kondisi pembuluh darah kolateral di serebral. $anifestasi dari
stroke iskemik termasuk hemiparesis sementara, kehilangan fungsi
wicara dan hilangnya hemisensori. Stroke dapat dihubungkan dengan
area kerusakan neuron otak maupun de*sit neurologi, menurut
Smeltzer dan =are (!!# manifestasi klinis dari stroke meliputi01. 7ehilangan $otorik. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan
mengakibatkan kehilangan kontrol olunter terhadap gerakan motorik.
)isfungsi motor yang paling umum adalah /emiparesis (kelemahan#
dan hemiplegia (paralisis pada satu sisi tubuh# sering terjadi
setelah stroke, yang biasanya desebabkan karena stroke pada bagian
anterior atau bagian tengah arteri serebral, sehingga memicu
terjadinya infark bagian motorik dari kortek frontal.
2. 2phasia, klien mengalami de*sit dalam kemampuanberkomunikasi,termasuk berbicara, membaca, menulis dan
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
5/35
memahami bahasa lisan. erjadi jika pusat bahasa primer yang
terletak di hemisfer yang terletak di hemisfer kiri serebelum tidak
mendapatkan aliran darah dari arteri serebral tengah karena
mengalami stroke, ini terkait erat dengan area wernick dan brocca.
3. )isatria, dimana klien mampu memahami percakapan tetapi sulit
untuk mengucapkannya, sehingga bicara sulit dimengerti. /al ini
disebabkan oleh terjadinya paralisis otot yang bertanggung jawab
untuk menghasilkan bicara.4. 2praksia yaitu ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang
dipelajari sebelumnya, seperti terlihat ketika klien mengambil sisir
dan berusaha untuk menyisir rambutnya.5. )isfagia, dimana klien mengalami kesulitan dalam menelan karena
stroke pada arteri ertebrobasiler yang mepengaruhi saraf yang
mengatur proses menelan, yaitu 8 3 (trigeminus#, 8 3II (facialis#, 8 I>
(glossofarengeus# dan 8 >II (hipoglosus#.6. %ada klien stroke juga mengalami perubahan dalam penglihatan
seperti diplopia.7. /orner?s syndrome, hal ini disebabkan oleh paralisis nerus simpatis
pada mata sehingga bola mata seperti tenggelam, ptosis pada kelopak
mata atas, kelopak mata bawah agak naik keatas, kontriksi pupil dan
berkurangnya air mata.
8. @nilateral neglected merupakan ketidak mampuan merespon stimulusdari sisi kontralateral infark serebral, sehingga mereka sering
mengabaikan salah satu sisinya.9. )e*sit sensori disebabkan oleh stroke pada bagian sensorik dari lobus
parietal yang disuplai oleh arteri serebral bagian anterior dan medial.10. %erubahan perilaku, terjadi jika arteri yang terkena stroke bagian otak
yang mengatur perilaku dan emosi mempunyai porsi yang berariasi,
yaitu bagian kortek serebral, area temporal, limbik, hipotalamus,
kelenjar pituitari yang mempengarui korteks motorik dan area bahasa.
11. Inkontinensia baik bowel ataupun kandung kemih merupakan salah
satu bentuk neurogenic blader atau ketidakmampuan kandung kemih,
yang kadang terjadi setelah stroke. Saraf mengirimkan pesan ke otak
tentang pengisian kandung kemih tetapi otak tidak dapat
enginterpretasikan secara benar pesan tersebut dan tidak
mentransmisikan pesan ke kandung kemih untuk tidak mengeluarkan
urin. Ini yang menyebabkan terjadinya frekuensi urgensi dan
inkontinensia.
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
6/35
Urtan!ara"
Na#a Sara" Si"at Sara" $e#%eri&an !ara"nt& dan "ng!i
I 8erusolfaktorius
Sensorik /idung, sebagai alatpenciuman
II 8erus optikus Sensorik =ola mata, untuk
penglihatanIII 8erusokulomotoris
$otorik %enggerak bola mata danmengangkat kelopak mata
I3 8erus troklearis $otorik $ata, memutar mata danpenggerak bola mata
3 8erustrigeminus
8. Aftalmikus
8. $aksilaris
8. $andibularis
$otorik dansensorik
$otorik dansensorik
Sensorik
$otorik dansensorik
-
7ulit kepala dan kelopakmata atas
9ahang atas, palatum danhidung9ahang bawah dan lidah
3I 8erus abdusen $otorik $ata, penggoyang sisimata
3II 8erus fasialis $otorik danSensorik
Atot lidah, menggerakkanlidah dan selaput lendirrongga mulut
3III 8erusauditorius
Sensorik elinga, rangsanganpendengaran
I> 8erus agus Sensorik danmotorik Baring, tonsil, dan lidah,rangsangan citarasa> 8erus agus Sensorik dan
motorikBaring, laring, paru-parudan esophagus
>I 8erus asesorius $otorik eher, otot leher>II 8erus
hipoglosus$otorik idah, citarasa, dan otot
lidah
$enurut Smeltzer & =are (!!# dan %rice & 'ilson (!!# tanda
dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan
atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan
atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu
atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa
kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo#, sulit memikirkan atau
mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari
tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian
terhadap kandung kemih.Stoke menyebabkan de*sit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat#, ukuran area yang perfusinya
tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
7/35
meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik
sepenuhnya.=erikut gejala dari stroke 0a# 7elumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia#b# umpuh pada salah satu sisi wajah CBell’s Palsy D
c# onus otot lemah atau kakud# $enurun atau hilangnya rasae# Eangguan lapang pandang CHomonimus HemianopsiaDf# Eangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kataF afhasia
atau disfasia0 bicara defeksifGkehilangan bicara#g# Eangguan persepsih# Eangguan status mental
Eejala yang ditimbulkan dapat pula diklasi*kasikan berdasarkan sistem
peredaran darah yang terkena.1. Sistem 7arotis
Eejalanya 0 @nilateral headache
)isartria
2fasia, bilamana mengenai hemisfer dominan
2mourosis fugaks (transient monocular blindness) ipsilateral
menetap /emiparesisGparalisis kontralateral
/emiparestesiaGanestesia kontralateral
=rancio-Bacial atau de*sit ekstremitas bawah kontralateral
)eiasi konjugue ke arah lesi
. Sistem ertebro-basilaris 8istagmus
)iplopia
Eangguan penglihatanGpergerakan bola mata
3ornitus
%arestesia sirkumoral
3ertigo
initus
2mnesia
)isartria
)isfagia
)rop attack /emihipestesia
2taksia serebeller ipsilateral
Sindrom horner ipsilateral
Aftalmoplegia internuklearis
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak
yang terkena
1. !engaruh terhadap status mental
T"dak sadar 30# $ 40#
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
8/35
%on&use 45# dar" pas"en '"asanya sadar
2. (aerah arter" sere'r" med"a) arter" karot"s "nterna akan men"m'ulkan
*em"pleg"a kontralateral yang d"serta" hem"anesthes"a +30#,80#-
&as"a '"la mengena" hem"s&er dom"nant +35#,50#-
praks"a '"la mengena" hem"s&er non dom"nant+30#-
3. (aerah arter" sere'r" anter"or akan men"m'ulkan gejala
*em"pleg"a dan hem"anesthes"a kontralateral terutama tungka" +30#,
80#-
/nkont"nens"a ur"n) a&as"a) atau apraks"a tergantung hem"s&er mana yang
terkena
4. (aerah arter" sere'r" poster"or
yer" spontan pada kepala
&as"a '"la mengena" hem"s&er dom"nant +35,50#-
5. (aerah erte'ra 'as"ler akan men"m'ulkan
er"ng &atal karena mengena" pusat,pusat "tal d" 'atang otak
*em"pleg"a alternans atau tetrapleg"a
%elumpuhan pseudo'ul'ar +kelumpuhan otot mata) kesul"tan menelan)
emos" la'"l-
A*'+ ,'+'-& *$'# -"'"% # #$ &"%"# $"+ ,& *"%5:
1. troke hem"s&er kanan
*em"parese se'elah k"r" tu'uh
!en"la"an 'uruk
empunya" kerentanan terhadap s"s" kontralateral se'aga" kemungk"nan
terjatuh ke s"s" yang 'erlaanan
2. stroke hem"s&er k"r"
engalam" hem"parese kanan
!er"laku lam'at dan sangat 'erhat",hat"
%ela"nan '"dang pandang se'elah kanan
("s&ag"a glo'al
&as"a
udah &rustas"
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
9/35
Tanda dan gejala TIK
$anifestasi klinik peningkatan tekanan intrakranial banyak dan berariasi.
%erubahan tingkat kesadaran penderita merupakan indikator yang palingsensitif dari semua tanda peningkatan tekanan intrakranial.
rias klasik peningkatan tekanan intrakranial adalah F
1. 8yeri kepala karena regangan duramater dan pembuluh darah.
. %apiledema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus
optikus.
4. $untah sering proyektil.
anda-tanda peningkatan tekanan intrakranial lainnyaF
1. /ipertermia.
. %erubahan motorik dan sensorik.
4. %erubahan berbicara.
5. 7ejang.
D. Pat' (a) Stro&e
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
10/35
E. Pato*!iologi1. Stroke /emoragik
ahapan pato*sologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh darah
otak, pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh
darah pecah dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh
yang rusak tadi fungsinya menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala
stroke.
ahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.%ada tahap pertama
dimana dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak mula-
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
11/35
mula terkena berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang kecil.
%enebalan dinding pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan
diakibatkan oleh hipertensi, )$, peninggian kadar asam urat atau lemak
dalam darah, perokok berat dll.
%roses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa tahun
atau akhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang
terjadi cukup ditolerir oleh otak. 2khirnya karena sempitnya lumen
pembuluh darah tersebut tidak cukup lagi memberi darah pada pembuluh
darah otak ini menyebabkan kerapuhan dan pembuluh darah menjadi
pecah dan timbul perdarahan. %ada saat dimana pembuluh darah tersebut
pecah atau tersumbat hingga aliran darah tidak cukup lagi memberi darah
lalu timbul gejala-gejala neurologik berupa kelumpuhan, tidak bisa bicara
atau pingsan, diplopia secara mendadak. Sumbatan pembuluh darah otak
dapat juga terjadi akibat adanya bekuan-bekuan darah dari luar otak
(jantung atau pembuluh besar tubuh# atau dari pembuluh darah leher
(karotis# yang terlepas dari dinding pembuluh tersebut dan terbawa ke
otak lalu menyumbat. 7arena fungsi otak bermacam-macam, maka gejala
stroke juga timbul tergantung pada daerah mana otak yang terganggu.
%enyumbatan atau pecahnya pembuluh darah secara mendadak dapat
menimbulkan gejala dan tanda-tanda neurologik yang memiliki sifat,
mendadak, tidak ada gejala-gejala dini atau gejala peningkatan dan
timbulnya iskemi atau kerusakan otak,gejala neurologik yang timbul
selalau terjadi pada satu sisi badan, gejala-gejala klinik yang timbul
mencapai maksimum beberapa jam setelah serangan . @mumnya kurang
dari 5 jam, jadi misalnya pagi hari serangan stroke timbul berupa
kelemahan pada badan sebelah kanan kemudian berangsur-angsur
menjadi lumpuh sama sekali.%erdarahan pada stroke hemoragik biasanya terjadi pada intraserebral dan
subarachnoid. %erdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya
mikroaneurisma (=erry aneurysm# akibat hipertensi maligna. %ecahnya
pembuluh darah otak terutama karena hipertensi ini mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak.
%eningkatan I7 yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan
kematian yang mendadak karena herniasi otak. %erdarahan intra cerebral
sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleuskaudatus, pon, dan cerebellum. /ipertensi kronis mengakibatkan
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
12/35
perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau
nekrosis brinoid.%erdarahan subarachnoid (%S2# terjadi akibat pembuluh darah disekitar
permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstraasasi darah ke ruang
subarachnoid. %erdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh
rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arterioenous
malformation (23$#.. Stroke 8on /emoragik4. Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan
aterosklerosis dan arteriosklerosis. 2terosklerosis dapat menimbulkan
bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara0
1. $enyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan
insu*siensi aliran darah.
. Aklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan
perdarahan aterm.
4. )apat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
5. $enyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah
atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.
Baktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak0
1. 7eadaan pembuluh darah.
. 7eadan darah 0 iskositas darah meningkat, hematokrit meningkat,aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi
ke otak menjadi menurun.
4. ekanan darah sistemik memegang peranan perfusi
otak. Atoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah
otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan
walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.
5. 7elainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan
karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme askuler# atau oleh karena
gangguan umum (/ypoksia karena gangguan paru dan jantung#.
2rterosklerosisseringGcenderung sebagai faktor penting terhadap
otak. hrombus dapat berasal dari Hak arterosklerotik atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan
lambat atau terjadi turbulensi. Aklusi pada pembuluh darah serebral
oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
13/35
dan hypertensi pembuluh darah. %erdarahan intraserebral yang
sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebroaskuler. 2noksia serebral dapat
reersibel untuk jangka waktu 5- menit. %erubahan irreersible
dapat anoksia lebih dari 1! menit. 2noksia serebral dapat terjadi oleh
karena gangguan yang berariasi, salah satunya cardiac arrest.
+. Pe#eri&!aan Diagno!ti& $enurut ()oenges dkk, 1"""# pemeriksaan diagnostik yang dapat
dilakukan pada penyakit stroke adalah01. 2ngiogra* serebral0 membantu menentukan penyebab stroke secara
spesi*k seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusiG
ruptur.. ;-scan0 memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan
adanya infark.4. %ungsi lumbal0 menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya
ada thrombosis, emboli serebral, dan I2 (ransient Ischaemia 2ttack#
atau serangan iskemia otak sepintas. ekanan meningkat dan cairan
yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik
subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. 7adar protein total
meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya prosesinHamasi.
5. $9I ($agnetic 9esonance Imaging#0 menunjukkan daerah yang
mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arterioena.6. @ltrasonogra* )oppler0 mengidenti*kasi penyakit arterioena.
. ::E (:lectroencephalography#0 mengidenti*kasi penyakit didasarkan
pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang
spesi*k.
0 menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah
yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsi*kasi karotis interna
terdapat pada thrombosis serebral.
+. aboratorium0
• @rin0 glukosa, protein, berat jenis, dan sedimen
• )arah0
o )arah rutin0 /b, hematokrit, leukosito :) (askulitis#
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
14/35
o Elukosa darah, sewaktu, puasa, %%
o 7reatinin dan urea (fungsi ginjal#
o ipid darah (kolesterol total, ), /), trigliserida#
o :lektrolit (8a, 7#
o 'aktu perdarahan
G. Penatala&!aan $edi!%enatalaksanaan penderita dengan S/ adalah sebagai berikut01. %osisi kepala dan badan atas !-4! derajat, posisi miring jika muntah
dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.. =ebaskan jalan nafas dan pertahankan entilasi yang adekuat, bila
perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan.4. anda-tanda ital diusahakan stabil
5. =ed rest6. 7oreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia. %ertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
15/35
ekanan darah0 sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji
tekanan nadi, dan kondisi patologis.
%ulse rate meningkatGmenurun tergantung dari mekanisme
kompensasi, sistem konduksi jantung & pengaruh sistem saraf
otonom.
9espiratory rate
Suhu
c. %emeriksaan Bisik
a# 7eadaan umum
7esadaran 0 umumnya mengalami penurunan kesadaran.
Suara bicara 0 kadang mengalami gangguan yaitu sukardimengerti, kadang tidak bisa bicara.
anda-tanda ital 0 tekanan darah meningkat, denyut nadi
berariasi.
b# %emeriksaan integumen
7ulit 0 jika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak pucat
dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan
buruk. )i samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda
dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena
klien stroke hemoragik harus bed rest -4 minggu.
7uku 0 perlu dilihat adanya clubbing *nger, cyanosis.
9ambut0 umumnya tidak ada kelainan.
c# %emeriksaan kepala dan leher
7epala 0 bentuk normocephalik.
$uka 0 umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah
satu sisi.
eher 0 kaku kuduk jarang terjadi. (Satyanegara, 1""+#
d# %emeriksaan dada
%ada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur
akibat penurunan reHeks batuk dan menelan.
e# %emeriksaan abdomen
)idapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama,
dan kadang terdapat kembung.
f# %emeriksaan inguinal, genetalia, anus
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
16/35
7adang terdapat incontinensia atau retensio urine.
g# %emeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h# %emeriksaan neurologi
%emeriksaan nerus cranialis 0 @mumnya terdapat gangguan
nerus cranialis 3II dan >II central.
%emeriksaan motorik 0 /ampir selalu terjadi kelumpuhan G
kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
%emeriksaan sensorik 0 )apat terjadi hemihipestesi.
%emeriksaan reHeks 0 %ada fase akut reHek *siologis sisi yang
lumpuh akan menghilang. Setelah
beberapa hari reHeks *siologis akan
muncul kembali didahuli dengan reHeks
patologis.(usuf $isbach, 1"""#
d. %emeriksaan )iagnostik
a# %emeriksaan radiologi
; scan 0 )idapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang
masuk entrikel, atau menyebar ke
permukaan otak. (inardi 'idjaja, 1""4#
$9I 0 @ntuk menunjukkan area yang mengalami
hemoragik. ($arilynn :. )oenges, !!!#
2ngiogra* serebral 0 @ntuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi askuler.
(Satyanegara, 1""+#
%emeriksaan foto thoraJ 0 )apat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran entrikel kiri
yang merupakan salah satu tanda hipertensi
kronis pada penderita stroke. (usuf $isbach,
1"""#.
b# %emeriksaan laboratorium
%ungsi lumbal 0 %emeriksaan likuor yang merah biasanya
dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan perdarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (Jantokhrom#
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
17/35
sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara,
1""+#
%emeriksaan darah rutin
%emeriksaan kimia darah 0 %ada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Eula darah dapat mencapai
6! mg dalam serum dan kemudian
berangsur-angsur turun kembali. (usuf
$isbach, 1"""#
%emeriksaan darah lengkap 0 @ntuk mencari kelainan pada darah
itu sendiri. (inardi 'idjaja, 1""4#
%engkajian menurut )ongoes
1. %engkajian %rimer
Airay
2danya sumbatanGobstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reHek batuk
Breathing
7elemahan menelanG batukG melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi Gaspirasi!irculation
) dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
. %engkajian Sekunder
• 2ktiitas dan istirahat
)ata Subyektif0
7esulitan dalam beraktiitas F kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis
$udah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot#.
)ata obyektif0
%erubahan tingkat kesadaran.
%erubahan tonus otot ( Haksid atau spastic#, paraliysis
( hemiplegia #, kelemahan umum.
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
18/35
• Sirkulasi
)ata Subyektif0
9iwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung, endokarditis bacterial #
%olisitemia.
)ata obyektif0
/ipertensi arterial
)isritmia, perubahan :7E
%ulsasi 0 kemungkinan berariasi
)enyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
• Integritas ego
)ata Subyektif0
%erasaan tidak berdaya, hilang harapan
)ata obyektif0
:mosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,
kegembiraan kesulitan berekspresi diri
• :liminasi
)ata Subyektif
Inkontinensia
2nuria
)istensi abdomen (kandung kemih sangat penuh#
idak adanya suara usus (ileus paralitik#
• $akanG minum
)ata Subyektif0
8afsu makan hilang
8ausea G omitus menandakan adanya %I7, kehilangan sensasi
lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.
9iwayat )$, %eningkatan lemak dalam darah.
)ata obyektif0
%roblem dalam mengunyah ( menurunnya reHek palatum dan faring
#
Abesitas ( factor resiko#
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
19/35
• Sensori neural
)ata Subyektif0
%using G syncope ( sebelum ;32 G sementara selama I2 #
8yeri kepala 0 pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
7elemahan, kesemutanGkebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuhGmati
%englihatan berkurang
Sentuhan 0 kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas
dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama #
Eangguan rasa pengecapan dan penciuman
)ata obyektif0
Status mental F koma biasanya menandai stadium perdarahan ,
gangguan tingkah laku (seperti0 letergi, apatis, menyerang# dan
gangguan fungsi kognitif
:kstremitas 0 kelemahan G paraliysis ( kontralateral pada semua
jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reHek
tendon dalam ( kontralateral #
'ajah0 paralisis G parese ( ipsilateral #
2fasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresifG kesulitan berkata kata, reseptif G kesulitan berkata kata
komprehensif, global G kombinasi dari keduanya.
7ehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,
stimuli taktil
2praksia 0 kehilangan kemampuan menggunakan motorik
9eaksi dan ukuran pupil 0 tidak sama dilatasi dan tak bereaksi padasisi ipsi lateral
• 8yeri G kenyamanan
)ata Subyektif0
Sakit kepala yang berariasi intensitasnya
)ata obyektif0
ingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot G fasial
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
20/35
• 9espirasi
)ata Subyektif0
%erokok (factor resiko#
• 7eamanan
)ata obyektif0
$otorikGsensorik 0 masalah dengan penglihatan
%erubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,
hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
idak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali
Eangguan berespon terhadap panas, dan dinginGgangguan regulasi
suhu tubuh
Eangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap
keamanan, berkurang kesadaran diri
7aji risiko jatuhnya
7aji Skor 2)nya
• Interaksi social
)ata obyektif0
%roblem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
(Doenges "# $arilynn#%&&& hal %'%#.
I. Diagno!a Ke,era(atan
$erupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual
maupun potensial. %erawat memakai proses keperawatan dalam
mengidenti*kasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan interensi
keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah
kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya.
1. Eangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan
aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.. Eangguan komunikasi erbal berhubungan dengan kehilangan kontrol
otot facial atau oral.4. Eangguan mobilitas *sik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular5. 9esiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan.6. )e*cit perawatan diri berhubungan dengan hemipareseGhemiplegi.
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
21/35
. 9esiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang
berhubungan dengan menurunnya reHeks batuk dan menelan,
imobilisasi.
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
22/35
16 mm/g#
. mendemonstrasika
n kemampuan
kognitif yang
ditandai dengan0
a. berkomunikasi
dengan jelas
dan sesuai
dengan
kemampuan
b. menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
c. memproses
informasi
d. membuat
keputusan
dengan benar
e. menunjukkanfungsi sensori
motori cranial
yang utuh 0
tingkat
kesadaran
mambaik, tidak
ada gerakan
gerakan
inolunter
untuk proteksi
". =atasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
1!. $onitor kemampuan
=2=
11. 7olaborasi pemberian
analgetik
1. $onitor adanya
tromboplebitis
14. )iskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi
2. Eangguan
komunikasi
erbal
berhubungan
dengan
kehilangan
kontrol otot
NOC1. 2nJiety self control. ;oping4. Sensory function 0
hearing & ision5. Bear self controlKriteria 'a!il /1. 7omunikasi 0
penerimaan,
NICCo##niation
En'ane#ent / S,ee'
De*it.1. Eunakan penerjemah,
jika diperlukan. =eri satu kalimat simple
setiap bertemu, jika
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
23/35
facial atau oral. interpretasi, dan
ekspresi pesan
lisan, tulisan, dan
non erbal
meningkat.. 7omunikasi
ekspresif (kesulitan
berbicara# 0
ekspresif pesan
erbal dan atau non
erbal yang
bermakna.
4. 7omunikasi resptif
(kesulitan
mendengar# 0
penerimaan
komunikasi dan
interpretasi pesan
erbal danGatau non
erbal.
5. Eerakanterkoordinasi 0
mampu
mengkoordinasi
gerakan dalam
menggunakan
isyarat6. %engolahan
informasi 0 klienmampu untuk
memperoleh,
mengatur, dan
menggunakan
informasi. $ampu mengontrol
respon ketakutan
dan kecemasanterhadap
diperlukan4. )orong pasien untuk
berkomunikasi secara
perlah dan untuk
mengulangi permintaan5. =erikan pujian positif Co##niation
En'ane#ent / Hearing
De*!itCo##niation
En'ane#ent / 3i!al
de*!itAn!iet) RedtionAti4e Li!tening
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
24/35
ketidakmapuan
berbicara
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
25/35
klien memerlukan.. 2jarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
7. 9esiko
gangguan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
ketidakmampua
n menelan.
NOC /1. 8utritional Status. 8utritional Status 0
food and Huid
intake4. 8utritional Status 0
nutrient intake5. 'eight control
Kriteria Ha!il /1. 2danya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan. =erat badan ideal
sesuai dengan
tinggi badan4. $ampu
mengidenti*kasi
kebutuhan nutrisi5. idak ada tanda-
tanda malnutrisi6. $enunjukkkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan. idak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
NIC /Ntri!ion $anage#ent
1. 7aji adanya alergi
makanan. 7olaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan
pasien4. 2njurkan pasien untuk
meningkatkan intake Be5. 2njurkan pasien untuk
meningkatkan protein
dan itamin ;6. $onitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori. =erikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
26/35
selama jam makan. $onitor mual muntah
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
27/35
mandi0 mampu
untuk
membersihkan
tubuh sendiri
secara mandiri
dengan atau tanpa
alat bantu
5. %erawatan diri
hygiene0 mampu
untuk
mempertahankan
kebersihan dan
penampilan yang
rapi secara
mandiri dengan
atau tanpa alat
bantu
6. %erawatan diri
hygiene oral0
mampu untukmerawat mulut
dan gigi secara
mandiri dengan
atau tanpa alat
bantu
. $ampu
mempertahankan
mobilitas yang
diperlukan untuk
ke kamar mandi
dan menyediakan
perlengkapan
mandi
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
28/35
mengetahui
kebutuhan
bantuan untuk
eliminasi
". $ampu untuk
mengenakan
pakaian dan
berhias sendiri
secara mandiri
atau tanpa alat
bantu
1!.$enggunakan
pakaian secara
rapi dan bersih
11.$ampu melepas
pakaian, kaus kaki
dan sepatu
1.$enunjukkan
rambut yang rapi
dan bersih14.$enggunakan tata
rias
Sel" are a!!i!tane/
dre!!ing:groo#ing
1. %antau tingkat
kekuatan dan toleransi
aktiitas
. %antau peningkatan
dan penurunan
kemampuan untuk
berpakaian dan
melakukan perawatan
rambut4. Sediakan pakaian
pasien pada tempat
yang mudah dijangkau
(di samping tempat
tidur#
5. Basilitasi pasien untuk
menyisir rambut, bila
memungkinkan
6. )ukung kemandirian
dalam berpakaian,
berhias, bantu pasien
jika diperlukan
. %ertahankan priasi
saat pasien berpakaian
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
29/35
menarik pakaian jika
diperlukan
". =eri pujian atas usaha
untuk berpakaian
sendiri
1!.Eunakan terapi *sik
dan okupasi sebagai
sumber dalam
perencanaan tindakan
pasien dalam
perawatan pasien
dengan alat bantu;. 9esiko
terjadinya
ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas yang
berhubungan
dengan
menurunnya
reHeks batuk
dan menelan,
imobilisasi.
NO6:
1. esp"ratory status
ent"lat"on. 9espiratory
status 0 2irway
patency4. 2spiration ;ontrol
7riteria /asil 0
1. $endemonstrasika
n batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, bernafas
dengan mudah,
tidak ada pursed
lips#. $enunjukkan jalan
nafas yang
paten (klien tidak
merasa tercekik,
irama nafas,
NI6 :
"ray suct"on1. %astikan kebutuhan
oralGtracheal
suctioning.. =erikan A 1-
literGmnt, metode
dengan pemasangan
nasal kanul.4. 2njurkan pasien untuk
istirahat dan napas
dalam (bagi anak usia
diatas 6#5. %osisikan pasien untuk
memaksimalkan
entilasi6. akukan *sioterapi
dada jika perlu. 7eluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
30/35
frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal#4. $ampu
mengidenti*kasika
n dan mencegah
faktor yang
penyebab.
udara 7assa basah
8a;l embab11.=erikan antibiotik1.2tur intake untuk
cairan mengoptimalkankeseimbangan.
14.$onitor respirasi dan
status A15.%ertahankan hidrasi
yang adekuat untuk
mengencerkan sekret16.elaskan pada pasien
dan keluarga tentang
penggunaan peralatan 0
A, Suction, Inhalasi.
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
31/35
proses per'a"kan
kul"t dan
mencegah
terjad"nya sedera
'erulang
4. ampu
mel"ndung" kul"t
dan
mempertahankan
kelem'a'an kul"t
dan peraatan
alam"
pada derah yang
tertekan
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
32/35
6. idak ada spasme
bladder =alance
cairan seimbang
pada abdomen.. 9isiko jatuh
berhubungan
dengan
penurunan
kesadaran.
NOC1. rauma 9isk Bor. Injury 9isk forKriteria Ha!il /1. 7eseimbangan. Eerakan
terkoordinasi 0
kemampuan otot
untuk bekerja sama
secara olunteer
untuk melakukan
gerakan yang
bertujuan4. %rilaku pencegahan
jatuh
5. idak ada kejadian
jatuh
NIC+all Pre4ention
1. $engidenti*kasi faktor
resiko pasien terjadinya
jatuh
. kaji kemampuan
mobilitas pasien
4. $onitor tanda L tanda
ital
5. =antu pasien dalam
berjalan atau mobilisasi
6. ;iptakan lingkungan
yang aman bagi pasien
. =erikan alat =antu jika
diperlukan
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
33/35
nyeri (tahu
penyebab nyer,
mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri, mencari
bantuan#
. $elaporkan bahwa
nyeri berkurang
dnegan
menggunakan
manajemen nyeri
4. $ampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri#
5. $enyatakan rasanyaman setelah
nyeri berkurang
6. anda ital dalam
rentang normal
. idak mengalami
gangguan tidur
. Abserasi reaksi
nonerbal dari
ketidaknyamanan
4. =antu pasien dan
keluarga untuk mrncari
dan menemukan
dukungan
5. 7ontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu rungan,
pencahayaan dan
kebisingan
6. 7urangi faktor
presipitasi nyeri
. 7aji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan interensi
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
34/35
K. Re"eren!i
)oenges. $.:F $oorhouse. $.BF Eeissler. 2.;. (1"""#. (encana Asuhan
eperaatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Peraatan Pasien edisi *. akarta0 :E;.
828)2 Internasional. !1. Diagnosis eperaatan Denisi danlasikasi. akarta0%enerbit =uku 7edokteran.:E;
8anda 8ic-8oc.!14. Aplikasi Asuhan eperaatan Berdasarkan Diagnosa$edis dan +anda#,ilid -.akarta0$edia2ction%ublishing
%rice, S.2 & 'ilson. .$. (!!#. Patosiologi : onsep linis ProsesProses
Penyakit "disi / 0ol %. akarta0 :E;
Smeltzer, S.; & =are, =.E. (!!#. Buku A1ar eperaatan $edikal Bedah"disi 2 0ol *. akarta0 :E;
arwoto, dkk. !!+. 7eperawatan $edikal =edah .akarta0 rans Info $edia.
Yayasan Stroke Indonesia.!!".Sekilas entang Stroke.diakses pada
8oember !16 http0GGwww.yastroki.or.idGberita.php .
$engetahui
%embimbing %raktik $ahasiswa
8i %utu 2yu Saitri
8I%. 8I$.%!
-
8/17/2019 laporan pendahuluan strock
35/35
$engetahui
%embimbing Institusi
8I%.
top related