lapsus malaria neww reviisi
Post on 10-Dec-2015
16 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB 1`
PENDAHULUAN
1.1 Pendahuluan
Malaria merupakan salah satu penyakit infeksi yang memberikan morbiditas
cukup tinggi di dunia. Malaria dapat menyebabkan kematian terutama pada kelompok
risiko tinggi yaitu bayi, balita dan ibu hamil. Selain itu, malaria secara langsung
menyebabkan anemia dan dapat menurunkan produktivitas kerja. Penyakit ini juga
masih endemis di sebagian besar wilayah Indonesia.(1,2)
Malaria disebabkan adanya infeksi parasit plasmodium. Plasmodium penyebab
malaria yang ada di Indonesia terdapat beberapa jenis yaitu P. falciparum, P. vivax,
P. malariae, P. ovale, dan mix atau campuran. Infeksi P. falciparum merupakan
infeksi yang dominan dibandingkan spesies lainnya dan yang paling umum dan sering
menyebabkan malaria berat(3,4,5)
Kasus malaria di dunia berdasarkan World Malaria Report 2013 sebanyak 207
juta kasus, dan diantaranya terdapat 627.000 kasus kematian. Data ini juga
menyebutkan pada tahun 2012, jumlah kasus malaria di Indonesia sebanyak 417.819
orang dari 3.534.331 kasus klinis malaria yang diperiksa sampel darahnya dengan
tingkat kejadian tahunan 1,69/1000 penduduk.(6)
Sejak tahun 2010 Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan Kementerian Kesehatan telah menggunakan indikator Annual Parasit
Incidence (API) di seluruh Provinsi di Indonesia. Pada tahun 2012 Nusa Tenggara
Timur (NTT) merupakan Provinsi tertinggi API yang ke 3 (setelah Provinsi Papua
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 1
dan Papua Barat).(7) Berdasarkan laporan Profil Kesehatan Kabupaten/Kota, API per
1000 penduduk mengalami penurunan yang signifikan. Pada tahun 2008 API Provinsi
NTT sebesar 33 per 1000 penduduk, pada tahun 2009 mengalami penurunan menjadi
28 per 1000 penduduk. Pada tahun 2010 naik sedikit menjadi 30 per 1000 penduduk,
pada tahun 2011 kembali menurun menjadi 25 per 1000 penduduk, dan pada tahun
2012 menurun lagi menjadi 23 per 1000. Insiden malaria pada penduduk Indonesia
tahun 2013 adalah 1,9 persen menurun dibanding tahun 2007 (2,9%), tetapi di Papua
Barat mengalami peningkatan tajam jumlah penderita malaria. Prevalensi malaria
tahun 2013 adalah 6,0%. Lima provinsi dengan insiden dan prevalensi tertinggi
adalah Papua (9,8% dan 28,6%), NTT (6,8% dan 23,3%), Papua Barat (6,7% dan
19,4%), Sulawesi Tengah (5,1% dan 12,5%), dan Maluku (3,8% dan 10,7%). Data ini
menunjukan bahwa kasus malaria terutama di NTT masih tinggi dan masih
merupakan daerah endemis malaria.(2,8)
Kupang sebagai ibukota NTT tidak terlepas dari kasus malaria. Berdasarkan
evaluasi kinerja surveilens terhadap kasus malaria menunjukan setiap tahun
mengalami peningkatan kasus. API untuk Kota Kupang pada tahun 2009 sebesar
1,37/1.000 penduduk, dan terus mengalami penurunan yang cukup signifikan sampai
tahun 2010, menjadi 0,98 per 1.000 penduduk, namun meningkat cukup besar pada
tahun 2011 menjadi 2.36 per 1000 penduduk, yang artinya dari 1000 penduduk yang
ada di Kota Kupang ditemukan 2-3orang positif malaria. Pada tahun 2012 meningkat
menjadi 1,60 per 1000 penduduk dan pada tahun 2013 sedikit menurun menjadi 1,10
per 1000 penduduk. Hal ini menunjukan upaya pemberantasan dan pengendalian
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 2
penyakit malaria di Kota Kupang sudah cukup maksimal, namun masih berada diatas
target yang diharapkan adalah API berada pada kisaran <1/1.000 penduduk. Hal ini
menujukan endemisitas malaria di Kota Kupang termasuk dalam kriteria rendah,
tetapi untuk terjadi KLB malaria masih cukup besar karena wilayah Kota Kupang
yang merupakan ibu kota Provinsi dan memiliki mobilitas penduduk yang tinggi.
Jumlah kasus malariabaru yang ditemukan selama tahun 2011 sampai 2013 berturut-
turut, yaitu sebanyak 792, 586, dan 402 kasus malaria positif, dengan kasus terbanyak
pada kelompok umur 15 tahun ke atas. Berdasarkan jumlah kasus malaria, puskesmas
Oesapa merupakan puskesmas dengan kasus malaria tertinggi pada tahun 2011
dengan 79 kasus dan sempat turun ke urutan ketiga tahun 2012 dibawah puskesmas
Sikumana dan Bakunase, namun tahun 2013 berada pada urutan pertama diikuti
puskesmas Sikumana, dengan 68 kasus malaria.(4,8)
Malaria merupakan infeksi ketiga teratas dalam jumlah kematian. Pengetahuan
mengenai malaria dan deteksi dini diharapkan dapat menekan angka kematian bahkan
kesakitan akibat malaria. Hal ini penting karena kasus malaria terbanyak selama
beberapa tahun terakhir pada kelompok umur 15 tahun ke atas, yang mana usia
tersebut merupakan usia produktif terutama bagi upaya pemenuhan kebutuhan hidup.
Pemikiran tersebut yang mendorong penulis mengangkat kasus berjudul “Seorang
Laki-laki 24 tahun dengan Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum”.
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 3
BAB 2
LAPORAN KASUS
2.1 IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. UK
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur : 24 tahun
4. TTL : 4 Juni 1991
5. Alamat : Oesapa RT/RW 40/13
6. Agama : Protestan
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Portir Bandara
9. Status Pernikahan : Belum Menikah
10. Ruangan : Kelimutu C1
11. No. MR : 418859
12. MRS : 2 Juli 2015
13. Dikasuskan : 10 Juli 2015
2.2 PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang ke IGD RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes dari rujukan RS Kota
pada tanggal 2 Juli 2015 pukul 21.42 WITA. Masuk ruangan Kelimutu C1 pada
tanggal 3 Juli 2015 pukul 10.30 WITA.
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 4
2.3 ANAMNESIS
Pengkajian menyeluruh didapat melalui data sekunder, yaitu dari IGD.
a. Keluhan Utama: Demam tinggi sejak 6 hari yang lalu
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Demam tinggi yang dialami sejak 6 hari yang lalu bersifat hilang timbul dan
biasanya muncul pada malam hari. Menggigil dan keringat malam juga
dikeluhkan pasien yang muncul bersamaan dengan demam. Selain itu pasien juga
mengeluhkan kepala sakit dan mual serta muntah yang muncul bersamaan
dengan demam yang dirasakan. Nyeri ulu hati juga dikeluhkan pasien sejak
beberapa hari yang lalu. Badan terasa lemas sejak 2 hari lalu. BAK pasien
berwarna teh pekat. Tidak ada faktor yang memperberat dan memperingan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu:
pasien dirujuk dari RS kota dengan Malaria Vivax + sepsis, HT (-), DM (-),
penyakit jantung (-)
d. Riwayat Kebiasaan:
Merokok (+), alkohol (+), kopi (+)
e. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada yang mengalami gejala yang sama dengan pasien.
f. Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien bekerja sebagai portir di Bandara. Biaya perawatan dengan JKN.
Kesan sosial ekonomi: kurang.
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 5
g. Riwayat Pengobatan Sebelumnya:
IVFD RL 30 tpm, Paracetamol 3x500 mg, Ranitidine 2x1 amp, Kina 3x600 mg,
doksisiklin 3x500 mg.
2.4 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik didapatkan dari data sekunder.
a. Keadaan umum :Tampak sakit berat
b. Kesadaran :CM (GCS 15 E4V5M6)
c. TTV :TD : 110/70 mmHg T : 37,7oC
Nadi :82x/m RR : 22x/m
d. Kulit : Jejas (-), turgor baik
e. Kepala : bentuk normal, rambut hitam, distribusi merata di
seluruh kepala
f. Mata : Konjungtiva :anemis (-/-)
Sklera : ikterik (+/+)
g. Telinga : Ottorhea (-/-)
h. Hidung : Deviasi septum (–)
i. Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-), mukosa pucat (–)
k. Leher : pembesaran KGB (-), struma (-), trakea letak tengah
l. Thoraks (Pulmo)
Inspeksi : simetris statis dan dinamis, pelebaran sela iga (-)
Palpasi : Vokal fremitus D=S, Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor (+)
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 6
Auskultasi : Vesikular (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
m. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 midklavikula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan: linea parasternal dextra ICS 5
Batas jantung kiri : linea midklavikula sinistra ICS 4
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
n. Abdomen
Inspeksi : Perut cembung, venektasi (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) (10 x/menit)
Palpasi : Nyeri tekan regio epigastrik (+), hepar teraba 2 jari
bawah arcus costa, lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani
o. Ekstremitas : Edema : Superior (-/-), inferior (-/-)
Akral : Superior hangat (+/+), inferior hangat (+/+)
Sensorik: Superior (+/+), inferior (+/+)
p. BB : 65 kg
2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM)
Pemeriksaan tanggal 2 Juli 2015 ( Hasil laboratorium dari IGD)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai RujukanHb 9,9 L g/dL 13-18Eritrosit 3,67 L 10^6/uL 4,5-6,2Hematokrit 25,2 L % 40-45
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 7
MCV 68,7 L fL 81-96MCH 26,7 L Pg 27-36MCHC 38,9 H g/L 31-37RDW-CV 15,5 % 11-16RDW-SD 37,5 fL 37-54Lekosit 24,67 H 10^3/uL 4-10Eosinofil 0,4 % 0-4Basofil 0,8 % 0-1Neutrofil 69,1 % 50-70Limfosit 17 L % 20-40Monosit 12,7 H % 2-8Jumlah Eosinofil 0,09 10^3/uL 0-0,4Jumlah Basofil 0,19 H 10^3/uL 0-0,1Jumlah Neutrofil 17,06 H 10^3/uL 1,5-7Jumlah Limfosit 4,19 H 10^3/uL 1-3,7Jumlah Monosit 3,14 H 10^3/uL 0-0,7Jumlah Trombosit 17 L 10^3/uL 150-400Malaria Mikroskopis (+4) Plasmodium Falciparum Urea 200,1 H mg/dL 10-43Kreatinin 5,5 H mg/dL 0,7-1,3SGPT 138,5 H IU/L 0-37SGOT 107,7 H IU/L 0-42
*Ket: L: Low, H: High
2.6 DAFTAR MASALAH
Clue and cue:
Laki-laki, 24 tahun
Demam tinggi 6 hari SMRS, muncul malam hari, berkeringat (+), menggigil
(+), hilang timbul
Nyeri kepala (+)
Mual (+), muntah (+)
BAK berwarna teh pekat
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 8
Pemeriksaan fisik: TD : 110/70 mmHg, Nadi :82x/m, RR: 22x/m T:
37,7oC; sklera ikterik (+/+); abdomen : hepar teraba 2 jari bawah arcus costa.
Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap :Hb: 9,9 g/dL; Eritrosit:
3,67x10^6/uL; Hematokrit : 25,2; Lekosit :24,67x10^3/uL; Jumlah
Trombosit: 17 x10^3/uL; kimia darah: Urea : 200,1 mg/dL, Kreatinin: 5,5
mg/dL (LFG: (140-24)x 65/72x5,5= 19,04) ;SGPT:120, SGOT: 135; GDS: 46
mg/dL; pemeriksaaan DDR: Malaria Mikroskopis: (+4) Plasmodium
Falciparum.
2.7 DIAGNOSIS
Dari klinis dan pemeriksaan laboratorium yang didapatkan maka Tn. UK
didiagnosis malaria falciparum + hipoglikemia + trombositopenia + Malaria related
Acute Kidney Injury (MAKI)
2.8 TATA LAKSANA
Rencana terapi
o IVFD RL 500 cc 30 tpm ganti D5% 20tpm
o Kina 3x600 mg p.o
o Doksisiklin 2x100 mg p.o
o Paracetamol 3x500 mg p.o
o Ranitidine 50 mg 2x1 amp i.v
Rencana monitoring
o Keluhan
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 9
o Tanda- tanda vital/1-2 jam
o Derajat kesadaran dengan GCS/6 jam
o Hitung parasit / 12-24 jam
o Hb, lekosit, bilirubin dan kreatinin pada hari ke 3 dan 7
o GDS setiap 4 jam
o SGPT, SGOT
2.9 FOLLOW UP
Tanggal 3 Juli 2015 Tanggal 4 Juli 2015S Demam (+), sakit kepala (+), nyeri
perut(+) seperti tertusuk yang menetap, mual (+), muntah (+), lemas (+), BAK kuning pekat
Demam (+), sakit kepala (+), nyeri perut(+) seperti tertusuk yang menetap, mual (+), muntah (+), lemas (+), BAK kurang pekat
O Kesadaran : CMTD: 110/70 mmHg, N:82x/m, T:37,7^C, RR: 22x/mMata: anemis -/-, ikterik +/+Abomen: BU +, hepar teraba 2 jari bac, nyeri tekan +SGPT: 144 u/L HSGOT: 178 u/L H
Kesadaran: CMTD: 110/60 mmHg, N:104x/m, T:37,6^C, RR: 20x/mMata: anemis -/-, ikterik +/+Abomen: BU +, hepar teraba 2 jari bac, nyeri tekan + Bilirubin Total: 32,5 mg/dL HBilirubin Direk:19,78 mg/dL HBilirubin Indirek: 12,72 mg/dL HGlukosa Sewaktu: 28 mg/dL LUreum Darah: 332,4 mg/dL HKreatinin Darah: 9,06 mg/dL H
A Malaria Falciparum + hipoglikemia + trombositopenia + MAKI
Malaria Falciparum + hipoglikemia + trombositopenia + MAKI
P Rencana terapio IVFD RL 500 cc 30
tpm ganti D5% 20tpm
o Kina 3x600 mg p.oo Doksisiklin 2x100 mg
p.oo Paracetamol 3x500 mg
Rencana terapio IVFD D5% : RL
20tpmo Inj ceftriaxone 1 g i.vo Kina 3x600 mg p.oo Doksisiklin 2x100 mg
p.oo Bolus artesunat 2,4
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 10
p.oo Ranitidine 50 mg 2x1
amp i.v Rencana monitoring
o Keluhano Tanda- tanda vitalo DDRo GDS
mg/kgBB diulang 12 jam kemudian ( tidak didapat)
o Paracetamol 3x500 mg p.o
o Ranitidine 50 mg 2x1 amp i.v
o Balance cairan Rencana monitoring
o Keluhano Tanda- tanda vitalo Bilirubin total, ureum,
kreatinin, GDS
Tanggal 5 Juli 2015 Tanggal 6 Juli 2015S Demam (+), sakit kepala ( ), nyeri
perut ( ), lemas (+), BAK merah dan sedikit ± 90 ml kemarin, nyeri kaki dan regio inguinal, mengigau.
Demam (+), sakit kepala ( ), nyeri lu hati (+), lemas (+), BAK merah dan masih sedikit, nyeri kaki dan regio inguinal, perdarahan gusi spontan
O Kesadaran : DeliriumTD: 100/50 mmHg, N:96x/m, T:38^C, RR: 22x/mMata: anemis -/-, ikterik +/+Pulmo: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Cor : s1s2 tunggal reguler, murmur -, gallop –Abomen: BU +, hepar teraba 2 jari bac, nyeri tekan +Ekstremitas: edema -/-Glukosa Sewaktu : 42 mg/dL L
Kesadaran: StuporTD: 120/70 mmHg, N:100x/m, T:37,3^C, RR: 30x/mKesadaran: GCS E2V1M2Mata: anemis -/-, ikterik +/+Pulmo: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Cor : s1s2 tunggal reguler, murmur -, gallop –Abomen: BU +, hepar teraba 2 jari bac, nyeri tekan +Ekstremitas: edema -/-+ Pemeriksaan jam 1.43 WITASGPT: 120 U/L HSGOT: 135 U/L HGlukosa Sewaktu: 46 mg/dL LUreum Darah: 316,6 mg/dL HKreatinin Darah: 11,39 mg/dL HHbsAg: Negatif + Pemeriksaan jam 8.40 WITA)Glukosa Sewaktu: 19 mg/dL L
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 11
Natrium: 115 mmol/L LKalium: 5.5 mmol/L LKlorida: 85 mmol/L L
A Malaria Falciparum+ hipoglikemia + trombositopenia + MAKI
Malaria Berat + hipoglikemia + trombositopenia + MAKI
P Rencana terapio IVFD D5% : RL
20tpmo Inj cefotaxime 1 g i.vo Kina 3x600 mg p.oo Doksisiklin 2x100 mg
p.oo Bolus artesunat 2,4
mg/kgBB diulang 12 jam kemudian ( tidak didapat)
o Paracetamol 3x500 mg p.o
o Ranitidine 50 mg 2x1 amp i.v
o Balance cairan Rencana monitoring
o Keluhano Tanda- tanda vitalo DLo GDSo SGPT SGOT
Rencana terapio IVFD D5% : RL 1:1
16tpmo Inj cefotaxime 2x1g i.vo Kina 3x600 mg p.oo Doksisiklin 2x100 mg
p.oo Artemeter 3,2
mg/kgBB IMo Paracetamol 3x500 mg
p.oo Omeprazole 2x1 i.vo Kalnex 3x500 mgo Balance cairan
Rencana monitoringo Keluhano Tanda- tanda vitalo GDS
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 12
BAB 3
PEMBAHASAN
3.1 DEFINISI
Malaria merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium.
Infeksi ini dibuktikan dengan ditemukan parasit ini di dalam darah atau jaringan
dengan pemeriksaan mikroskopis yang positif. Infeksi malaria dapat memberikan
gejala berupa periode dingin dimana pasien mulai menggigil diikuti periode panas,
kemudian diikuti periode berkeringat(6).
Ada lima jenis Plasmodium yang menginfeksi manusia. Plasmodium vivax,
Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale,dan Plasmodium
knowlesi merupakan jenis Plasmodium yang menginfeksi manusia. Plasmodium
falciparum yang memiliki masa inkubasi 9-14 hari ini paling sering menyebabkan
kematian.
Malaria falciparum merupakan bentuk yang paling berat. Malaria ini ditandai
dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia sering dijumpai dan
sering terjadi komplikasi.(6)
Penderita dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang
menurut World Health Organization (WHO) didefinisikan sebagai infeksi P.
falciparum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut(5):
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 13
1. Malaria Serebral yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30
menit setelah serangan kejang; derajat kesadaran harus dilakukan penilaian
berdasar Glasclow Coma Scale (GCS)
2. Acidosis/acidemia: pH darah <7,25 atau plasma bicarbonate <15 mmol/l,
kadar laktat vena >5 mmol/l, klinis pernapasan, klinis pernapasan
dalam/respiratory distress.
3. Anemia berat (Hb <5 g/dl atau hematokrit <15%) pada keadaan parasit >
10.000/ul; bila anemianya hipokrom dan atau mikrositik harus
dikesampingkan adanya defisiensi besi, talasemia/ hemoglobinopati lainnya.
4. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400 ml/24 jam) setelah rehidrasi, disertai
kreatinin >3 mg/dl.
5. Edema paru non-kardiogenik/ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome);
dapat dideteksi secara radiologi.
6. Hipoglikemia: gula darah <40 mg/dl.
7. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistol <70, disertai keringat dingin.
8. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai
kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskular.
9. Kejang berulang >2x/24 jam
10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut.
11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada
pembuluh kapiler pada jaringan otot.
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 14
Beberapa keadaan lain yang digolongkan sebagai malaria berat sesuai gambaran
klinis: 1) gangguan kesadaran ringan (GCS <15) sering dalam keadaan delirium; 2)
kelemahan otot tanpa kelainan neurologik; 3) hiperparasitemia >2% pada daerah
hipoendemik dan >5% pada daerah hiperendemik; 4) ikterik (bilirubin >3mg/dl) bila
disertai gagal organ lain; 5) hiperpireksia (temperatur rektal >40oC)
3.2 PENEGAKKAN DIAGNOSIS
Pada kasus ini dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, pasien Tn. UK didiagnosa sebagai malaria falciparum. Anamnesis
dilakukan untuk menemukan gejala klinik malaria yang muncul pada pasien.
Manifestasi demam sering didiagnosis dengan infeksi seperti demam thypoid, demam
dengue, leptospirosis, chikungunya, dan infeksi saluran napas. Adanya
trombositopenia sering didiagnosis dengan demam dengue atau thypoid. Ikterik pada
pasien malaria sering diinterpretasikan dengan diagnosa hepatitis, serta penurunan
kesadaran dengan demam sering didiagnosa meningitis(6)
Awal masuk ke RSU W.Z. Yohannes sebenarnya pasien sudah dapat
digolongkan malaria berat. Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium
menunjukan saat pasien masuk, sudah terdapat komplikasi yaitu ikterik, gangguan
fungsi hati, Acute Kidney Injury (AKI) yang memenuhi kriteria penggolongan ke
dalam malaria berat.
Pasien menunjukan gejala-gejala malaria. Demam sejak 6 hari SMRS, muncul
pada malam hari disertai menggigil dan berkeringat.Gejala klasik pada malaria yaitu
terjadinya “trias malaria” secara berurutan: periode dingin (15-60 menit) : mulai
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 15
menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada
saat menggigil sering disertai seluruh badan bergetar dan gigi saling terantuk, diikuti
dengan peningkatan temperatur; diikuti periode panas: penderita muka merah, nadi
cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam diikuti berkeringat; kemudian
periode berkeringat: penderita berkeringat banyak dan temperatur tubuh turun,
penderita merasa sehat. Trias ini sering ada infeksi P. vivax, sedangkan infeksi P.
falciparum menggigil dapat berlangsung berat maupun tidak ada. Periode tidak panas
berlangsung 12 jam pada P. falciparum, 36 jam pada P. vivax dan P.ovale, 60 jam
pada P. malariae.
Kepala sakit, rasa mual dan muntah yang dirasakan bersamaan dengan demam.
Gejala awal dari malaria adalah gejala yang tidak spesifik seperti gejala pada infeksi
virus yaitu sakit kepala, lemah, lesu, rasa tidak nyaman di perut, nyeri otot dan sendi,
yang pada akhirnya diikuti demam, menggigil, berkeringat, mual muntah dan
malaise. Gejala prodormal ini sering terjadi pada P. Vivax dan P. Ovale. Namun pada
P.falciparum dan P. malariae, keluhan prodormal tidak jelas bahkan gejalanya
mendadak.(6)
Hasil pemeriksaan darah rutin ditemukan anemia, leukositosis,
trombositopenia: apusan darah ditemukan Plasmodiun falciparum. Pemeriksaan
mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting
untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak
menyingkirkan diagnosa malaria, karena sebaiknya dilakukan pemeriksaan tiga kali
dan bila hasilnya negatif baru diagnosa malaria boleh dikesampingkan.
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 16
BAK berwarna teh pekat, serum ureum 200,1, kreatinin 5,5, serta BAK merah.
Penderita sudah mengalami komplikasi yaitu AKI (Acute Kidney Injury) sebagai
perubahan mendadak (48 jam) dari fungsi ginjal yang memiliki karakteristik:
o Meningkatnya serum kreatinin 0,3 mg/dl atau lebih dari hasil
sebelumnya
o Meningkatnya presentase serum kreatinin 50% atau lebih dari nilai
dasar
o Penurunan produksi urin < 0,5 ml/kgBB/jam selama >6 jam
Selain itu penderita sudah mengalami Blackwater fever yang merupakan
sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, dan terdapat
hemaglobulinuria. Biasa pada infeksi P. falciparum.
Sklera yang ikterik, SGOT: 138,5 IU/L, SGPT: 107,7IU/L, hepar teraba 2 jari
bac sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, menandakan sudah terjadinya
kelainan hati akibat komplikasi malaria.
Kadar Glukosa Darah Sewaktu 42 mg/dL menunjukan keadaan
hipoglikemia. Hipoglikemi dapat tanpa gejala pada penderita dengan keadaan umum
yang berat atau penurunan kesadaran. Hal ini disebabkan kebutuhan metabolik dari
parasit menghabiskan cadangan glikogen di dalam hati.
Perdarahan gusi spontan juga didapati pada pasien ini. Perdarahan ini terjadi
sebagai akibat trombositopenia yang biasa terjadi pada stadium akhir suatu infeksi P.
falciparum. Selain itu kadar Natrium 115 mmol/L menunjukan keadaan hiponatremia
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 17
yang sering dijumpai pada penderita malaria falciparum dan biasanya bersamaan
dengan penurunan osmolaritas. Terjadinya hiponatremia disebabkan karena
kehilangan cairan melalui muntah dan mencret.
Gejala diatas menunjukan pasien sudah masuk ke tahap malaria berat akibat
komplikasi malaria falciparum.
3.3 PENATALAKSANAAN KASUS
Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan
membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia, termasuk
stadium gametosit. Tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis
dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan. Semua obat anti malaria tidak
boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena bersifat iritasi lambung. Oeh
sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan minum obat anti malaria.
Dosis pemberian obat sebaiknya sesuai berat badan.(9)
a. Penanganan Malaria Berat
1. Tindakan umum/ suportif(5)
- Pertahankan fungsi vital: sirkulasi, kesadaran, kebutuhan oksigen, cairan,
dan nutrisi.
- Pemberian cairan:
IVFD D5% 500 cc/8 jam 30cc x 65 kg = 1950 ≈ 2000 cc = 4 flash
Pemberian cairan merupakan bagian yang penting dalam penanganan
malaria berat. Pemberian yang tidak adekuat akan menyebabkan
timbulnya tubuler nekrosis ginjal akut. Sebalikny pemberian cairaan yang
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 18
berlebihan dapat menyebakan edema paru. Pada sebagian penderita
malaria berat sudah mengalami sakit beberapa hari lamanya sehingga
mungkin masukan sudah kurang, penderita juga sering muntah-muntah,
dan bila panas tinggi akan memperberat dehirasi. Ideal bila pemberian
cairan dapat diperhitungkan secara lebih tepat dengan cara: 1)
Maintenance cairan diperhitungkan berdasarkan BB, misal untuk BB 50
kg dibutuhkan cairan 1500 cc (30 ml/kgBB). Derajat dehidrasinya:
dehidrasi ringan ditambah 10%, dehidrasi sedang ditambah 20%,
dehidrasi berat ditambah 30% dari kebutuhan maintenance, 2) Setiap
kenaikan suhu 1○ ditambah 10% kebutuhan maintenance, 3) monitoring
pemberian cairan yang akuran dilakukan dengan pemasangan CVP line,
cara ini tidak selalu dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan tingkat
Puskesmas/RS Kabupaten. Sering kali pemberian dengan perkiraan
misalnya 1500-2000 cc/24 jam dapat sebagai pegangan. Mashaal
membatasi cairan 1500 cc/24 jam untuk menghindari edema paru. Cairan
yang sering dipakai ialah Dekstrose 5 % untuk mengindari hipoglikemi
khususnya pada pemberian kina. Bila dapat diukur kadar elektrolit
(natrium) dan natrium rendah (<120 meq/L), perlu dipertimbangkan
pemberian NaCl.
- Diet: porsi kecil dan sering, cukup kalori, karbohidrat dan garam.
- Balance cairan
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 19
Normal urin: 1 ml/kgBB/jam. Bila volume urin <30 ml/jam, mungkin
terjadi dehidrasi (periksa juga tanda-tanda lain dehidrasi). Bila terbukti
ada dehidrasi, tambahkan intake cairan melalui IV-line. Bila volume
urine >90ml/jam, kurangi intake cairan untuk mencegah overload yang
mengakibatkan edema paru. Monitoring paling tepat dengan CVP-line.
Untuk mencegah terjadinya trombophlebitis dan infeksi yang sering
terjadi melalui IV-line maka sebaiknya diganti setiap 2-3 hari.
- Merubah/balik posisi lateral secara teratur untuk mencegah dekubitus.
- Hal-hal yang perlu dimonitor: 1) Tensi, nadi, suhu, dan pernapasan
setiap 1-2 jam, Perhatikan timbulnya ikterus dan perdarahan, ukuran
dan reaksi pupil, kejang, tonus otot. 2) Pemeriksaan derajat kesadaran
dengan GCS setiap 6 jam, 3) Hitung parasit setiap 12-24 jam, 4)
Hb,lekosit, bilirubin, dan kreatinin pada hari ke III dan VII, 5) Gula
darah setiap 4 jam, 6) ureum, kreatinin, dan kalium darah.
2. Pengobatan simptomatik(9)
- Parasetamol 3x500 mg
Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia: Parasetamol 15
mg/kgBB/kali, beri setiap 4 jam dan lakukan kompres hangat.
- Bolus Diazepam 5-10 mg IV
Bila kejang berikan antikonvulsan: (secara perlahan, jangan lebih dari 5
mg/menit) ulang 15 menit kemudian bila masih kejang. Jangan diberikan
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 20
lebih dari 100 mg/24 jam. Bila tidak tersedia diazepam dapat menggunakan
Phenobarbital 100mg IM/x (dewasa) diberikan 2x sehari.
3. Pemberian obat anti malaria(9)
- Artesunat inj156 mg/kali 2,4mg/kgBB/kali x 65 kg = 156 mg/kali ≈
2½ vial/ 12 jam, hari berikut 1x2½ vial/24 jam, total pemberian 5-7
hari.
Pilihan utama: Derivat artemisinin (secara parenteral): 1) Artesunat; 2)
Artemeter.
Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di Rumah Sakit atau
Puskesmas perawatan, sedangkan artemeter intramuskular direkomendasikan
untuk di lapangan atau Puskesmas tanpa fasilitas perawatan. Obat ini tidak
boleh diberikan pada ibu hamil trimester 1 yang menderita malaria berat.
+ Artesunate injeksi. Tersedia dalam vial yang berisi serbuk 60 mg serbuk
kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium
bikarbonat 5%. Untuk membuat larutan artesunat, campur 60 mg serbuk
kering artesunik dengan larutan 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Kemudian
ditambah larutan Dekstrose 5% sebanyak 3-5cc.
Artesunate diberikan dengan loading dose secara bolus 2,4
mg/kgBB/kali pemberian selama +2 menit dan diulang setelah 12 jam
dengan dosis yang sama. Selanjutnya diberikan 2,4 mg/kgBB per iv satu
kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Larutan artesunate ini
bisa diberikan secara intramuskular dengan dosis yang sama.
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 21
Bila penderita sudah dapat minum obat maka pengobatan dilanjutkan
dengan regimen artesunate + amodiakuin + primakuin atau ACT lainnya
selama 3 hari (sesuai dosis lini pertama malaria falciparum tanpa
komplikasi), yaitu:
ACT + PrimakuinHari Jenis Obat Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
≤5 kg 6-10 kg
11-17 kg
18-30 kg
31-40 kg
41-59 kg
≥60 kg
0-1 bulan
2-11 bulan
1-4 tahun
5-9 tahun
10-14 tahun
≥ 15 tahun
≥ 15 tahun
`1-3 DHP ¼ ½ 1 1½ 2 3 41 Primakuin - - ¾ 1½ 2 2 3
Atau Artesunate + Amodiakuin dan PrimakuinHari Jenis Obat Jumlah tablet per hari menurut kelompok berat badan
≤5 kg 6-10 kg
11-17 kg
18-30 kg
31-40 kg
41-49 kg
50-59 kg
≥60 kg
0-1 bulan
2-11 bulan
1-4 tahun
5-9 tahun
10-14 tahun
≥15 tahun
≥15 tahun
≥15 tahun
1-3 Artesunat ¼ ½ 1 1½ 2 3 4 4Amodiakuin ¼ ½ 1 1½ 2 3 4 4
1 Primakuin - - ¾ 1½ 2 2 2 3
+ Jika tidak tersedia Artesunat, berikan Artemeter 208 mg 3,2 mg/kgBB x
65 kg = 208 mg ≈ 2,5 ampul im, hari selanjutnya sampai hari ke 5 berikan
dengan dosis 1,6 mg/kgBB = 104 mg ≈ 1,5 ampul im
Artemeter i.m tersedia dalam ampul yang berisi 80 mg artemeter dalam
larutan minyak. Artemeter diberikan dengan loading dose 3,2 mg/kgBB im.
Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kgBB im satu kali sehari sampai
penderita mampu minum obat. Bila penderita sudah dapat minum obat
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 22
makan pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunate + amodiakuin +
primakuin (sesuai dosis pengobatan malaria falciparum tanpa komplikasi).
Alternatif: Kina dihidroklorida parenteral
+ Kina HCl perinfus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat
untuk daerah yang tidak tersedia derivat artemisinin parenteral dan ibu
hamil trimester pertama. Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina
dihidroklodrida 25%. 1 ampul berisi 500mg/2ml.
Loading dose: 20 mg/kgBB dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5% atau
NaCl 0,9% diberikaan selama 4 jam pertama. Selanjutnya selama 4 jam
kedua hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu
hanya maintenance 10 mg/kgBB dalam larutan 500 cc dextrose 5% atau
NaCl 0,9%. Setelah itu diberikan lagi dosis maintenance seperti diatas
sampai penderita dapat minum kina peroral. Bila sudah sadar/ dapat minum
obat pemberian kina iv diganti dengan kina tablet peroral dengan dosis 10
mg/kgBB/kali, pemberian 3x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung
sejak pemberian kina infus pertama).
Kina dihidroklorida pada kasus prarujukan: apabila tidak
memungkinkan pemberian kina perinfus, maka dapat diberikan kina
dihidroklorida 10 mg/kgaBB im dengan masing-masing ½ dosis pada paha
depan kiri-kanan (jangan diberikan pada bokong). Untuk pemakaian im,
kina diencerkan dengan 5-8 cc NaCl 0,9% untuk mendapatkan konsentrasi
60-100 mg/ml.
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 23
Catatan: - Kina tidak boleh diberikan secara bolus iv, karena toksik bagi
jantung dan dapat menimbulkan kematian.
- Pada penderita dengan gagal ginjal, loading dose tidak diberikan dan
dosis maintenance kina diturunkan ½ nya.
- Pada hari pertama pemberian kina oral, berikan primakuin dengan dosis
0,75 mg/kgBB
- Dosis maksimum dewasa: 2000 mg/hari
4. Pengobatan komplikasi
- Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar gula darah sewaktu <40 mg
%. Sering terjadi pada penderita malaria berat terutama anak usia
<3tahun, ibu hamil, dan penderita malaria berat lainnya dengan terapi
kina. Kina dapat menyebabkan hiperinsulinemia sehingga terjadi
hipoglikemia. Penyebab lain adalah dugaan uptake glukosa oleh parasit
malaria.
Tindakan:
a. Berikan bolus glukosa 40% iv sebanyak 50-100 ml.
b. Dilanjutkan infus glukosa 10% perlahan-lahan untuk mencegah
hipoglikemia berulang.
c. Pemantauan teratur kadar gula darah setiap 4-6 jam.
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 24
Apabila sarana pemeriksaan gula darah tidak tersedia, pengobatan
sebaiknya diberikan berdasarkan kecurigaan klinis adanya hipoglikemia,
seperti perfusi buruk, keringat dingin, hipotermi, dan letargi.
- Acute Kidney Injury (AKI)
Gagal ginjal akut merupakan penurunan fungsi ginjal dengan cepat dan
mendadak yang antara lain ditandai peningkatan ureum dan kreatinin
darah, dan gangguan produksi urin. Gagal ginjal akut terjadi apabila urin
<0,5 ml/kgBB/jam setelah diobservasi selama 6 jam.
Tindakan:
a. Pada semua penderita malaria berat kadar ureum dan kreatinin
diperiksa setiap hari.
b. Apabila pemeriksaan ureum dan kreatinin tidak memungkinkan,
produksi urin dapat dipakai sebagai acuan.
c. Bila terjadi anuria dilakukan force diuresis dengan furosemid 40 mg,
kemudian 20 mg/jam selama 6 jam.
d. Gagal ginjal akut biasanya reversibel apabila ditanggulangi dengan
cepat dan tepat. Pada keadaan tertentu perlu dilakukan dialisis
sehingga perlu dirujuk ke RS tingkat Provinsi atau RS dengan fasilitas
dialisis.
e. Tanda-tanda overload:
1. Batuk-batuk
2. sesak napas.
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 25
3. Nadi cepat.
4. Tekanan darah meningkat.
5. JVP meningkat.
6. Pada auskultasi terdengar rhonki basah di kedua basal paru.
7. Pada auskultasi jantung, terdengar bunyi jantung tambahan (bunyi
ke 3).
- Perdarahan dan gangguan pembekuan
a. Apabila protrombin time atau partial tromboplastin time memanjang,
berikan suntikan vitamin K dengan dosis 10 mg intravena.
b. Apabila ditemukan tanda-tanda koagulasi intravaskular diseminata
(KID), berikan fresh frozen plasma.
- Ikterus
Tidak ada tindakan khusus untuk ikterus, tetapi fokus pada penangan
malaria
- Blackwater fever
Hemoglobinuria disebabkan hemilisis masif intravaskular pada infeksi
berat, yang tidak berhubungan dengan disfungsi renal. Blackwater fever
dapat terjadi pada penderita defisiensi G6PD yang diberikan primakuin
atau obat oksidan lainnya.
Tindakan:
a. Berikan cairan rehidrasi
b. Monitor CVP
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 26
c. Apabila Hb<5 g% dan hematokrit <15%, berikan trransfusi darah.
d. Periksa G6PD.
e. Apabila ditemukan defisiensi G6PD, hentikan pemberian primakuin,
kina, SP. Dianjurkan pengobatan anto malaria golongan artemisinin.
f. Apabila berkembang menjadi gagal ginjal akut, rujuk ke RS dengan
fasilitas hemodialisa.
3.4 PEMANTAUAN RESPON PENGOBATAN
Evaluasi pengobatan dilakukan setiap hari dengan memonitor gejala klinis dan
pemeriksaan mikroskopik. Pada malaria berat monitor jumlah parasit dilakukan tiap
12-24 jam. Evaluasi dilakukan sampai bebas demam dan tidak ditemukan parasit
dalam darah selama 3 hari berturut-turut. Setelah pasien dipulangkan harus kontrol
pada hari ke-14 dan ke-28 sejak pertama mendapat obat anti malaria.
3.5 KRITERIA KEBERHASILAN PENGOBATAN
1. Sembuh
Penderita dikatakan sembuh apabila gejala klinis (demam) hilang dan parasit
aseksual tidak ditemukan pada hari ke-4 pengobatan sampai hari ke-28.
2. Gagal pengobatan dini
a. menjadi malaria berat pada hari ke-1 sampai hari ke-3 dengan parasitemia.
b. hitung parasit paa hari ke-2 > hari ke-0.
c. hitung parasit hari ke-3 ≥ 25% dari hari ke-0.
d. ditemukan parasit aseksual dalam hari ke-3 disertai demam.
3. Gagal pengobatan kasep
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 27
a. Gagal pengobatan klinis dan parasitologis
1. Menjadi malaria berat pada hari ke-4 sampai ke-28 dan parasitemia.
2. Ditemukan kembali parasit aseksual antara hari ke-4 sampai hari ke-28.
b. Gagal kasep parasitologis
Ditemukan kembali parasit aseksual dalam hari ke-7, 14, 21, dan 28 tanpa
demam.
4. Rekurensi
Ditemukan kembali parasit aseksual dalam darah setelah pengobatan selesai.
Rekurensi dapat disebabkan oleh:
a. Relaps: rekurens dari parasit aseksual setelah 28 hari pengobatan. Parasit
tersebut berasal dari hipnozoit P. vivax atau P. ovale.
b. Rekrudesensi: rekurens dari parasit aseksual selama 28 hari pemantauan
pengobatan. Parasit tersebut berasal dari parasit sebelumnya.
c.Reinfeksi: rekurens dari parasit aseksual selama 28 hari pemantauan
pengobatan pasien dinyatakan sembuh. Parasit tersebut berasal dari infeksi
baru.
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 28
BAB 4
KESIMPULAN
Telah dilaporkan sebuah kasus malaria berat pada seorang laki-laki usia 24
tahun. Laki-laki ini didiagnosa berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium berupa ditemukannya Plasmodium falciparum. Pasien
dalam kasus ini mendapat terapi O2 3-4 lpm bila perlu, IVFD D5% 500 cc/8 jam,
Parasetamol 3x500 mg, Inj artesunat 2½ vial/12 jam , besok 1x2½ vial selama 7 hari,
Inj Ranitidine 50 mg 2x1 amp i.v, balance cairan, Pmx: DDR/ 12-24 jam, Hb,
lekosit, bilirubin dan kreatinin pada hari ke 3 dan 7, GDS setiap 4 jam.
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 29
DAFTAR PUSTAKA
1 Dirjen PP & PL Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pusat Data &
Informasi Direktorat PP Bersumber Binatang. 2011.
2. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Riset Kesehatan Daerah NTT tahun.
2013.
3. Harijanto, PN, Malaria. Dalam Sudoyo AW, dkk, Editor. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi VI. Jakarta: International Publishing, 2014:595-612.
4. Dinas Kesehatan Kota Kupang. Profil Kesehatan Kota Kupang. 2013.
5. Iskandar Zulkarnain, dkk., Malaria Berat. Dalam Sudoyo AW, dkk, Editor. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi VI. Jakarta: International Publishing,
2014:613-23.
6. WHO. World Malaria Report. 2013.
7. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Informasi Pengendalian Penyakit &
Penyehatan Lingkungan. 2013.
8. Dinas Kesehatan Provinsi NTT. Profil Kesehatan NTT. 2012.
9. Dirjen PP & PL Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman
Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. 2012.
Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum Page 30
top related