lapsus tbc
Post on 17-Sep-2015
54 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
STATUS PENDERITA
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. DUmur
: 54 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Tukang BatuAgama
: Islam
Alamat
: LeweungGajahStatus Perkawinan: Menikah
Suku
: Jawa
Tanggal/ Jam Periksa
: 10 Februari 2015/ 11.30No. Rekam Medik
: 756828B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama: Batuk berdahak2. Riwayat Penyakit SekarangPasien dibawa ke Poliklinik Paru RSUD Waled dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan batuk dirasakan terus-menerus sepanjang hari, semakin hari semakin memberat dan tidak berkurang dengan istirahat. Batuk tidak disertai darah dan dahak berwarna kuning kental. Setiap kali batuk dahak yang dikeluarkan sebanyak sekitar satu sendok teh. Keluhan disertai keringat pada malam hari (+), penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir (+), dan lemas (+). Keluhan tidak disertai demam (-), pilek (-), nyeri perut (-), sesak (-), nyeri dada (-), mual-muntah (-), dan pusing (-). Makan (+) dan minum (+) tidak ada keluhan. BAB (+) dan BAK (+) normal tidak ada keluhan.3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah dirawat 1 bulan yang lalu dengan keluhan batuk lama dan sesak selama 4 hari dan kemudian diperbolehkan berobat jalan. Pasien tidak memiliki riwayat pengobatan TB sebelumnya, Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi obat/ makanan (-)
Riwayat penyakit jantung (-)4. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)
Riwayat asma (-) Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat alergi obat dan makanan (-)5. Riwayat Pribadi dan Sosial
Terdapat riwayat merokok Riwayat minum alkohol disangkal Jarang berolahraga Di lingkungan rumah dan tempat bekerja tidak ada yang menderita batuk lama atau pernah mendapat terapi pengobatan paru.
Pasien usia 54 tahun bekerja sebagai tukang batu. Pasien tinggal bersama istri di rumah sendiri, beratap genting, berdinding bata, tidak berkeramik, ventilasi masih bagus dan cahaya matahari masih bisa masuk rumah. . Lingkungan rumah padat penduduk, Biaya: BPJS. Kesan: sosial ekonomi kurang.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Tampak sakit ringan2. Kesadaran Composmentis (GCS E4M6V5)3. Berat Badan dan Tinggi Badan
BB : 48 kgTB : 160 cm4. Status Gizi
BMI: 18,75Kesan gizi: Cukup 5. Tanda Vital
Tekanan Darah
: 130/ 80 mmHg
Nadi
: 88 x / menit
Pernafasan
: 22 x /menit
Suhu
: 36,5oC6. Kulit
Warna sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), petechie (-), spider naevi (-).7. Kepala
Bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut.8. Mata Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek kornea (+/+), warna kelopak (coklat), radang (-/-). 9. Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-).10. Mulut
Bibir pucat (-), bibir cianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-), gusi berdarah (-).11. Telinga
Nyeri tekan tragus (-), sekret (-), cuping telinga dalam batas normal.12. Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-), arcus pharing simetris.13. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-).14. Thoraks
Normochest, simetris, pernapasan abdominothoracalis, retraksi ICS (-/-), spider naevi (-), sela iga melebar (-).
Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi
Batas kanan: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra Batas kiri: SIC V 1 cm medial Linea Mid Clavicularis Sinistra Batas atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
Auskultasi: Bunyi jantung III intensitas normal, regular, bising (-), murmur (-), gallop (-)Pulmo AnteriorInspeksi : Pengembangan dada kanan sama dengan paru kiriPalpasi : Nyeri tekan (-), ekspansi pernafasan kanan dan kiri simetris, fremitus taktil paru kanan dan paru kiri samaPerkusi : Sonor/ sonor seluruh lapang paruAuskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ , rhonki +/+, wheezing -/-Pulmo Posterior
Inspeksi : Pengembangan dada kanan sama dengan paru kiriPalpasi : Nyeri tekan (-), ekspansi pernafasan kanan dan kiri simetris, fremitus taktil paru kanan dan paru kiri samaPerkusi : Sonor/sonor seluruh lapang paruAuskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ , rhonki +/+, wheezing -/-15. Abdomen
Inspeksi : Datar (+), distensi (-)Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani (+) di 4 kuadran abdomenPalpasi : Supel (-), Benjolan (-), Nyeri tekan (-) Hepar : Tidak ada pembesaran
Lien : Tidak ada pembesaran
16. Ektremitas Ekstremitas Atas : Akral hangat +/+, CRT < 2 +/+, oedem -/-
Ekstremitas Bawah : Akral hangat +/+, CRT < 2 +/+, oedem -/-D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin Hb
: 16,0g%
Lekosit: 12.100 /mm3
Eritrosit: 5,2 x 106 /mm3
Trombosit: 257.000 /mm3 Hematokrit: 51%
Diff.Count : 0/ 0/ 0/ 83/ 25/ 8Pemeriksaan Rontgen Thorak
Kesan: Cor: kecil
Pulmo: Kp duplex aktif dengan bronchiectasis dan infeksi sekunder
Penebalan pleura kiri
Pemeriksaan BTA: Positif 2 (++)E. DIAGNOSIS BANDING
Tuberkulosis Paru Bronkhitis kronis
Pneumonia bakterialF. DIAGNOSIS KERJATuberkulosis ParuG. PENATALAKSANAAN1. Non Medika mentosa
a. Istirahat yang cukup
b. Diet tinggi kalori, tinggi protein.c. Berhenti merokok.
d. Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan penatalaksanaannya.
2. Medikamentosa
Isoniazid 1 x 300 mg Rifampisin 1 x 450 mg Pirazinamid 1 x 750 mg Etambutol 1 x 1 gram Ambroxol 3 x 30 mg Curcuma 1 x 1 tab Vitamin B6 1 x 1 tab
PAGE
top related