lasten elinsiirrot - suomen anestesiologiayhdistys · 2016-02-07 · • metabolinen oireyhtymä...

Lasten elinsiirrot

Hannu Jalanko HYKS Lastenklinikka

Munuaisensiirrot käynnistivät LKL:n siirtotoiminnan

 aloitettu                          potilaita                  siirtoja  

Munuainen      1986       241     267  Maksa      1987       108     126  Maksa-­‐munuain.    1993       13     13  Sydän        1991       71     72  Sydän-­‐keuhko      2007       2     2  Keuhko      2009       4     4  Ohutsuoli      2009       3     3  

yhteensä           442     487  

Lasten  elinsiirrot  suomessa  

SuoliSydän-­‐keuhkoKeuhko

Sydän  

MaksaMunuainen

MunuainenMaksaSydän  KeuhkoSydän-­‐keuhkoSuoli

Elinkohtainen  jakauma  lasten  elinsiirtoleikkauksissa.

Lasten  elinsiirrot  Suomessa  eri  vuosinaLukumäärä

0

8

15

23

30

Vuosi1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

CAD  munuainen LRD  munuainen Maksa Sydän Keuhko+  blokki

Munuaisensiirto• Indikaatiot

– Synnynnäinen nefroosi 40 % – Rakenneviat,dysplasiat 26% – ARPKD, nefronoftiisi,jne 17 % – Tulehdukselliset 11%

• Edellytykset – Resipientti > 10 kg – ABO-yhteensopivuus – HLA-yhteensopivuus

• A,B,DR-lokukset (vähintään 2/1 match) – Negatiivinen leukosyyttiristikoe

• Sytotoksinen testi veren tai pernan soluille • Uusi versio: HLA-vasta-aineet donoria kohtaan

Ikäjakauma lasten munuaisensiirroissa

Poti

laid

en lu

kum

äärä

0

23

45

68

90

Ikä siirtohetkellä (vuosina)

0-2 2-5 5-10 10-15 Yli 15

Munuaisensiirrot lapsilla

Elävä luovuttaja

Cadaver luovuttaja

Cadaver luovuttajaElävä luovuttaja

N= 280

Elävien omaisluovuttajien ja aivokuolleiden luovuttajien osuudet.

Maksansiirto

• Indikaatiot – Synnyn. sappitieatresia 36% – Metabolinen tauti 22% – Tuumorit 12% – Akuutti maksan pettäminen 10% – Maksa-munuaissiirtoja 8%

• Luovuttaja – Yleensä resektiomaksa – Paino < 8 x saajan paino – ABO-veriryhmäsopivuus

• Siirtoleikkaus – hankalin tx-leikkaus – sappitie- ja verisuonianastomoosit

Sydämensiirto• Indikaatiot

– Synn. rakennevika 56 % – Kardiomyopatia 44 %

• Luovuttajan vaatimukset – ABO-yhteensopivuus – Negatiivinen ristikoe

• tarvittaessa ylitetään – Luovuttajan paino

• 80-250 % vast. ottajan painosta

• torakaalimitat

Jos aika käy vähiin...

Berlin-Heart MARSHemo tai PD

Siirtoleikkaus• Periaatteessa samanlainen kuin

aikuisilla

• Luovuttajan ja vastaanottajan kokoero merkittävä ongelma

• Vastaanottajan suonet pienet ja alttiit tukoksille – erityinen riski maksan-

siirroissa

Lapset toipuvat siirrosta nopeasti

Siirron jälkeen vaanii hylkimisreaktio

Sellulaarinn rjektio Vasta-ainevälitteinen rejektio

Tarvitaan elinikäinen hylkimislääkitys• Leikkausvaihe

– Anti-IL-2R vasta-aine tai antitymosyyttiglobuliini

• Pysyvä kolmoislääkitys

1. Metyyliprednisoloni (MP, Medrol)

2. Syklosporiini A (Sandimun Neoral) tai Takrolimuusi (Prograf)

3. Atsatiopriini (AZA, Imurel) tai Mykofenolaatti (Cellcept, Myfortic)

Siirron saaneet voivat hyvin – mutta tarvitsevat lääkitystä ja seurantaa

• Hylkiminen • Infektiot • Munuaistoiminta • Hypertensio • Glukoosi- ja

rasvametabolia • Kasvu • Kosmeettiset ongelmat

• Luusto • Neurol. kehitys • Syöpä (PTLD) • Lääkkeiden syöminen • Murrosikä • Fertiliitti • Kognitiivinen kehitys • Elämänlaatu

Munuaisen akuutti rejektio

• Akuutti T-soluvälitteinen rejektio (TCMR)

– IA. Interstit. inf. (>25% ) + kohtal. tubuliiitti – IB. Interst. inf. (>25%) + vaikea tubuliitti

– IIA. Kohtalainen intim. arteriitti – IIB. Vaikea intim. arteriitti

– III. Transmuraali arteriitti ja/tai arter. fibrinoidimuutoksia, lihas-nekroosia,

• Akuutti vasta-ainevälitteinen rejektio

Munuaisen krooniset muutokset• Krooninen allografti nefropatia (CAN)

– IFTA= interstitial fibroosi + tubulusatrofia • I. < 25 % korteksin alueesta • II. 25-50 % korteksin alueesta • III. > 50 % korteksin alueesta • Ei kerro etiologiaa

– Krooninen aktiivinen T-solu rejektio • arterial. intimal fibroosi • mononukleaarisia soluja

– Krooninen aktiivinen vasta-aine rejektio • DSA, C4d –posit. • glomeruluksen GBM kahdentuminen • PTC tyvikalvon kerrostuminen • IFTA

Maksan akuutti rejektio

• n. 20 %:lle, 2-4 vk siirrosta • Banff luokitus • Triadi:

– Portaalialueen tulehdus • lymfosyyyttejä,

eosinofiilejä,makrofaageja, neutrofiilejä, blastoideja soluja

– Sappitievaurio • vakuolisaatio, tumien

kondensoitumista, infl. soluja – Endoteliitti

• lymfosyyttejä subendoteelissä • perivenulaarinen nekroosi

Maksan krooninen rejektio

• Harvinainen, 3 %:lle • Tupla löydös:

– ”Vanishing bile ducts” • Progressiivinen sappitiekato • > 30 %:ssa portaalialueita

– Arteriopatia • keskikokoiset suonet • foamy cells, fibromuskulaarinen paksuuntuminen

– Useimmilla molemmat – Dynaamisia muutoksia

Sydänsiirteen sellulaarinen rejektio1R 2R

3R 3R

Sydämen kr. rejektio = CAV

• Affisioi diffuusisti epikar-diaalisia ja intramyokardiaalisia koronaarisuonia

• Endoteelivaurio

• Myointiman proliferaatio

• Seinämän tulehdusta – T- ja B-lymfosyytteja – Plasmasoluja, makrofageja – Eosinofiilejä

Infektiot• Tavalliset lasten infektiot pieni ongelma

• normaali päivähoito ja koulunkäynti

• CMV on nykyisin pieni ongelma – Viremia valganciclovirin loputtua (>6 kk)

• EBV on todellinen ongelma – Primaari infektio ja pitkittynyt viremia – PTLD 7/252 (3%) lapsella (3 menehtynyt)

• Polyomavirus harvoin mutta kiusallinen – Yleensä BKV, mutta myös JC-virus – Immunosupression vähentäminen

PTLD maksa-tx poika, 14 v

B-solu lymfoma , EBV +

Maksan UÄ 3 kk siirrosta PET vuosi hoidon alusta

Kasvu ja luusto

• Pituuskasvu – Tyydyttävää, ei juuri saavutuskasvua – Lopullinen pituus: pojat 168 cm, tytöt 154 cm – Huonokasvuisille kasvuhormonia

• Luusto – 8 %:lla oireettomia selkänikamien murtumia – DXA- ja IVA-seuranta – Murrosikäiset tytöt riskiryhmä – Bisfofonaattia ongelmallisille

Metaboliset ongelmat

• Metabolinen oireyhtymä 14-19 %

• Ylipaino 20-23 %

• Hypertensio 62-87%

• Tyypin 2 Diabetes 4 %

• Kohonnut LDL 9-31 %

• Hypertriglyseridemia 30-35 %

Puberteetti ja fertiliteetti

• Puberteetti lähes poikkeuksetta normaali – 20%:lla pojista myöhässä – Luustoikä jäljessä - pituuskasvu jatkuu pitkään

• Nuorten miesten fertiliteetti on ongelma – Hormonitasot normaalit – 22 %:lla normospermia

• Naisten fertiliteetistä ei tietoa

Neurokognitiivinen kehitys

• Neuromotoriikka paranee siirron jälkeen – Varsinkin pienillä selvä parannus – Perustauti ja komplikaatiot ennen siirtoa

vaikuttavat

• Kognitiiviset kyvyt – 80% käy normaalia koulua – Keskimääräinen IQ 87 – Hahmotushäiriöitä (6-24 %)

Elämänlaatu

• Kouluikäiset tyytyväisiä elämään

• Murrosikä on ongelma – Lääkkeiden huono syöminen on salakavala ongelma

– Transitio aikuispuolelle koordinoidusti!!!

• Aikuiset – Pääosin tyytyväisiä – Siirteen toiminta vaikuttaa – Samoin koulutus ja työn saanti

Potilaiden selviytyminen

Munuaissiirteen toiminta: Eurooppalainen vertailu

Lasten ja nuorten elinsiirrot

ovat käypää hoitoa