latent tÜberkÜloz İnfeksİyonu tani ve tedavİsİ

LATENT TÜBERKÜLOZ İNFEKSİYONU TANI ve TEDAVİSİ

Dr. Onur Fevzi ERER

İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

1. TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ (TDT) VE İNTERFERON GAMA SALINIM TESTİ (İGST)2. TÜBERKÜLOZDA KORUYUCU TEDAVİ

Çıkar çatışmam yoktur

Ne görüyorsunuz ?

A. Ölümün yakınlığını

B. Kökleri çok derinde hayata tutunmuş bir ağacı

C. Sonbahardan sonra ilkbaharın geleceğini

D. Deneyimlerin her zaman başarıya ulaştıracağını

E. Bazı şeylerin gizli olabileceğini

Ağaçta tam 10 tane yüz gizlidir

LTBİ tedavisi

LTBİ Tanı

Ekstrensek ;Enfeksiyon alma riskini arttıran durumlar

Hapishane: Genel toplumdan 6.5 kat fazla Bakım evleri:

Yaşın ileri olması Ek hastalıklar Yaşam dengesinin bozulması

Evsizler , dar yerde fazla nufus yaşaması Sağlık çalışanları

Sağlık çalışanlarında toplumun 3 katı TB Göğüs hastalıkları çalışanlarında diğer sağlık

çalışanlarına oranla 6 kat daha fazla

Kilinç,Uçan,Çakan,et al Respir Med 2002;96:506-10

Endojen reaktivasyonu arttıran faktörler

NORMAL BİYOLOJ İK DEĞİŞKENLER

TIBBİ DEĞİŞKENLER

Genetik yatkınlık HIV

Akciğer yapısı D.M

Astenik bünye BY

Küçük ve ileri yaşlar Silikozis

Gebelik /doğum Kst. Tedavi

SOSYAL DEĞİŞKENLER Yetersiz beslenme

Evlilik durumu Sigara

Stres Kanser

Göçmenlik Transplantasyon

Evsizlik Yasak ilaç kullanımı

Hapiste olma Alkolizm

Risk faktörü TB olgusu /1000 kişi-yıl

Yeni TB infeksiyonu 1yıldanönce 1-7 yıl içinde

12.91.6

HIV infeksiyonu 35-162

IV ilaç kullanımı HIV (+) HIV(-)

7610

Silikozis 68

Akciğer grafisinde TB sekeli 2-13.6

Kilo durumu %15 düşük %10-14 düşük %5-9 düşük Standart %5 fazla

2.62.02.21.10.7

Bazı risk faktörlerinde TDT (+) olan bireylerde aktif TB insidansı

Klinik durumlar Rölatif risk

Diabetes mellitus 2-4

KBY 10-25

Gastrektomi 2-5

Jejunoileal bypass 27-63

Solid organ transplantasyonu

Renal Kalp

3720-74

Baş boyun tümörleri 16

Klinik durumlarda kontrol popülasyona göre aktif TB risk düzeyleri

LTBİ tanısı

TB infeksiyonu Tanısı

1907 - 1939

(Standart PPD üretimi)

TB infeksiyonu Tanısı

2001- 2012

İGST kullanımı

TDT kullanıldı

Tüberkülin Deri Testi

Basilin belirli antijenik bileşenlerinin (tüberkülinler) tüberküloz ile enfekte olan kişilerde gecikmiş tipte bir aşırı duyarlılık reaksiyonu yapmasıdır

0,1 mg/0,1ml dozdaki (5 TÜ) bir PPD-S ’in gecikmiş deri testi aktivitesidir

Tween 80 deterjanından küçük bir miktar eklenerek, PPD’nin cam ve plastiklere yapışması azaltılır.

Işık ve ısıya dayanıksızdır. Buzdolabında +2 ila +80 C de saklanır, dondurulmaz.

Karanlıkta tutulmalı, ışık almamalıdır.

Yalancı pozitif reaksiyonlar

Diğer mikobakteri enfeksiyonları BCG aşılaması Teknik sorunlar

Yalancı negatiflik

Hedeflenmiş TDT (Targeted Tuberculin Testing)

Amaç; Önemli olan TB riski yüksek grupları

saptayarak test yapmak

LTBI tanısı

ATS/CDC rehberine (2000) göre ;>5-mm

HIV (+) TB hastası ile yakın temas Tedavi görmemiş akciğer grafisinde sekel lezyonu

olanlar Organ tx alıcıları İmmunsuprese tedavi alan kişiler (1 yadan fazla

süre ile >15mg/gün fazla prednizolon alımı veya TNF-alfa antagonisti kullananlar)

>10 mm Yüksek insidanslı ülkeden yeni göç edenler (5 yıl içinde) IV ilaç kullananlar Mikobakteri lab.da çalışanlar Huzurevi, hapishane, AIDS hastalarının yada evsizlerin

kaldığı kurumlarda yaşayanlar Yüksek TB riski taşıyanlar

Lenfoma , lösemi,, kronik alkolizm, silikozis, Diabetes mellitus KBY, Gastrektomi, Jejunoileal bypass, Baş boyun tümörleri,

Yüksek riskli yetişkinlele teması olan çocuk ve adolasanlar

TDT konversiyonu>15 mm Risk faktörü taşımayanlar

LTBI tanısı Tüberkülin deri testi(TDT)

E.S. Uçan ve ark. Toraks Dergisi, 2000;1:25-29

Erkek cinsiyet, 18 yaş üzerinde TDT daha yüksektir

LTBI tanısı Tüberkülin deri testi(TDT)

E.S. Uçan ve ark. Toraks Dergisi, 2000;1:25-29

2 veya daha fazla sayıda BCG aşılaması olan bireylerde daha yüksek TDT bulunmuştur.

LTBI tanısı Tüberkülin deri testi(TDT)

E.S. Uçan ve ark. Toraks Dergisi, 2000;1:25-29

TDT pozitiflik18 yaş altındaki olgularda

10 mm üzeri18 yaş üzerinde ise

erkeklerde 21,kadınlarda 18 mm.

BCG’lilerde

0-5 mm Negatif kabul edilir

6-14 mm BCG’ye ve TDM’lere bağlı olabilir.

15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir

BCG’sizlerde

0-5mm Negatif kabul edilir

6-9mm TDM’lere bağlı olabilir

10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir

Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5 mm ve üzeri pozitif kabul edilir

Ülkemizde TDT reaksiyonu değerlendirme kriterleri

T.C Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi. Ankara 2011.

İlk defa TDT yaptırdığını söyleyen ve herhangi bir yakınması olmayan 25 yaşındaki hemşire hanımın , TDT ölçümü 20 mm bulunmuş.

Ne önerirsiniz ?

A. Akciğer grafisi çektiririm

B. Koruyucu tedavi başlarım.

C. 1 ay sonra tekrar TDT yaptırmasını öneririm

D. H + R başlarım

İlk defa TDT yaptırdığını söyleyen, herhangi bir yakınması olmayan ve 2 BCG skarı bulunan 35 yaşındaki hemşire hanımın , TDT ölçümü 3 mm bulunmuş. Ne önerirsiniz ?

A. Akciğer grafisi çektiririm

B. Koruyucu tedavi başlarım.

C. 1 ay içinde tekrar TDT yaptırmasını öneririm

D. HRZE başlarım

Karışıklığa yol açan kavramlar

Booster fenomeni Konversiyon

2 basamaklı TDT

KONVERSİYON

Konversiyon: İlk teste göre ikinci TCT boyutunda anlamlı artış olarak tanımlanır.

ATS/CDC TDT konversiyon tanımı: 2 yıl içinde ≥10 mm artış

TC Sağlık Bakanlığı TDT konversiyon tanımı: 2 yıl içinde BCG yapılmamak koşuluyla (-) olan testin en az 6 mm artış göstermesi ve pozitifleşmesi

BOOSTER FENOMENİ

Zaman içinde TDT yanıtı negatifleşebilir. TDT sonucu negatif olan kişilerin % 10-25 inde 1-4 hafta

sonra uygulanan 2. testte sonuç pozitif olur. Booster etkisi için “iki aşamalı test yöntemi”

önerilmektedir:

- ilk TDT (+) ise kişi infekte kabul edilir

- ilk TDT (-) ise 1-4 hafta sonra 2. test uygulanır

- eğer 2. TDT (+) ise kişi infekte kabul edilir

- 2. TDT (-) ise kişinin infekte olmadığı kabul edilir

LTBİ tanısında gelişmeler

M. tuberculosis genomunda yer alan RD 1 (region of difference) bölgesi gen segmentinin saptanması TB enfeksiyonun saptanmasında yeni testlerin geliştirilebileceği fikrini doğurmuştur.

IFN-γ Salınım Testleri (IGST)

Temel olarak spesifik mikobakteriyel antijenlerin uyarısıyla periferik kan monositleri tarafından sentezlenen gama-interferon düzeyinin veya veya IFN-γ salan hücre miktarının ölçülmesi esasıyla çalışır.

Avantajları Tek hasta visiti. Multipl antijen yanıtı ölçümü Booster etkiye neden olmaz Okuyucu hatası daha azdır

IGST

Kullanılan antijenler; ppD RD 1 bölgesine özgü;

• Erken sekretuar antijenik hedef 6 (ESAT-6)• Kültür filtrat protein 10 (CFP-10)• Antijen 7.7 (RV2645)

RD 1 bölgesine özgü antijenler ; BCG alt zincirleriyle, M. kansasii, M. marinum,

M. szulgai dışındaki NTM ile paylaşılmamaktadır.

Son 10 yılda yapılan araştırmalarla dört ticari IFN-γ araştırmasına dayanan test geliştirilmiştir

1. QuantiFERON-TB assay (QFT): CDC 2001 de onayladı2. QuantiFERON-TB Gold (QFT-G): CDC 2005 de onayladı3. QuantiFERON-TB Gold (In-Tube metod) (QFT-GIT). CDC 2007 de onayladı ( Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia),4. T SPOT-TB assay (Oxford Immunotec, Oxford, UK),CDC 2008 de onayladı

T-hücrelerinde IFN-γ araştırmasına dayanan testler ve özellikleri.

Tüberkülin deri testi ve IFN-γ araştırmasına dayanan testlerin çalışma prensipleri.

QFT-G testinin değerlendirilmesi

İndeterminate sonuçlar: Kanda düşük lenfosit sayısı veya HIV,malignite veya renal disfonksiyonun neden olduğu azalmış lenfosit aktivitesi,uzamış ve uygun olmayan transport

QFT-GIT testinin değerlendirilmesi

T-Spot

T-SPOT testinin değerlendirilmesi

T-SPOT.TB QFT-TB Gold TDT

Antijen ESAT-6 ve CFP10 ESAT-6 ve CFP10 PPD

Pozitif internal kontrol Evet Evet Hayır

Metodda uniformite Evet Evet Hayır

Booster etki potansiyeli Hayır Hayır Evet

2.Vizit gereksinimi Hayır Hayır Evet

Sonuç için gereken süre 16-20sa 16-24sa 48-72sa

Testin yeri İnvitro İnvitro İnvivo

Testin yorumlanması Objektif Objektif Subjektif

Okuma ünitesi IFN-γ spot oluşturan hücreler

IFN-γ International Unit İndürasyon çapı (mm)

Teknik platform ELISpot ELİSA -

Test maddesi Periferik kan mononükleer hücreler

Tam kan Cilt

Sonuç ölçümü IFN-γ oluşturan T hücre sayısı

IFN-γ oluşturan T hücre serum konsantrasyonu

-

Okuma şekli Oluşan spotların çıplak göz, veya otomatik sayıcı ile sayılması

Otomatik okuyucu ile optik dansite değerinin ölçülmesi

Endürasyonun palpasyonu

Richeldi L, AJRCCM 2006

Richeldi L, AJRCCM 2006

İGST Klinik Kullanımı

Aktif TB hastalığı tanısı

Latent TB infeksiyonu tanısı

Yüksek Riskli Gruplarda kullanımı İmmun sistemin baskılandığı durumlar Çocuk hastalar ve temaslılar

Aktif TB hastalığı tanısı

19 çalışmanın değerlendirilmesi;(2067 hasta) Aktif TB da

T-spot (8 çalışma) sensitivite; %83, spesifite;%58 QFN-GITt (11 çalışma) sensitivite; %73, spesifite;%49

TB ve HIV (+) sensitivite: %60-70

TDT ve İGST ler aktif hastalık ve infeksiyonu ayıramaz Aktif TB, Akc dışı TB , HIV(+) TB lerde tanısal amaçlı

kullanımı önerilmemektedir.

Use of tuberculosis interferon-gamma release assays (IGRAs) in low- and middle-income countries: policy statement. WHO/HTM/TB/2011.18

Latent Tüberküloz İnfeksiyonu TanısındaT SPOT-TB ve QuantiFERON-TB Gold’un

Karşılaştırmalı Performansı

393 hastaya eş zamanlı Quantiferon TB gold ve T SPOT TB bakılırken 313 hastaya TCT yapılmış.

Aşılı olanlarda ; TDT daha fazla pozitif bulunmuş. Quantiferon TB gold testinde belirsiz sonuçlar daha

fazla . (Özellikle 5 yaşın altındaki çocuklarda) Aktif TB hastaları yakın temasta T SPOT TB daha

fazla pozitif bulunmuş.

Ferrara G, Losi M, D’Amico R, et al. Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis: A prospective study. Lancet 2006; 367: 1328-34.

Latent TB infeksiyonu tanısı

Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: an update. Ann Intern Med 2008; 149:177–84.

Tekrarlayan TDT’lerinELISPOT Testi Üzerine Etkisi

44 aşısız temaslıda 3,9,15 ve 24 aylarda TCT ve ELİSPOT testi yapılmış; Tekrarlayan TCT ‘lere rağmen ELİSPOT

pozitifleşmemiştir.

Richeldi L, Ewer K, Losi M, et al. Repeated tuberculin testing does not induce false positive ELISPOT results. Thorax 2006; 6: 180.

Çocuklarda kullanımı

Çalışılan hasta grupları heterojen olduğu için çalışma sonuçlarını değerlendirmek güç

IGST pozitif ve negatif prediktif değerleri henüz tanımlanmamıştır

< 5 yaş çocuklarda kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur

İGST ve TDT birlikte kullanımı ile duyarlılık artar

İmmunsupresif Hastalar

Pozitif yanıt oranları daha düşük TCT’ne göre daha yüksek oranda pozitif yanı Tanımlanamayan yanıt oranları daha yüksek

• QFT-TB testte %12-21, T-SPOT.TB’de %0-41 Immun supresyon, <5 yaş, >80 yaş vb

318 QFT-Gold testi uygulandı 68 (%21.4)= Tanımlanamayan sonuç TCT (-) olanlarda indeterminate yanıt daha fazla

Indeterminate

n=68 (%)

Determinate

n=250 (%)

OR (%95 Cl) p

İmmunsupresif Tedavi 26 (38.2) 39 (15.6) 3.35 (1.84-6.08) 0.00007

Kanser Tanısı 8 (11.8) 33 (13.2) 1.07 (0.49-2.30) 0.85

Yaş <3 veya >80 11 (16.2) 26 (10.4) 1.46 (0.68-3.12) 0.32

HIV infeksiyonu 2 (2.9) 5 (2.0) 2.53 (0.55-11.5) 0.23

Böbrek Yetmezliği 4 (5.8) 6 (2.4 2.26 (0.62-8.25) 0.21

Ferras G et al. Routine Hospital use of new commercial whole IFN assay for LTBIAm J Crit Care Med 2005;172: 631

Tek yönlü analizde tanımlanamayan sonuçlar için risk faktörleri

LTBI tanısı İGST Kimlere yapılmalı ?

Yüksek risk gruplarına (göçmenler, IV ilaç kullananlar, mahkumlar, evsizler) (düşük risk gruplarına önerilmiyor)

Düşük risk grubunda olan ancak TB teması yüksek bir ortamda bulunacaklara (sağlık çalışanı, askerler v.b.)

LTBI tanısı (QFT-GIT , T-spot)

Nasıl yorumlanmalı ?

LTBİ riski düşük • İGST (+) ve TDT (+) tedavi ver• İGST (-) / (+) ve TDT (-) tedavi verme.

LTBİ riski yüksek• İGST (+) ve TDT (-) klinik olarak tedaviye karar ver

İGST (-) ise TDT yapmaya gerek yok.

Eve götürülecekler -1

LTBI tanısı için “altın standart” tanı yöntemi yoktur

TDT ve İGST aslında “Latent TB İnfeksiyonunu” değil “TB İmmun Yanıtını” ölçmektedir

Her iki testte aktif hastalık ile latent TB infeksiyonunu birbirinden ayırt edemez

İGST, BCG ile aşılanmış populasyonda TB infeksiyonu tanısında TCT’den daha duyarlıdır

Eve götürülecekler -2

Epidemiyolojik ve tıbbi öykü de kullanılarak İGST ve TDT sonuçları değerlendirilmelidir.

Ülkemizde TDT yapılması sürdürülmelidir. İGST’nin TDT negatif olan (booster ile) ve TB

enfeksiyonu kuvvetle düşünülen bağışıklığı baskılanmış ya da bağışıklığı baskılayıcı tedavi adayı kişilerde yapılması önerilir.

Sorunlar

İGST çocuklarda (özellikle <5 yaş) ve immun sistemi baskılanmış kişilerdeki (HIV/AIDS, TNF-α inhibitörü kullanımı vb) performansı

Tanımlanamayan (İndeterminate) sonuçların değerlendirilmesi

Periyodik olarak izlenen kişilerde kullanımı (Konversiyon takibi)

İGST ile LTBI tanısı konulan veya LTBI tanısı dışlanan kişilerde ileride TB hastalığı gelişme sıklığı

Maruziyetten sonra infeksiyon gelişimi ve testlerin pozitifleşmesi arasında geçen süre

LTBI veya hastalık tedavisinden sonra İGST sonuçlarındaki değişim

İGST tedavi sonrası reenfeksiyonu tanımlayabilme gücü

Amerika veya Kanada ‘da VSD’de çalışıyorsunuz

24 yaşında immun yetmezliği olmayan erkek, Kanada doğumlu,

Aynı evde yaşayan annesi yayma pozitif Akciğer TB Ne yaparsınız ?

A. Önce İGST yaparımB. Önce TDT yaparımC.PA çekerim infiltrasyon yoksa LTBİ tedavisi veririm

Önce TDT yaparım. (-) ise İGST yaparım (+) bulursam LTBİ tedavisi veririm

Amerika veya Kanada ‘da VSD’de çalışıyorsunuz

30 yaşında bayan Türkiye doğumlu 20 yıldır Kanada da yaşıyor. BCG skarı mevcut.

TDT (+) bulunmuş Ne yaparsınız ?

A. İGST yaparımB. PA çekerim infiltrasyon yoksa LTBİ tedavisi veririm

Önce İGST yaparım. (+) bulursam LTBİ tedavisi veririm

TB’dan korunma

Tüberkülozlu hastaların saptanarak etkin bir şekilde tedavisi. (Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi= DGTS, STOP TB STRATEJİSİ)

Henüz infekte olmamış özellikle çocuk yaş grubu hastaların BCG aşısı ile korunması

Tüberküloz basili ile karşılaşmış, yani infekte olmuş, fakat aktif hastalığı olmayan kişilerde aktif hastalık gelişmesini önlemek amacıyla ilaçla koruma.

Bulaşmanın önlenmesi

Primer koruma (kemoproflaksi, infeksiyon profilaksisi, preventif kemoproflaksi)

DGTS BCG

Sekonder koruma (kemoprevensiyon, preventif kemoterapi, hastalık profilaksisi )

DGTS ve aşı uygulamaları dışında kalan ilaçla koruma kavramlarındaki karışıklıkların ortadan kalkması amacıyla Amerikan Toraks Derneği (ATS) ve Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) Nisan 2000 tarihinde yayınladıkları rehberde latent tüberküloz infeksiyon (LTBI) tedavisi tanımlamasını kullanmaya başlamıştır

LTBİ tedavisinin epidemiyolojik temeli

ABD Halk Sağlığı Servisi (USPHS) (Amerika 1963); 190 milyon nufus TB olgularının ¾’ ü reaktivasyon ile gelişir. LTBİ olan 25 milyon 625’te birinde reaktivasyon TB gelişir. BCG %80 etkili H ile profilkasi %50 etkili

Ferebee SH. An epidemiological method of tuberculosis in U.S. TB control :with present methods ?with BCG vaccination ? Or with İNH prophylaxis ? NTA Bull 1967;53:297-298

LTBİ 25 milyon625’te biri reaktive olacak

Basamak 1

40 000 yeni olgu

Her olgu için 3 yeni infeksiyon120 000 yeni infeksiyon

12 de biri reaktive olacak

Basamak 2

190 milyon nufus

165 milyon enfekte değil

10 000 ek yeni olgu

Basamak 3

+ = 50 000 yeni olgu

165 milyon aşılanırsa 120 bin kişiye etkili olacak 10 bin yeni olgu 2 bine düşecek 0

10

20

30

40

50

0 5 10 15

yıllar

bin

olg

u

mevcutyöntemler

BCGyenidoğan

İnfekteolmayanlaraBCG

BCG %80 etkili

LTBİ 25 milyon kişiye H1250’de biri reaktive olacak

Basamak 1

20 000 yeni olgu

Her olgu için 3 yeni infeksiyon60 000 yeni infeksiyon

12 de biri reaktive olacak

Basamak 2

190 milyon nufus

165 milyon enfekte değil

5 000 ek yeni olgu

Basamak 3

+ = 25 000 yeni olgu

H %50 etkili

*Yeni enfekte ve yüksek risk grubuna (her yıl 2 milyon kişi) verilirse 12 yıl sonra aynı olgu sayısına ulaşılır

0

10

20

30

40

50

0 5 10 15

yıllar

bin

olg

u

mevcutyöntemler

Tüm İnfekteolanlara H

Her yıl 2milyon kişiye H

H % 50 etkili

*25 milyon kişiye H verilirse yıllık olgu sayısı yarıya iner

Bu tahminlerin ışığında ; ABD koruma stratejisi olarak BCG yerine

isoniyazid-KT’si seçilmiştir. İlk rehber 1965 yılında yayınlanmıştır.

USPHS’nin randomize çift kör plasebo kontrollü çalışmaları

Çalışma Gruplar N Etkinlik Yorum

Çocuklarda primer TB (1961)

TDT(+) anormal PA

2750 %88 azalma Akc dışı TB a karşı koruma

Ev içi temas (1965)

Tümü 25033 Akc TB %70 akc dışı TB %72 azalma

TDT(+) çapı ile TB riski arttıyor

Akıl hastaneleri (1963)

Koğuşlara göre gruplama

25210 %63 azalma Uzun dönemde koruma azalıyor

İnaktif lezyon(1970)

Anormal PA akc grafi

4557 %63 azalma

Alaska toplulukları (1969)

Köye göre gruplama

6054 %59 azalma Koruma 19 yıl sürüyor

4,6

2,8

3,4

1,8 1,7 1,6

0

1

2

3

4

5

olg

u o

ranı (%

)

Plasebo %0-19 %20-39 %40-59 %60-79 80%

Tedavi kullanma miktarı

Alaska koruyucu H tedavisi (1yıl) çalışmasında önerilen ilaç alınma yüzdesine göre olgu oranları;

Tedavi yılında dozun yarısını alanlarla %80’ni alanlar eşit koruma etkisine sahip

Internatıonal Union Against Tuberculosis (IUAT) çalışması (1965)

TDT (+),inaktif lezyonu olan 28 000 kişi çalışmaya alındı. Plasebo ve isoniyazid olarak iki grup 3 ay, 6 ay, 12 ay tedavi süreleri Tedaviye uyum ;

İlaç sayılması İdrar testleri

Internatıonal Union Against Tuberculosis (IUAT) çalışması (1965)

0

2

4

6

8

Ris

k

< 2 cm2 2-7 cm2 >7 cm2 plevra kalınlaşması

Reaktivasyon riski parankim lezyon büyüklüğü ile artıyor

Internatıonal Union Against Tuberculosis (IUAT) çalışması (1965)

0

21

31

656967 64

75

9389

66

0

25

50

75

100

Azalm

a y

üzd

esi

plasebo 3 ay 6 ay 12 ay

Tedavi süresi

Tüm deneklerUyumlu denekler>7cm2 büyük <2cm2 küçük

Parankim lezyonu az olanlarda 6 ay ile 12 ay eşit

Tedaviye uyumlu hastalarda (%80 den fazla kullanan) 12 ay daha etkili.

Parankim lezyonu büyük olanlarda 12 ay daha etkili

SERİ TARİH OLGU SAYISI

İNSİDANS ÖZELLİK YORUMLAR

USPHS

Veterans Adm.

(inaktifler)

IUAT

(inaktifler)

Capitol Hill

(inaktifler)

Louisiana

(hastane çalışanları)

Maryland Sağlık Dep.

ABD Hava Kuvvetleri

(personel)

19571957-1964

1964-1968

1969-1972

1970-1971

1970-1971

1973-1977

19791979’dan önce

36.000

7.030

27.840

2.321

427

5.300

1.000

4 olgu(%0,0110,011)

Hiç

(yayımlanmadı)

95 olgu(%0,46)

19 olgu(%0,82)

5 olgu(%1,17)

140 olgu(%2,642,64)

17 olgu(%1,7)

Tümü sarılık

Bilgi yok

75’i sarılık

13’ü sarılık

1’i sarılık

15’i sarılık

Bilgi yok

Ölen yok / KCFT nadiren yapılmış

Bazılarında bulantı-cilt döküntüsü ile kesildi / KCFT bildirilmedi

3 ölüm3 ölüm / KCFT isteğe bağlı

12’si akut,%47’si ilk 2 ayda / 2 (erkek) ölüm2 (erkek) ölüm

Ölen yok / tümünde KCFT /sadece anormal ise kesildi

Yaş ile artıyor / 1 ölüm1 ölüm / çoğu ilk 2 ayda / KCFT isteğe bağlı

Çoğu 40-49 yaş-beyaz / ölen yok / düzenli KCFT izlemi

İsoniyazide bağlı hepatit riski

İsoniyazide bağlı hepatit riski IUAT çalışması

İNH alan önce kc.hast olmayanlar

Plasebo alanlar

İNH alanların tümü

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 <35 yaş 35-44yaş 45-54 yaş >55 yaş .

bin

de

*H bağlı hepatit riski daha önceden Kc veya safra ile ilgili hastalığı olanlarda yaşla artmaktadır.*İlaç kullanım süresi (3 ay %0.28,6 ay %0.28,12 ay %0.52) ile artmaktadır.

*Plasebo da %0.10 İNH alanlarda %0.46

Koruyucu tedavi başlamadan önce değerlendirme

Uygunluğu değerlendirmek Aktif TB ekarte et Hasta H dirençli suşla mı infekte ? Tedaviye uyum olasılığını değerlendir

Güvenliği değerlendirmek Majör toksite riski (hepatit, epilepsi, Alkol,

gebelik, malnütrisyon,D.M) İletişim kurulabilmesi

LTBİ tedavi kararı vermek

15 yaşından küçük TDT (+) olanlar

TDT konversiyonu gösterenler*

Bağışıklığı baskılanmış TDT (+) olanlar **

TB hastası ile teması olanlar 35 yaşından genç olanlar***

*: Son 2 yıl içerisinde BCG yapılmamış olmak şartıyla, (-) olan testin en az 6 mm lik bir artşla (+) olması **: HIV (+), RES maligniteleri, KBY, steroid kullanımı (2-4 hafta süreyle 15 mg ve üstü prednizolon ve eşdeğeri) gibi bağışıklığı baskılayan ilaç kullananlar***: Koruyucu tedavi 6 ay verilir . 6 yaşından küçük çocuklar koruyucu tedavi sonunda TDT yapılır. Negatif bulunursa BCG yapılır.

T.C Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi. Ankara 2011.

ATS/CDC rehberi (2000)Kanıt düzeyi*

İlaç Süre İnterval Doz erişkin çocuk

HIV - HIV +

H 9 günlük2 gün/ hft

5 mg/kg (mak 300 mg)15 mg/kg (mak 900 mg)

10 mg/kg (mak 300 mg)20 mg/kg (mak 900 mg)

A (II)B(II)

A(II)B(II)

H 6 günlük2 gün/ hft

5 mg/kg (mak 300 mg)15 mg/kg (mak 900 mg)

10 mg/kg (mak300 mg)20 mg/kg (mak 900 mg)

B(I)B(II)

C(I)C(I)

R 4 günlük 10 mg/kg (mak 600 mg) 10 mg/kg (mak 600 mg) B(II) B(III)

R+Z Hepatotoksik yan etkiler nedeniyle önerilmemektedir.

A: önerilen , B: alternatif, C: A ve B verilemiyorsa önerilir.I: randomize klinik çalışma , II: Randomize olmayan klinik çalışma, III: Uzman

görüşü.

Yeni bir rejim

Brezilya, Kanada, İspanya, Güney Afrika ve Amerika da yapılan randomize çalışmalar sonucunda

12 hafta H + rifapentine (12 yaş üstündekiler) Etkinlik 1.4-2 /100kişi-yıl (H,H+R,H+Rifapentine ) p>0.05 Tedavi tamamlama %82 (9 ay H %72) p<0.01 Hipersensitivite %2.9 (9 ay H; %0.4) p<0.01 Hepatotoksisite %0.3 (9 ay H; %2) p<0.01

Recommendations for Use of an Isoniazid-Rifapentine Regimen with Direct Observation to Treat Latent Mycobacterium tuberculosis Infection MMWR / December 9, 2011 / Vol. 60 / No. 48

Tedavi rejimi seçimi-1

İsoniyazid (H) tedavisinde 9 aylık rejim tercih edilmelidir . Ancak hasta uyumunu arttırmak ve kabul edilebilir etkinliği nedeniyle 6 aylık sürede seçilebilir.

İntermitant tedaviler doğrudan gözetim (DGT) altında yapılmalıdır. (Ülkemizde önerilmemektedir)

H tedavisi kullanacak olan HIV (+) , bağışıklığı baskılanmış ilaç veya TNF-alfa blokörü kullanan hastalara, silikozis olanlara, veya 9 aylık rejim tercih edilmelidir .

Tedavi rejimi seçimi-2

Kaynak olguda H direnci varsa ; 4 ay R kullanılabilir . (10 mg/kg, maks 600 mg/g)

Kaynak olgu ÇİD TB ise, pirazinamid + etambutol veya pirazinamid + kinolon

tedavisi immun sistemi normal ise 6 ay,

immun sistem baskılanması varsa 12 ay

(Kaynak olgu ilaç duyarlılık test sonuçları da göz önüne alınabilir) .

Tedavi rejimi seçimi-3

Rifampisin (R) tedavisi kullanacak olan HIV (+) olgularda eğer proteaz inhibitörü kullanıyorsa rifampisin yerine rifabutin verilebilir .

Gebelikte eğer HIV (+) veya yeni bir infeksiyon gelişmişse gebeliğin ilk trimestrde olsa LTBI tedavisi verilebilir. Öncelikle H içeren rejimler piridoksin eklenmesi ile kullanılması önerilmektedir

Ne görüyorsunuz ?

A. Süper manzara

B. Aşk

C. Romantizm

D. Muhtemelen bir bebek

E. Huzur

Kocaman yatan bir bebek

LTBI tedavisine uyum ve izlem-1 LTBI tedavisinde en önemli sorunlar;

Klinik olarak hasta olmayan bir bireyi uzun süre tedavi altında tutmaya çalışmaktır.

İlaçlara bağlı yan etkiler Amerika’da yapılan çalışmalarda tedavi tamamlama

oranları %50 civarındadır . Çözüm; DGT uygulanması, Daha kısa süreli rejimlerin uygulanması, İntermitant tedavi TB kontrol programında bu konuya özel ilgi

gösterilmesi ile çözülebilir.

LTBI tedavisine uyum ve izlem-2

LTBI tedavisinde tedavi tamamlamada dikkate alınacak nokta belli bir sürede belli miktarda dozun içilmesi şeklinde olmalıdır. 9 aylık H tedavisi dozları 12 ay, 6 aylık H tedavi dozları 9 ay içinde, 4 aylık R tedavi dozları 6 ay içinde

tamamlanmalıdır. Eğer bir kişi dozlarının %80’lik kısmını

belirtilen süreler içerisinde kullanırsa tedavi tamamlamış sayılabilir.

LTBI tedavisine uyum ve izlem-3

H bağlı hepatit Semptomlarla beraber KCFT bozukluk Semptomsuz KCFT normal x 3 kat yada

başlangıç KCFT değeri x 5 kat Bilurubin değerinde artış

Eğer H kesildiğinde dozların %80’ni alınmışsa tekrar tedavi verilmez.

Eğer tedavi verilecekse R seçilebilir.

Türkiye’de LTBI tedavi uygulamaları

Türkiye’de LTBI tedavi uygulamaları

Türkiye’de LTBI tedavi uygulamaları

Özkara ve ark. yaptıkları derlemede 9179 TB hastası için hasta başına yaklaşık 3.5 temaslı hasta düştüğü ve bunların yaklaşık %71.4 kontrol edildiği bildirilmektedir.

LTBI tedavisi alan hastaların tedaviye uyumları %60 - %90 arasında değişmektedir.

TB temaslı kontrolleri sonucunda aktif hasta bulma oranı(%3.6) oldukça yüksektir. Ayrıca temaslıların tekrarlayan kontrollerinde aktif hasta sayısı ve LTBI tedavi alması gereken olgu sayısı artmaktadır .

Eve götürülecekler - 3

Etkili vaka bulma (vakaların %70’i) bulunan vakaların tam ve eksiksiz tedavi edilmesi (%85 kür) en etkili tüberküloz programı ve en etkili tüberkülozdan korunma yöntemidir.

Ancak infeksiyon havuzundan yeni vaka çıkmasına da engel değildir. Bu nedenle LTBI tedavisi uygun TB kontrol uygulayan ve daha çok infeksiyon prevalansının düşük olduğu ülkeler için uygun bulunmaktadır. Prevalansın ve insidansın yüksek olduğu yerlerde eğer uygun tüberküloz kontrol programı da uygulanmıyorsa tekrarlayan reinfeksiyon olasılığı nedeniyle LTBI tedavisinden istenilen toplumsal sonuçlara ulaşılması pek mümkün değildir. Bu durumda sadece olgu bazında koruma sağlanabilir.

SON SÖZ

Ülkemizde Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi tam olarak uygulanması ile beraber yüksek risk grupları belirlenerek bu gruplara LTBI tedavisi vermek akılcı bir yaklaşım olacaktır.

LTBİ tedavisi

DGTS

BCG

1. LTBİ tedavisi hakkında kafam karıştı 2. LTBİ tedavisi hakkında yeni bir şeyler öğrendim

3. Karikatürler güzeldi 5. Sonunda bitti.4. Gelmekle iyi yapmışım

SON SORU