le emergenze vascolari linee guida e protocolli in medicina durgenza campobasso 26 settembre 2013...

LE EMERGENZE VASCOLARI

LINEE GUIDA E PROTOCOLLIIN MEDICINA D’URGENZA

CAMPOBASSO 26 settembre 2013

Dr. Michele Selvaggio118 MOLISE SOCCORSO UOT VENAFRO

118 Molise Soccorso (Dir. Dr. F. Clemente

118 MOLISE SOCCORSO

LE URGENZE VASCOLARI

ISERNIA, 26 MAGGIO 2001

M.Selvaggio, F.Crudele, L.Greco, F.Clemente 118 MOLISE SOCCORSO

AREA DELLA MEDICINA GENERALE

ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI

CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE

D.L.502\92 D.L.517\93

LE FIGURE PROFESSIONALI

MEDICO DI MEDICINA GENERALE

MEDICO DI CONTINUITA’

ASSISTENZIALE

MEDICO DELLA MEDICINA DEI

SERVIZI

MEDICO DELL’EMERGENZA

TERRRITORIALE

RUOLO M.M.G. RUOLO C.A.

ASSISTENZA

CULTURA

PRESTAZIONI SANITARIE

ORGANIZZAZIONE DISTRETTUALE

ASSISTENZA CONTINUATIVA NELLE 24 ORE FESTIVI E PREFESTIVI

UNIFORMITA’ D’INTERVENTO

RUOLO DELL’EMERGENZA

EMERGENZA URGENZA SUL TERRITORIO

TRASPORTO ASSISTITO DI QUALITA’

DAL TERRITORIO ALL’OSPEDALIZZAZIONE

PRESTAZIONE DI PRIMO SOCCORSO INTRAOSPEDALIERA

118 ED EMERGENZA

“LA PAURA DI UNA MALATTIA CI ACCOMPAGNA SEMPRE”

PRESTA ASSISTENZA A TUTTI COLORO CHE LA RICHIEDONO

FORNISCE VALUTAZIONE E TRATTAMENTO MEDICO GIA’ SUL TERRITORIO

E’ UNA POPOLAZIONE PRATICAMENTE ILLIMITATA

ARRIVA SENZA PREAVVISO E’ A FREQUENZA IMPREVEDIBILE PUO’ PRESENTARE QUALSIASI TIPO

DI MALATTIA O LESIONE IN QUALSIASI ORGANO O APPARATO CORPOREO

E’ IL PAZIENTE STESSO CHE DEFINISCE L’URGENZA

FUNZIONA 24 ORE AL GIORNO

7 GIORNI LA SETTIMANA

365 GIORNI L’ANNO

DI FRONTE AD UN ARRESTO CARDIACO, LA PRIMA COSA DA FARE E’ MISURARE IL PROPRIO POLSO

PATOLOGIE URGENTI

CONDIZIONI A POTENZIALE PERICOLO DI VITA

CODICI VERDE - GIALLO

PATOLOGIE D’EMERGENZA

CONDIZIONI CON IMMEDIATO PERICOLO DI VITA

CODICE ROSSO

L’EMERGENZA RAPPRESENTA SOLO IL 4% DELLA Spesa Sanitaria Nazionale

Il 34% della Popolazione Italiana ha fatto ricorso ai Dipartimenti di Urgenza

Emergenza

Il Primo Intervento sul Territorio“Fino a quando gli Uomini non saranno completi e liberi sogneranno la notte”

IL PERSONALEIL PERSONALE EsperienzaEsperienza

Tempestivita’Tempestivita’

Neutralita’Neutralita’ per età, sesso, razza, per età, sesso, razza, Fede, redditoFede, reddito

LE EMERGENZE VASCOLARI

EMATOLOGICHE NEUROLOGICHE VASCOLARI

PERIFERICHE

EMERGENZE EMATOLOGICHE

EMERGENZE EMATOLOGICHEIL SANGUE E’ VITA (DEUTERONOMIO 12:23)

ANEMIA EMORRAGIA ACUTA (25%) ANEMIA SIDEROPENICA

(25%) MALATTIE INFIAMMATORIE

CRONICHE (25%) EMOLISI (10%) ANEMIA MEGALOBLASTICA

ED INSUFFICIENZA MIDOLLARE (15%)

SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE

TRATTAMENTO CON EMODERIVATI (COMPLICANZE)

DISORDINI EMOSTATICI (ES. USO DI ALCOOL, ANTICOAGULNTI, ASPIRINA, ECC.)

EMERGENZE EMATOLOGICHEsindrome della vena cava superiore

Sindrome Vena Cava Superiore (SVCS) è una complicanza comune in alcuni tipi di tumore e può portare a complicazioni letali come l'edema cerebrale o laringeo

Anche se più comunemente derivanti dalla compressione esterna della vena cava da un tumore, SVCS può anche derivare da cause non maligne nei pazienti oncologici

URGENZE EMATOLOGICHESindrome della vena cava superiore

Le neoplasie intratoraciche primitive sono la causa di SVCS in Circa il 87% -97% dei casi

La trombosi è la più comune causa non maligna di SVCS nei Pz affetti da tumore

Altre cause non-neoplastiche: Gozzo tiroideo immerso Teratoma Cisti dermoidi Timomi Infezioni:tubercolosi, histoplasmosi,actinomycosi, sifilide, Radioterapia sul mediastino Silicosi, sarcoidosi Idiopatica

Sindrome della vena cava superiore

Sintomi Classici: sensazione di gonfiore al volto, dispnea, tosse, ortopnea, alterazioni dello stato mentale,

Questi sintomi classici sono più eclatanti nei pazienti con ostruzione completa, mentre sono più sfumati nei casi di ostruzione vasale incompleta

Altri sintomi associati possono includere raucedine, disfagia, mal di testa, vertigini, sincope, letargia, dolore toracico. I sintomi possono essere aggravata dai cambiamenti di posizione, (piegati in avanti, curvo, o sdraiati)

Comuni reperti fisici: edema del viso, collo, braccia (edema a mantellina) o, dilatazione della vene della parte superiore del corpo, e cianosi del viso. L'edema periorbitale può essere importante.

Altri segni fisici comprendono edema laringeo o linguale, e versamento pleurico (più comunemente a destra)

EMERGENZE NEUROLOGICHE

EMERGENZE NEUROLOGICHEATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO

Improvvisa comparsa di segni e/o sintomiriferibili a deficit cerebrale focale e/o visivo

su base vascolare ischemica, di duratainferiore alle 24 ore (DIAGNOSI CLINICA)

In crescendo: due o più episodi riferibili aTIA in 24 ore o tre o più in 72 ore (con

completa risoluzione)

EMERGENZE NEUROLOGICHEATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO

Amaurosi fugace Deficit motorio (paresi o plegia) o

sensitivo (parestesia o ipoestesia)all’emifaccia e arti controlaterali

Disfasia (se è interessato l’emisferodominante)

Emianopsia laterale omonima destra osinistra

TIA CAROTIDEO

EMERGENZE NEUROLOGICHEATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO

TIA VERTEBRO-BASILARE Diplopia Amaurosi bilaterale Disartria Deficit motorio o sensitivo degli arti di un lato o a tutti e quattro gli arti, contemporaneamente o alternativamente coinvolti Emianopsia laterale omonima

EMERGENZE NEUROLOGICHETIA

Il TIA………….Deve essere considerato come un’emergenzamedica ed essere valutato sempre con urgenzae con attenzione alla stregua di una ”anginainstabile” cerebrale.

LE EMERGENZE NEUROLOGICHEL’ICTUS

Malattia occlusiva primaria dei grossi vasi aterotrombosi dissezione arterite da farmaci condizioni protrombotiche di

ipercoagulabilità

Malattia occlusiva primaria dei piccoli vasi arterite eclampasia lacunare (microematoma\lipoialinosi) da farmaci condizioni protrombotiche di

ipercoagulabilità

Embolia arteriogena cardiogena (fibrillazione atriale,

ima, protesi valvolare) paradossa (trombosi delle vene

profonde)

EMERGENZE CARDIO VASCOLARI

EMERGENZE CARDIO VASCOLARIMio cuore esso devo vivere o morire, fonte da cui sgorga la mia vita, o anche si esaurisce.

(W. Shakespeare)

Emergenze Ipertensive IMA Dissezione dell’aorta toracica Arteriti Occlusioni o emorragie del tratto

gastrointestinale Occlusioni o emorragie delle vene periferiche Occlusioni o emorragie delle arterie periferiche

EMERGENZE CARDIO VASCOLARIIPERTENSIONE

DEFINIZIONI

•Emergenze ipertensive: condizioni in cui è necessaria l’immediata riduzione della P.A. (non necessariamente entro i valori normali), per prevenire o limitare danni agli organi bersaglio → (monitoraggio in U.T.I. e terapia e.v.)

• Urgenze ipertensive: condizioni in cui la riduzione della P.A. dovrebbe essere ottenuta entro poche ore → (spesso possibile una terapia per os senza monitoraggio in U.T.I.)

EMERGENZE CARDIO VASCOLARIIPERTENSIONE

Mancano trial controllati (difficili da eseguire, anche per la grande eterogeneità clinica), quindi non è basata sulle evidenze, bensì sul consenso generale degli esperti.

In generale, si raccomanda una riduzione della P.A. media del 20–25% entro minuti/2 ore, o della P.A. Diastolica a 100–110 mmHg. Riduzioni più rapide potrebbero peggiorare i danni d’organo.

TERAPIA

EMERGENZE CARDIO VASCOLARICRISI IPERTENSIVE DA ABUSO DI DROGHE

Cocaina: blocca ricaptazione della noradrenalina (neurone pregangliare) NA a livello dei recettori post-gangliari tono simpatico PAO. Vasocostrizione sopr. coronarica angina, IMA. Terapia: Nitrati e.v. (evitare -bloccanti)

EMERGENZE CARDIO VASCOLARIENCEFALOPATIA IPETENSIVA

sindrome cerebrale acuta causata da perdita dell’autoregolazione vascolare locale

EMERGENZE CARDIO VASCOLARIENCEFALOPATIA IPERTENSIVA

Clinica: cefalea (frontale, a “casco”, occipitale), stato confusionale, sonnolenza, stuporecoma, vomito, alterazioni del visus (annebbiamento, cecità, scotomi scintillanti, diplopia), nistagmo, segni neurologici focali, crisi convulsive parziali o generalizzate.Se non trattata: coma e morte.Terapia: la PAO deve essere rapida ed efficace (I scelta: labetalolo ev)

EMERGENZE CARDIO-VASCOLARIENCEFALOPATIA IPERTENSIVA

R.M.: A/B= normale

C/D:

leucoencefalopatia posteriore (sopr. sostanza bianca parieto-occipitale) ipertensiva reversibile.

EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE

EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE

TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE TVS

125.000 casi/anno in USA (Vitti, 1995)Riscontrata nel 19% di indagini ultrasonografiche per trombosi venosa profonda (Lutter, 1991)Recidiva nel 15-20% (Ascer, 1995) Associazione con TVP occultaTendenza alla progressioneEstensione al circolo profondo cross alla safeno-femorale, alla cross safeno-popliteo e\o alle comunicanti

EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE

Trombosi venosa superficiale (TVS)storicamenteconsiderate unapatologia benignarispetto alla più temibileTVP.Sono state trattate inpassato con terapieminimali(compressione e FANS)

EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE

Trombosi Venosa Superficiale TVS

Clinica: - Flogosi lungo ildecorso del vaso - Induratio, edema - Eritema cutaneoperivasale - Dolore vivo

EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE

Trombosi Venosa Superficiale TVS L’incidenza di TVP associata a TVS al momento delladiagnosi di quest’ultima è stimata tra 5,6% e 36%(Sullivan et al. J Am Coll Surg 2001)

La progressione TVS > TVP si manifesta in oltre il 10%dei casi(Chengelis et al., J Vasc Surg 1996)

TVS ed Embolia Polmonare• Associazione stimata tra 0% e 17%(Sullivan et al. J Am Coll Surg 2001)

EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE

TROMBOSI VENOSA

PROFONDATVP

LE URGENZE VASCOLARI 2013

EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE

TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP

Viene definita trombosi venosa profonda (TVP) l'ostruzione, parziale o completa, di una o più vene del circolo profondo degli arti inferiori (e /o delle vene della pelvi ) o superiori. L'embolia polmonare (EP) è la complicanza più temibile della TVP ed è causata dalla migrazione nel circolo arterioso polmonare di untrombo venoso profondo o di suoi frammenti.

EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE

TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVPEPIDEMIOLOGIA Il 2-3% della popolazione va incontro ad un episodio diTVP E’ una patologia misconosciuta Il 10% per Pazienti >40 a. operati per chirurgia addominale Il 50% per Pazienti operati di artro protesi L’Embolia Polmonare, la sua più importante complicanza, rappresenta la terza causa di morte della popolazione L’Embolia Polmonare rappresenta la prima causa di morte dei pazienti ospedalizzati

EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE

TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP

% TVP Chirurgia generale 15-25% Chirurgia ortopedica (protesi d'anca) 65% Ginecologica 50-60% Chirurgia pelvica 50-60% Politrauma 65% Ictus cerebrale ischemico 45% Infarto del miocardio 25%

EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE

TROMBOSI VENOSA PROFONDA Dolore Non specifico ( crampiforme, lacerante, sordo di intensità variabile) . Non correlato alla estensione della trombosi. Più frequentemente al polpaccio se TVP Distale ma si irradia inalto, a tutto l’arto ed al gluteo in caso di trombosi prossimali. Segno di Homans (scarsa rilevanza diagnostica) Aumento di Volume di un arto Sviluppo di circoli collaterali Cianosi , Aumento di temperatura , Rossore Phlegmasia Alba Dolens (trombosi ileo femorale con spasmo arteriolare) Phlegmasia Cerulea Dolens

EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE

Phlegmasia cerulea dolens

EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHESCORE DI WELLS (Lancet 1997)

TVP

Cancro attivo (terapia attuale;<6 mesi; palliativa) 1 Paralisi, paresi ,recente ingessatura arti inferiori 1 Allettamento> 3 gg o chir maggiore entro 4 settimane 1 Dolorabilità localizzata (lungo la distribuz. del sist. ven profondo) 1 Edema di un intero arto inferiore 1 Edema polpaccio > 3 cm rispetto all’arto asintomatico 1 Edema improntabile (maggiore nell’arto sintomatico) 1 Presenza di vene superficiali collaterali (non varicose) 1

PROBABILITA CLINICA:ELEVATA >= 3 INTERMEDIA 1-2 BASSA <= 0

TVP NON PROBABILE: SCORE <2TVP ALTAMENTE PROBABILE: SCORE >2

EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI VENOSE PERIFERICHE

TVP iliaco-cavale

EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE

TVP EP dal territorio……

SINTOMI Dispnea 84% Toracalgia 83% Agitazione 59% Tosse 53% Emottisi 30% Sudorazione 27% Lipotimia 13%

SEGNI FR>16/min 92% Rantoli 58% Rinforzo t.c. 53% FC>100 min. 44% t° >37.8 C° 43% TVP 32%

EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI VENOSE PERIFERICHE

TROMBOSI VENOSA PROFONDA EP…

ALLA SALA OPERATORIA Monitoraggio dei parametri(PA, Fc, Fr, Tc°) O2 ECG Emogasanalisi Esami ematochimici(emocromo, piastrine pt, ptt, inr, fdp, D-dimero)

EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI VENOSE PERIFERICHE

TVP diagnosi differenziale Trombosi venosa

superficiale Infiammazione del tessuto sottocutaneo (ipodermite) Rottura muscolare o tendinea Strappo muscolare Danno intraarticolare del ginocchio. Cisti di Baker Vasculite cutanea Linfedema

OCCLUSIONI ARTERIOSE

OCCLUSIONI ARTERIOSE

L’URGENZA VASCOLARE ARTERIOSA

ANEURISMA DELL’AORTAADDOMINALE

ISCHEMIA ACUTACELIACO-MESENTERICA

INFARTO RENALE

INFARTO SPLENICO

DISSECAZIONE AORTICA

DISSECAZIONEAORTICA

ISCHEMIA ACUTADEGLI ARTI

OCCLUSIONI ARTERIOSE

INTERESSE PREVALENTEMENTE CHIRURGICO

OCCLUSIONI ARTERIOSE

Sesso maschile > 50 a Iperteso Cardiopatico Diabetico Fumatore Dislipidemico

DOLOREADDOMINALEINSORTOACUTAMENTE

H

DAL TERRITORIO….

OCCLUSIONI ARTERIOSE

ALLA SALA OPERATORIA…

EO (Pz agitato, sudato, ipotermico, cianotico) PA FC ( ipotensione,tachicardia) Catetere vescicale Accesso venoso centrale Esami ematochimici sangue,plasma. Rx addome smdc Eco TAC cmd

OCCLUSIONI VASCOLARI ADDOMINALI

ANEURISMA

Dilatazione localizzata dell'aorta con aumento del diametro del 50% rispetto al normale (3 cm)

13 causa di morte 1500 decessi/anno di questi pazienti il 50% circa decede prima di arrivare in Ospedale25% circa decede prima di entrare in Sala Operatoria25-70% circa decede per complicanzeperioperatorie

OCCLUSIONI VASCOLARI ADDOMINALI

dolore addominale in regione epigastrica irradiatoposteriormente o al fianco

dolore forte ed improvviso,al dorso o all’addome (inrelazione al punto di rottura) che si può estendere finoalle cosce;

il Paziente può – anche con estrema rapidità– andare incontro ad shock emorragico

dolore difficilmente dominabile con la terapia antalgica

OCCLUSIONI ARTERIOSE ADDOMINALI

INFARTO INTESTINALE

OCCLUSIONI ARTERIOSE ADDOMINALI

INFARTO RENALE

Dolore improvviso addominale (nausea e vomito)

Rialzo febbrile

Macroematuria

Ipertensione arteriosa ingravescente

CLINICA

I.R.A. se il fenomeno aterotrombotico è massivo

Insufficienza renale progressiva con rapido declinodella funzione renale in poco tempo

OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE

OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE

ISCHEMIE ACUTE

Sono provocate da improvviso arresto o da forte riduzione dell’apporto ematico agli arti.

Cause:Embolia

(a partenza cardiaca - FA, o da placca aterosclerotica)Trombosi arteriosa acuta

Trauma arteriosoDissecazione arteriosa

OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE

ISCHEMIE ACUTEEmbolia Frequenza + Gravità clinica +++ Origine: cardiaca Arteriopatia preesist.: no Dolore +++ Angiografia: arresto netto,assenza circoli coll. Urgenza +++ Terapia: embolectomia

Trombosi Frequenza +++ Gravità clinica + Origine: arteria ateromatosa Arteriopatia preesist.:+++ Dolore: + Angiografia: quadro diarteriopatia, circoli coll. Urgenza + Terapia: trombectomia,ricostruzione arteriosa

OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE

TROMBOSI ARTERIOSA ACUTA

Alterazione degli annessi cutaneiPallore, eritrocianosi, lesioni trofichePalpazione: ipo - asfigmia dei polsi periferici, ipotermia,aree di anestesiaLesioni ischemicheDolore a riposo soprattutto notturno

Assenza di sintomiClaudicatio intermittens (autonomia dimarcia limitata)Distrofie ungueali/pilifereTempo di recupero aumentatoDiminuzione del perimetro di marcia libero

OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE

LE SEI ‘P ‘ DI PRATT

PAIN (dolore)PALLOR (pallore)PARESTHESIA (parestesie)PULSLESSNESS (assenza di polsi)PARALYSIS (paralisi)PROSTRATION (atonia muscolare)

Grazie per l’attenzione !MICHELESELVAGGIO.IT