le point sur le thm en 2011

LE POINT SUR LE THM EN 2011

Dr C.SAINTE BARBE – DIJON 31 MARS 20011

PLAN

-Rappel : la ménopause et ses symptômes

-Les effets de la carence en estrogènes

-Les bénéfices et les risques connus du THM

-Que prescrire ?

-Qui traiter, quand et combien de temps ?

QU’EST- CE QUE LA MÉNOPAUSE ?

• Arrêt des règles

• Arrêts du fonctionnement ovarien • Arrêt des ovulations• Arrêt des sécrétions hormonales

ovariennes

QUELS SONT LES SYMPTÔMES ?

• Aménorrhée• Bouffées de chaleurs• Sécheresse vaginale puis dyspareunie• Troubles du sommeil • Troubles de l’humeur :

Irritabilité, angoisse, dépression • Troubles urinaires, pollakiurie, cystites• Troubles de la mémoire, de l’attention• Fatigue, baisse de la libido

QUEL SONT LES EFFETS DE LA CARENCE EN OESTROGÈNE?

• Il existe des récepteurs aux estrogènes dans toutes les cellules de notre corps :

- SNC- Appareil génito-urinaire- Appareil cardio-vasculaire- Appareil ostéo-articulaire- Tissu conjonctif, peau et phanères- Système endocrinien, immunitaire,

digestif, ophtalmo, etc…

L’INSUFFISANCE OVARIENNE PRÉCOCE IOPex ménopause précoce

Mayo Clinic Cohort Study of Oophorectomy and Aging

• Troubles d’autant plus graves que plus précoce et que plus brutale (chirurgie, chimio) mortalité

risque CV × 2 à 8 ostéoporosefonctions cognitives démences, maladie de Parkinsonet aussi qualité de vie et troubles fonctionnels

• Évités si prise de THM d’où recommandation de traiter toute femme avec IOP au moins jusqu’à l’âge de la ménopause, sauf CI

BÉNÉFICES ET RISQUES DU THM ?

• Bénéfices pour toutes le fonctions et tous les tissus• Risques:cancer du sein ? CV ?

TVP ? AVC ? Discutables, dépendent en fait

de la molécule de la dose, de la voie d’administration

SNC

• Bouffées de chaleur• Insomnies• Troubles de l’humeur• Anxiété• Dépression• Troubles cognitifs• Démence et Alzeimher

APPAREIL GÉNITO-URINAIRE

• Sécheresse vaginale• Dyspareunie• IUE par impériosité• Pollakiurie• Cystites

Dues à l’atrophie des muqueuses

APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE

• IDM• DIABÈTE

insulinorésistance, hyperinsulinisme poids

• athéroscléroseLDLC,HDLC

• TA• Spasmes vasculaires

APPAREIL OSTÉO-ARTICULAIRE

• OSTEOPOROSE

• ARTHROSE

ARTHROSE

• Mise en évidence de récepteurs aux estrogènes REα et RE β dans les chondrocytes

• Effet dépendant de la dose utilisée, stimulant aux doses physiologiques, inhibant aux fortes concentrations

• Diminution des concentration sériques d’estradiol taux synoviaux (E diffuse à travers la membrane) gonarthrose (Sower Arthisi Rheum 2006)suivi radiologique sur 3ans 842 femmes de 42 ans

ARTHROSE

• Études in vivo chez le rat : une déplétion estrogénique induit des lésions histologiqueschondrales identiques à celles observées au cours de l’arhrose (Arthritis Rheum 2006)

• Chez l’animal, un THM est capable de s’opposer aux lésions chondrales induites par l’ovariectomie.

• La précocité du traitement apparaît comme un élément décisif de son efficacité.

ARTHROSE

• Étude Nevitt (Arthritis Rheum 2001) transversale coxarthrose radiologique chez 4366 femmes >65 ans en fonction THMTHM RR 0,62 (0,49-0,86)

Coxart.modérée à sévère RR 0,54 (0,33-O,88) Étude Ravn (Bone 2004) THM volume de

cartilage au genou 0,3 ml / 0,23 ml (0,08-0,52) et des taux de CTX plus bas

ARTHROSE

• Étude cohorte Muscat-Baron (Climateric 2007)– 100 femmes mesure de l’espace intervertébral EI– EI plus faible chez femmees ménopausées– EI femmes THM plus éléveé que non traitées– EI femmes THM comparable à celui des femmes avant

ménopause NB : 30 à 40 % des femmes avec fractures ont des DMO

supérieures au seuil de l ’ostéoporose : rôle d’amortisseur des chocs des disques intervertébraux ?

QUE PRESCRIRE ?

17 β estradiol percutané +++gel ou patchoral les premières années éventuellement

OROMONE 1 et 2 mgcontinu (ou séquentiel…)

CLIMASTON 2/10 ou1/5

Progestérone micronisée 100 mg +++200 mg au débutcontinu ou séquentiel 15, 21, 25 jours ou 5/7si intolérance: didrogestérone DUPHASTON, CLIMASTON

La plus petite dose efficace, augmenter progressivement, adapter dose pdt période de transition

QUI TRAITER, QUAND ET COMBIEN DE TEMPS ?

Toute femme présentant des symptômes climatériques gênants ou ressentis comme tels

Dès l’apparition des symptômes de carence estrogénique : meilleure

10 ans ou aussi longtemps qu’ils persistent

Plus les bouffées de chaleurs sont intenses plus la carence estrogénique est importante et plus les risque CV ostéoporose et démence sont élevés

COMMENT AFFIRMER LA MÉNOPAUSE ?

• Aménorrhée pendant un an + bouffées de chaleurs = ménopause, dosages inutiles

NB : les bdc peuvent apparaître et FSH et 17βE être perturbés des années avant l’arrêt des règles +++

• MIRENA : si bdc estrogène percutané • Pilules OP

30μg : peu de signes dosage FSH +17βE20μg : aménorrhée + bdc gel

attendre un an avant arrêt contraception +++éventuellement MICROVAL ou CERAZETTE jusqu’à confirmation

PRÉMÉNOPAUSE

• Règles abondantes et/ou irrégulières et/ou contraception : LUTERAN 10mg 21/28j

Si bdc 17β E continu ou 21/28

• Cycles irréguliers et bdc :PROGESTÉRONE 200 15/30, ou 21/28j

Si bdc 17β E continu ou 21/28 CLIMASTON 2/10