le ronfleur et l'apnéique prise en charge anesthésique m. fischler service d'anesthésie...
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Le Ronfleur et l'Apnéique
Prise en charge anesthésique
M. FischlerService d'Anesthésie
Hôpital Foch, 92 Suresnes
SAOS 2% des femmes et 4% des hommes, âgés de 30 à 60 ans
de la mortalité lorsque l'index d'apnées dépasse 20 (avant 50 ans)
0
20
40
60
80
100
20 30 40 50 60 70
Age
%
HommesFemmes
Ronflement
Syndrome de résistance élevée des
voies aériennes (UARS)
ronflement, pression pharyngée,
micro-éveils et somnolence diurne
Ronflement Phénomène physique Vibration du voile du palais
(parfois de la luette, plus rarement de la langue ou l'épiglotte) générée par l'augmentation de la vitesse du flux aérien (effet Bernouilli) et les phénomènes de turbulence
Augmentation modérée des résistances des voies aériennes supérieures
contraction des agonistes (tenseur du
voile, génioglosse, géniohyoïdien)
pression endo-pharyngée négative (efforts inspiratoires)
contraction des agonistes (tenseur du
voile, génioglosse, géniohyoïdien)
pression endo-pharyngée négative (efforts inspiratoires)
sommeil paradoxalsédation
réveil d'une anesthésie
Facteurs favorisant du collapsus pharyngé : permanent du calibre du pharynx :
os : rétrognathie, micrognathie, rétromaxillie parties molles : macroglossie, hypertrophie vélo-amygdalienne,
infiltration de la paroi pharyngée, augmentation de la compliance du pharynx, contraction des muscles dilatateurs du pharynx : retard de
contraction, diminution de la puissance
SAOS
Ronflement
SAOS
Explorations
à visée
diagnostique
Quelques définitions
Apnée : Arrêt respiratoire 10 sec
Hypopnée : Diminution du débit aérien 10 sec, – d'une amplitude 50%– et/ou associée à une baisse de 4 % de la SpO2
– avec persistance d'efforts respiratoires (sinon apnées centrales)
SAS : Tableau clinique évocateur et IAH > 10/heure de sommeil ou IA > 5/heure de sommeil
Flux aérienpneumotachographethermocouples,
FeCO2, sons trachéaux
SpO2
Mécanisme pression
œsophagienneactivité électrique
musculairemouvements thoraco-
abdominaux
Polygraphie
Diagnostic de SAOS
si IAH > 30/heure
(EEG, EOG et EMG)
Polysomnographie Polygraphie + Exploration du sommeil
IAH < à 30/heure
Initialement le même pour un même patient, puis extension caudale Voile du palais dans 50 % des cas
Examen clinique Méthodes statiques à l'éveil
céphalométrie : téléradiographie de profil du crâne, tomodensitométrie du pharynx IRM et TDM
Méthodes dynamiques fibroscopie des VAS à l'éveil, lors d'une manœuvre de Muller, au cours du sommeil mesure des pressions (cathéters pharyngés étagés)
Siège de l'occlusion
Manœuvre de Muller
Symptomatologie
Insuf. respiratoire HTAPCPC
Insuf. respiratoire HTAPCPC
Occlusion pharyngéeOcclusion pharyngée Hypoxie HypercapnieHypoxie Hypercapnie
Altération du sommeilRonflement
Nycturie
Altération du sommeilRonflement
Nycturie
HTA Ischémie myocardique
TDR
HTA Ischémie myocardique
TDR
Somnolence diurneImpuissance
Détérioration intellectuelle
Altération de la vie professionnelleAccidents
Somnolence diurneImpuissance
Détérioration intellectuelle
Altération de la vie professionnelleAccidents
?
SAOS Ronflement
Sommeil de très mauvaise qualité (micro-éveils)
Signes de retentissement diurne : céphalées matinales, somnolence diurne (risque accru d’accident de la voie publique), diminution des performances intellectuelles, troubles du comportement, troubles psychiatriques, troubles de la libido
Complications cardio-vasculaires : à âge égal, risque accentué d'HTA (x 2), d'ischémie myocardique (x 3) et d'AVC (x 4)
Epworth
IAH 3030
121299
1010
Scores
0 > 3
Schéma thérapeutique
Gravité IAH - Epworth
Localisation de l'obstacle
Céphalométrie, IRM et TDM
Age
Les préférencesLes connaissances….
RonflementTraitement de confort "social"
SAOSTraitement de nécessité
Les traitements "sans anesthésie"
Traitement hygièno-diététique traitement médicamenteux (?) lutte contre l'obésité, arrêt de la prise d'alcool et des somnifères, position latérale pendant le sommeil (balle de tennis placée dans le
dos), attelle nasale
Orthèses dentaires Pression positive continue (PPC) nocturne
Orthèses dentaires
Les indications initiales tendent à s'élargir
Bonne nuit ......
PPC nocturne
"Attelle pneumatique" de 5 à 15 cm d'H2O avec des appareils performants (auto-PPC)
Disparition de la somnolence diurne dans les jours suivants mais les troubles réapparaissent dès l'arrêt du traitement
Rares échecs de la technique : irritation cutanée, hypersécrétion nasale, fuites, obésité majeure
9% de refus immédiat et 16% d'abandon précoce : encombrement, réactions psycho-affectives immédiates ou après un usage plus ou moins long, mauvaise tolérance (paniques, étouffement) Lacassagne et al. Rev Mal Respir 17: 467-74, 2000
PPC nocturne
Les interventions chirurgicales Les gestes ponctuels
Interventions de réduction du voile laser radio-fréquence uvulo-palato-pharyngoplastie (UPPP)
Interventions de réduction de la base de langue tissus mous : basiglossectomie (voie endobuccale ou voie
cervicale, réduction par radio-fréquence) tissus osseux : transposition génienne (avancée des tubercules
d'insertion du génioglosse) avec hyoïdopexie
Les gestes globauxAvancée maxillo-mandibulaire
Réduction du voile par laser
Ablation des amygdales, de la luette et la résection des excès de tissu au niveau des piliers antérieurs et postérieurs du voile
Anesthésie locale Suites souvent
douloureuses
Réduction du voile par radio-fréquence
Lésion nécrotique limitée par brûlure interne dont la cicatrice rétractile diminue la longueur de la luette, rétracte et rigidifie le voile
Anesthésie locale Suites peu douloureuses
UPPP
Ablation des amygdales, de la luette et résection des excès de tissu au niveau des piliers antérieurs et postérieurs du voile.
AL ou plutôt anesthésie générale (geste endo-nasal)
de moitié de l'IAH préopératoire
Suites souvent douloureuses
Avancée maxillo-mandibulaire
Ronflement sans Somnolence diurne
Risque cardio-vasculaire = 0
Index d’apnées, hypopnées <10
10 < Index d’apnées, hypopnées <30
Somnolence diurne excessive = 0
Risque cardio-vasculaire = 0
10 < Index d’apnées, hypopnées <30
+ Somnolence diurne excessive ou Risque cardio-vasculaire
IAH > 30
Rapport de la Société Française d'ORL, 2006
Ronflement sans Somnolence diurne
Risque cardio-vasculaire = 0
Index d’apnées, hypopnées <10
10 < Index d’apnées, hypopnées <30
Somnolence diurne excessive = 0
Risque cardio-vasculaire = 0
10 < Index d’apnées, hypopnées <30
+ Somnolence diurne excessive ou Risque cardio-vasculaire
IAH > 30
Conseils hygiéno-diététiques, Traitement postural
Traitement vélo-amygdalien et/ou nasal ou Orthèse d’Avancée Mandibulaire
Traitement de l’obstacle associé
Traitement vélo-amygdalien (+/- nasal) ou Orthèse d’Avancée Mandibulaire
Décision du patient : Alternative au traitement de 1ère intention
Proposition de Pression Positive Continue ou surveillance
Pression Positive Continue
Traitement vélo-amygdalien (+/- nasal) ou Orthèse d’Avancée Mandibulaire
Alternative au traitement de 2ème intention
Pression Positive Continue
Orthèse d’Avancée Mandibulaire
Chirurgie
Rapport de la Société Française d'ORL, 2006
Anesthésie
Facteurs de risque médicaux
Prémédication
Difficulté de ventilation au masque et d'intubation
Dépression respiratoire postopératoire
Esclamado RM et al. Perioperative complications and risk factors in the surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome.
Laryngoscope 1989; 99: 1125-9
Riley RW et al. Obstructive sleep apnea surgery: risk
management and complications.Otolaryngol Head Neck Surg
1997; 117: 648-52
Facteurs de risque Etat cardio-vasculaire
risque accentué d'HTA (x 2), d'ischémie myocardique (x 3) et d'AVC (x 4)
série de 55 SAOS sévères : IAH : 58 ± 15 /h, 18 hypertendus, 12 "cardiaques" (insuffisance coronarienne, TdR)
stratégie des explorations ?
ne pas oublier les vaisseaux cérébraux
Obésité : désaturation rapide malgré la préoxygènation, accroissement des zones d'atélectasie
… Risque thrombo-embolique, Reflux gastro-œsophagien
Age
SpO2 minimum
Index d'apnées
Complications périopératoires
Esclamado et al., Laryngoscope, 99:1125-1129, 1989
Complication 42.7 ± 7.0 66 ± 20* 75 ± 17*
Pas de complication50.7 ± 11.6
79 ± 1457 ± 26
Poids Difficulté d'intubationPosologie peropératoire des opiacés Pb à l'extubation
Prémédication
Contre-indication des benzodiazépines, même à une faible posologie (obstruction aiguë des VAS par abolition du tonus du génioglosse et diminution de la réponse à l'hypoxémie et à l'hypercapnie)
Chez des patients atteints de SAOS, on retrouve des apnées obstructives proches de celles observées lors du sommeil deux heures après administration d'une benzodiazépine de durée d'action courte (midazolam)
Gentil B et al. Ann Fr Anesth Reanim 1994; 13: 275-9
Prémédication Le Zolpidem (Stilnox)
n'accroît pas le risque d'épisodes de désaturation en oxygène, n'entraîne pas d'effet rémanent chez des patients atteints de
ronflement sévère (Quera-Salva et al., Br J Clin Pharmacol, 37:539-43, 1994)
Le Zopiclone (Imovane) ne modifie pas l'architecture du sommeil et la ventilation nocturne, n'entraîne pas d'effet rémanent chez des patients atteints de
ronflement sévère (Lofaso et al., Eur Respir J, 10:2573-7, 1997)
L'hydroxyzine (Atarax)...
Anesthésie
Utilisation d'agents de demi-vie courte
L'abstention des morphiniques (Hanning CD. Br J Anaesth 1989; 63: 477-88 ; Biro P et al. J Clin Anesth 1995; 7: 417-21; Connolly LAJ Clin
Anesth 1991; 3: 461-9) ou un usage "modéré" (Esclamado RM et al.
Laryngoscope 1989; 99: 1125-9) n'a plus aucun sens morphinique de courte voire "d'ultra-courte" durée d'action surveillance postopératoire reprise de la PPC
Ventilation au masque difficile
Langeron O et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000; 92 : 1229-36
barbe (p<0,006) édentation (p<0,006) âge > 55 ans (p<0,002) BMI > 26 kg/m2 (p<0,001) ronflement (p<0,02)
5% Les aides à la ventilation
Canules, ML, Fastrach
Désaturation rapide malgré la préoxygènation chez l'obèse
Fastrach - Obèsité - SAOS 40 Obèses morbides (propofol -sufentanil - atracurium)
15 épisodes de désaturation 40 succès à la première tentative Frappier et al., SFAR R088, 2001
20 Obèses morbides vs 20 témoins (propofol -alfentanil) 1 échec / 20 obèses et 3 échecs /20 témoins Sauvat et al., SFAR R077, 2001
16 Acromégales (propofol) 12 succès à la première tentative 2 à la seconde et 2 échecs Solier et al., SFAR R090, 2001
9 SAOS (propofol aivoc) 6,2 ± 0,7 µg/mL 8 succès à la première tentative 1 à la seconde Rocchiccioli et al., ASA A-1112 2000
Fastrach
Maintien de l’oxygénation +++ Aide à l’intubation
Intubation difficile 5 % (Esclamado RM et al.,
Laryngoscope 1989; 99: 1125-9)
15% (Rocchiccioli C et al., SFAR, 1993)
18,6% (Riley RW et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 648-52)
27 % (Payen J-F et al. SFAR, 1997)
44% (Gentil B et al. Br J Anaesth 1994; 72: 368)
Allongement de la distance mandibulo-hyoïdienne (Chou HC et al. Br J Anaesth 1993; 71: 335-9)
Circonférence de cou > 45,6 cm et Rétrusion maxillaire et/ou mandibulaire (Riley RW et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 648-52)
Classe de Mallampati élevée, anomalie de l'espace mandibulaire antérieur, limitation de l'angle cervico-mentonnier (Hiremath AS et al. Br J Anaesth 1998; 80: 606-11)
Intubation difficile, voire impossible...
Trop de critères nuisent ...
Alors
que proposer ...
"Awake intubation is the safest approach to airway control" Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea
syndrome Can J Anaesth, 43:599-616, 1996
Intubation orale (UPPP, geste endo-nasal)
Laryngoscopie (propofol seul ou "propofol - succinylcholine" ou sévoflurane?)
En cas d'échec, passage immédiat au masque laryngé Fastrach
Intubation sous contrôle fibroscopique réservée à des cas rares
"Awake intubation is the safest approach to airway control" Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea
syndrome Can J Anaesth, 43:599-616, 1996
Intubation nasale(avancée maxillo-mandibulaire)
Indication large de l'intubation sous contrôle fibroscopique
anesthésie topique oro-pharyngée
propofol à objectif de concentration
association AL + propofol
"Awake intubation is the safest approach to airway control" Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea
syndrome Can J Anaesth, 43:599-616, 1996
Anesthésie locale des VAS suppression de la contribution des mécanorécepteurs des
VAS à la fin des épisodes d'apnées obstructives
Contrôle vs anesthésie topique oro-pharyngée
IAH : 114 ± 43 vs 170 ± 49 (p < 0,02) (Chadwick et al. Am Rev Respir Dis, 143:810-813,
1991)
de la durée des épisodes d'apnée (Cala et al., J Appl Physiol, 81:2618-2626, 1996)
Résultats contradictoires :
Berry et al. Am J Respir Crit Care Med, 151:1857-1861, 1995 Deegan et al. Am J Respir Crit Care Med, 151:1108-1112, 1995
intervention de courte durée, œsogastroscopie
Sédation pour la fibroscopie
Position assise [C] cible initiale basse de propofol Oxygénation Traction sur la langue ou le maxillaire inférieur
?
Intubation orale (UPPP, geste endo-nasal)
Laryngoscopie (propofol seul ou "propofol - succinylcholine" ou sévoflurane?)
En cas d'échec, passage immédiat au masque laryngé Fastrach
Intubation sous contrôle fibroscopique réservée à des cas rares
Intubation nasale(avancée maxillo-mandibulaire)
Indication large de l'intubation sous contrôle fibroscopique
anesthésie topique oro-pharyngée
propofol à objectif de concentration
association AL + propofol
"Awake intubation is the safest approach to airway control" Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea
syndrome Can J Anaesth, 43:599-616, 1996
Et l'extubation...
Extubation
Geste simple(UPPP, geste endo-nasal)
extubation dès la fin de l'intervention
Extubation
Geste complexe(avancée maxillo-mandibulaire)
extubation dès la fin de l'intervention : AG + blocs nerveux maxillo-faciaux, remplissage modéré avec une hypotension contrôlée, mise en place de sondes naso-pharyngées
extubation retardée : sédation au propofol
Une surveillance prolongée en salle de surveillance post-interventionnelle est
nécessaire Obstruction des VAS (œdème, effet résiduel des anesthésiques avec
d'apnée-hypopnée obstructif) 2% (Riley RW et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 648-52), 5% (Esclamado RM
et al. Perioperative complications and risk factors in the surgical) voire 11% (Haavisto L, Suonpaa J: Complications of uvulopalatopharyngoplasty. Clin Otolaryngol 1994; 19: 243-7)
Cause la plus fréquente des 17 décès survenus après UPPP (Fairbanks DN. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 102: 239-45)
Médicaments de courte durée d’action, antagonisation, canules naso ou oro-pharyngées, application de la PPC avec un enrichissement en oxygène du mélange administré, position assise ou demi-assise ou en en léger décubitus latéral
Hta, reprise pour saignement
SSPI
100100
9090
8080
7070
SpOSpO22(%)(%)
O2 (5 l/min)
PPC
SpO2 < 91% : 55% des casSpO2 < 81% : 13% des cas
Moller JT et al. Hypoxemia in the postanesthesia care unit: an observer study.
Anesthesiology;73:890-5, 1990
La première nuit
0
20
40
60
80
100
**
% du temps d'observation avec une SpO2 < 90%
Gentil B et al. Enhancement of postoperative desaturation in heavy snorers
Anesth Analg 81:389-392, 1995
SASRonfleurTémoin
Après la salle de surveillance post-interventionnelle
Modifications du sommeil diminution de la durée totale du sommeil aux dépends du
sommeil lent profond abolition du sommeil paradoxal puis rebond vers la
troisième nuit postopératoire
Hypoxémie presque constante, d’autant qu’il existe un geste
nasal avec méchage bilatéral ( résistances des VAS)
Risque respiratoire post-opératoire
Attitude "classique" Abstention ou limitation des sédatifs, morphiniques, …Contre-
indication de l'analgésie péridurale (Lamarche et al., Can Anaesth Soc J, 33:231-3, 1986)
Attitude "moderne" Pas de précaution particulière (lieu d'hospitalisation,
traitement) à condition de la poursuite de la CPAP en continue pendant 24-48 heures, puis uniquement durant les nuits (Rennotte et al., Chest, 107:367-74, 1995)
Chirurgie périphérique vs Chirurgie majeure ALR vs AG
« Le pavé dans la mare » Mickelson SA, Hakim I. Is postoperative intensive care
monitoring necessary after vulopalatopharyngoplasty? Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Oct;119(4):352-6 :
347 patients traités "à l'étage", étude rétrospective, UPPP + interventions associées, 4% de complications dont une seule a nécessité un transfert en USI, fréquence accrue en cas de chirurgie combinée
Ulnick KM, Debo RF. Postoperative treatment of the patient with obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Feb;122(2):233-6 :
38 SAS étudiés de manière prospective en unités de chirurgie conventionnelle, pas de complication, pas d'épisode de désaturation (< 90%) lorsque le BMI est < 35
Conclusion Les indications opératoires ont changé ces dernières années
Orthèses dentaires, Gestes simples (laser ou radio-fréquence) pratiqués sous anesthésie locale en
consultation, UPPP avec ou sans geste endo-nasal pratiquée sous anesthésie générale, Geste maxillo-facial
Le risque anesthésique est devenu faible. Seuls demeurent la discussion du risque cardio-vasculaire et le problème de la ventilation au masque et de l'intubation difficile : prédiction difficile, apport du masque laryngé Fastrach et de la fibroscopie
Le recours à la PPC en postopératoire est un progrès notable, diminuant le risque respiratoire
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