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DU et Capacité « médecin coordonnateur en EHPAD »
Le 15 décembre 2010
Katy Jarny
Responsable Conseil & Formation
Le secteur des EHPADDéfinition, évolution et organisation
3
Les différentes formules d’hébergement
EHPADEtablissement d’hébergement
pour personnes âgées dépendantes
Code de l’Action Sociale et Familiale
– Convention tripartite : financement Assurance maladie (dotation soins allouée par l’ARS et financement du conseil général par le biais de l’APA en établissement)
– Présence d’un médecin coordonnateur– Cahier des charges de 1999
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Les différentes formules d’hébergement
EHPAEtablissement d’hébergement
pour personnes âgéesex « foyer-logement »
Code de l’Action Sociale et Familiale
– GMP <300– Simple financement du conseil général (APA à domicile)– Pas d’équipe médicalisée– Autonomie et libre organisation de l’accompagnement
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Les différentes formules d’hébergement
Résidence servicesRésidences seniors
Champ du droit privé
– Simple location de logement– Possibilité de services mais pas d’obligation– Pas de recherches d’information sur le niveau d’autonomie de la
personne accueillie
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Les formules « alternatives »
L’hébergement temporaire
Code de l’Action Sociale et Familiale
– Pratiqué au sein d’établissements dédiés à cette formule ou intégré au sein des EHPAD / EHPA
– Durée de séjour inférieure à 3 mois– Projet spécifique : accompagnement psychologique, localisation
au sein de la résidence, aide au retour à domicile– Formule peu rentable pour les gestionnaires mais qui permet
d’améliorer la commercialisation des établissements
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Les formules « alternatives »
L’accueil de jour
Code de l’Action Sociale et Familiale
– Pratiqué au sein de structures dédiées à cette formule ou intégréau sein des EHPAD
– Dispositif médicalisé destiné aux personnes âgées souffrant des premiers troubles démentiels
– Projet spécifique : accompagnement psychologique, projet architectural, projet d’activités
– Dispositif encore peu viable économiquement
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Les formules « alternatives »
Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
Code de l’Action Sociale et Familiale
– Interventions sur prescriptions médicales– Soins de nursing réalisés par des aides soignants et des AMP– Encadrement et coordination par un infirmier référent– Dispositif financé par une dotation annuelle de l’assurance
maladie
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Les formules « alternatives »
Le services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD)
Code de l’Action Sociale et Familialeet/ou Code du Travail
– Interventions sur demande– Accompagnement aux actes de la vie quotidienne réalisés par
des auxiliaires de vie ou agents qualifiés– Le secteur des services à la personne connaît une forte
croissance, notamment grâce au Plan Borloo, mais est très hétérogène
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Combien d’établissements ?
Nbre d’établissements
MDR 6 500
FL 3 000
USLD 1 100
… Soit 10 600 au total
Répartition par statuts juridiques
14 %92.100Commercial
25 %167.600Associatif
61 %408.800Public
En %Nbre de résidents
60% des résidents hébergés dans le secteur public
Les taux d’équipement
Taux d’équipement =nombre de lits pour personnes âgées /1.000 personnes âgées de + de 75 ans
1996 : 1662002 : 1512004 : 1402006 : 123
soit – 43 points en 10 ans
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Le paysage des EHPAD : l’évolution quantitative
Nombre de places autorisées par an
– PSGA: 5 000 places d’EHPAD par an – Circulaire budgétaire 2009: 7500 places– PLFSS 2011 : 3700 places
Nombre d’établissements conventionnés
– Au 31 décembre 2007 : sur 560 000 susceptibles d’être conventionnées, 513 673 l’étaient (soit 92%)
– 1 384 CT de 1ère génération sont arrivées àéchéance au 31 décembre 2007
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Le paysage des EHPAD : l’évolution qualitative
• Diminution du nombre de lits d’USLD, au profit d’un transfert de ces lits dans le champ médico-social.
• Quasiment plus de création de foyer-logements.
Toutes les créations de places nouvelles portent essentiellement sur les EHPAD
(…et le domicile… et les résidences services !)
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Les établissements publics
• Etablissement public hospitalier
• Etablissement public autonome
• Etablissement public géré par un CCAS
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Les établissements privés
• Etablissement privé à but non lucratif(Association, Fondation, Congrégation…)
• Etablissement privé commercial(Groupe, Indépendant…)
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1. Une concentration- Mais moins accentuée que dans le secteur commercial.- Il s’agit plus de regroupements: nécessité de se doter de
« super structures » pour rationaliser la gestion.
2. L’associatif au secours du publicAssociations qui prennent en gestion ou acquièrent des établissements anciennement gérés par les communes.
3. La diversification et l’innovation- Avantage culturel sur le secteur commercial: ne se cantonne pasqu’aux EHPAD. - Secteur pionnier sur différents modes de prise en charge.
Les grandes tendances du secteur associatif
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1. Un double mouvement : des « gros » groupes commerciaux poursuivent leur croissance et la multiplication de petites entités de moins de 10 établissements.
2. Un secteur très dynamique: principal moteur de création de places nouvelles.
Les grandes tendances des groupes commerciaux
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Evolution de la capacité
des 15 premiers groupes privés commerciaux
010
000
2000
0
3000
0
4000
0
5000
0
6000
0
7000
0
1998 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Soit en 10 ans:une augmentation
du nombre de lits de + 175%.
Et depuis 2006, parmi les 20 premiers
groupes commerciaux: + 107 établissements
+ 8 073 lits
Les groupes commerciaux
26
Le secteur privé commercial doit faire face à des défis majeurs:
1. Leur capacité de développement limitée par le nombre de places autorisées par an
→ amène à trouver d’autres champs pour se développer:
- L’étranger- Le sanitaire- Le domicile
Les groupes commerciaux
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2. Le créneau de clientèle
→ secteur essentiellement implanté en zone urbaine, pour une clientèle relativement aisée et des établissements non habilités à l’aide sociale (ou très partiellement).
3. Juguler la hausse des prix d’acquisition
→ envol des prix d’établissements indépendants.
Les groupes commerciaux
28
Conclusion
• Une multitude de petits groupes qui émergent.
• Quel est le moyen de se développer en France?
– Cession d’établissements indépendants à des groupes
– Évolution des procédures de demande de création d’EHPAD → développement des appels à projet
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Les caractéristiques de l’ancien système
Un mode de financement non lié à l’état des personnes..
– Aucun mesure de la dépendance– Des dotations forfaitaires non liés à l’état des
personnes mais au statut de l’établissement– Un enchevêtrement des responsabilités = des soins
non remboursés, des sections non étanches– Une absence totale d’évaluation de la qualité– Une contractualisation non automatique avec les
pouvoirs publics : Pas de contractualisation si « non HAS-non SCM »
Une réforme qui corrige les défautsde l’ancien système
– La création d’un indicateur de mesure : le GIR– Un financement lié au GMP– Une tarification ternaire censée clarifier la
compétence de chaque financeur– Objectifs de qualité définis dans la convention
tripartite– Publication d’un cahier des charges– Évaluation interne et externe : loi 2002-02
Les textes fondateurs
• L’article 23 de la loi du 24 janvier 1997• Le décret n°99-316 d’avril 1999 relatif aux modalités
de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes.
• Le décret n°99-317 d’avril 1999 relatif à la gestion budgétaire et comptable des EHPAD, modifié par les décrets 2001-388 du 4 mai 2001
• L’arrêté du 26 avril 1999, véritable fil rouge qui détermine le contenu de la convention tripartite et les modalités de calcul des tarifs soins
Les textes fondateurs
… et la loi du 2 janvier 2002
rénovant l’action sociale qui insiste sur la qualité et réaffirme le cadre contractuel avec les partenaires
Elle recentre l’usager au cœur du système– Droit à l’information (livret d’accueil,…)– Droit de représentation (conseil de la vie sociale,…)
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La section hébergement
L'ensemble des prestations d'administration générale, d'accueil hôtelier, de restauration, d'entretien et d'animation de la vie sociale de l'établissement qui ne sont pas liées à l'état de dépendance des personnes accueillies.
Les charges de cette section déterminent le prix de journée hébergement, payé par le résident et sa famille
Tarif fixé librement par les structuresnon habilitées à l’aide sociale
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La section dépendance
L'ensemble des prestations d'aide et de surveillance nécessaires àl'accomplissement des actes essentiels de la vie, qui ne sont pas liées aux soins que la personne âgée est susceptible de recevoir.
Les charges de cette section déterminent un tarif selon le niveau de dépendance des résidents. Il est facturé à la personne âgée, mais est partiellement pris en charge par le biais de l’APA
Négociation avec le Conseil Général
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La section dépendance
Trois tarifs « dépendance » :
• Tarif GIR 1-2• Tarif GIR 3-4• Tarif GIR 5-6 : le ticket modérateur (pas de prise en charge par l’APA)
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La section « soins »
Les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques des personnes résidant dans l'établissement ainsi que les prestations paramédicales correspondant aux soins liées à l'état de dépendance des personnes accueillies.
Les charges de cette section sont entièrement couvertes par une dotation de l’Assurance Maladie, dans le cadre d’une enveloppe limitative
Négociation avec l’ARS
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Ce tarif n’est jamais facturé au résident
Il s’agit d’un versement par l’assurance maladie
par douzième en contrepartie des charges inhérentes à la section soins.
On parle de « dotation » soins !
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• Recours à des « formules de calcul »explicitées dans des circulaires nationales
• Intégration d’indicateurs de dépendance et de soins requis pour assurer la convergence tarifaire (PMP et GMP)
• Intégration d’une valeur du point selon la configuration de l’établissement :– Avec ou sans pharmacie à usage intérieur (PUI)– En tarif global ou partiel
Le calcul de la dotation soins
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Le choix de l’option tarifaire
Le tarif global :– Rémunérations des
médecins généralistes libéraux
– Rémunérations des auxiliaires médicaux libéraux
– Examens de biologie et de radiologie autre que ceux nécessitant recours à équipement lourd
Le tarif partiel :
– ne comprend ni les examens ni les charges de personnels décrites ci-dessus
– mais celles relatives au médecin coordonnateur et aux infirmières libérales
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Le contenu des sections tarifaires
CHARGES D’EXPLOITATION
COURANTE
HEBERGEMENT DEPENDANCE SOINS
Fournitures hôtelières 70 % 30%
Couches et alèses 100%
Fournitures médicales & petit
matériel médical
100%
Sous-traitance et
Maintenance médicale
100%
Produits d’entretien 70% 30%
Blanchissage et nettoyage
extérieur
70% 30%
Amortissement Selon
investissements
Selon investissements Selon investissements
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CHARGES DE PERSONNEL HEBERGEMENT DEPENDANCE SOINS
Direction, Administration 100%
Cuisine, services généraux 100%
Animation 100%
ASH 70% 30%
Psychologue 100%
AS /AMP 30% 70%
IDE 100%
Auxiliaires médicaux 100%
Pharmacien 100%
Médecin coordonnateur 100%
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Les Conseils Généraux
Principales compétences :• Autorisation des équipements • Aide sociale + APA• Tarification des Etablissements et Services• Mission d’inspection et de contrôle• Gestion des CLIC• Gestion des CODERPA
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2004/2005 : création de la C.N.S.A.
• Financer les aides en faveur des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées
• Garantir l’égalité de traitement sur tout le territoire
• Assurer une mission d’expertise, d’information et d’animation pour suivre la qualité du service rendu aux personnes
2009 : la loi HPST et la création des ARS
Rappel des objectifs de la loi HPST :
• Améliorer le système de soins• Fluidifier le parcours du patient• Faciliter les restructurations hospitalières
En décloisonnant Sanitaire/médico-social / Médecine de ville et en créant une instance régionale unique :
« l’Agence Régionale de Santé »
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2009 : la loi HPST et la création des ARS
• Regroupent les compétences des DRASS, DDASS, CRAM et URCAM (pour partie)
• Organisées en délégations départementales
• Principales compétences :– L’autorisation des EHPAD, des SSIAD et des USLD– L’élaboration du PRIAC– La distribution des enveloppes régionales de la CNSA– La gestion des appels à projets
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Depuis 2008… la recherche de l’efficience…
- La pression pour la convergence tarifaire- La réintroduction de nouveaux dispositifs médicaux
dans le budget des EHPAD- L’expérimentation de la réintroduction des
médicaments…- L’incitation au regroupement (GCSMSM et CPOM)- L’incitation au passage au tarif global
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… et d’une meilleure organisation des soins…
Le médecin coordonnateur
au cœur des préoccupations !
- Un projet de décret sur le temps de travail- Un projet de décret sur la commission de
coordination gériatrique- Un projet de décret sur la relation médecin
libéral/EHPAD
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… confrontée à quelques limites…
- Le ralentissement de la validation des coupes PATHOS et du renouvellement des conventions tripartites
- Stand-by sur le passage au tarif global- Quelle place pour le duo directeur/médecin co ?
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Merci de votre attention !
Katy Jarny
Responsable du Pôle Conseil & Formationkaty.jarny@ehpa.fr
EHPA Presse, Conseil & Formation
Le Mensuel des Maisons de Retraite
Le Journal du Médecin Coordonnateur
Le Journal des Services à Domicile
55 bis Rue de Lyon – 75012 Pariswww.ehpa.fr - Tél. : 01.40.21.72.11
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