le syndrome de lintestin irritable (sii) cumg – ulb dr ariane gerkens hôpital erasme – unité...
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Le syndrome de l’Intestin Irritable (SII)
CUMG – ULB
Dr Ariane Gerkens
Hôpital Erasme – Unité du Confort Digestif (UCD)
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PLAN
Cas cliniques Epidémiologie Définition Physiopathologie Prise en charge Algorythme
Samedi 21 janvier 2011
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CAS CLINIQUE N°1 : NATHALIE, 28 ANS
1ère consultation en 03/10’ Motif
Echec études de droit < 02’ D+ abdo crampiformes diffuses (8-9/10), sans horaires, pfs nocturnes ,
flatulences, ballonnements Selles molles, défaites, diarrhées aqueuses, acides 6x/j Pfs sang sur le papier < stress, produits laitiers, repas lourds < selles et gaz QoL (doit sortir de réunions…)
Jeudi 17 juin 2010
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NATHALIE
Bilan réalisé 1er GE (2002)
SII sport ! 2ème GE (2004)
Bio N, (Copro), Echo abdo N, BT Lactose N 3ème GE (2005)
OGD + Colo N R/ pris
Vélo, relaxation, Spasfon®, stop fruits / légumes / sucres rapides « - » Imodium®, Bacilac Forte®, Curcuma et poivre « +/- »
Jeudi 17 juin 2010
5
NATHALIE
ATCD Eczéma Amygdalectomie Crohn chez tante, G. tante et G. oncle maternels
MDV Commerciale (Acier), 1 compagnon, pas d’enfants Tabac occas, Alcool 1U/j, Allergies NC
Examen clinique SP Anuscopie : fissure à 6h, érythème de la MA
Jeudi 17 juin 2010
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NATHALIE
Votre diagnostic ? Votre attitude ?
Rassurer ? Régime / MHD ? R/ ? Bilan ? Spécialiste : GE ou ?
Samedi 21 janvier 2011
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NATHALIE
Mon diagnostic SII-D Intolérance au lactose non exclue formellement Fissure anale
Mon attitude Biologie Copro (x3) BT Lactose Spasmomen® 3 co/j Crème DN Consultation dans 1 mois
Jeudi 17 juin 2010
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NATHALIE
1 mois plus tard (04/10’) … plus aucun symptôme, transit normalisé ! Bio et copro : N BT Lactose : non réalisé …
R/ de fond
Spasmomen® 3co/j en cures de 2 mois si récidive des
Jeudi 17 juin 2010
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1. CAS CLINIQUE N°2 : CHARLES-ANTOINE, 19 ANS
1ère consultation en 05/09’
Motif R/ Minocycline pour acné < 06’ d+ abdo (1-4/10) périombilicales et basses, distension, gaz +++, selles ++
(2-3x/j) < post-prandial, stress, aliments (ail, oignons, chou, café, repas gras) < gaz et selles QoL (a redoublé sa 5ème humanité…)
Samedi 21 janvier 2011
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CHARLES-ANTOINE
Bilan réalisé Biologie : N Echo abdo : N Rx AAB, CT Abdo, Rx OED : N OGD + Bx : N BT Lactose : N
≠ R/ essayés Charbon actif, Sili-Met-San®, Spasmomen®, Duspatalin®
« - » Epuratum, UltraClear Sustain®, Redomex®
« +/- »
Samedi 21 janvier 2011
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CHARLES-ANTOINE
ATCD me AD ATM TOC, personnalité obsessionnelle (suivi < 10 ans) R/ Serlain et
Lysanxia Néoplasie colique GM mat
MDV Rhétoricien, vit chez ses parents, une compagne Tabac -, Alcool -, Allergies –
Examen clinique SP, Tics
Samedi 21 janvier 2011
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CHARLES-ANTOINE
Votre diagnostic ? Votre attitude ?
Rassurer ? Régime / MHD ? R/ ? Bilan ? Spécialiste : GE ou ?
Samedi 21 janvier 2011
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CHARLES-ANTOINE
Mon diagnostic
SII-D Anxiété majeure, TOC
Mon attitude
Rassuré Probiotical® 2 gél/j Relaxation Poursuite soutien 6 …Consultation dans mois
Samedi 21 janvier 2011
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CHARLES-ANTOINE
6 mois plus tard (11/09’) … A revu son 9 A fait séances de sophrologie A pris Probiotocal® 2 /gél j
Aucun effet
Absentéisme scolaire (1èrecandi droit) certif !
Peur de rater son année
Modification du comportement social
Clinique -2,5 kg sensibilité abdominale diffuse Samedi 21 janvier 2011
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CHARLES-ANTOINE
Votre attitude ?
Rassurer ? R/ ? Régime / MHD ? Bilan ? Spécialiste: GE ou ?
Samedi 21 janvier 2011
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CHARLES-ANTOINE
Mon attitude Poursuite du bilan:
Biologie de contrôle Iléo-coloscopie totale Rx Transit grêle Stéatocrite acide de 24 h BT Xylose
Samedi 21 janvier 2011
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CHARLES-ANTOINE
Biologie : N Iléo-coloscopie totale : N Bx iléales et coliques : N Rx transit grêle : N Stéatocrite acide de 24h : 12,5 % (N < 8 %) BT Xylose : N
Samedi 21 janvier 2011
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CHARLES-ANTOINE
Votre attitude ?
Rassurer ? Régime / MHD ? R/ ? Bilan ? Spécialiste : GE ou ?
Samedi 21 janvier 2011
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CHARLES-ANTOINE
Mon attitude Exercice physique et alimentation équilibrée Spasmomen® 3 co/j Redomex® 10 mg/j Probiotical® 2 gél/jour Questran® ½ sachet/jour Avis 3 …Consultation dans mois
Samedi 21 janvier 2011
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CHARLES-ANTOINE
3 mois plus tard (03/10’) … nette amélioration de la symptomatologie
R/ de fond Spasmomen® 3 co/j Redomex® 25 mg/j
Samedi 21 janvier 2011
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CHARLES-ANTOINE
Diagnostics retenus SII-D Stéatorrhée sur diarrhée motrice liée à la malabsorption des sels
biliaires Personnalité anxieuse chronique / TOC
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1. CAS CLINIQUE N°3 : SERGE, 37 ANS
1ère consultation 16/12/2010’
Motif D+ anales +++ permanentes Diurnes / nocturnes depuis 1 an (au décours d’un massage prostatique en
Thaïlande) Irradiation ds tte la sphère uro-génitale (testicules, cuisses), mictalgies Position assise
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SERGE
Spécialistes : MT x2, Uro x2, neuro, anesth x2, GE
Ex compl : Echographie endo-anale, reto-sigmoïdoscopie
Dx évoqués : Hémorroïdes, Prostatite, « me Canal d’Alckock » = dx exclusion
R/ +++ Daflon®, Rivotril®, Neurontin®, Lyrica®, Redomex®, Zaldiar®, Oxycontin®, infilt
x3
Conséquences Etat anxio-dépressif majeur réactionnel arrêt de ts les R/ Tr intestinaux, selles 4x/j, BSS 2, pfs sg s/ le papier ou s/la selle Samedi 21 janvier 2011
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SERGE
Examen clinique Abdomen : SDI, HSM-, masse-, P+ Procto : fissure anale profonde chronique
R/ Rectogésic®
Spasmomen®, Colofiber®
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SERGE
2ème cons 13/01/2011 Nette d+ anales (persist post-défécation) Céphalées ++ sur DN Nette digestifs
Ex clin Procto : étendue fissure, non cicatrisée
R/ Rectogésic®, Dafalgan®, doigtier Anusol® et Xylogel®
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SERGE
OGD (03/02/2012)
Samedi 21 janvier 2011
Histo : fundite et antrite chroniques HP-, duodénum nl
R/ Nexiam 40 mg/j
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SERGE
3ème cons 08/02/2011 Inefficacité Nexiam D+ abdo nocturnes et matinales, fond 2-3/10, exacerbation 7-8/10 (persist post-défécation) Céphalées ++ sur DN Nette digestifs
Ex clin Abdo : SDI, HSM-, masse-, P+Procto : étendue fissure, non cicatrisée Fissure : statu quo
Ex compl Biologie Echographie abdominale Cons chir
R/ Spasmomen®, Probiotiques®, Smecta®
Anusol® et Xyloge
4ème cons 03/03/2011 R/ inefficace coloscopie
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SERGE
Coloscopie 07/04/2011
Histo : Crohn actif iléo-colique D, quiescent : colon G
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Cas cliniques Epidémiologie Définition Physiopathologie Prise en charge Algorythme
Samedi 21 janvier 2011
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2. EPIDÉMIOLOGIE
Samedi 21 janvier 2011
En Belgique
71% pop. intestinaux
14% Critères stricts de Rome III
Medistrate Survey 2007
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2. EPIDÉMIOLOGIE
Samedi 21 janvier 2011 Medistrate Survey 2007
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2. EPIDÉMIOLOGIE
Samedi 21 janvier 2011
En Belgique Au cours de l’année écoulée
41 % des p. ont consulté pour leurs 20 % . des p absents du W
Coûts Directs , , ,…consult ex compl H
Indirects , performances ITT
Medistrate Survey 2007
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2. EPIDÉMIOLOGIE - COÛTS
Samedi 21 janvier 2011
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2. EPIDÉMIOLOGIE - COÛTS
Samedi 21 janvier 2011 Cash B. et al. Am J Manag Care 2005
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2. EPIDÉMIOLOGIE - QOL
Samedi 21 janvier 2011 Medistrate Survey 2007
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2. EPIDÉMIOLOGIE
Samedi 21 janvier 2011
20-30% Consultants70 % Consultants
Koloski et al NA Aliment Pharmacol Ther 1995Talley et al Gastroenterology 1991
Dapoigny et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004Talley et al Gut 1997
1980-1990 1990-2000
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Cas cliniques Epidémiologie Définition Physiopathologie Prise en charge Algorythme
Samedi 21 janvier 2011
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3. DÉFINITION
Samedi 21 janvier 2011
Désordre chronique fonctionnel du tractus gastro-intestinal
Synonymes : Irritable Bowel Syndrome (IBS) « Colopathie Fonctionnelle » « Colon Spastique »
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3. DÉFINITION : CRITÈRES DE ROME III
Samedi 21 janvier 2011
D+ ou inconfort abdominal récurrent présent : Depuis min 6 mois min 3 jours/mois au cours des 3 derniers mois associés à au moins 2 des 3 caractéristiques suivantes :
amélioré par la défécation
fréquence des selles
forme (apparence) des selles
Absence d’anomalie expliquant les / métabolique organique
Longstreth GF, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-1491
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3. DÉFINITION : RED FLAGS
Samedi 21 janvier 2011
poids
Symptômes nocturnes
ATCD familial de CCR
Sang mélangé aux selles
Usage récent d’AB
Anomalies à l’examen physique
> 50 ans
Apparition récente des ♂
Brandt LJ, Am J Gastroenterol 2009
Spiller R, Gut 2007
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3. DIAGNOSTIC … PAS DE MARQUEURS BIOLOGIQUES !
Samedi 21 janvier 2011
Brandt LJ, Am J Gastroenterol 2009
Spiller R, Gut 2007
Rome III + Red Flags
Sensibilité 65 %
Spécificité 100 %
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3. ECHELLE DE BRISTOL (BRISTOL STOOL FORM SCALE)
Samedi 21 janvier 2011
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3. PHÉNOTYPES OU SOUS-TYPES
Samedi 21 janvier 2011
SII-C : BSS 1-2 > 25%, BSS 6-7 < 25%
SII-D : BSS 6-7 > 25%, BSS 1-2 < 25%
SII-M : BSS 6-7 > 25%, BSS 1-2 > 25%
SII-U (Unsubtyped ou inclassable) : critères insuffisants pour SII-C, SII-D, SII-M
Drossman, 2005
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3. DES SYMPTÔMES…
Samedi 21 janvier 2011
Crampes abdominales 56 %
Ballonnements 55 %
Gaz 53 %
Douleurs abdominales 41%
Diarrhée (D) 36%
Constipation (C) 27%
Alternance D / C 16%
Fréquence des selles 10%
Consistance des selles 7%
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3. AU SYNDROME !
Samedi 21 janvier 2011
Et aussi …
Dyspepsie me AD ATM (64%)
me de fatigue chronique (51%)
Fibromyalgie (77%)
D+ pelviennes chroniques
Cystite interstitielle
Nycturie, urgences
Dyspareunie
LethargiePollakiurieMigraineImpériosités UIncontinenceDyspareunieFibromyalgieLombalgie
Spiller R, GUT 2007
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Cas cliniques Epidémiologie Définition Physiopathologie Prise en charge Algorythme
Samedi 21 janvier 2011
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4. PHYSIOPATHOLOGIE
Samedi 21 janvier 2011
Piche T, CHU Nice, DIU explorations fonctionnelles digestives, fé 2011
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4. TERRAIN GÉNÉTIQUE
Samedi 21 janvier 2011
Cytokines pro-inflammatoires Fonction de récepteurs pour certains NT de la neurotransmission pour la sérotonine Prédisposition familiale
Kim GUT 2004
Cremonini Am J Gastroenterol 2005
Kalantar J S,Gut 2003
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4. ENVIRONNEMENT - FLORE INTESTINALE
Samedi 21 janvier 2011
Physiologie digestive : Activité catabolique gaz (H/méthane) et AGCC motricité iléo-colique cellules épithéliales et immunitaires sensibilité digestive
≠ Qualit / quantit de composition de la flore colique et grêlique chez SII : Quantitatives : pullulation bactérienne au niveau grêle
production accrue de gaz (méthane/IBD-C)
inflammation intestinale
tr moteurs grêliques Clin Gastroenterol Hepatol 2009
Qualitatives : analyse de la flore fécale
IBS : Lactobacilles et Collinsella
IBS-M : Bacteroïdes et Allisonella
IBS-D : Bifidobactéries Kassinen A, Gastroenterology 2007
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4. PHYSIOPATHOLOGIE
Samedi 21 janvier 2011
Piche T, CHU Nice, DIU explorations fonctionnelles digestives, fé 2011
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4. ETAT PSYCHOLOGIQUE
Samedi 21 janvier 2011
Stress chronique ou syndrome de stress post-traumatique (PTSD)
Trouble anxieux généralisé Dépression sévère Hypochondrie, somatisation ATCD : négligence, séparation, violence domestique, abus
sexuel
Bennet, IBS Saunders 2002
Henningsen,P, J Psychosom Res. 2008
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4. PHYSIOPATHOLOGIE
Samedi 21 janvier 2011
Piche T, CHU Nice, DIU explorations fonctionnelles digestives, fé 2011
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4. TROUBLES DE LA MOTILITÉ
Samedi 21 janvier 2011
• Colique Contractions coliques post-pr.
Rogers J, GUT 1989
Transport intest. des gaz perfusésAzpiroz et Al, 2001
phénotypeClemens et Al 2003; Camilleri, Gastroenterology 2001
• Grêle Contractions jéjunales en salves
Kellow JE, GUT 1988
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4. TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ
Samedi 21 janvier 2011
Diminution du seuil d’inconfort à la distension du barostat Bradetto 1994
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4. (MICRO)INFLAMMATION : SII POST-INFECTIEUX
Samedi 21 janvier 2011
• 15-20 % des SII• Germes : Salmonella, Shigella, Campylobacter j, Giardia i, Amibiase• F. influençants :
– Durée de l’infection initiale (> 3 semaines)– Terrain (♀, jeune, anxiété / dépression / somatisation)
• Etat « inflammatoire » local résiduel– Il 1 Dig Liv Dis 2009
– Infiltrat par cell inflammatoires Spiller R, Gut 2000
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PLAN
Samedi 21 janvier 2011
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4. (MICRO)INFLAMMATION : PERMÉABILITÉ INTESTINALE
Samedi 21 janvier 2011
Recouvrement symptomatique avec les MICI : 44,8 % des MICI ont un SII like Piche T, Neurogastroenterol 2009
Hypothèse du « Continuum » Intestin nl Microinflammation-SII/CM (CC, CL) MICI
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4. PHYSIOPATHOLOGIE
Samedi 21 janvier 2011
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4. PHYSIOPATHOLOGIE – SN ENTÉRIQUE
Samedi 21 janvier 2011
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4. PHYSIOPATHOLOGIE – SN ENTÉRIQUE
Samedi 21 janvier 2011
Cellules de Cajal
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4. AXE CERVEAU - INTESTIN
Samedi 21 janvier 2011
Elévation des taux post-prandiaux de 5 HT chez les SII-D Houghton LA Aliment Pharmacol Ther. 2003
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4. PHYSIOPATHOLOGIE
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Cas cliniques Epidémiologie Définition Physiopathologie Prise en charge Algorythme
Samedi 21 janvier 2011
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5. PRISE EN CHARGE
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« Step up » Selon :
D° de sévérité des /Réponse au R
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5. PRISE EN CHARGE
Samedi 21 janvier 2011
a. Réassurance b. Mesures hygiéno-diététiques c. Traitements médicamenteux d. Approches non médicamenteuses e. R/ à venir
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5.A RÉASSURANCE
Samedi 21 janvier 2011
Evolution naturelle de la maladie
Hadler et al. Gastroenterology 2007
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5.A RÉASSURANCE
Samedi 21 janvier 2011
1% de cancer et 0.6% avec IBS
Même risque de maladie organique que dans la population générale
Cash BD, Am J Gastroenterol 2002
Garcia Rodrigues, Scand J Gastroenterol 2000
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5.B MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES
Samedi 21 janvier 2011
Exercice physique Johannensson E, Am J Gastroenterol 2011
Khahg SH, Gut Liver 2011
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5.B MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES
Samedi 21 janvier 2011
Arrêt du tabac Fumer > 1p/j est associé avec des chevauchements de TFI
RGO Dyspepsie SII
Kang SH, Gut Liver 2011
L’analyse des différents sous-types relèveassociations IBS-C femme jeune IBS-D jeune, BMI bas alcool IBS-M femme, tabac, allergies IBS-U femme, jeune, allergies
Kubo M, Neurogastroenterol Motil 2011
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5.B MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES
Samedi 21 janvier 2011
Alimentation variée et équilibrée Régimes d'exclusion ? aliments incriminés par :
Patient (« diatery trigger’s ») tests sanguins (IgG)
Carences
Gluten ?
Maladie coeliaque (tTGA + IgG anti-gliadine, bx duodénales) Green PH, N Engl J Med. 2007
Lactose ?
Intolérance au lactose (BT Lactose) FODMAP’s ?
"Fermentable Oligo-, Di-, and Monosaccharides, And Polyols" (glucides fermentescibles) ballonnements
Graisses ?
Rétention des gas / hypersensibilité viscérale chez IBS Caldarella M P, Am J Gastroenterol 2005
Allergies alimentaires ? IgE médiées
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5.C R/ MÉDICAMENTEUX
Samedi 21 janvier 2011
R de 1ère ligne Antispasmodiques
Bromure d’Otilonium (Spasmomen® 10’ avant repas 3 co/j 7 j 2 co/j 2 m)Clavé P, Aliment Pharmacol Ther. 2011 – OBIS study Investigators
Mébévérine ? (Duspatalin®) Citrate d’Alvérine ? (Spasmine Forte®)
Huile de menthe poivrée Tempocol® 3 gél/j en dehors des repas
Fibres solubles (SII-C) Ispaghule (Colofiber ®, Spagulax ®) Psyllium (Fibrofalk-S ®)
AC Ford, BMJ 2008
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5.C R/ MÉDICAMENTEUX
Samedi 21 janvier 2011
Probiotiques (VSL#3, bifidobactéries, lactobacilles) modulation de la flore bactérienne
ballonnements /distension ?
Méta-analyse (18 articles - 1650 p) Comparaison ≠ espèces + associations
À l’échelle collective : ts les
À l’échelle individuelle : d+, pas ballonnement
!!! Souches ? Combinaisons ? Doses ? Moayyedi P, GUT 2010
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5.C R/ MÉDICAMENTEUX
Samedi 21 janvier 2011
R/ de 2ème ligne AD tricycliques
Amytriptiline (Redomex® 10 mg 30 mg/j) Abdul-Baki, 2009
Antid+, anticholinergiques SII-D d+
SSRI SII-C stimulent la motilité intestinale
Godard, 1994
Effet « global » + stt chez p. anxieux / dépressifs
(- efficaces chez p non déprimés) Ladabaum, 2010
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5.C R/ MÉDICAMENTEUX
Samedi 21 janvier 2011
+ R/ axés sur Le phénotype
SII-C : Laxatifs PEG, Bisacodyl (Dulcolax® ), Prucalopride (Résolor® )
SII-D : Cholestyramine (Questran ½ sachet/j) diarrhées sur malabsorption des acides biliaires (MAB) ! association fréquente Wedlake, 2009
Lopéramide (Imodium®) Les symptômes extra-intestinaux
Somnifères, anxiolytiques, antalgiques (Tramadol) Clinique de la douleur
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5.D APPROCHES NON MÉDICAMENTEUSES
Samedi 21 janvier 2011
Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) Craske MG, Behav Res Ther. 2011
Psychothérapies dynamiques « Mindfulness »
Ljötsson, J Beh Ther Exp Pssych 2010
Internet Ljötsson B, BMC Gastroenterol 2011
Hypnose Whorwell PJ, BMC gastroenterol 2011, Whorwel int J expert Hypnose, Moser
Acupuncture ? Lembo A, Am J Gastroenterol 2009
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5.E R/ A VENIR
Samedi 21 janvier 2011
Nouvelles molécules
Rifaximine (Rifaxan®400 mg 3x/j 15j) AB peu résorbé SII-D Pimentel, 2011
LubiprostoneStimule canaux Cl sécrétions SII-C
Licencié aux EU pour SII-C chez la F. Drossman, 2009
Linaclotide Stimule réc guanylate cyclase sécrétions SII-C
(Etude de phase II en cours de phase III) Johnston, 2010
ROSE-010
! ss-cut ou IV Hellstrom, 2009
Hormone glucagon-like peptide-1 d+ récurrentes ne répondant pas aux autres R/
RamosetronAntagoniste 5 HT3 SII-D d+
Licencié au Japon et en Asie du SE pour H. et F. Matsueda, 2008
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6. ALGORYTHME - BILAN
Samedi 21 janvier 2011 Rome Foundation Diagnostic Algorithms for Common Gastrointestinal Symptoms Am J Gastroenterol; 105(4)apr 2010
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6. ALGORYTHME – R/
Samedi 21 janvier 2011 Spiller R, GUT 2007
Biologie : Hémato, CRP, PT urée/créat, électrolytes, Ca, TSH, Cholest, TG, glyc, fer,ferritine, tTGA + IgG anti-gliadine +I gA tot, HIV Electroph prot B12, Ac folique, Mg
Copro : sang, œufs, kystes, parasites (giardiase), Cl Difficile si AB ?
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6. ALGORYTHME – R/
Samedi 21 janvier 2011 Spiller R, GUT 2007
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ENFIN… ET SURTOUT !
Samedi 21 janvier 2011
Relation patient-médecin Suivi régulier Ecoute et soutien Réassurance Investigations si nécessaire… le juste milieu !!!
Education thérapeutique « C’est une maladie » Explication ≠ options
R/ médicamenteux Thérapies complémentaires
Bons / mauvais jours
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ENFIN… ET SURTOUT !
Samedi 21 janvier 2011
Groupes, associations de patients www.apssii.org (16 juin 2011)
Déjeuner Débat JFHOD 15 mars 2012 de 12h30 à 13h50
Syndrome de l’Intestin Irritable : « Une association de patients, quels changement ? »
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ENFIN… ET SURTOUT !
Samedi 21 janvier 2011
Sociétés scientifiques GFNG - GROUPE FRANCAIS DE NEUROGASTROENTEROLOGIE ESNM - EUROPEAN SOCIETY OF NEUROGASTROENTEROLOGY AND MOTILITY ANMS - AMERICAN NEUROGASTROENTEROLOGY AND MOTILITY SOCIETY TARGID -TRANSLATIONAL RESEARCH CENTER FOR GASTROINTESTINAL DISORDERS (KUL)
83
UNITÉ DU CONFORT DIGESTIF – HOPITAL ERASME
Samedi 21 janvier 2011
Merci de votre attention !
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