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Le tachicardie a QRS stretto

Attilio Del Rosso

Definizioni•Tachicardia a QRS stretto:

– Frequenza atriale e/o ventricolare ≥ 100 bpm e durata del QRS < 120 ms

•Tachicardia sopraventricolare:–Tachicardia che dipende da strutture al livello o sopra del fascio di HIS

Prevalenza della diverse aritmie al DEU (Bailey 1992)

34%

47%

10%6%3%

A.Fibr.AFL,TA,TSTVSVTFV

Pre test

1.Tachicardia sinusale2.Tachicardia da rientro nodale3.Tachicardia da rientro da via accessoria 4.Flutter atriale comune5.Tachicardia atriale

Indispensabile per una corretta diagnosi

1) ECG a 12 derivazioni in corso di tachicardia

2) ECG a 12 derivazioni in ritmo sinusale

3) ECG continuo durante manovre vagali o adenosina

4) Integrazione dei dati ECG con i dati clinici !

Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)

Regolare

Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile

I stepNo

Flutter o tachicardia atriale

Tachicardia da rientro da via accessoria AV

Via accessoria

Tachicardia da rientro nodale

Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)

Regolare

Onde P visibili

Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile

I stepNoSi

II stepNo

TRNAV oaltri meccanismi con onda

P non identificata

atrio

nodo AV

His

Extrasistole atriale Eco atriale

via lenta

via rapida

Ritmo sinusale Ritmo sinusale

A A A A

VVVV

Ritmo sinusale Ritmo sinusale

Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)

Regolare

Onde P visibili

Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile

I stepNoSi

II step

Frequenza atriale > ventricolare

TRNAVoaltrimeccanismiconondaP

non identificataIII step

NoSi

FlutteroTachicardiaatriale

Si

Flutter atriale con conduzione AV variabile

Flutter atriale con conduzione 2:1 e 1:1

Tachicardia atriale da macrorientro/ Flutter atriale

Tachicardia atriale focale(microrientro o automatismo)

Flutter atriale istmico(cavo-tricuspidale)

Flutter atriale non istmico(cicatrici post ablazione, chirurgia, idiopatiche)

Flutter comuneantiorario

Flutter non-comuneorario Flutter atriale destro Flutter atriale sinistro

- Costante morfologia onde P/Fl - Assenza isoelettrica- Frequenza tipicamente > 250 bpm

Tachicardie atriali da macrorientro/Flutter atriale

Flutter comune istmico antiorario

Onde negative in D2,D3,aVF

Assenza di isoelettrica

Onde positive in V1

Frequenza ≅ 250 bpm

Flutter comune istmico orario

Onde positive in D2,D3,aVF

Assenza di isoelettrica

Onde negative in V1

Frequenza ≅ 250 bpm

Paziente in terapia con propafenone

Frequenza ≅ 200 bpm

- Onde P discrete con segmento isoelettrico - Frequenza tipicamente: 100-250 bpm

Tachicardia atriale focale

Onde P discrete

Frequenza ≅ 180 bpm

Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)

Regolare

Onde P visibili

Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile

I stepNoSi

II step

Frequenza atriale > ventricolare

TRNAVoaltrimeccanismiconondaP

non identificataIII step

NoSi

FlutteroTachicardiaatriale

SiintervalloRPcorto

(RP<PR)

TachicardiadiCoumel,TRNAVnoncomuneoTachicardiaatriale

NoIV step

No RP>PR)

PR

RP

Tachicardia da rientro nodalenon comune (fast-slow)

Tachicardia di Coumel(via accessoria occulta

posterosettale)

Tachicardia atriale

Diagnosi differenziale

Parossistica Incessante Si può associarea blocco AV

ECG dinamico

PR = 80 ms

Tachicardia giunzionale automatica

Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)

Regolare

Onde P visibili

Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile

I stepNoSi

II step

Frequenza atriale > ventricolare

TRNAVoaltrimeccanismiconondaP

non identificataIII step

NoSi

FlutteroTachicardiaatriale

SiintervalloRPcorto

(RP<PR)

TachicardiadiCoumel,TRNAVnoncomuneoTachicardiaatriale

NoIV step

No(RP>PR)

RP: ? ms

SiV step

Tachicardia da rientro nodale

RP < 90 ms

Tachicardia da rientro da via accessoria AV

Via accessoria

RP > 90 ms

Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)

Regolare

Onde P visibili

Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile

I stepNoSi

II step

Frequenza atriale > ventricolare

TRNAVoaltrimeccanismiconondaP

non identificataIII step

NoSi

FlutteroTachicardiaatriale

Siintervallo RP corto

(RP <PR)

TachicardiadiCoumel,TRNAVnoncomuneoTachicardiaatriale

NoIV step

No(RP>PR)RP< 90ms

Si

TRNAV

Si

V step

Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)

Regolare

Onde P visibili

Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile

I stepNoSi

II step

Frequenza atriale > ventricolare

TRNAVoaltrimeccanismiconondaP

non identificataIII step

NoSi

FlutteroTachicardiaatriale

Siintervallo RP corto

(RP <PR)

TachicardiadiCoumel,TRNAVnoncomuneoTachicardiaatriale

NoIV step

No(RP>PR)RP< 90ms

TRAV,TRNAVatipica,oTachicardiaatriale

Si

No

TRNAV

Si

Specificità: 80,65%

A A A

V

100 ms

RP = 100 ms

PR

TRAV TRNAV

RP = 100 ms RP = 80 ms

Ritmo sinusale Ritmo sinusale

RP 70 msSensibilità 37%, Specificità 97% per TRNAV

Ritmo sinusale

Sensibilità 28%, Specificità 94% per TRNAV

Ritmo sinusale Ritmo sinusale

RP 120 ms

RP 80 ms

dRP[V1-II] >25 ms (sensibilità e specificità: 80% and 100% per TRNAV slow-slow)

?

?

VA = 40 ms

Segni guida

1

2

3

4

Per riassumere

Attenzione!

Shock anafilatticoSepsi

In PS la tachicardia più frequentemente riscontrata è la tachicardia sinusale

Il massaggio seno carotideo

Tipo di TSV Effetti

Tachicardia sinusale Graduale e transitorio rallentamento della frequenza cardiaca

Tachicardia da rientro sinusale

Interruzione o nessun effetto

Tachicardia atriale Blocco AV transitorio o nessun effetto

Tachicardia di Coumel Interruzione transitoria

Flutter atriale Blocco AV transitorio o nessun effetto

Fibrillazione atriale Blocco AV transitorio o nessun effetto

TRAV Interruzione o nessun effettoTRNAV Interruzione o nessun effetto

N.B. l’inefficacia della manovra non permette di trarre alcuna conclusione diagnostica

MSC

Il massaggio seno carotideo

L’Adenosina

Tipo di TSV Effetti

Tachicardia sinusale Blocco AV transitorio

Tachicardia da rientro sinusale

Interruzione

Tachicardia atriale Interruzione o blocco AV transitorio

Tachicardia di Coumel Interruzione transitoria

Flutter atriale Blocco AV transitorio

Fibrillazione atriale Blocco AV transitorio

TRAV Interruzione o nessun effetto

TRNAV Interruzione o nessun effetto

Specifica della TA focale

N.B. l’inefficacia del farmaco non permette di trarre alcuna conclusione diagnostica

L’Adenosina

L’Adenosina

Tachicardia atriale

400 ms 440 ms Adenosina

Baragwanath Hospital, Soweto

P-Wave Morphology in Focal Atrial Tachycardia: Development of an Algorithm to Predict the Anatomic Site of Origin

J Am Coll Cardiol. 2006;48(5):1010-1017. doi:10.1016/j.jacc.2006.03.058

A P-wave algorithm constructed on the basis of findings from 130 atrial tachycardias correctly localized the focus in 93%.

Ritmo sinusale Ritmo sinusale