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Le Tecniche di Plasmaferesi Le Tecniche di Plasmaferesi SelettivaSelettiva
Dott. Gianpaolo Russi, Dott. Nicola Romano
U.O. di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia (Dir. Dott. Paolo Rivasi)
Az. Ospedaliera Arcispedale S.Maria Nuova di Reggio Emilia
Cos’è l’Aferesi
Rimozione dal sangue intero in circolazione extracorporea di: • Cellule (globuli rossi, cellule della serie bianca, piastrine): CITOAFERESI o CITODEPLEZIONE
• Plasma: PLASMAFERESI o PLASMA-EXCHANGELa rimozione di plasma ne rende necessaria la sostituzione con soluzioni di elettroliti o colloidi o con plasma di donatore.
• Singoli componenti plasmatici: PLASMAFERESI SELETTIVA
La separazione del sangue intero si ottiene mediante:
CENTRIFUGAZIONE:La separazione avviene in base al coefficiente di sedimentazione sfruttando la diversa densità dei componenti ematici mediante l'utilizzo dei separatori cellulari.
FILTRAZIONE: Il plasma è separato dalle cellule mediante passaggio in un sistema a micropori sfruttando un gradiente di pressione di transmembrana < 50 mmHg.
La metodica aferetica consiste in:
1. Prelievo in flusso continuo del sangue del paziente;
2. Separazione dei componenti ematici mediante forza centrifuga o membrane separatrici (filtrazione);
3. Rimozione dell’emocomponente da eliminare
4. Reinfusione dei componenti ematici non eliminati con eventuale aggiunta di liquidi di sostituzione per mantenere costante il volume ematico.
Fattori che influenzano l’efficacia della terapia aferetica
• Concentrazione della sostanza da rimuovere e severità della malattia
• Distribuzione della sostanza tra spazio intravascolare ed extravascolare ( es IgM all’80% intravascolari, IgG solo al 40%) e velocità di riequilibrio tra i due compartimenti
• Sintesi e degradazione della sostanza da eliminare (IgM emivita 5 gg, IgG 23 gg)
• Volume di plasma scambiato e massa ematica del paziente
Riduzione percentuale di sostanze patologiche
Volume plasmatico scambiato
Percentuale di sostanza rimossa
1 volume 63%
2 volumi 86%
3 volumi 95%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0,33 0,66 1 1,33 1,66 2 2,33 2,66 3Volume di plasma trattato
PLASMAFERESI SELETTIVA
Rimozione selettiva di singoli componenti plasmatici patogeni o in eccesso:
Autoanticorpi,
Immunocomplessi, Molecole di adesione, Citochine e mediatori della flogosi, LDL-C, Lp(a), Fibrinogeno
Vantaggi clinici dell’aferesi selettiva
• Rimozione selettiva delle proteine patogene
• Recupero elevato delle proteine fisiologiche
• Possibilità di ottimizzare l’efficacia clinica del trattamento processando volumi ematici e plasmatici adeguati e ripetuti senza dover utilizzare liquidi di sostituzione con minimizzazione delle reazioni avverse
Accessi Vascolari• Vene Periferiche
Utilizzo di aghi di calibro adeguato (16-18G) per mantenere flussi soddisfacenti.Tono muscolare adeguato – Antecubitali del braccio– Altre vene superficiali purchè di calibro adeguato
• Vene Centrali CVC a doppio lume con possibilità di flusso adeguato con lunghezza tale da consentire in fase di prelievo il corretto mescolamento tra sangue ed anticoagulante e da evitare fenomeni di ricircolo e struttura che eviti il collasso con flussi elevati– Succlavia; Femorale; Giugulare interna
ANTICOAGULANTI
ACIDO CITRICO (ACD-A) • Blocca la cascata coagulativa Ca++-dipendente• Si usa con un rapporto tra 1:10 e 1:14• Rischio di ipocalcemia dovuta a:
– Rimozione del calcio plasmatico– Impiego di albumina o plasma (ricco di citrato) come liquido
di sostituzione• Qualora si verifichi ipocalcemia vanno somministrati ev 10 ml
di Ca gluconato
EPARINA• Potenzia l’attività dell’antitrombina III• Si utilizza solo nelle procedure terapeutiche• Dosaggi bassi (0.5-2 UI/ml) sufficienti a prevenire la
coagulazione del circuito extracorporeo• Rischi di emorragie e reazioni allergiche, trombocitemia,
osteoporosi ed alopecia• 1 mg di Eparina (5000 UI) viene neutralizzato da 1 mg di
Protamina (5 ml 1%)
Modificato da U.E.Nydegger “Therapeutic Hemapheresis in the 1990s” Karger 1990
COMPLICANZECOMPLICANZE
Correlate alla patologia del PAZIENTE
Correlate all’AFERESI
•Dovute ai liquidi di sostituzioneSovraccarico, ARDS, Edema
Allergie, Ipocalcemia,Infezioni
•Da deplezione proteica e cellulare:Rischi di sanguinamento, infezioni
Farmacocinetica alterata
•Dovute ai materiali ed alle tecnicheEmbolie, emolisi, ematomi,
Reazioni anafilattiche
TABELLA 1: Tecniche di Plasmaferesi
Parametro HELP-Aferesi Fibrinogeno-Aferesi
Reoaferesi (Filtrazione a
cascata)
Spettro di azione
Selettiva(LDL-C, Lp(a), Fibrinogeno)
Selettiva(Fibrinogeno)
Semi-selettiva(Tutte le proteine di
volume superiore ai pori come Fibrinogeno e LDL-C)
Procedura di separazione del plasma
Membrana( assenza di cellule)
Membrana( assenza di cellule)
Centrifugazione( possibile una minima
contaminazione piastrinica)
Procedura di filtrazione del
plasma
I precipitati eparina-proteine ( a pH
5.12) sono trattenuti da una
membrana
Il Fibrinogeno viene legato ed adsorbito
dalla colonna
Trattiene ogni sostanza con diametro maggiore rispetto a quello dei pori
della membrana filtrante il plasma
Viscosità plasmatica
Abbassata Abbassata Abbassata
Reoaferesi: Filtrazione a cascata
• Impiego di 2 filtri in serie per ottenere:– la separazione del plasma dal sangue intero– un frazionamento differenziale del plasma usando
membrane ben caratterizzate come “sieving coefficient”
• Permette di reinfondere al paziente plasma filtrato ricco in albumina e sostanze a basso PM
• Rimuove dal plasma, con le membrane attualmente in commercio, frazioni patogene con PM almeno 10 volte superiore a quello dell’albumina
Mod. da Torloni MD - 2000
IngressoPlasma
Uscita Plasma versoil paziente
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Y
Filtrazione a Cascata
Albumina, IgA, IgG
Pori = 0.01 - 0.06 micron
IgM, LDL-C, Fibrinogeno
Fibrinogeno-aferesi
Il Plasma è raccolto per filtrazione con il LIFE18™ - Disk Separator, dispositivo a singolo uso (50 mL di volume) da utilizzare con il LIFE 18™ apheresis unit.La separazione del Plasma ha luogo nelle membrane del filtro per mezzo della pressione di transmembrana. Le forze di flusso, create dal disco rotante di alluminio, tengono le cellule lontane dalle membrane del filtro, prevenendo la formazione di coaguli su quest’ultimo.
Il sistema di adsorbimento consiste in due colonne contenenti un pentapeptide (Gly-Pro-Arg-Pro-Lys) che lega e trattiene il fibrinogeno. Il ciclo di perfusione viene ripetuto sino a che il livello di rimozione del fibrinogeno non viene raggiunto.
Fibrinogeno-aferesi
LDL-AFERESI: SISTEMA H.E.L.P.
• H.E.L.P. deriva dall’inglese “Heparin induced Extracorporeal LDL Precipitation”
• Metodica selettiva in cui LDL-C, Lp(a) e Fibrinogeno vengono eliminati mediante precipitazione indotta da eparina a pH 5,12
Plasma
Plasmat Futura
LDL-AFERESI: SISTEMA H.E.L.P.
pH Tampone acetato
%
Pre
cipit
ato
Condizioni teoriche
0
20
40
60
80
100
120
3,8 4 4,2 4,4 4,6 4,8 5 5,2 5,4 5,6 5,8 6 6,2
LDL Fibrinogeno Lp(a) HDL
Parte cellulare
Paziente
Sangue
intero
Aggiunta al Plasma di Buffer con
Eparina a pH 4.85
Precipitazione di LDL-C e Fibrinogeno a pH 5.12
Filtrazione LDL-C e
Fibrinogeno
Plasma senza LDL
Precipitazione LDL
e Fibrinogeno
Separazione Plasma
Dialisi eUltrafiltrazione
Adsorbimento eparina
H2O
Heparin inducedExtracorporealLDL and FibrinogenPrecipitation
Plasma a pH
fisiologico
LDL-AFERESI: SISTEMA H.E.L.P.
LDL-AFERESI: SISTEMA H.E.L.P.
Trattamento HELP a lunga durata (4 litri)
• Modifica del menù “Imposta parametri” per permettere un trattamento HELP a lunga durata ( end-point 4 litri )
• Modifiche “disposable”:– Raggiunti i 3 litri viene sostituita una sacca di dialisato
esausto con una sacca di raccolta vuota– Vengono aggiunte una sacca di dialisato e una sacca di
buffer acetato
• Indicazioni– Pazienti di peso elevato– Pazienti con valori iniziali di LDL-C elevati– Necessità di immediato effetto emoreologico (Sudden
Hearing Loss)– Compliance e richieste specifiche del paziente
(ferie, impegni di lavoro)
Trattamento della SHL con HELP-Aferesi
• Permette rimozione selettiva e contemporanea di LDL-C, Fibrinogeno e Lp(a).
• Seduta unica con trattamento aferetico di un volume plasmatico (3000-4000 ml di plasma).
• Doppio accesso venoso con aghi fistola da 17G
• Anticoagulazione con Eparina• Durata della procedura: circa 120-150
minuti
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