leczenie bólu pooperacyjnego u dzieci · 2009-08-03 · bÓl jako 5-ty parametr Życiowy „gdyby...
Post on 12-Jan-2020
1 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Leczenie bólu pooperacyjnego
u dzieci
Andrzej Piotrowski
Ból - co to takiego ?
Nieprzyjemne doznania pod wpływem
bodźców uszkadzających tkanki, lub
zagrażających ich uszkodzeniemzagrażających ich uszkodzeniem
Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu
PAIN 1979. 6, 249-252
DEFINICJA – c.d.
Jeżeli osoba która ból doświadcza, twierdzi że
jest on obecny – to jakikolwiek by nie był,jest on obecny – to jakikolwiek by nie był,
jest
McCaffery, 1968
. Home Healthcare Nurse 2004; 22(12): 831-38
Mity na temat bólu u dzieci
Noworodki są niedojrzałe i nie ma
u nich przewodzenia bodźców bólowych;
Noworodki i niemowlęta nie pamiętają bólu
(niedojrzałość kory mózgowej;(niedojrzałość kory mózgowej;
Dzieci skarżą się na ból podczas zabawy
czy snu, a więc ból jest zbyt słaby,
aby go leczyć.
Od kiedy odczuwamy ból ?
Zakończenia czuciowe nerwów w skórze
i błonach śluzowych - już ~20 tyg ciąży
Całkowita mielinizacja włókien nerwowych Całkowita mielinizacja włókien nerwowych
przewodzących ból do mózgu w 30-37 tygodniu
Reakcja fizjologiczna
Szerokie źrenice
Tachykardia
Tachypnoe
Hipertensja
Spadek saturacji Hb
Ból- odpowiedź metaboliczna i skutki
• Wzrost wydzielania katecholamin, glukagonu, steroidów
• Opóźnienie gojenia ran
• Ograniczona mobilność• Ograniczona mobilność
• Zmniejszona podaż per os
• Zaburzenia snu
• Drażliwość
Eva Cignacco
Pediatric Critical Care Medicine 2007
„Najbardziej stresującym dla rodzica jest
widzieć jak cierpi jego dziecko i nie mócwidzieć jak cierpi jego dziecko i nie móc
mu pomóc...”
Ból - waga problemu - skutki
Ból bez znieczulenia obniża próg bólowy
w latach następnych
Zwiększa liczbę komplikacji w okresie około- Zwiększa liczbę komplikacji w okresie około-
operacyjnym
Sprzyja powikłaniom związanymi z zakażeniem,
wentylacją zastępczą, kaniulacją naczyń itp.
„Historyczne” podejście do bólu
W 1988r 80 % anestezjologów uważało,
że noworodki odczuwają ból, ale tylko 2 % (!)że noworodki odczuwają ból, ale tylko 2 % (!)
rutynowo zlecało opioidy po operacjach.
BÓL JAKO 5-ty PARAMETR ŻYCIOWY
„Gdyby ból oceniać tak jak inne parametry życiowe, byłoby
większe prawdopodobieństwo, iż będzie prawidłowo
leczony. Musimy szkolić lekarzy i pielęgniarki tak, aby
traktowali ból jako parametr życiowy.
Jakość opieki polega na tym by ból mierzyć i leczyć.”
Dr James CampbellPrzewodniczący AmerykańskiegoTowarzystwa Bólu, 1995
Campbell J. Pain: the fifth vital sign: Advocacy and Policy. American Pain Society. 1995.http://www.ampainsoc.org/advocacy/fifth.htm ;
Skale oceny bólu
Skala CRIES
Skala Faces (każdy wiek)
Skala VAS
Inne
Skala CRIES („płacze”)
Crying = płacz
Requirement for O2= zapotrzebowanie na tlen
Increased heart rate = częstości akcji sercaIncreased heart rate = częstości akcji serca
Expression = wyraz twarzy
Sleeplessness = brak snu
Skala CRIES
0 1 2
Płacz Brak Uspokajalny Nie daje sięuspokoić
FiO2 0,21 < 30% > 30%FiO2 0,21 < 30% > 30%
Wzrost akcjiserca i ciśnienia
Brak 11-20% > 20%
Wyraz twarzy Spokojny Grymas Grymas +stękanie
Bezsenność Brak Częste budzenie Czuwa non-stop
Skala FACES (Twarze)
Fotograficzno/numerycznanumeryczna
skala Oucher’a
VAS: Skala wizualna analogowa(Ref: McGrath, PA, et al: Pain, 1996.)
Przygotowanie dziecka/matki
Przewidywanie bólu
Plan leczenia jeszcze przed zabiegiem
Spokojne, ciche otoczenie Spokojne, ciche otoczenie
Opanowana, spokojna pielęgniarka
Jasne wytyczne
o Anestetyki lokalne
o Analgetyki systemowe
o Środki sedacyjne
Ból poopreracyjny – podaż leków
Leki doustne w bólu o natężeniu lekkim do średniego
Podaż i.v. celem natychmiastowego usunięcia bólu
Ból o średnim lub znacznym nasileniu – leki
podawane przez całą dobę w równych odstępach
PCA – patient-controlled analgesia – wtedy gdy
dziecko potrafi skorzystać z pompy
Pompa do PCA
Leki
Opioidy: Morfina, Fentanyl, Sufentanil,
Petydyna (Dolargan)
Nieopioidowe leki p-bólowe: Nieopioidowe leki p-bólowe:
Paracetamol (Perfalgan)
Pyralgin (metamizol)
Niesterydowe leki przeciwzapalne:
Ibuprofen, ketorolac
Inne leki p-bólowe
Opioidopodobne: tramadol
Ketamina
Miejscowo znieczulające: Miejscowo znieczulające:
Lidokaina + prilokaina = EMLA
Bupiwakaina
Problemy z terapią bólu
Jak długo od zabiegu zacząć ?
Jakie wybrać leki ? Jakie wybrać leki ?
Jaką drogą i w jakich odstępach czasu ?
Monitorowanie
EKG/oddech/SpO2u niemowląt, dzieciniestabilnych oddechowo, obciążonychneurologicznie, z zaburzeniami drożnościneurologicznie, z zaburzeniami drożnościdróg oddechowych
Tylko pulsoksymetr u starszych podczasleczenia z użyciem opioidów
Czas działania opioidów podanych dożylnie
LEK Szczyt działania
(min.)
Czas działania
(godz.)
Morfina 20-30 3-4Morfina 20-30 3-4
Meperydyna(dolantyna)
5-7 (i.m. 10-15) 2-3
Fentanyl 3-5 0,5-1
Morfina - półokres eliminacji.
Dorośli/dzieci 1,7 - 3,3 godziny
Niemowlęta 3- 5 godzinNiemowlęta 3- 5 godzin
Noworodki 7Noworodki 7--8 godzin8 godzin
Leczenie bólu – zabiegi laryngologiczne
Adenotomia – paracetamol 20 mg/kg p.o.
Tonsillectomia - paracetamol (korzystnie
przed zabiegiem), znieczulenie miejsco-
we, tramadol
Ból – zabiegi okulistyczne
Znieczulenie okołogałkowe lub inne
miejscowe
Paracetamol 20 mg/kg p.o. Paracetamol 20 mg/kg p.o.
NSAID (NLPZ)
Ból – zabiegi urologiczne
Znieczulenie kaudalne lub inne miejscowe(blok biodrowo-pachwinowy-tzw. hernia blokblokada prącia, ostrzyknięcie rany)blokada prącia, ostrzyknięcie rany)
Opioidy
Paracetamol 20 mg/kg p.o. (ew. + tramadol)
NSAID (NLPZ)
Ból – zabiegi chirurgii ogólnej
Opioidy
Opioidy plus paracetamol ew. plus NLPZ
Paracetamol + tramadol
Znieczulenie zewnątrzoponowe
(o ile możliwe)
Ból – zabiegi ortopedyczne
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Opioidy zewnątrzoponowo (MF 0,03mg/kg)
Opioidy podpajęczynówkowo (MF 0,005mg/kg) Opioidy podpajęczynówkowo (MF 0,005mg/kg)
Opioidy systemowo (PCA)
Opioidy plus NLPZ
Paracetamol
Ból – zabiegi kardiochirurgiczne
Opioidy systemowo – standard
Opioidy podpajęczynówkowo (MF 0,005mg/kg)
Opioidy plus NLPZ
Paracetamol
Ból – zabiegi torakochirurgiczne
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Opioidy zewnątrzoponowo (MF 0,03mg/kg) Opioidy zewnątrzoponowo (MF 0,03mg/kg)
Opioidy podpajęczo (MF 0,005mg/kg)
Ból – zabiegi neurochirurgiczne
Opioidy systemowo (PCA)
Znieczulenie miejscowe
Opioidy podpajęczo (MF do 0,02mg/kg) Opioidy podpajęczo (MF do 0,02mg/kg)
Opioidy plus NLPZ
Paracetamol
Ból w OITEva Cignacco; Pediatric Critical Care Medicine 2007
Średnio 17 procedur dziennie
Największe natężenie – 2 doba życia
Im bardziej niedojrzały noworodek Im bardziej niedojrzały noworodek
tym więcej jest u niego czynności,
ale tym rzadziej otrzymuje analgezję
Częstość zabiegów
488 zabiegów u noworodka ur. w 23
tyg. ciąży (55 % to nakłucia pięty !)
W ciągu doby 2 do 14 bolesnych zabiegów; W ciągu doby 2 do 14 bolesnych zabiegów;
Tylko 30 % w analgezji !
W Anglii (2003) 53% pielęgniarek nie
podawało „nic” mimo że wiedziały, że boli
Intubacja
Układanie do punkcji lędźwiowej
Krem EMLA
Natężenie bólu (pkt)
Badanie USG, ECHO serca: 0-2 pkt
Odsysanie z j. ustnej, CPAP, badanie oczu: 2-4
Odsysanie z rurki int., cewnikowanie pęcherza:4-6 Odsysanie z rurki int., cewnikowanie pęcherza:4-6
Injekcja i.m., usunięcie drenu opłucnowego: 6-8
Intubacja, nakłucie lędźwiowe, kaniulacja
centralna, drenaż opłucnej : 9-10 pkt.
Unikanie bólu
Koordynacja i redukcja badań
Odsysanie „w razie potrzeby’ Odsysanie „w razie potrzeby’
Pobieranie krwi z żył
Specjalne lancety dla noworodka
20% glukoza na przednią część języka
Efekt przytulenia
Jak stosować analgetyki ?
Ból pooperacyjny (opioidy, paracetamol,
pyralgin)
Ból zabiegowy (zadawany) – ketamina, Ból zabiegowy (zadawany) – ketamina,
ciągły wlew morfiny, EMLA.
Ketamina (mg/kg)
Dziękuję za uwagę
top related