leczenie zaburzeŃ lipidowych
Post on 13-Jan-2016
71 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LECZENIE ZABURZEŃ LIPIDOWYCH
European Society of Cardiology
European Atherosclerosis Society
2011
Redukcja stężenia cholesterolu LDL, a w mniejszym stopniu triglicerydów oraz zwiększenie cholesterolu HDL zmniejsza ryzyko chorób układu krążenia o etiologii miażdżycowej.
Zasady oceny ryzyka serowo-naczyniowego
1.u osób z rozpoznaną choroba sercowo-naczyniową, z cukrzyca typu 2 lub cukrzyca typu 1 z mikroalbuminurią, z bardzo nasilonym czynnikiem ryzyka lub przewlekłą choroba nerek całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe jest bardzo duże/duże
2.u pozostałych osób zaleca się ocenę ryzyka za pomocą systemu SCORE
Kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego wg wytycznych ESC/EAS 2011
Kategorie ryzyka Ekwiwalenty ryzyka Zalecany LDL
Ryzyko bardzo duże
SCORE >= 10%
CHSN rozpoznana na podstawie badań inwazyjnych lub nieinwazyjnych, przebyty zawał sera, ostry zespół wieńcowy, rewaskularyzacja wieńcowa (PCI, CABG), udar niedokrwienny mózgu, choroba tętnic obwodowych, cukrzyca typu 2, cukrzyca typu 1 z uszkodzeniami narządowymi, umiarkowana/ciążka PCHN (GFR < 60 ml/min)
< 70 mg/dl
Ryzyko duże
SCORE >= 5 <10%
Osoby ze znacznie nasilonym pojedynczym czynnikiem ryzyka (np. dyslipidemią rodzinną, ciężkim nadciśnieniem tętniczym)
< 100 mg/dl
Ryzyko umiarkowane
SCORE >=1 <5 %
Choroba wieńcowa w rodzinie, otyłość brzuszna, mała aktywność fizyczna
< 115 mg/dl
Ryzyko małe
SCORE < 1%
<115 mg/dl
Zalecenia dotyczące docelowych wartości LDL
1. u osób obciążonych bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym należy dążyć do stężenia LDL < 70 mg/dl
(1,8 mmol/l) lub LDL o >=50 %2. u osób obciążonych dużym ryzykiem
sercowo-naczyniowym LDL < 100 mg/dl (2,5 mmol/l)
3. u osób obciążonych ryzykiem sercowo-naczyniowym umiarkowanym LDL < 115 mg/dl (3,0 mmol/l)
Strategie interwencji w zależności od całkowitego ryzyka zgonu z przyczyn serowo-naczyniowych
LDL mg/dl Ryzyko małe
< 1%
Ryzyko umiarkowane
>=1 < 5%
Ryzyko duże >=5% <10%
Ryzyko bardzo duże >=10%
< 70 Bez interwencji
Zmiana stylu życia Zmiana stylu życia, rozważyć leki
Zmiana stylu życia, rozważyć leki
70-100 Bez interwencji
Zmiana stylu życia Zmiana stylu życia, rozważyć leki
Zmiana stylu życia, natychmiast leki
100-190 Zmiana stylu życia
Zmiana stylu życia, rozważyć leki
Zmiana stylu życia, natychmiast leki
Zmiana stylu życia, natychmiast leki
>190 Zmiana stylu życia, rozważyć leki
Zmiana stylu życia, rozważyć leki
Zmiana stylu życia, natychmiast leki
Zmian stylu życia, natychmiast leki
Zalecenia dotyczące badania profilu lipidowego
Zaleca się badanie profilu lipidowego u osób z:
1) cukrzycą typu 2
2) rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową
3) nadciśnieniem tętniczym
4) palących tytoń
5) z BMI >=30 kg/m2 lub obwodem talii > 94 cm u mężczyzn i
> 80 cm u kobiet
6) przedwczesną choroba sercowo-naczyniową w wywiadzie rodzinnym
7) przewlekłą chorobą zapalną
8) przewlekłą chorobą nerek
9) dyslipidemią rodzinną w wywiadzie
Leczenie
Dieta i styl życia: za leczenie pierwszego rzutu uznano modyfikację stylu życia
(zmianę sposobu odżywiania, wykonywanie ćwiczeń fizycznych, redukcję masy ciała)
dieta LDL o 10-15 % TG – ograniczenie tłuszczów, cukru, alkoholu 35 % tłuszczów, 7 % tłuszczów nasyconych, 200 mg cholesterolu
dziennie TG > 2000 mg/dl ograniczyć tłuszcze < 10 % TG codzienne średnio intensywne ćwiczenie fizyczne np. marsz LDL i HDL umiarkowane ćwiczenia dotleniające 2 h/ tyg. LDL o 10 % stosując jako dodatki do produktów spożywczych
stanole i sterole roślinne zawarte np. w margarynie, soku pomarańczowym w dawce 1-2 g
Modyfikacja stylu życiaZalecenia:
1. Posiłki powinny być urozmaicone
2. Należy spożywać owoce, warzywa, orzechy, pełnoziarniste pieczywo, ryby
3. Tłuszcze nasycone należy zastąpić tłuszczami jedno- i wielonienasyconymi pochodzenia roślinnego
4. Zmniejszyć spożycie soli kuchennej < 5g/dobę poprzez unikanie dosalania oraz spożywanie pokarmów świeżych
5. Ograniczyć alkohol do <10-20 g/dobę u kobiet oraz < 20-30 mg u mężczyzn, osoby z hipertriglicerydemią w ogóle nie powinny pić alkoholu
6. Ograniczyć spożycie pokarmów i napojów słodzonych (hipertriglicerydemii)
7. Aktywność fizyczna co najmniej 30 minut codziennie
8. Unikać palenia tytoniu oraz biernego narażenia na dym tytoniowy
Leczenie farmakologiczneSTATYNYSTATYNYDziałanie: inhibitory reduktazy HMG-CoA
zmniejszenie wytwarzania cholesterolu zmniejszenie jego stężenia wewnątrz komórki wzrost ekspresji receptorów LDL redukcja stężenia LDL wskutek wychwytu lipoprotein LDL o 18-60% TG 7-30% HDL 2-15%
Dawkowanie:Lowastatyna 10-80 mg/dPrawastatyna 10-80 mg/dSimwastatyna 5-80 mg/dFluwastatyna 20-80 mg/dAtorwastatyna 10-80 mg/d Rosuwastatyna 5-40 mg/dl
Przeciwwskazania:
poważne choroby wątroby (wyj. niealkoholowe stłuszczenie wątroby)
ciąża
Interakcja lekowe:• lowastatyna, simwastatyna, atorwastatyna – cytochrom P 450 3A4 leki hamujące aktywność cytochromu: leki p/grzybicze z grupy azoli,
inhibitory proteaz, cyklosporyna, nefazodon, erytromycyna fibraty + statyny ryzyka miopatii (gemfibrozil > fenofibrat)
Działania niepożądane: ze strony przewodu pokarmowego (wzdęcia, biegunka, zaparcia,
nudności, niestrawność) bóle mięśniowe (10%) – miopatia (zaawansowany wiek,
niewydolność nerek, stosowanie wielu leków, ostre schorzenia) zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (1%)
EZETYMIB
Działanie: hamowanie wchłaniania cholesterolu na poziomie enterocytów LDL o 14-25%Dawkowanie: 10 mg/dPrzeciwwskazania: zaburzenia czynności wątroby ciążaInterakcje lekowe: zwiększa stężenie cyklosporyny gemfibrozil/fenofibrat zwiększają stężenie ezetimabuDziałanie niepożądane: biegunka bóle mięśniowe ezetimab + statyny – wzrost aktywności enzymów
wątrobowych
ŻYWICE JONOWYMIENNE
Działanie: niewchłanialne polimery, które przerywają recyrkulację jelitowo-wątrobową kwasów żółciowych powoduje zwiększenie konwersje cholesterolu w żółć
Spada zawartość cholesterolu w hepatocytach zwiększenie receptorów dla LDL zwiększa wychwyt LDL z krwi
Wzrasta wątrobowa synteza cholesterolu Wzrasta stężenie TG wskutek zwiększonego wytwarzania
lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL)
Dawkowanie:Cholestyramina 4-24 g/dKolestypol 4-30 g/d LDL o 10-25 %Kolesewelam 6-7 x 625 mg/d LDL o 15-18 %
Przeciwwskazania: ciężkie zaparcia zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego TG > 300 mg/dl
Interakcje lekowe: digoksyna, warfaryna/acenokumarol, tiazydy, B-blokery,
cyklosporyna, tyroksyna• środki farmakologiczne przyjmować 1 h przed żywicami lub 4 h po
nich (wyj. kolesewelam)
Działania niepożądane: wzdęcia, zaparcia• mniej po kolesewelamie
NIACYNA
Działanie: hamuje uwalnianie wolnych kwasów tłuszczowych z tkanek obwodowych zmniejsza biosyntezę TG w wątrobie oraz wydzielanie VLDLDawkowanie: 500-1000 mg/d TG o 10-30% i HDL o 10-40% 1500-2000 mg/d LDL o10-20%Przeciwwskazania: poważne choroby wątroby czynna choroba wrzodowa dna moczanowa ciąża GLIKEMIAInterakcje lekowe:Niacyna + Statyna - miopatiaDziałanie niepożądane: napadowe zaczerwienienie skóry (najczęściej) mała dawki stopniowo zwiększane (lepiej tolerowane) nudności, męczliwość, osłabienie toksyczne uszkodzenie wątroby
(większe dawki)
FIBRATY
Działanie: TG o 30-50 %• Przy podwyższonych TG HDL o 10-20%• Umiarkowany wpływ na LDL u pacjentów z prawidłowymi
TG• Fenofibrat LDL o 20%• Dawkowanie: Gemfibrozil 2x600 mg/d (podczas posiłków) Fenofibrat 145, 130, 200 mg/d
Przeciwwskazania:Choroby wątroby i pęcherzyka żółciowegoUpośledzenie czynnści nerek (zmniejszenie dawki)Ciąża (wyj. Gemfibrozil przy b. wysokim stężeniu TG
grożącym zapaleniem trzustki po I trymestrze )
Interakcje lekowe: ryzyko miopatii przy stosowaniu ze statynami gemfibrozil > fenofibrat z warfaryną/acenokumarolem, (monitorowanie INR)
Działania niepożądane: bóle brzucha (gemfibrozil) kurcze mięśni, bóle mięśniowe aktywności aminotransferaz (fenofibrat) wysypka ryzyko kamicy pęcherzyka żółciowego
KWASY TŁUSZCZOWE OMEGA-3Działanie: TG
• Kwas eikozapentaenowy (EPA)• Kwas dokozaheksaenowy (DHA)Spożycie codzienne 1-6 g EPA i DHAWskazanie: hipertriglicerydemia( TG > 500 mg/dl)• w praktyce stosuje się kwasy omega-3 wraz ze statynami (lub
innym lekami hipolipemizującymi w umiarkowanej hiperlipidemii)
Działania niepożądane: odbijanie, wzdęcia, biegunka
Zaleta: kwasy omega-3 + statyny – brak zwiększonego ryzyka
miopatii
Niskie HDL najskuteczniej HDL zwiększa Niacyna Fibraty zwiększają HDL u osób z hipertriglicerydemią
Ciężka hiperTG TG > 1000 mg/dl ryzyka zapalenia trzustki TG : źle kontrolowana cukrzyca, otyłość, niedoczynność tarczycy,
niewydolność nerek, zespół nerczycowy, leki (środki zaw. estrogeny, B-blokery, tiazydy, retinoidy), złe nawyki żywieniowe
skojarzone leczenie fibratem, niacyną i kwasem omega-3
Leki hipolipemizujące dostępne w Polsce
STATYNYSimwastatyna Apo–Simva, Angiolip, Eglipid Simvacard, Simvachol, Simvacor, Simgal, Simvastatin, Simvasterol, SimvaHEXAL, Vasilip, Vastan, Ximve, Zocor, Zifam
5-80 mg 1xdz
Atorwastatyna Apo-Atorva, Atoris, Atorvox, Atorvasterol, Atrox, Atractin, Xavitor, Corator, Sortis, Torvacard, Tulip, Torvalipin,
10-80 mg/dl 1xdz
Rosuwastatyna Crestor, Rosucard, Rosuvastatin Teva, Suvardio, Zahron, Zaranta
5-40 mg/dl 1xdz
Lowastatyna Liprox, Lovasterol, Lovastin 20-80 mg 1xdz
Fluwastatyna Lescol, Lescol XL 20-80 mg 1xdz
FIBRATY
Postać niemikronizowana Apo-Feno 100, Fenoratio 100, Grofibrat, Lipanthyl 100
Początkowo 100 mg 3 x dz, dawka potrzymująca 200 mg/d
Postać mikronizowana Apo-Feo 200M, Fenardin 160, Fenardin 267, Grofibrat 200, Lipanthyl 267M, Lipanthyl Supra 160, Lipanthyl Supra 215, Xafenor 145
1 x dziennie
ŻYWICE JONOWYMIENNE
Kolesewelam Cholestagel w monoterapii 1,875 g 2 x dz lub 3,75 g 1 x dz
w leczenu skojarzonym 2,5-3,75 g/d
INHIBITORY WCHŁANIANIA CHOLESTEROLU
Ezetymib Ezetrol 10 mg 1 xdz
Farmakoterapia hipercholesterolemii Hipercholesterolemia: czynniki genetyczne oraz czynniki
środowiskowe, może mieć charakter wtórny: niedoczynność tarczycy, ciąża, zespól Cushinga, leczenie lekami immunosupresyjnymi oraz glikokortykosteroidami.
Stosowanie statyny w dawce zapewniającej osiągnięcie wartości docelowej LDL (maksymalna dawka zalecana lub tolerowana)
W razie nietolerancji statyn - leki wiążące kwasy żółciowe lub kwas nikotynowy
W razie nietolerancji statyn – inhibitor wchłaniania cholesterolu w monoterapii lub w skojarzeniu z lekiem wiążącym kwasy żółciowe bądź kwasem nikotynowym
Jeśli nie osiągnięto docelowego stężenia LDL za pomocą statyny można dodać inhibitor wchłaniania cholesterolu, leki wiążące kwasy żółciowe lub kwas nikotynowy
Farmakoterapia hipertriglicerydemii Hipertriglicerydemia: predyspozycja genetyczna, otyłość, cukrzyca typu 2, picie alkoholu,
choroba nerek, ciąża, niedoczynność tarczycy, choroby autoimmunologiczne, leki (GKS, estrogeny, tamoksyfen, b-blokery, diuretyki tiazydowe, żywice wiążące kwasy żólciowe, cyklosporyna, leki p/psychotyczne II-generacji, fenotiazyny)
Leki zmniejszające triglicerydy: stężenie TG > 200 mg/dl i nie udał się osiągnąć stężenia docelowego
poprzez zmianę stylu życia całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe jest duże
Zalecenia:o osoby obciążone dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym – fibratyo alternatywa: leczenie kwasem nikotynowym, kwasem nikotynowym i
laropiprantem, kwasami tłuszczowymi n-3, statyna i kwasem nikotynowym albo statyną i fibratem
o można rozważyć dodanie kwasów tłuszczowych omega-3
Leczenie zwiększające stężenie HDL
rozważyć zastosowanie kwasu nikotynowego rozważyć zastosowanie statyn i fibratów
Farmakoterapia dyslipidemii mieszanej redukcja stężenia LDL statyną , zwiększenie stężenia
HDL i zmniejszenie stężenia TG poprzez dodanie kwasu nikotynowego lub fibratu
jeżeli nie udaje się osiągnąć dolcelowego stężenia TG za pomocą statyn lub fibratów można rozważyć zastosowanie kwasów tłuszczowych omega-3
Leczenie mieszanej hiperlipidemii
Cele terapeutyczne: LDL TG HDL: Statyna i niacyna normalizuje TG, HDL, LDL, nie-HDL
ryzyko miopatii jest niższe niż w przypadku łączenia statyn i fibratów
na rynku istnieje preparat o przedłużonym uwalnianiu łaczący lowastatyną i niacynę
Statyna i fibratSkutaczniejsze w redukcji TG i LDL Umiarkowanie podnoszą HDL20 mg simwastatyny 160 mg fenofibratu TG o 40%, nie-HDL o 35%, LDL o 31%, HDL o 18,6%Duże obawy budzi możliwość wystąpienia miopatii
(ciężka rabdomioliza spowodowana gemfibrozilem)
Monitorowanie skuteczności i bezpieczeństwa leczenia hipolipemizującego
stężenie lipidów należy oznaczyć przed rozpoczęciem stosowania leków 2-krotnie w odstępie 1-12 tygodni (wyjątek OZW)
po rozpoczęciu leczenia stężenie lipidów należy kontrolować co 8 tygodni, podobnie po każdej zmianie leczenia aż do osiągnięcia docelowych wartości
po osiągnięciu docelowych wartości stężenia lipidów raz na 6-12 miesięcy (częściej gdy problemy z przestrzeganiem leczenia przez pacjenta)
Kontrola enzymów wątrobowych
U osób stosujących statyny, fibraty i kwas nikotynowy należy oznaczyć aktywność amionotransferazy alaninowej: przed rozpoczęciem leczenia 8 tygodni po rozpoczęciu leczenia i po każdej zmianie dawki leku Następnie co roku, jeśli ALT < 3 ggn
Postępowanie w przypadku zwiększenia ALT w czasie leczenia:
ALT < 3 x ggn - można kontynuować leczenie i wykonać kontrolne oznaczenie aktywności ALT po upływie 4-6 tygodni
ALT > 3 x ggn - należy odstawić statynę lub zmniejszyć jej dawkę i wykonać kontrolne oznaczenie w ciągu 4-6 tygodni
Kontrola enzymów mięśniowych
Aktywność kinazy kreatynowej (CK) należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia statyną, fibratem lub kwasem nikotyniowym
Jeśli przekracza > 5x ggn, nie należy rozpoczynać leczenia Nie jest konieczne monitorowanie aktywności CK (chyba, że wystąpi
ból mięśni) Należy zachować większą czujność u pacjentów o zwiększonym
ryzyku występowania powikłań (podeszły wiek, interakcje lekowe, z chorobami wątroby lub nerek)
Jeśli aktywność CK u pacjenta stosującego leki hipolipemizujące wynosi > 5 x ggn należy lek odstawić , sprawdzić czynność nerek i kontrolować CK co 2 tygodnie (należy pamiętać o innych przyczynach wzrostu CK)
Jeśli aktywność CK wynosi <= 5 x ggn nie ma objawów ze strony mięśni należy kontynuować leczenie statyną
(uprzedzić pacjenta by zgłosił objawy) Jeśli występują objawy mięśniowe należy obserwować i regularnie
kontrolować CK
Leczenie skojarzoneStatyna i Ezetimib• Ezetymib LDL o dodatkowe 7-20%• Rosuwastatyna 40 mg/d i Ezetimib 10 mg/d LDL o 69,8% • Działania niepożądane(rzadko): bóle mięśni, nudności, aktywności aminotransferaz• Dołączenie ezetymibu w b.małej dawce lepsza tolerancja
statynyStatyna i Żywica jonowymienna Żywice jonowymienne LDL o dodatkowe 10-25% Kolesewelam 3,8 g/d i atorwastatyna 10 mg/d LDL o 48% Większe ryzyko działań niepożądanych ze strony p.pok (zwł.
Cholestyramina, kolestipol) Mogą upośledzać wchłanianie statyn (wyj. kolesewelam) Żywice TG (efekt ten słabszy ze statynami)
Nowe terapie – leki w fazie badań
Inhibitory mikrosomalnego białka transferowego
• białko transferowe uczestniczy w wytwarzaniu lipoprotein w wątrobie
• homozygotyczna rodzinna hipercholesterolemia LDL o 50%
• działanie niepożądane: odkładanie tłuszczu w wątrobie, aminotransferaz
• STŁUSZCZENIE WĄTROBY
Inhibitory białka przenoszącego estry cholesterolu
zwiększają ilość cholesterolu transportowanego przez HDL i podnoszą stężenie tych lipoprotein o > 60 %
przerwane badanie torcetrapidem, w grupie leczonej jednocześnie atorwastatyną i torcetrapidem, gdyż odnotowano wyższą śmiertelność niż w grupie leczonej atorwastatyną
Inhibitory syntetazy skwalenu
syntetaza skwalenu uczestniczy w powstawaniu
cholesterolu w połączeniu ze statynami mogą wywierać afekt
addytywny mniej toksyczne dla mięśni jeden inhibitor jest w fazie zaawansowanych badań
klinicznych
top related