lembaran daerah kabupaten banjarnegara tahun...
Post on 27-Jun-2019
228 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2010 NOMOR 5 SERI C
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA NOMOR : 5 TAHUN 2010
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANJARNEGARA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BANJARNEGARA,
Menimbang : a. bahwa dengan telah diundangkannya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi masyarakat di Kabupaten Banjarnegara diperlukan adanya Retribusi yang merupakan pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum yang dapat dinikmati bersama sebagai warga masyarakat;
2
b. bahwa retribusi pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara mendasarkan pada Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 17 Tahun 2000 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Banjarnegara perlu disesuaikan dengan kebijakan otonomi daerah dan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada huruf a, dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banjarnegara;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
3
4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan, Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah beberap kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548);
4
8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nornor 4438);
9. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
10. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
11. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
12. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai berlakunya Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
5
14. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 Tentang Pelaksanaan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
18. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
6
19. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan, Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-Undangan;
20. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 19 Tahun 2003 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2003 Nomor 45 Seri E Nomor 19, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 40 );
21. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 7 Tahun 2008 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2008 Nomor 7 Seri A, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 99);
22. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 14 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Banjarnegara (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2008 Nomor 14, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 106);
23. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 17 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2008 Nomor 17, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara 109);
7
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA
Dan
BUPATI BANJARNEGARA
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANJARNEGARA
BAB I KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Banjarnegara. 2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah. 3. Bupati adalah Bupati Banjarnegara. 4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut RSUD adalah
Rumah Sakit Umum Daerah Banjarnegara dengan kepemilikan dan pengelolaannya oleh Pemerintah Kabupaten yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan.
5. Direktur adalah Direktur RSUD Banjarnegara. 6. Pasien adalah penderita yang mendapatkan pelayanan kesehatan di
RSUD.
8
7. Pasien kurang/tidak mampu adalah mereka yang kurang/tidak mampu yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Kepala Desa/Kelurahan yang diketahui Camat.
8. Pasien miskin adalah pasien pemegang kartu Jaminan Kesehatan yang dikeluarkan oleh Pemerintah dan warga masyarakat yang dipelihara oleh badan sosial pemerintah yang berbadan hukum, antara lain gelandangan dan orang terlantar.
9. Pelayanan kesehatan adalah kegiatan-kegiatan yang dilakukan oleh pihak RSUD yang ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat melalui upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif serta peningkatan derajat kesehatan lainnya.
10. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di RSUD.
11. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat I adalah adalah jenis pelayanan kesehatan di Instalasi Rawat Jalan dengan pemeriksaan dan atau tindakan yang dilakukan oleh Dokter Umum, Dokter Gigi dan Psikolog.
12. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat II adalah adalah jenis pelayanan kesehatan di Instalasi Rawat Jalan dengan pemeriksaan dan atau tindakan yang dilakukan oleh Dokter Spesialis.
13. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kegawatdaruratan di Instalasi Gawat Darurat yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah atau menanggulangi terjadinya kematian atau kecacatan.
14. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di Rumah Sakit, terdiri dari perawatan reguler, perawatan intensif, perawatan isolasi, perawatan pengawasan, day care dan one day care.
15. Pelayanan Rawat Rumah (Home Care) adalah pelayanan kepada pasien yang dilakukan oleh petugas RSUD dengan melakukan kunjungan ke rumah pasien.
9
16. Pelayanan medik adalah pelayanan kesehatan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medik yang terdiri dari Dokter Umum, Dokter Gigi dan Dokter Spesialis, yang meliputi pelayanan medik, pelayanan kebidanan dan kandungan serta pelayanan medik gigi dan mulut.
17. Tindakan medik adalah tindakan yang dilakukan oleh tenaga medik terhadap pasien dengan menggunakan maupun tanpa menggunakan pembedahan, yang meliputi tindakan medik non operatif dan tindakan medik operatif.
18. Tindakan medik operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan, baik secara lokal, umum atau tanpa pembiusan.
19. Tindakan medik non operatif adalah tindakan yang dilakukan tanpa pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.
20. Visite adalah kunjungan dokter guna melaksanakan pemeriksaan terhadap pasien rawat inap.
21. Asuhan keperawatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh tenaga keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan yang mencakup kegiatan untuk melakukan pengkajian, observasi monitoring, penyuluhan kesehatan dan evaluasi keperawatan yang dilakukan oleh perawat dan atau bidan.
22. Tindakan Keperawatan adalah tindakan yang dilakukan oleh perawat dan atau bidan terdiri dari tindakan medik yang didelegasikan kepada perawat dan atau tindakan keperawatan mandiri yang dilakukan oleh tenaga keperawatan.
23. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk menunjang menegakkan diagnosis dan terapi yang meliputi pelayanan Laboratorium, Radiologi, Rehabilitasi Medik, Farmasi , Gizi dan Rekam Medik.
10
24. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan kepada pasien yang tidak berhubungan langsung dengan proses penegakan diagnostik dan atau penyembuhan penyakit, yang meliputi pelayanan mediko legal, pemulasaraan jenazah, serta pelayanan transportasi pasien.
25. Pelayanan lain-lain adalah pelayanan RSUD kepada masyarakat yang tidak berhubungan langsung dengan pelayanan kesehatan meliputi perparkiran, pendidikan dan pelatihan, penelitian dan pengembangan serta pelayanan lain sesuai perkembangan RSUD.
26. Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi medik, psikologi, gizi dan konsultasi lainnya, atas permintaan dokter yang merawat secara tertulis.
27. Hari Rawat adalah lamanya penderita dirawat, yang jumlahnya dihitung dengan rumus : tanggal keluar dikurangi tanggal masuk ditambah 1 hari.
28. Dokter Tamu adalah dokter dari luar RSUD yang bekerja dan memberikan pelayanan di RSUD, melaksanakan tindakan medik, terapi, diagnostik dan memakai fasilitas RSUD atas permintaan RSUD berdasarkan kebutuhan medik serta berdasarkan perjanjian kerjasama yang saling menguntungkan.
29. Pemanfaatan sumber daya RSUD adalah pemanfaatan jasa, tenaga, sarana dan prasarana yang dimiliki RSUD oleh pihak ketiga.
30. Pihak Ketiga adalah Pihak di luar RSUD yang mengadakan perjanjian kerjasama dengan RSUD yang didasari asas saling menguntungkan.
31. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh pribadi atau badan;
32. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan di RSUD, yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya.
33. Pola tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif RSUD yang didasarkan atas prinsip-prinsip akuntansi nirlaba.
11
34. Bahan dan Alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi, bahan makan dan bahan lainnya yang gunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya yang bersifat pakai habis.
35. Jasa Sarana adalah jasa yang diterima oleh RSUD atas pemakaian sarana dan fasilitas RSUD dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi .
36. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap, tidak termasuk biaya makan pasien.
37. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, asuhan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi dan atau pelayanan lainnya.
38. Penerimaan fungsional RSUD adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik berupa barang dan atau jasa yang diberikan oleh RSUD dalam menjalankan fungsinya melayani kepentingan masyarakat yang membutuhkan.
39. Tarif Case Manager adalah imbalan untuk pelayanan yang diberikan oleh pihak manajemen kepada pasien rawat inap, rawat jalan maupun rawat darurat dengan cara mendengarkan dan menyelesaikan keluhan yang berasal dari pasien dan keluarga sebagai upaya peningkatan kualitas pelayanan publik.
40. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan Rumah Sakit, yang dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya rumah sakit.
41. Break Even Point (BEP) atau analisa titik impas adalah suatu cara yang digunakan oleh manajemen untuk mengetahui pada volume penjualan dan volume produksi berapakah RSUD tidak menderita kerugian/defisit dan tidak pula memperoleh laba/pendapatan surplus.
12
42. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.
43. Jasa adalah kegiatan RSUD berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
44. Tindakan cyto adalah tindakan yang harus dilakukan segera karena kalau tidak dilakukan akan mengakibatkan kecacatan dan atau kematian.
45. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dari RSUD.
46. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.
47. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.
48. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya dapat disebut retribusi adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di RSUD.
49. Wajib Retribusi adalah pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi.
50. Surat Ketetapan Retribusi Daerah selanjutnya disebut SKRD adalah Surat keputusan yang menetukan besarnya jumlah retribusi yang terutang.
13
51. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan sanki administrasi berupa denda.
BAB II
NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI Pasal 2
Dengan nama retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan.
Pasal 3
(1) Obyek retribusi adalah Pelayanan kesehatan di RSUD meliputi : a. rawat jalan; b. rawat darurat; dan c. rawat inap.
(2) Pelayanan kesehatan di RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berdasarkan jenis pelayanannya terdiri dari: a. pelayanan medik; b. pelayanan kebidanan dan kandungan; c. pelayanan medik gigi dan mulut; d. pelayanan keperawatan; e. Pelayanan Penunjang Medik; f. pelayanan penunjang non medik; dan g. pelayanan lain-lain sesuai perkembangan.
(3) Syarat, fasilitas dan tata tertib pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Bupati.
(4) Pelayanan Kesehatan dan tindakan yang tidak termasuk dalam salah satu kelompok pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan oleh Bupati atas usul Direktur.
14
Pasal 4
Subyek retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari RSUD.
BAB III GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 5
Retribusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum
BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA
Pasal 6
Tingkat pengguna jasa diukur berdasarkan frekuensi pelayanan kesehatan dan jenis pelayanan yang diberikan.
BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF RETRIBUSI
Pasal 7
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarip retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan tidak mengabaikan hak masyarakat untuk memperoleh pelayanan yang baik.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya operasional, pemeliharaan dan peningkatan sumberdaya manusia.
(3) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana berikut:
15
a. tidak dimaksudkan untuk mencari laba dan ditetapkan berdasarkan azas gotong royong, adil dengan mengutamakan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah;
b. untuk menutupi biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang besarnya diperhitungkan atas dasar perhitungan total biaya operasional pelayanan yang diberikan RSUD (unit cost) dengan mempertimbangkan kemampuan ekonomi masyarakat, tarif RSUD lainnya, kebijaksanaan subsidi silang dan aspek keadilan;
c. tarip pelayanan kesehatan bagi orang asing ditetapkan sebesar 2 (dua) kali tarif yang dikenakan kepada pasien Warga Negara Indonesia.
BAB VI
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 8
(1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan.
(2) Struktur dan besarnya tarip retribusi pelayanan kesehatan RSUD sebagaimana tersebut dalam Lampiran Peraturan Daerah ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini.
BAB VII PENERIMAAN
Pasal 9
(1) Penerimaan fungsional RSUD terdiri dari Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan.
(2) Seluruh penerimaan fungsional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan oleh RSUD untuk biaya operasional, pemeliharaan dan peningkatan sumber daya manusia yang diatur oleh Bupati atas usul Direktur, berdasarkan pada peraturan perundangan yang berlaku.
16
(3) Setiap tahun anggaran, RSUD mengajukan Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) atas rencana penerimaam dan penggunaan biaya jasa sarana serta jasa pelayanan kepada Bupati.
(4) Tata cara pengolahan seluruh penerimaan RSUD (pemungutan, pembukuan, penyetoran, penyaluran, penggunaan serta pelaporan) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB VIII WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 10
Retribusi dipungut di wilayah Kabupaten Banjarnegara.
BAB IX PELAYANAN DAN JENIS PELAYANAN
Bagian pertama Pelayanan Pasal 11
RSUD Kabupaten Banjarnegara wajib memberikan pelayanan kepada setiap pasien yang membutuhkan pelayanan kesehatan.
17
Bagian kedua Jenis Pelayanan
Paragraf 1 Pelayanan Rawat Jalan
Pasal 12
(1) Pelayanan kesehatan rawat jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf a merupakan pelayanan bagi pasien berupa pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, asuhan keperawatan, pemeriksaan dan tindakan penunjang medik serta tindakan medik yang dilakukan di Poliklinik Instalasi Rawat Jalan RSUD.
(2) Poliklinik instalasi rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri dari: a. poliklinik spesialis anak; b. poliklinik spesialis bedah; c. poliklinik spesialis penyakit dalam; d. poliklinik spesialis kebidanan dan kandungan; e. poliklinik spesialis gigi dan mulut; f. poliklinik spesialis mata; g. poliklinik spesialis syaraf; h. poliklinik spesialis THT; i. poliklinik spesialis kulit dan kelamin; j. poliklinik uji kesehatan; k. poliklinik pelayanan penunjang medik rawat jalan; dan l. poliklinik spesialis lain sesuai perkembangan pelayanan RSUD.
18
Paragraf 2 Pelayanan Rawat Darurat
Pasal 13
Pelayanan kesehatan rawat darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf b, merupakan pelayanan bagi pasien berupa pemeriksaan, observasi, diagnosis, pengobatan, tindakan penunjang medik dan atau tindakan medik serta asuhan keperawatan yang dilakukan di Instalasi Gawat Darurat.
Paragraf 3 Pelayanan Rawat Inap
Pasal 14
(1) Pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, ayat (1) huruf c terdiri dari: a. perawatan reguler; b. perawatan isolasi; c. perawatan pengawasan; dan d. perawatan siang hari (Day Care), sehari (One Day Care) dan
perawatan sementara (Inter Mediate Care).
(2) Kelas perawatan Rawat Inap ditetapkan sebagai berikut : a. kelas III; b. kelas II; c. kelas I; d. kelas utama; dan e. kelas paviliun.
19
Paragraf 4 Pelayanan Rawat Intensif
Pasal 15
(1) Perawatan intensif adalah pelayanan rawat inap secara intensif terhadap pasien yang memerlukan pemeriksaan, perawatan dan pengawasan berkelanjutan dan diselenggarakan di unit perawatan intensif yang terdiri Intensive Care Unit/ICU, Paediatric Intensive Care Unit (PICU) dan Neonatal Intensive Care Unit (NICU).
(2) Ruang perawatan intensif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan ruang perawatan yang memiliki sarana penunjang untuk memantau keadaan pasien secara terus menerus.
(3) Apabila diperlukan dan sesuai dengan indikasi medik, pasien yang dirawat di unit perawatan intensif dapat dikenakan biaya tarif tindakan khusus perawatan intensif.
Paragraf 5 Pelayanan Medik
Pasal 16
(1) Jenis pelayanan medik terdiri dari : a. tindakan medik operatif; b. tindakan medik non operatif.
(2) Tindakan medik operatif dikelompokkan menjadi : a. tindakan sederhana; b. tindakan kecil; c. tindakan sedang; d. tindakan besar-kecil; e. tindakan besar-besar; dan f. tindakan khusus.
(3) Tindakan medik non operatif terdiri dari : a. tindakan sederhana;
20
b. tindakan kecil; c. tindakan sedang; dan d. tindakan besar.
Paragraf 6 Pelayanan Kebidanan dan Kandungan
Pasal 17
1) Jenis pelayanan kebidanan dan kandungan, terdiri dari : a. tindakan persalinan normal; b. tindakan persalinan patologis; c. pelayanan bayi baru lahir; dan d. tindakan kuretase.
2) Tindakan medik operatif kebidanan dan kandungan dikelompokkan menjadi : a. tindakan sederhana; b. tindakan kecil; c. tindakan sedang; d. tindakan besar-kecil; e. tindakan besar-besar; dan f. tindakan khusus.
Paragraf 7 Pelayanan Medik Gigi dan Mulut
Pasal 18
Pelayanan medik gigi dan mulut adalah pelayanan paripurna yang meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang dilakukan secara selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut.
21
Paragraf 8 Pelayanan Asuhan Keperawatan
Pasal 19
(1) Pelayanan keperawatan terdiri dari pelayanan asuhan keperawatan di Instalasi Rawat Jalan, Gawat Darurat dan Rawat Inap, serta tindakan keperawatan yang berupa tindakan medik delegasi dan atau tindakan mandiri yang dilakukan oleh perawat dan atau bidan.
(2) Tindakan Keperawatan Rawat Inap terdiri dari : a. tindakan sederhana I; b. tindakan sederhana II; dan c. tindakan sederhana III.
(3) Tarif pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan ditetapkan berdasarkan klasifikasi kelas perawatan.
Paragraf 9 Pelayanan Penunjang Medik
Pasal 20
(1) Pelayanan penunjang medik meliputi : a. pemeriksaan laboratorium; b. pemeriksaan radiologi; c. pelayanan rehabilitasi medik; d. pelayanan diagnostik elektromedik; e. pelayanan farmasi; f. pelayanan gizi; dan g. pelayanan rekam medik.
(2) Pengelompokan jenis pelayanan penunjang medik dari masing-masing Instalasi ditetapkan oleh Bupati berdasarkan usulan dari Direktur.
22
Paragraf 10 Pelayanan Non Medik
Pasal 21
(1) Pelayanan penunjang non medik terdiri dari : a. pelayanan mediko legal; b. pelayanan pemulasaraan jenazah;dan c. pelayanan transportasi pasien.
(2) Pelayanan mediko legal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi pelayanan visum et repertum dan pelayanan surat keterangan sehat yang lain.
Paragraf 11 Pelayanan Lain-Lain
Pasal 22
Pelayanan lain-lain terdiri dari :
a. pelayanan laparoskopi; b. pelayanan general check up; c. pelayanan hemodialisa; dan d. pelayanan home care.
BAB X OBAT, ALAT KESEHATAN DAN MAKANAN
Pasal 23
(1) Penyediaan obat, alat kesehatan dan makanan di RSUD pengaturannya ditetapkan oleh Bupati.
(2) Besarnya tarif obat, alat kesehatan dan makanan di RSUD pengaturannya ditetapkan oleh Bupati.
23
BAB XI TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 24
(1) Pembayaran retribusi harus dilakukan sekaligus atau lunas.
(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lainnya yang dipersamakan.
(3) Tata cara pembayaran, penyetoran dan tempat pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XII SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 25
Dalam hal ini wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar; dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % ( dua persen ) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.
BAB XIII TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 26
(1) Pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pemberitahuan bayar/penyetoran atau surat lain yang sejenis, sebagai awal pelaksanaan tindakan penagihan.
(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah surat teguran/peringatan/surat lainnya yang sejenis, wajib retribusi harus melunasi retribuasi terutang.
(3) Surat teguran/penyetoran atau surat lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk.
24
BAB XIV KEDALUWARSA PENAGIHAN
Pasal 27
(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kedaluarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.
(2) Kedaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila : a. diterbitkan surat, teguran; atau b. ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung
maupun tidak langsung BAB XV
SAAT RETRIBUSI TERUTANG Pasal 28
Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang di persamakan.
BAB XVI TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 29
(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.
(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
25
BAB XVII PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 30
(1) Bupati wajib memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi kepada wajib retribusi, dengan dana yang bersumber pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) murni.
(2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada masyarakat miskin diluar Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Nasional dan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Daerah, dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi.
(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) khusus diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam.
(4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan oleh Bupati.
BAB XVIII PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN EVALUASI
Pasal 31
(1) Dalam rangka pembinaan dan pelayanan kesehatan di RSUD perlu dibentuk Dewan Pengawas RSUD yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
(2) Dewan Penyantun RSUD bertugas mengarahkan, membimbing dan membantu pemecahan masalah baik yang bersifat teknis maupun non teknis demi peningkatan mutu pelayanan kesehatan di RSUD.
(3) Susunan anggota Dewan Penyantun RSUD sebagaimana dimaksud ayat (1) sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang dan sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang.
(4) Pelaksana peraturan daerah ini ditugaskan kepada RSUD.
26
(5) Pengawasan terhadap peraturan daerah ini disamping oleh Pejabat fungsional, ditugaskan juga kepada Dewan Pengawas RSUD.
BAB XIX PENYIDIKAN
Pasal 32
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Kabupaten diberikan wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah.
(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau
laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
d. memeriksa buku-buku, catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dnegan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
g. menyuruh berhenti atau melarang seseorang meniggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah;
27
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan; k. melakukan tindakan lain yanga perlu untuk kelancaran penyidikan
tindak pidana dibidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan.
(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaian hasil penyidikan kepada Penuntut Umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
BAB XX KETENTUAN PIDANA
Pasal 33
(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi terutang.
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.
BAB XXI KETENTUAN PENUTUP
Pasal 34
Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Bupati.
28
Pasal 35
Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 17 Tahun 2000 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banjarnegara Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2000 Nomor 30 Seri B Nomor 12 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 36
Peraturan daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan daerah ini dengan penempatannya delam Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara.
Ditetapkan di Banjarnegara pada tanggal 5 Februari 2010
BUPATI BANJARNEGARA,
Cap ttd,
D J A S R I
29
Diundangkan di Banjarnegara Pada tanggal 5 Februari 2010 SEKRETARIS DAERAH,
Cap ttd,
S Y A M S U D I N
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2010 NOMOR 5 SERI C
Salinan sesuai dengan aslinya Sekretaris Daerah,
Syamsudin, S.Pd.,M.Pd. Pembina Utama Muda NIP. 19530207.197501.1.003/130 455 105
30
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA NOMOR 5 TAHUN 2010
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANJARNEGARA
I. PENJELASAN UMUM
Bahwa pemeliharaan kesehatan dan usaha mempertinggi derajat kesehatan masyarakat adalah menjadi tanggung jawab bersama antara masyarakat dengan Pemerintah Daerah yang harus memperhatikan azas gotong royong, adil dengan mengutamakan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah.
Sejalan dengan Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan Retribusi Daerah, maka Pemerintah Kabupaten Banjarnegara perlu menindaklanjuti dan menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Banjarnegara
II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Pasal ini menegaskan arti beberapa peristilahan yang dipergunakan dalam Peraturan daerah ini, sehingga tidak salah pengertian dalam penafsirannya.
31
Pasal 2 Cukup jelas Pasal 3 Cukup jelas Pasal 4 Cukup jelas Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Cukup jelas Pasal 7 Cukup jelas Pasal 8 Ayat 1 Cukup jelas Ayat 2 Tarip Rawat Jalan di RSUD dinyatakan dalam bentuk karcis
harian; Tarif Rawat Darurat
1. Pemeriksaan dokter di Instalasi Gawat Darurat dilakukan oleh Dokter Umum.
2. Sesuai dengan kondisinya dan apabila diperlukan, pasien dapat diperiksa oleh Dokter Spesialis atas dasar konsultasi yang dilakukan oleh Dokter Umum.
3. Tarif pelayanan Rawat Darurat dinyatakan dalam bentuk karcis harian sebesar 2 kali tarif karcis Rawat Jalan.
4. Komponen untuk jasa pelayanan terdiri dari jasa pelayanan untuk Dokter pemeriksa, perawat / bidan dan Tarif Case Manager.
32
5. Tarif semua jenis pemeriksaan penunjang dan tindakan yang dilakukan di Instalasi Gawat Darurat ditetapkan sama dengan tarif tindakan rawat jalan.
6. Tarif jasa konsultasi yang dilaksanakan tanpa kehadiran dokter konsulen diperhitungkan sama dengan tarif konsultasi rawat inap kelas II.
7. Tarif jasa konsultasi yang dilaksanakan dalam jam kerja diperhitungkan sama dengan tarif konsultasi rawat inap kelas II.
8. Tarif jasa konsultasi di luar jam kerja yang dibuktikan dengan kehadiran dokter konsulen diperhitungkan sebesar 2 (dua) kali tarif konsultasi rawat inap kelas II.
Tarif Rawat Inap 1. Tarif kelas dan tindakan rawat inap kelas II dijadikan
dasar perhitungan untuk penetapan tarif kelas perawatan lainnya, dengan ketentuan sebagai berikut : a. Kelas III : maksimal ½ tarif kelas II b. Kelas II : maksimal 1 kali (dasar perhitungan) c. Kelas I : maksimal 2 kali tarif kelas II d. Kelas Utama : maksimal 2 ½ kali tarif kelas II e. Paviliun : maksimal 3 kali tarif kelas II
2. Tarif kelas perawatan dan tindakan untuk pelayanan perawatan intensif, isolasi dan intermediate diatur dengan tarif khusus.
3. Tarif Perawatan Reguler : Perawatan reguler merupakan pelayanan rawat inap
berdasarkan kelas perawatan, dengan ketentuan sbb : a. pasien umum dirawat sesuai dengan kelas
perawatan yang dikehendaki oleh pasien atau penanggung jawabnya;
33
b. pasien yang ditanggung oleh pihak ketiga dirawat di kelas perawatan sesuai dengan peraturan yang berlaku;
c. pasien yang berstatus tahanan dirawat di kelas III dan Rumah Sakit tidak bertanggung jawab atas biaya dan keamanan pasien tersebut;
d. pasien dari Panti Sosial, penderita tidak mampu yang dinyatakan dengan surat keterangan yang sah, dan pasien korban kecelakaan lalu lintas yang belum atau tidak jelas statusnya dirawat di kelas III;
e. pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b dan huruf c yang dirawat di kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya atas permintaan sendiri atau penanggungjawabnya, wajib membayar selisih biaya sesuai kelas perawatan yang ditempati;
f. pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b, apabila kelas perawatan yang menjadi haknya penuh atau tidak ada, maka pasien dirawat di kelas perawatan yang sesuai hasil kesepakatan dengan pasien atau keluarganya dan wajib membayar selisih biaya perawatan sesuai kelas perawatan yang ditempatinya;
g. pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c dan d oleh karena penyakitnya harus dirawat, dan karena ketiadaan tempat di kelas III sementara menempati kelas II sampai tempat perawatannya tersedia;
h. tarif kelas perawatan terdiri dari jasa sarana, visite dokter, dan jasa pelayanan yang terdiri dari asuhan keperawatan dan pelayanan gizi.
34
4. Tarif Perawatan Pengawasan a. perawatan pengawasan adalah pelayanan rawat
inap yang dilakukan di ruang pengawasan yang diberikan kepada pasien dengan tingkat ketergantungan tinggi terhadap perawat;
b. tarif perawatan pengawasan ditetapkan sebesar 1 ½ kali tarif kelas perawatan yang ditempati.
5. Tarif Perawatan Day Care , One Day Care dan Intermediate Care a. pelayanan Rawat Siang Hari (Day Care) adalah
pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi mental dan atau upaya pelayanan kesehatan lain yang dilakukan di rawat inap maksimal 6 (enam) jam;
b. parif rawat siang hari (day care) ditetapkan sebesar maksimum ½ dari tarif kelas yang ditempati;
c. pelayanan rawat sehari (one day care) adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lain yang lebih dari 6 jam dan maksimum 1 (satu) hari atau 24 jam;
d. parif rawat sehari (one day care) ditetapkan sama dengan tarif kelas yang ditempati;
e. pelayanan Perawatan sementara (Inter Mediate Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, dan atau upaya pelayanan kesehatan lain yang dilakukan untuk sementara waktu dilaksanakan di Instalasi Gawat Darurat;
f. tarif perawatan ruang intermediate care dengan menggunakan tarif khusus.
35
6. Tarif Perawatan Intensive a. perawatan Intensif adalah pelayanan rawat inap
secara intensif terhadap pasien yang memerlukan pemeriksaan, perawatan dan pengawasan berkelanjutan dan diselenggarakan di unit perawatan intensif yang terdiri Intensive Care Unit / ICU, Paediatric Intensive Care Unit (PICU) dan Neonatal Intensive Care Unit (NICU);
b. ruang Perawatan Intensif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan ruang perawatan yang memiliki sarana penunjang untuk memantau keadaan pasien secara terus menerus;
c. tarif visite dan tindakan penunjang diagnostik yang dilakukan di ruang perawatan intensive ditetapkan sebesar 2 kali tarif kelas perawatan yang ditempati;
d. apabila diperlukan sesuai dengan indikasi medik , pasien yang dirawat di unit perawatan intensif dapat dikenakan biaya tarif tindakan khusus perawatan intensif.
7. Tarif Pelayanan Tindakan Medik a. tarif tindakan medik operatif yang dilakukan di
Instalasi Rawat Jalan ditetapkan sama dengan tarif sejenis dari tarif rawat inap kelas II;
b. pengelompokan tindakan medik ditetapkan oleh Bupati atas usulan Direktur;
c. tarif tindakan medik operatif tidak termasuk biaya sewa kamar operasi dan alat-alat kesehatan yang digunakan pasien apabila diperlukan untuk jenis tindakan operasi tertentu;
36
d. jasa pelayanan tindakan medik operatif terdiri dari jasa pelayanan untuk operator, asisten operasi, tenaga anestesi dan jasa pelayanan asuhan keperawatan ruangan;
e. jasa pelayanan untuk dokter anestesi ditetapkan sebesar maksimal ½ dari jasa pelayanan operator disesuaikan dengan jenis dan kelompok tindakannya;
f. apabila tindakan anestesi dilakukan oleh penata anestesi maka jasa pelayanan ditetapkan sebesar maksimal 1/3 dari jasa pelayanan operator disesuaikan dengan jenis dan kelompok tindakannya.
8. Tarif Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan a. tarif tindakan persalinan normal yang dilakukan
oleh Dokter Umum ditetapkan sebesar ¾ dari tarif tindakan Dokter Spesialis;
b. tarif tindakan persalinan normal yang dilakukan oleh Bidan ditetapkan sebesar 1/2 dari tarif tindakan Dokter Spesialis;
c. semua bayi yang lahir di Rumah Sakit dikenakan tarif tindakan resusitasi sebagaimana terlampir dalam Peraturan Daerah ini;
d. besarnya tarif pelayanan akomodasi bayi sehat yang dilahirkan di Rumah Sakit dikenakan biaya akomodasi sebesar 50% (lima puluh persen) dan tarif kelas perawatan yang ditempati ibunya;
e. besarnya tarif akomodasi untuk bayi yang lahir bemasalah di Rumah Sakit yang memerlukan tindakan dan perawatan khusus dikenakan biaya akomodasi sama dengan tarif kelas perawatan yang ditempati ibunya;
37
f. besarnya tarif akomodasi untuk bayi bermasalah yang dilahirkan di luar Rumah Sakit dan memerlukan tindakan khusus dikenakan biaya akomodasi sama dengan tarif kelas II;
g. pengelompokan tindakan medik operatif kebidanan dan kandungan sebagaimana dimaksud ayat (2) ditetapkan oleh Bupati atas usulan dari Direktur;
h. jasa pelayanan tindakan medik operatif kebidanan dan kandungan terdiri dari jasa pelayanan untuk operator, dokter spesialis anak / dokter umum, asisten operasi, tenaga anestesi dan jasa pelayanan asuhan keperawatan ruangan;
i. jasa pelayanan untuk Dokter Spesialis Anestesi ditetapkan sebesar maksimal ½ dari jasa pelayanan operator disesuaikan dengan jenis dan kelompok tindakannya;
j. apabila tindakan anestesi dilakukan oleh penata anestesi maka jasa pelayanan ditetapkan sebesar maksimal 1/3 dari jasa pelayanan operator disesuaikan dengan jenis dan kelompok tindakannya;
k. jasa pelayanan tindakan resusitasi yang dilakukan oleh Dokter Spesialis Anak ditetapkan sebesar maksimal ¼ dari jasa pelayanan operator disesuaikan dengan jenis dan kelompok tindakannya;
l. jasa pelayanan tindakan resusitasi yang dilakukan oleh Dokter Umum / atau Bidan ditetapkan sebesar maksimal 1/6 dari jasa pelayanan operator disesuaikan dengan jenis dan kelompok tindakannya;
38
m. tarif tindakan medik operatif kebidanan dan kandungan tidak mencakup biaya sewa kamar operasi dan alat-alat kesehatan yang digunakan pasien apabila memerlukan untuk jenis tindakan operasi tertentu.
9. Tarif Pelayanan Gigi dan Mulut a. tarif pelayanan medik gigi dan mulut terdiri dari
pemeriksaan dan atau tindakan medik serta asuhan keperawatan, yang dilakukan sesuai dengan kondisi pasien;
b. tarif tindakan medik gigi dan mulut yang dilakukan di Instalasi Rawat Jalan ditetapkan sama dengan tarif sejenis dari tarif rawat inap kelas II;
c. pengelompokan tindakan medik gigi dan mulut sebagaimana dimaksud ayat (2) ditetapkan oleh Bupati atas usulan dari Direktur.
10. Tarif Pelayanan Laboratorium a. pemeriksaan Laboratorium terdiri dari pemeriksaan
patologi klinik, patologi anatomi dan mikrobilogi klinik;
b. tarif pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan atau tindakan sejenis dari tarif pasien rawat inap kelas II;
c. tarif pemeriksaan laboratorium pasien rawat inap ditetapkan sesuai dengan pengelompokan jenis pemeriksaan dan kelas perawatan.
11. Tarif Pelayanan Radiologi a. pemeriksaan Radiologi terdiri dari pemeriksaan
dasar, khusus, sedang dan canggih; b. tarif pemeriksaan radiologi pasien rawat jalan
ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan atau tindakan sejenis dari tarif pasien rawat inap kelas II;
39
c. tarif pemeriksaan radiologi pasien rawat inap ditetapkan sesuai dengan pengelompokan jenis pemeriksaan dan kelas perawatan.
12. Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik a. pelayanan rehabilitasi medik adalah pelayanan
kesehatan dalam bentuk pelayanan tindakan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, orthotik / prothestik, bimbingan sosial medik, pelayanan psikologi serta rehabilitasi lainnya;
b. pelayanan psikologi adalah pelayanan yang diberikan oleh Psikolog dalam bentuk pelayanan konsultasi psikologi, tindakan dan pemeriksaan psikologi;
c. tarif pelayanan Rehabilitasi Medik dan Psikologi pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan atau tindakan sejenis dari tarif pasien rawat inap kelas II;
d. tarif pelayanan Rehabilitasi Medik dan Psikologi pasien rawat inap ditetapkan sesuai dengan pengelompokan dan kelas perawatan.
13. Tarif Pelayanan Elektromedik Diagnostik a. pemeriksaan elektromedik diagnostik adalah jenis
pemeriksaan yang dilakukan dengan menggunakan alat medik tertentu;
b. tarif pelayanan elektromedik diagnostik ditetapkan berdasarkan kecanggihan alat dan tanpa memandang kelas perawatan.
14. Pelayanan Farmasi a. pelayanan farmasi adalah pelayanan perbekalan
farmasi berupa obat-obatan, bahan kimia, gas medik dan alat kesehatan serta pelayanan konseling obat;
40
b. tarif pelayanan farmasi terdiri dari jasa pelayanan resep, pelayanan gas medik (oksigen) serta pelayanan konseling farmasi klinik.
15. Pelayanan Gizi a. pelayanan gizi terdiri dari pelayanan konsultasi
gizi, pelayanan produksi dan pemberian makanan minuman kepada pasien rawat inap;
b. tarif konsultasi gizi untuk pasien rawat jalan ditetapkan sebesar tarif konsultasi gizi pasien rawat inap kelas II;
c. jasa pelayanan produksi dan pemberian makanan minuman kepada pasien rawat inap dikenakan setiap hari sesuai dengan kelas perawatan yang ditempati pasien.
16. Pelayanan Rekam Medik a. pelayanan Rekam Medik adalah pelayanan
dokumen medik pasien yang diperlukan untuk menunjang kesinambungan pelayanan;
b. tarif pelayanan rekam medik terdiri dari jasa pencarian, pelayanan, pengelolaan dan penyimpanan dokumen medik.
17. Pelayanan Penunjang Non Medik a. pelayanan Medikolegal
1) pelayanan Medikolegal meliputi pelayanan visum et repertum dan pelayanan surat keterangan sehat yang lain;
2) tarif pelayanan medikolegal ditetapkan sesuai dengan jenis permintaan keterangan yang diminta.
41
b. pelayanan Pemulasaraan Jenazah 1) pelayanan Pemulasaraan Jenazah meliputi:
perawatan jenazah, penitipan jenazah, autopsi jenazah, konservasi jenazah dan penguburan jenazah;
2) tarif pemulasaraan jenazah ditetapkan berdasarkan jenis pelayanan dan disesuaikan dengan agama dan keyakinan pasien.
c. pelayanan transportasi ambulance terdiri dari pelayanan ambulance, dan mobil jenazah; 1) pelayanan transportasi ambulance sebagaimana
dimaksud disediakan untuk pengangkutan penderita dari tempat tinggalnya ke Rumah Sakit atau sebaliknya, serta dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainnya atau sebaliknya;
2) pelayanan transportasi mobil jenazah sebagaimana dimaksud pada dalam Pasal 22 ayat (4) disediakan untuk pengangkutan jenazah dari Rumah Sakit ke tempat tujuan atau dari lokasi ke Rumah Sakit;
3) tarif pelayanan transportasi pasien ditetapkan dengan memperhitungkan jarak tempuh, harga BBM yang berlaku, keamanan dan keselamatan pasien selama dalam perjalanan.
18. Pelayanan Lain-Lain a. pelayanan Laparoskopi
1) tarif pelayanan Laparaskopi ditetapkan dengan melihat kesetaraannya dengan tindakan medik operatif kategori besar atau khusus);
2) tarif tindakan laparoskopi guna kepentingan Pasal pelayanan keluarga berencana ditetapkan berdasarkan hasil kesepakatan dengan pihak III.
42
b. pelayanan General Check Up Tarif pelayanan general check up terdiri dari tarif karcis rawat jalan, pemeriksaan dan pelayanan penunjang yang diperlukan disesuaikan dengan kategori masing-masing.
c. pelayanan Hemodialisa Tarif pelayanan hemodialisa dilakukan sebagai tindakan diagnostik terapi dengan memperhitungkan biaya investasi yang diperlukan dan bahan yang dipakai.
d. pelayanan Homecare Tarif pelayanan homecare terdiri dari biaya BBM transportasi, jasa kunjungan oleh tenaga kesehatan Rumah Sakit dan biaya untuk jenis tindakan atau pemeriksaan penunjang yang diperlukan.
Pasal 9 Cukup jelas Pasal 10 Cukup jelas Pasal 11 Cukup Jelas Pasal 12 Cukup Jelas Pasal 13 Cukup Jelas Pasal 14 Ayat (1) Cukup Jelas
43
Ayat (2) Huruf a kelas III perawatan Rawat Inap adalah kamar perawatan
yang berisi lebih dari 4 (empat) tempat tidur pasien dalam satu ruangan dan kamar mandi bersama.
Huruf b kelas II perawatan Rawat Inap adalah kamar perawatan
yang berisi paling banyak 4 (empat) tempat tidur pasien dalam satu ruangan dan kamar mandi bersama.
Huruf c kelas I perawatan Rawat Inap adalah kamar perawatan
yang berisi paling banyak 2 (dua) tempat tidur pasien, dengan fasilitas berupa kamar mandi dalam, satu televisi untuk berdua dan kipas angin.
Huruf d kelas Utama perawatan Rawat Inap adalah kamar
perawatan yang berisi paling banyak 1 (satu) tempat tidur pasien, dengan fasilitas berupa kamar mandi dalam, sofa penunggu pasien, televisi dan kipas angin.
Huruf e kelas Paviliun perawatan Rawat Inap adalah kamar
perawatan yang berisi paling banyak 1 (satu) tempat tidur pasien, dengan fasilitas khusus berupa kamar mandi dalam, sofa penunggu pasien, televisi dan pendingin ruangan (AC).
Pasal 15 Cukup Jelas Pasal 16 Cukup Jelas Pasal 17 Cukup Jelas Pasal 18
44
Cukup Jelas Pasal 19 Cukup Jelas Pasal 20 Cukup Jelas Pasal 21 Cukup Jelas Pasal 22 Cukup Jelas Pasal 23 Cukup Jelas Pasal 24 Cukup Jelas Pasal 25 Sanksi administrasi disini dimaksudkan agar wajib retribusi taat
pada kewajibannya. Pasal 26 Cukup Jelas Pasal 27 Cukup Jelas Pasal 28 Cukup Jelas Pasal 29 Ayat (1) Yang dimaksud dengan tidak dapat diborongkan adalah
keseluruhan proses kegiatan pemungutan retribusi tidak dapat diserahkan kepada pihak lain.
Ayat (2) Cukup Jelas Pasal 30 Cukup Jelas
45
Pasal 31 Cukup Jelas Pasal 32 Cukup Jelas Pasal 33 Ayat (1)
Ancaman pidana atau denda disini dimaksudkan agar wajib retribusi taat pada kewajibannya.
Ayat (2) Cukup Jelas Pasal 34 Cukup Jelas Pasal 35 Cukup Jelas Pasal 34 Cukup Jelas Pasal 35 Cukup Jelas Pasal 36 Cukup Jelas
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA NOMOR 127
46
TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
NO JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
(RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
1
Rawat Jalan Tingkat I (dr.Umum, drg.Psikologi)
2.500
4.500
7.000
2
Rawat Jalan Tingkat II
(Dokter Spesialis)
2.500
8.500
11.000
TARIF JASA KONSULTASI RAWAT JALAN
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA (RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
1 Konsultasi Medis - 7.500 7.500
2 Konsultasi Psikologi - 7.500 7.500
3 Konsultasi Gizi - 7.500 7.500
Lampiran : Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 5 Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banjarnegara
47
TARIF TINDAKAN RAWAT JALAN POLIKLINIK
NO JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
(RP)
JASA PELAYANA
N (RP)
JUMLAH (RP)
I POLI BEDAH
TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF ( BEDAH )
1 Angkat Cous Alienum
7.500 16.500 24.000
2 Buka Gyps 20.000 19.500 39.500
3 Buka Jahitan 7.500 10.000 17.500
4 Blast Punksi 7.500 32.500 40.000
5 Buka kateter 7.500 10.000 17.500
6 Biopsi Jaringan 10.000 32.500 42.500
7 Ganti Balut Kecil 7.500 10.000 17.500
8 Ganti Balut Sedang 7.500 11.500 19.000
9 Ganti Balut Besar 7.500 13.000 20.500
10 Debridemen Kecil 7.500 10.000 17.500
11 Debridemen Sedang 7.500 16.500 24.000
12 Debridemen Besar 7.500 23.000 30.500
13 Pasang Kateter 7.500 16.500 24.000
14 Pasang Collar Neck 7.500 16.500 24.000
48
15 Ps Ransel Verban Anak
7.500 23.000 30.500
16 Ps Ransel Verban Dws
7.500 26.000 33.500
17 Ps Gyps Tangan/Kaki 15.000 49.000 64.000
18 Ps GypsTungkai/Lengan
15.000 65.000 80.000
19 Penis terjepit Resleting
7.500 32.500 40.000
20 Rectal Touce 7.500 10.000 17.500
21 Spalk Kecil 7.500 10.000 17.500
22 Spalk Sedang 10.000 11.500 21.500
23 Spalk Besar 12.500 13.000 25.500
24 Suntik Kelloid 7.500 23.000 30.500
25 Suntik Intraarticuler 7.500 23.000 30.500
26 Wound Toilet 7.500 10.000 17.500
Askep - 2.500 2.500
TARIF TINDAKAN OPERATIF ( BEDAH )
1 Angkat K Wire 20.000 65.000 85.000
2 Dilatasi Phimosis 10.000 16.500 26.500
3 Ekstraksi Kuku 10.000 32.500 42.500
49
4 Explorasi Benda Asing
10.000 32.500 42.500
5 Exteasi Clavus 20.000 49.000 69.000
6 Exteasi Kelloid Kecil
20.000 49.000 69.000
7 Exteasi Neurofibrome
20.000 65.000 85.000
8 Exteasi Tumor Jinak 20.000 49.000 69.000
9 Insisi Besar 10.000 32.500 42.500
10 Insisi Kecil 10.000 13.000 23.000
11 Jahit Luka < 5 (L/D) 7.500 16.500 24.000
12 Jahit Luka > 10 (L/D)
7.500 32.500 40.000
13 Jahit Luka 5-9 (L/D) 7.500 26.000 33.500
14 Ps/Ganti Tampon 10.000 10.000 20.000
15 Punksi Hematom Besar
7.500 16.500 24.000
16 Punksi Hematom kecil
7.500 10.000 17.500
Askep - 2.500 2.500
II POLI DALAM
1 Pungsi 2.500 13.000 15.500
50
2 Spirometri 10.000 13.000 23.000
Askep - 2.500 2.500
III POLI THT
1 Buka jahitan 7.500 15.000 22.500
2 Anaestesi Biopsi - 15.000 15.000
3 Anaestesi tindakan kecil -
15.000 15.000
4 Audiometri 22.500 25.000 47.500
5 Biopsi 7.500 35.000 42.500
6 Pelepasan Tampon hidung
5.000 35.000 40.000
7 Pelepasan Tampon Telinga
5.000 15.000 20.000
8 Pemasangan tampon hidung
7.500 15.000 22.500
9 Pemasangan Tampon telinga
7.500 15.000 22.500
10 Pengambilan irigasi serumen
7.500 15.000 22.500
11 Pengambilan koal hidung
7.500 15.000 22.500
12 Pengambilan koal telinga
5.000 15.000 20.000
51
13 Pengambilan koal tenggorok
5.000 15.000 20.000
14 Tes gautala 2.500 10.000 12.500
15 Tindakan kecil 7.500 35.000 42.500
Askep - 2.500 2.500
IV POLI SYARAF
Ultrasound Dopler :
a. Carotid Aortid Dopler 10.000 84.500 94.500
b. Vaskuler Dopler (Intrakranial/Ekstra)
10.000
84.500 94.500
c. Vaskuler Dopler Terbatas
10.000 52.000 62.000
d. Carotis + Vaskuler Dopler
10.000 156.000 166.000
Askep - 2.500 2.500
V POLI KEBIDANAN KANDUNGAN
1 Buka jahitan 5.000 11.500 16.500
2 Ganti verban 5.250 5.250 10.500
3 Lepas IUD 10.000 15.000 25.000
4 Lepas IUD dengan penyulit
7.500 18.500 26.000
52
5 Lepas susuk 10.000 15.000 25.000
6 Lepas susuk dengan penyulit
7.500 18.500 26.000
7 Pasang / angkat tampon
5.000 5.500 10.500
8 Pasang IUD 10.000 15.000 25.000
9 Pasang pesarium 10.000 15.000 25.000
10 Pasang susuk 10.000 15.000 25.000
11 Pemeriksaan Dopler 14.500 5.500 20.000
12 Pengambilan sekret/papsmear
5.000 5.500 10.500
13 Periksa Gyn 5.000 5.500 10.500
14 Periksa hamil 5.000 5.500 10.500
Askep - 2.500 2.500
VI POLI MATA
1 Buka jahitan 7.500 10.000 17.500
2 Tes buta warna 5.000 6.500 11.500
3 Ekstraksi Benda Asing
10.000 13.000 23.000
4 Epilasi Bulu Mata 10.000 13.000 23.000
5 Fundoscopy 7.500 6.500 14.000
6 Irigasi mata 5.000 19.500 24.500
53
7 Refraksi 7.500 6.500 14.000
8 Slitz lamp examination
7.500 10.000 17.500
9 Streak Retinoscopy 10.000 6.500 16.500
10 Tonometri 5.000 6.500 11.500
11 Test Fluoresin 1.500 2.000 3.500
12 Cauter Ulkus kornea 1.000 6.500 7.500
13 Ekstraksi lithiasis 1.000 10.000 11.000
14 Probing ductus lacrimalis
2.000 6.500 8.500
15 Tindakan medik kecil 11.500
37.500 49.000
Askep Pre - post Op mata -
2.500 2.500
VII POLI ANAK
1 Pungsi 2.500 10.000 12.500
2 Suntik/imunisasi 1.000 3.500 4.500
3 Tindakan kecil 500 3.500 4.000
4 Tindik 3.500 4.000 7.500
Askep - 2.500 2.500
54
VIII POLI KULIT DAN KELAMIN
1
Ekstraksi komedo/moluskum (K)
5.000
25.000
30.000
2 Ekstraksi komedo/molusku (S)
7.000 35.000 42.000
3
Ekstraksi komedo/moluskum (B)
10.000
50.000
60.000
4 Electro Cauter Ringan
5.000 30.000 35.000
5 Electro Cauter Sedang
7.000 40.000 47.000
6 Electro cauter Berat 10.000 55.000 65.000
7 Bedah kimia TCA 5.000 30.000 35.000
8 Podophili /Condiloma
5.000 30.000 35.000
9 Eksteasi nevus/kista 10.000 75.000 85.000 Askep - 2.500 2.500
Catatan : Jenis Tindakan yang belum tercantum disetarakan dengan yang mendekati kriteria diatas
55
TARIF TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA (RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
I PEMBERSIHAN KARANG GIGI
1 Manual 3.700 13.300 17.000
2 Ultrasonic Scaller 3.700 13.300 17.000
II TUMPATAN GIGI
1 Tumpatan Sementara 3.700 9.800 13.500
2 Tumpatan Amalgama kecil
3.700 12.300 16.000
3 Tumpatan Amalgama besar
3.700 12.300 16.000
4 Tumpatan Composit kecil
3.700 12.300 16.000
5 Tumpatan Composit besar
3.700 12.300 16.000
6
Tumpatan Composit dengan sinar
3.700
13.800 17.500
7 Preparasi caritas - 3.500 3.500
8 Buka tambal amalgama -
3.500 3.500
56
III PENCABUTAN
1 Gigi susu 3.700 9.800 13.500
2 Gigi tetap tanpa komplikasi
3.700 13.300 17.000
3 Gigi tetap dgn komplikasi 5.000
18.500 23.500
4 Insisi/exsisi abses 3.700 13.300 17.000
IV TINDAKAN OPERASI KECIL
1 Odontectomy :
a. Impacted 15.000 97.500 112.500
b. Imbeded 15.000 114.000 129.000
2 Frenectomy 3.700 29.300 33.000
3 Uperculectomy 3.700 29.300 33.000
4 Squesterectomy 3.700 29.300 33.000
5 Alveolectomy 3.700 29.300 33.000
6 Sulcus ginggivalis 15.000 32.500 47.500
7 Exteasi mucosele/epulis
5.000 49.000 54.000
8 Fixasi :
a. Interdental
wiring/rahang 5.000 97.500 102.500
57
b. Intermaxillair wiring 5.000 195.000 200.000
V TINDAKAN LAIN-LAIN
1 Reposisi gigi 3.700 9.300 13.000
2 Reposisi dislokasi mandibula
3.700 12.300 16.000
3 Jahit 7.500 6.500 14.000
4 Buka Jahitan 3.700 5.300 9.000
5 Curretase sochet 3.700 6.800 10.500
6 Buka splint 5.000 19.500 24.500
7 Kontrol perawatan/kunjungan
2.500 5.000 7.500
Askep - 2.500 2.500
TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT
NO JENIS
PELAYANAN
JASA SARANA
(RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
1 Rawat Darurat 5.000 17.000 22.000
58
TARIF JASA KONSULTASI MEDIK RAWAT DARURAT
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA (RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
1 Konsultasi (dalam jam kerja)
- 15.000 15.000
2
Konsultasi (luar jam kerja. tdk hadir)
- 15.000
15.000
3
Konsultasi (luar jam kerja. hadir) -
30.000
30.000
TARIF TINDAKAN RAWAT DARURAT
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA (RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
1 Angkat Cous Alineum
7.500 16.500 24.000
2 Amputasi jari 7.500 32.500 40.000
3 Buka Gyps 20.000 19.500 39.500
4 Buka Jahitan 7.500 10.000 17.500
5 Blast Punksi 7.500 32.500 40.000
6 Bilas lambung 3.500 8.000 11.500
59
7 Buka kateter 7.500 10.000 17.500
8 Ganti Balut Kecil 7.500 10.000 17.500
9 Ganti Balut Sedang 7.500 11.500 19.000
10 Ganti Balut Besar 7.500 13.000 20.500
11
Debridemen / Rawat luka bakar (K)
7.500 10.000 17.500
12
Debridemen / Rawat luka bakar (S)
7.500 17.500 25.000
13
Debridemen / Rawat luka bakar (B)
7.500 23.000 30.500
14 Dilatasi Phimosis 10.000 16.500 26.500
15 Ekstraksi Kuku 10.000 32.500 42.500
16 Explorasi Benda Asing
10.000 32.500 42.500
17 Exteasi Clavus 20.000 49.000 69.000
18 Exteasi Kelloid Kecil 20.000 49.000 69.000
19 Insisi Kecil 10.000 13.000 23.000
20 Insisi Besar 10.000 32.500 42.500
21 Jahit Luka < 5 (L/D) 7.500 16.500 24.000
22 Jahit Luka 5-9 (L/D) 7.500 26.000 33.500
60
23 Jahit luka > 10 (L/D) 7.500 32.500 40.000
24 Nebulizer 3.500 9.500 13.000
25 Pasang Collar Neck 7.500 16.500 24.000
26 Pasang Kateter 7.500 16.500 24.000
27 Ps Ransel Verban Anak
7.500 23.000 30.500
28 Ps Ransel Verban Dws
7.500 26.000 33.500
29 Ps Gyps Tangan/Kaki
15.000 49.000 64.000
30 Ps GypsTungkai/Lengan
15.000 65.000 80.000
31 Penis terjepit Resleting
7.500 32.500 40.000
32 Pasang tampon hidung
10.000 10.000 20.000
33 Pelepasan tampon hidung
10.000 10.000 20.000
34 Pasang scoorsteen 1.000 3.000 4.000
35 Punksi Hematom Besar
7.500 16.500 24.000
36 Punksi Hematom kecil
7.500 10.000 17.500
61
37 Pasang infus 3.000 4.500 7.500
38 Pasang Oksigen 1.000 3.500 4.500
39 Rectal Touche 7.500 10.000 17.500
40 Skin test 2.000 3.500 5.500
41 Spalk Kecil 7.500 10.000 17.500
42 Spalk Sedang 10.000 11.500 21.500
43 Spalk Besar 12.500 13.000 25.500
44 Spliting gyps 1.500 3.500 5.000
45 Sircumsisi 7.500 32.500 40.000
46 Suction 2.000 3.500 5.500
47 Suntik Intraarticuler 7.500 23.000 30.500
48 Suntik Kelloid 7.500 23.000 30.500
49 Suntik subcutan 2.000 3.500 5.500
50 Test Rumplee lead 1.500 3.500 5.000
51 Wound Toilet 7.500 10.000 17.500
TARIF KELAS PERAWATAN
KLS JASA SARANA (RP)
JASA PELAYANAN (RP)
JUMLAH (RP)
III 7.975 14.025 22.000
II 14.950 28.050 43.000
62
I 29.900 56.100 86.000
Utama 37.375 70.125 107.500 PAV 45.850 84.150 130.000
Keterangan :
Tarif Kamar Rawat Inap belum termasuk biaya makan pasien Visite Dokter dilakukan 2 kali oleh dokter spesialis dan dokter umum, Selama dalam masa perawatan setiap pasien rawat inap dikenakan biaya administrasi sebesar 10 % dari tarif kamar
TARIF KELAS PERAWATAN RUANG INTENSIF
NO KATEGORI JASA
SARANA (RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
1 Non Kelas 72.000 84.000 156.000
63
TARIF AKOMODASI BAGI PENUNGGU
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA (RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
1 Sewa kamar. pemeliharaan
10.000 3.000
13.000
TARIF CASE MANAGER
LAMA HARI RAWAT KELAS JASA PELAYANAN (RP)
< 5 Hari PAVILIUN 16.500
UTAMA 13.000
I 10.000
II 6.500
III 3.500
5 s.d 10 Hari PAVILIUN 33.000
UTAMA 26.000
I 20.000
II 13.000
III 6.500
64
11 s.d 15 Hari PAVILIUN 49.000
UTAMA 39.000
I 29.500
II 20.000
III 10.000
> 15 Hari PAVILIUN 65.000
UTAMA 52.000
I 39.000
II 26.000
III 13.000
RAWAT JALAN & IGD RAJAL 1.000
IGD 1.000
Keterangan :
Tarif case manager untuk pasien rawat inap dikenakan sekali selama pasien dirawat sesuai dengan lama hari rawatnya Tarif case manager untuk pasien rawat jalan dan IGD dikenakan setiap berkunjung
65
TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA (RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
1 SEDERHANA I
Kelas III 1.000 1.500 2.500
Kelas II 1.000 3.500 4.500
Kelas I 1.000 5.000 6.000
Utama 1.000 6.500 7.500
Paviliun 1.000 8.500 9.500
2 SEDERHANA II
Kelas III 2.000 2.500 4.500
Kelas II 2.000 4.500 6.500
Kelas I 2.000 6.500 8.500
Utama 2.000 8.500 10.500
Paviliun 2.000 10.000 12.000
66
3 SEDERHANA III
Kelas III 3.500 4.500 8.000
Kelas II 3.500 9.000 12.500
Kelas I 3.500 12.500 16.000
Utama 3.500 16.000 19.500
Paviliun 3.500 19.000 22.500
TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN KHUSUS RUANG ICU
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA (RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
1 Activity Daily Living (ADL)
7.500 13.000 20.500
2 Ekstubasi 5.000 10.000 15.000
3 Monitoring hemodinamik
10.000 16.500 26.500
4 Pemasangan CVP 25.000 23.000 48.000
5 Pemasangan DC Shock
15.000 23.000 38.000
6 Pemasangan ET 15.000 23.000 38.000
67
7 Pemasangan infuse pump
17.500 23.000 40.500
8 Pemasangan syringepump
17.500 23.000 40.500
9 Pemasangan vena sectio
25.000 65.000 90.000
10 Pemasangan ventilator 25.000 26.000 51.000
11
Resusitasi Jantung Paru / RJASA PELAYANAN (RP)
15.000
16.500 31.500
TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF (BIUS OLEH PENATA ANESTESI)
NO KATEGORI
KATEGORI JASA SARANA (RP) JASA
PELAYANAN (RP)
OR MINOR
OR MAYOR
1 SEDERHANA
a. III 150.000 250.000 16.500
b. II 150.000 250.000 27.000
c. I 150.000 250.000 42.500
d. UTAMA 150.000 250.000 73.000
e. PAVILIUN 150.000 250.000 89.000
2 KECIL
68
a. III 150.000 250.000 50.000
b. II 150.000 250.000 81.500
c. I 150.000 250.000 133.500
d. UTAMA 150.000 250.000 211.000
e. PAVILIUN 150.000 250.000 313.000
3 SEDANG
a. III 150.000 250.000 136.500
b. II 150.000 250.000 246.000
c. I 150.000 250.000 382.500
d. UTAMA 150.000 250.000 346.000
e. PAVILIUN 150.000 250.000 765.000
4 BESAR KECIL
a. III 150.000 250.000 218.500
b. II 150.000 250.000 369.500
c. I 150.000 250.000 570.500 d. UTAMA 150.000 250.000 819.000
e. PAVILIUN 150.000 250.000 1.092.000
5 BESAR BESAR
a. III 150.000 250.000 246.000
b. II 150.000 250.000 437.000
69
c. I 150.000 250.000 710.000
d. UTAMA 150.000 250.000 928.500
e. PAVILIUN 150.000 250.000 1.365.000
6 KHUSUS
a. III 150.000 250.000 420.000
b. II 150.000 250.000 840.000
c. I 150.000 250.000 1.260.000
d. UTAMA 150.000 250.000 1.680.000
e. PAVILIUN 150.000 250.000 2.520.000 Keterangan :Tindakan Cito JASA PELAYANAN (Rp) ditambah 25 %
TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF (BIUS OLEH DOKTER ANESTESI)
NO KATEGORI
KATEGORI JASA SARANA (RP) JASA
PELAYANAN (RP)
OR MINOR OR MAYOR
1 SEDERHANA
a. III 150.000 250.000 18.000
b. II 150.000 250.000 30.000
c. I 150.000 250.000 47.000
70
d. UTAMA 150.000 250.000 81.000
e. PAVILIUN 150.000 250.000 98.000
2 KECIL
a. III 150.000 250.000 55.000
b. II 150.000 250.000 89.500
c. I 150.000 250.000 147.500
d. UTAMA 150.000 250.000 233.000
e. PAVILIUN 150.000 250.000 346.500
3 SEDANG
a. III 150.000 250.000 150.500
b. II 150.000 250.000 271.000
c. I 150.000 250.000 421.000
d. UTAMA 150.000 250.000 601.500
e. PAVILIUN 150.000 250.000 842.000
4 BESAR KECIL
a. III 150.000 250.000 240.500
b. II 150.000 250.000 408.000
c. I 150.000 250.000 628.500
d. UTAMA 150.000 250.000 902.000
e. PAVILIUN 150.000 250.000 1.202.500
5 BESAR BESAR
71
a. III 150.000 250.000 271.000
b. II 150.000 250.000 481.000
c. I 150.000 250.000 782.000
d. UTAMA 150.000 250.000 1.022.500
e. PAVILIUN 150.000 250.000 1.503.500
6 KHUSUS
a. III 150.000 250.000 462.500
b. II 150.000 250.000 925.000
c. I 150.000 250.000 1.387.500
d. UTAMA 150.000 250.000 1.850.000
e. PAVILIUN 150.000 250.000 2.775.000
Keterangan : Tindakan Cito JASA PELAYANAN (Rp) ditambah 25%
TARIF TINDAKAN PERSALINAN
NO JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
(RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
I PERSALINAN NORMAL
Oleh Bidan
Paviliun 100.000 150.000 250.000
72
VIP 85.000 107.000 192.000
Kelas I 57.500 76.500 134.000
Kelas II 36.000 55.000 91.000
Kelas III 27.500 39.000 66.500
Oleh Dokter Umum
Paviliun 100.000 225.000 325.000
VIP 85.000 160.500 245.500
Kelas I 57.500 115.000 172.500
Kelas II 36.000 82.000 118.000
Kelas III 27.500 58.500 86.000
Oleh Dokter Spesialis
Paviliun 100.000 299.000 399.000
VIP 85.000 214.000 299.000
Kelas I 57.500 210.500 268.000
Kelas II 36.000 109.500 145.500
Kelas III 27.500 78.000 105.500
II PERSALINAN PATOLOGI
Oleh Dokter Umum
Paviliun 100.000 312.000 412.000
VIP 85.000 223.000 308.000
73
Kelas I 57.500 160.000 217.500
Kelas II 36.000 114.000 150.000
Kelas III 27.500 81.500 109.000
Oleh Dokter Spesialis
Paviliun 100.000 497.000 597.000
VIP 85.000 357.000 442.000
Kelas I 57.500 255.000 312.500
Kelas II 36.000 182.000 218.000
Kelas III 27.500 130.000 157.500
TARIF MOW / MOP
JENIS TINDAKAN JASA
SARANA (RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
MOW / MOP
Paviliun 130.000 351.000 481.000
VIP 115.000 223.500 338.500
Kelas I 70.000 162.500 232.500
Kelas II 50.000 81.500 131.500
Kelas III 32.000 41.000 73.000
74
TARIF BAYI BARU LAHIR
NO
PERAWATAN BAYI BARU LAHIR
JASA SARANA
(RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
1 AKOMODASI
Tanpa incubator 14.950 18.550 33.500
Dengan Incubator 46.950 18.550 65.500
2 RESUSITASI
Oleh Dokter Umum atau Bidan
Paviliun 25.000 50.000 75.000
VIP 25.000 36.000 61.000
Kelas I 25.000 25.500 50.500
Kelas II 25.000 18.500 43.500
Kelas III 25.000 13.000 38.000
Oleh Dokter Spesialis
Paviliun 25.000 203.500 228.500
VIP 25.000 138.500 163.500
Kelas I 25.000 106.000 131.000
Kelas II 25.000 65.000 90.000
Kelas III 25.000 36.500 61.500
75
TARIFPELAYANALABORATORIUM
NO JENIS
PEMERIKSAAN
JASA SARANA
(RP)
JASA PELAYANA
N (RP) JUMLAH (RP)
I HEMATOLOGI
1 DLO [ Darah Lengkap Otomatis)
Paviliun 4.000 11.000 15.000
VIP 4.000 8.000 12.000
Kelas I 4.000 6.000 10.000
Kelas II 4.000 4.000 8.000
Kelas III 4.000 2.500 6.500
2 Hemoglobin/Hb
Paviliun 1.000 4.500 5.500
VIP 1.000 3.500 4.500
Kelas I 1.000 2.500 3.500
Kelas II 1.000 1.500 2.500
Kelas III 1.000 1.000 2.000
3 JUMLAH (Rp) lekosit / AL
Paviliun 1.000 4.500 5.500
VIP 1.000 3.500 4.500
Kelas I 1.000 2.500 3.500
Kelas II 1.000 1.500 2.500
76
Kelas III 1.000 1.000 2.000
4 LED
Paviliun 2.000 4.500 6.500
VIP 2.000 3.500 5.500
Kelas I 2.000 2.500 4.500
Kelas II 2.000 1.500 3.500
Kelas III 2.000 1.000 3.000
5 Diftell/hitung jenis leukosit
Paviliun 1.350 5.150 6.500
VIP 1.350 3.650 5.000
Kelas I 1.350 2.650 4.000
Kelas II 1.350 2.150 3.500
Kelas III 1.350 1.150 2.500
6 MDT/Morfologi Darah
Paviliun 1.350 17.150 18.500
VIP 1.350 12.650 14.000
Kelas I 1.350 9.150 10.500
Kelas II 1.350 6.650 8.000
Kelas III 1.350 4.150 5.500
77
7 Morfologi eritrosit
Paviliun 1.350 7.150 8.500
VIP 1.350 5.150 6.500
Kelas I 1.350 3.650 5.000
Kelas II 1.350 2.650 4.000
Kelas III 1.350 1.650 3.000
8 JUMLAH (Rp) trombosit / AT
Paviliun 1.125 7.375 8.500
VIP 1.125 5.375 6.500
Kelas I 1.125 3.875 5.000
Kelas II 1.125 2.375 3.500
Kelas III 1.125 1.375 2.500
9 Hematokrit
Paviliun 1.250 4.250 5.500
VIP 1.250 3.250 4.500
Kelas I 1.250 2.250 3.500
Kelas II 1.250 1.750 3.000
Kelas III 1.250 1.250 2.500
10 CT / Masa pembekuan
78
Paviliun 650 4.350 5.000
VIP 650 3.350 4.000
Kelas I 650 2.350 3.000
Kelas II 650 1.850 2.500
Kelas III 650 1.350 2.000
11 BT / Masa perdarahan
Paviliun 500 4.500 5.000
VIP 500 3.500 4.000
Kelas I 500 2.500 3.000
Kelas II 500 1.500 2.000
Kelas III 500 1.000 1.500
12 Malaria
Paviliun 1.000 5.000 6.000
VIP 1.000 4.000 5.000
Kelas I 1.000 2.500 3.500
Kelas II 1.000 2.000 3.000
Kelas III 1.000 1.500 2.500
13 Golongan Darah
Paviliun 500 3.500 4.000
VIP 500 2.500 3.000
79
Kelas I 500 2.000 2.500
Kelas II 500 1.500 2.000
Kelas III 500 1.000 1.500
14 JUMLAH (Rp) Eritrosit
Paviliun 1.650 4.350 6.000
VIP 1.650 3.350 5.000
Kelas I 1.650 2.350 4.000
Kelas II 1.650 1.850 3.500
Kelas III 1.650 1.350 3.000
II URINE
1 Urine Rutin (3 parameter )
Paviliun 1.000 5.000 6.000
VIP 1.000 4.000 5.000
Kelas I 1.000 2.500 3.500
Kelas II 1.000 2.000 3.000
Kelas III 1.000 1.500 2.500
2 Urine Lengkap (10 parameter. sedimen)
Paviliun 1.000 5.000 6.000
80
VIP 1.000 4.000 5.000
Kelas I 1.000 2.500 3.500
Kelas II 1.000 2.000 3.000
Kelas III 1.000 1.500 2.500
3 Sedimen urine
Paviliun 1.000 3.500 4.500
VIP 1.000 2.500 3.500
Kelas I 1.000 2.000 3.000
Kelas II 1.000 1.500 2.500
Kelas III 1.000 1.000 2.000
4 Protein urine
Paviliun 975 2.025 3.000
VIP 975 1.525 2.500
Kelas I 975 1.025 2.000
Kelas II 975 525 1.500
Kelas III 975 25 1.000
5 Reduksi urine
Paviliun 850 2.150 3.000
VIP 850 1.650 2.500
Kelas I 850 1.150 2.000
Kelas II 850 650 1.500
81
Kelas III 850 150 1.000
6 Bj Urine 24 jam
Paviliun 1.450 4.050 5.500
VIP 1.450 3.050 4.500
Kelas I 1.450 2.050 3.500
Kelas II 1.450 1.550 3.000
Kelas III 1.450 1.050 2.500
7 Tes Kehamilan
Paviliun 1.000 5.500 6.500
VIP 1.000 4.000 5.000
Kelas I 1.000 2.500 3.500
Kelas II 1.000 2.000 3.000
Kelas III 1.000 1.500 2.500
III ANALISA SPERMA
Paviliun 2.000 18.000 20.000
VIP 2.000 13.000 15.000
Kelas I 2.000 10.000 12.000
Kelas II 2.000 6.500 8.500
Kelas III 2.000 4.000 6.000
IV IMUNO
82
SEROLOGI
1 HBs Ag Kwalitatif
Paviliun 3.000 9.000 12.000
VIP 3.000 6.000 9.000
Kelas I 3.000 4.500 7.500
Kelas II 3.000 3.500 6.500
Kelas III 3.000 2.000 5.000
2 HBs Ag Kwantitatif
Paviliun 10.000 18.000 28.000
VIP 10.000 13.000 23.000
Kelas I 10.000 9.000 19.000
Kelas II 10.000 6.500 16.500
Kelas III 10.000 4.000 14.000
3 Dengue IgG / IgM
Paviliun 2.100 10.900 13.000
VIP 2.100 7.900 10.000
Kelas I 2.100 5.400 7.500
Kelas II 2.100 3.900 6.000
Kelas III 2.100 2.400 4.500
4 T 4
83
Paviliun 17.500 37.500 55.000
VIP 17.500 26.500 44.000
Kelas I 17.500 19.000 36.500
Kelas II 17.500 13.500 31.000
Kelas III 17.500 8.500 26.000
5 T 3
Paviliun 17.500 37.500 55.000
VIP 17.500 26.500 44.000
Kelas I 17.500 19.000 36.500
Kelas II 17.500 13.500 31.000
Kelas III 17.500 8.500 26.000
6 FT 4
Paviliun 20.000 37.500 57.500
VIP 20.000 26.500 46.500
Kelas I 20.000 19.000 39.000
Kelas II 20.000 13.500 33.500
Kelas III 20.000 8.500 28.500
7 TSHs
Paviliun 20.500 50.000 70.500
VIP 20.500 35.500 56.000
Kelas I 20.500 25.500 46.000
84
Kelas II 20.500 20.000 40.500
Kelas III 20.500 12.000 32.500
8 Toxoplasma IgG
Paviliun 10.000 495.000 505.000
VIP 10.000 35.500 45.500
Kelas I 10.000 25.500 35.500
Kelas II 10.000 18.000 28.000
Kelas III 10.000 11.000 21.000
9 Toxoplasma IgM
Paviliun 10.000 50.000 60.000
VIP 10.000 35.500 45.500
Kelas I 10.000 25.500 35.500
Kelas II 10.000 18.000 28.000
Kelas III 10.000 11.000 21.000
10 Rubella IgG
Paviliun 7.000 18.000 25.000
VIP 7.000 13.000 20.000
Kelas I 7.000 9.500 16.500
Kelas II 7.000 6.500 13.500
Kelas III 7.000 4.000 11.000
11 Rubella Igm
85
Paviliun 20.000 44.500 64.500
VIP 20.000 31.500 51.500
Kelas I 20.000 22.500 42.500
Kelas II 20.000 16.500 36.500
Kelas III 20.000 10.000 30.000
12 Anti HBs Kwalitatif
Paviliun 3.000 9.000 12.000
VIP 3.000 6.500 9.500
Kelas I 3.000 4.500 7.500
Kelas II 3.000 3.500 6.500
Kelas III 3.000 2.500 5.500
13 Anti HBs Kwantitatif
Paviliun 10.000 18.000 28.000
VIP 10.000 13.000 23.000
Kelas I 10.000 9.500 19.500
Kelas II 10.000 6.500 16.500
Kelas III 10.000 4.000 14.000
14 Widal
Paviliun 1.500 7.500 9.000
86
VIP 1.500 5.500 7.000
Kelas I 1.500 4.000 5.500
Kelas II 1.500 3.000 4.500
Kelas III 1.500 2.000 3.500
V FACES RUTIN
Paviliun 2.000 9.000 11.000
VIP 2.000 6.500 8.500
Kelas I 2.000 4.500 6.500
Kelas II 2.000 3.500 5.500
Kelas III 2.000 2.500 4.500
VI HEMATES
Paviliun 2.000 7.500 9.500
VIP 2.000 5.500 7.500
Kelas I 2.000 4.000 6.000
Kelas II 2.000 7.000 9.000
Kelas III 2.000 4.500 6.500
VII MIKROBILOGI
1 BTA
Paviliun 1.500 7.500 9.000
VIP 1.500 5.500 7.000
87
Kelas I 1.500 4.000 5.500
Kelas II 1.500 3.000 4.500
Kelas III 1.500 2.000 3.500
2 Vagina / Uretra sekret
Paviliun 2.450 7.550 10.000
VIP 2.450 5.550 8.000
Kelas I 2.450 4.050 6.500
Kelas II 2.450 3.050 5.500
Kelas III 2.450 2.050 4.500
3 Kultur Identifikasi dan resistensi urine
Paviliun 10.000 44.500 54.500
VIP 10.000 32.000 42.000
Kelas I 10.000 23.000 33.000
Kelas II 10.000 16.500 26.500
Kelas III 10.000 10.000 20.000
4 Kultur Identifikasi.resistensi darah dan cairan tubuh
Paviliun 10.000 44.500 54.500
VIP 10.000 32.000 42.000
Kelas I 10.000 23.000 33.000
Kelas II 10.000 16.500 26.500
Kelas III 10.000 10.000 20.000
88
5 Kultur Identifikasi.resistensi pus sputum
Paviliun 10.000 44.500 54.500
VIP 10.000 32.000 42.000
Kelas I 10.000 23.000 33.000
Kelas II 10.000 16.500 26.500
Kelas III 10.000 10.000 20.000
VIII KIMIA
SEDANG
1 Albumin
Paviliun 1.500 7.500 9.000
VIP 1.500 5.500 7.000
Kelas I 1.500 4.000 5.500
Kelas II 1.500 3.000 4.500
Kelas III 1.500 2.000 3.500
2 Protein total
Paviliun 1.500 7.500 9.000
VIP 1.500 5.500 7.000
Kelas I 1.500 4.000 5.500
Kelas II 1.500 3.000 4.500
Kelas III 1.500 2.000 3.500
89
3 Bilirubin total
Paviliun 1.500 7.500 9.000
VIP 1.500 5.500 7.000
Kelas I 1.500 4.000 5.500
Kelas II 1.500 3.000 4.500
Kelas III 1.500 2.000 3.500
4 Bilirubin Direk
Paviliun 1.500 7.500 9.000
VIP 1.500 5.500 7.000
Kelas I 1.500 4.000 5.500
Kelas II 1.500 3.000 4.500
Kelas III 1.500 2.000 3.500
5 SGOT
Paviliun 1.500 7.500 9.000
VIP 1.500 5.500 7.000
Kelas I 1.500 4.000 5.500
Kelas II 1.500 3.000 4.500
Kelas III 1.500 2.000 3.500
6 SGPT
Paviliun 1.500 7.500 9.000
90
VIP 1.500 5.500 7.000
Kelas I 1.500 4.000 5.500
Kelas II 1.500 3.000 4.500
Kelas III 1.500 2.000 3.500
7 Gama GT
Paviliun 1.500 9.000 10.500
VIP 1.500 6.500 8.000
Kelas I 1.500 4.500 6.000
Kelas II 1.500 3.500 5.000
Kelas III 1.500 2.500 4.000
8 Alkali Phosphatase
Paviliun 1.500 7.500 9.000
VIP 1.500 5.500 7.000
Kelas I 1.500 4.000 5.500
Kelas II 1.500 3.000 4.500
Kelas III 1.500 2.000 3.500 9 Ureum
Paviliun 1.500 7.500 9.000
VIP 1.500 5.500 7.000
Kelas I 1.500 4.000 5.500
Kelas II 1.500 3.000 4.500
91
Kelas III 1.500 2.000 3.500
10 Kreatinin
Paviliun 1.500 7.500 9.000
VIP 1.500 5.500 7.000
Kelas I 1.500 4.000 5.500
Kelas II 1.500 3.000 4.500
Kelas III 1.500 2.000 3.500
11 Asam Urat
Paviliun 1.500 7.500 9.000
VIP 1.500 5.500 7.000
Kelas I 1.500 4.000 5.500
Kelas II 1.500 3.000 4.500
Kelas III 1.500 2.000 3.500
12 Glucosa / GD
Paviliun 1.500 5.500 7.000
VIP 1.500 4.000 5.500
Kelas I 1.500 3.000 4.500
Kelas II 1.500 2.000 3.500
Kelas III 1.500 1.500 3.000
13 Glucosa stik
Paviliun 1.000 5.500 6.500
92
VIP 1.000 4.000 5.000
Kelas I 1.000 3.000 4.000
Kelas II 1.000 2.000 3.000
Kelas III 1.000 1.500 2.500
14 Cholesterol
Paviliun 1.500 7.500 9.000
VIP 1.500 5.500 7.000
Kelas I 1.500 4.000 5.500
Kelas II 1.500 3.000 4.500
Kelas III 1.500 2.000 3.500
CANGGIH
1 Trigycerida
Paviliun 2.000 9.000 11.000
VIP 2.000 6.500 8.500
Kelas I 2.000 4.500 6.500
Kelas II 2.000 3.500 5.500
Kelas III 2.000 2.500 4.500
2 HDL Cholesterol / LDL
Paviliun 2.000 9.000 11.000
VIP 2.000 6.500 8.500
93
Kelas I 2.000 4.500 6.500
Kelas II 2.000 3.500 5.500
Kelas III 2.000 2.500 4.500
3 CK MB
Paviliun 2.000 14.500 16.500
VIP 2.000 10.500 12.500
Kelas I 2.000 7.500 9.500
Kelas II 2.000 5.500 7.500
Kelas III 2.000 4.500 6.500
4 CK NAC
Paviliun 2.000 14.500 16.500
VIP 2.000 10.500 12.500
Kelas I 2.000 7.500 9.500
Kelas II 2.000 5.500 7.500
Kelas III 2.000 3.500 5.500
5 Elektrolit
Paviliun 10.000 27.000 37.000
VIP 10.000 19.500 29.500
Kelas I 10.000 14.000 24.000
Kelas II 10.000 10.000 20.000
Kelas III 10.000 6.000 16.000
94
6 Narkoba (MOR.AMP.BZO)
Paviliun 9.000 27.000 36.000
VIP 9.000 19.500 28.500
Kelas I 9.000 14.000 23.000
Kelas II 9.000 10.000 19.000
Kelas III 9.000 6.000 15.000
TARIF PELAYANAN PATOLOGI ANATOMI
JENIS PEMERIKSAAN
JASA SARANA
(RP)
JASA PELAYANA
N (RP) JUMLAH (RP)
OPERASI
Setiap jenis operasi 155.000 20.000 175.000
Lebih dari 1(satu) organ 310.000 40.000 350.000
BIOPSI / KEROKAN
Setiap jenis operasi 140.000 15.000 155.000
Lebih dari 1(satu) organ 280.000 30.000 310.000
SITOLOGI
95
Tanpa blok 120.000 15.000 135.000
Dengan blok (cytospin) 135.000 20.000 155.000
FNA / TTB (maksimum 5 slide) 165.000 20.000 185.000
POTONG BEKU / FROZEN SECTION
Per organ 265.000 20.000 285.000
Lebih dari 1(satu) organ 530.000 40.000 570.000
PAP SMEAR
Biasa 110.000 15.000 125.000
Liquid based 140.000 15.000 155.000
IMUNOHISTOKIMIA
1 (satu anti bodi) 215.000 20.000 235.000
Lebih dari 1(satu) antibodi 365.000 20.000 385.000
Panel (maksimum 4 antibodi) 765.000 20.000 785.000
TARIF PELAYANAN RADIOLOGI
NO JENIS TINDAKAN JASA JASA JUMLA
96
SARANA
(RP)
PELAYANAN (RP)
H (RP)
I PEMERIKSAAN DASAR
1 Abdomen /BNO Anak
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 23.500 26.500
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 7.500 10.500
2 Abdomen /BNO Dws
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 23.500 26.500
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 7.500 10.500
3 Abdomen 3 pss Anak
Paviliun 9.000 61.000 70.000
Utama 9.000 43.500 52.500
Kelas I 9.000 31.000 40.000
Kelas II 9.000 22.500 31.500
97
Kelas III 9.000 13.500 22.500
4 Abdomen 3 pss Dws
Paviliun 9.000 98.000 107.000
Utama 9.000 70.000 79.000
Kelas I 9.000 50.000 59.000
Kelas II 9.000 36.000 45.000
Kelas III 9.000 21.500 30.500
5 C.V. Cervical 2 posisi
Paviliun 6.000 50.000 56.000
Utama 6.000 36.000 42.000
Kelas I 6.000 25.500 31.500
Kelas II 6.000 18.500 24.500
Kelas III 6.000 11.000 17.000
6 C.V. Cervical Ap-Lt-Ob
Paviliun 6.000 82.000 88.000
Utama 6.000 59.000 65.000
Kelas I 6.000 42.000 48.000
Kelas II 6.000 30.000 36.000
Kelas III 6.000 18.000 24.000
7 C.V. Lumbal 2 posisi
98
Paviliun 6.000 60.000 66.000
Utama 6.000 43.500 49.500
Kelas I 6.000 31.000 37.000
Kelas II 6.000 22.500 28.500
Kelas III 6.000 13.500 19.500
8 C.V. Lumbal Ap-Lt-Ob
Paviliun 6.000 82.500 88.500
Utama 6.000 59.000 65.000
Kelas I 6.000 42.000 48.000
Kelas II 6.000 30.000 36.000
Kelas III 6.000 18.000 24.000
9 C.V. Sacral 2 posisi
Paviliun 6.000 82.500 88.500
Utama 6.000 59.000 65.000
Kelas I 6.000 42.000 48.000
Kelas II 6.000 30.000 36.000
Kelas III 6.000 18.000 24.000
10 C.V. Thoracal 2 posisi
Paviliun 6.000 61.000 67.000
Utama 6.000 43.500 49.500
Kelas I 6.000 31.000 37.000
99
Kelas II 6.000 22.500 28.500
Kelas III 6.000 13.500 19.500
11 C.V. Thoracal Ap-Lt-Ob
Paviliun 12.000 98.000 110.000
Utama 12.000 70.000 82.000
Kelas I 12.000 50.000 62.000
Kelas II 12.000 36.000 48.000
Kelas III 12.000 22.000 34.000
12 Clavicula
Paviliun 3.000 330.000 333.000
Utama 3.000 236.000 239.000
Kelas I 3.000 168.500 171.500
Kelas II 3.000 120.500 123.500
Kelas III 3.000 72.500 75.500
13 Cranium 2 posisi
Paviliun 6.000 66.000 72.000
Utama 6.000 48.000 54.000
Kelas I 6.000 34.000 40.000
Kelas II 6.000 24.000 30.000
Kelas III 6.000 14.500 20.500
100
14 Cranium Mandibula
Paviliun 6.000 50.000 56.000
Utama 6.000 36.000 42.000
Kelas I 6.000 25.500 31.500
Kelas II 6.000 18.500 24.500
Kelas III 6.000 11.500 17.500
15 Cranium Mastoid
Paviliun 6.000 50.000 56.000
Utama 6.000 36.000 42.000
Kelas I 6.000 25.500 31.500
Kelas II 6.000 18.500 24.500
Kelas III 6.000 11.500 17.500
16 Cranium Nasal Lateral
Paviliun 3.000 34.000 37.000
Utama 3.000 24.500 27.500
Kelas I 3.000 17.500 20.500
Kelas II 3.000 12.500 15.500
Kelas III 3.000 7.500 10.500
17 Cranium SPN 1 Posisi
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 34.000 37.000
101
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 7.500 10.500
18 Cranium SPN 2 posisi
Paviliun 6.000 66.000 72.000
Utama 6.000 47.500 53.500
Kelas I 6.000 34.000 40.000
Kelas II 6.000 24.000 30.000
Kelas III 6.000 14.500 20.500
19 Cranium TMJ
Paviliun 6.000 61.000 67.000
Utama 6.000 43.500 49.500
Kelas I 6.000 31.000 37.000
Kelas II 6.000 22.500 28.500
Kelas III 6.000 13.500 19.500
20 Cranium Towne's
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 24.000 27.000
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 7.500 10.500
102
21 Dental 1 pss
Paviliun 3.000 27.000 30.000
Utama 3.000 19.500 22.500
Kelas I 3.000 14.000 17.000
Kelas II 3.000 10.000 13.000
Kelas III 3.000 6.000 9.000
22 Dental Panoramic
Paviliun 3.000 41.000 44.000
Utama 3.000 29.500 32.500
Kelas I 3.000 21.000 24.000
Kelas II 3.000 15.000 18.000
Kelas III 3.000 9.000 12.000
23 Extr Atas Antebrachi
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 34.000 37.000
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 7.500 10.500
24 Extr Atas Elbow joint
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 24.000 27.000
103
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 7.500 10.500
25 Extr Atas Humerus
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 24.000 27.000
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 7.500 10.500
26 Extr Atas Manus
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 24.000 27.000
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 7.500 10.500
27 Extr Atas Phalang/Digiti
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 24.000 27.000
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 7.500 10.500
104
28 Extr Atas Shoulder joint
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 24.000 27.000
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 7.500 10.500
29 Extr Atas Wrist joint
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 24.000 27.000
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 7.500 10.500
30 Extr Bawah Ankle joint
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 24.000 27.000
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 7.500 10.500
31 Extr Bawah Calcaneus
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 24.000 27.000
105
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 7.500 10.500
32 Extr Bawah Cruris Anak
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 24.000 27.000
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 7.500 10.500
33 Extr Bawah Cruris Dws
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 24.000 27.000
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 7.500 10.500
34 Extr Bawah Femur Ank
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 24.000 27.000
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 7.500 10.500
106
35 Extr Bawah Femur Dws
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 24.000 27.000
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 7.500 10.500
36 Extr Bawah Genu
Paviliun 6.000 33.000 39.000
Utama 6.000 24.000 30.000
Kelas I 6.000 17.000 23.000
Kelas II 6.000 12.000 18.000
Kelas III 6.000 7.500 13.500
37 Extr Bawah Pedis
Paviliun 6.000 50.000 56.000
Utama 6.000 36.000 42.000
Kelas I 6.000 25.500 31.500
Kelas II 6.000 18.500 24.500
Kelas III 6.000 11.500 17.500
38 Pelvis/Coxae Anak 3.000 12.000 15.000
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 24.000 27.000
107
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 8.000 11.000
39 Pelvis/Coxae Dws
Paviliun 3.000 41.000 44.000
Utama 3.000 30.000 33.000
Kelas I 3.000 21.000 24.000
Kelas II 3.000 15.000 18.000
Kelas III 3.000 9.000 12.000
40 Scapula 1 pss
Paviliun 3.000 33.000 36.000
Utama 3.000 24.000 27.000
Kelas I 3.000 17.000 20.000
Kelas II 3.000 12.000 15.000
Kelas III 3.000 7.500 10.500
41 Scapula 2 pss
Paviliun 6.000 66.000 72.000
Utama 6.000 48.000 54.000
Kelas I 6.000 34.000 40.000
Kelas II 6.000 24.000 30.000
Kelas III 6.000 14.500 20.500
108
42 Thorax 2 posisi Anak
Paviliun 6.000 66.000 72.000
Utama 6.000 47.500 53.500
Kelas I 6.000 34.000 40.000
Kelas II 6.000 24.000 30.000
Kelas III 6.000 14.500 20.500
43 Thorax 2 posisi Dws
Paviliun 6.000 82.500 88.500
Utama 6.000 59.000 65.000
Kelas I 6.000 42.000 48.000
Kelas II 6.000 30.000 36.000
Kelas III 6.000 18.000 24.000
44 Thorax PA Anak
Paviliun 3.000 36.000 39.000
Utama 3.000 26.000 29.000
Kelas I 3.000 18.500 21.500
Kelas II 3.000 13.000 16.000
Kelas III 3.000 8.000 11.000
45 Thorax PA Dws
Paviliun 3.000 41.000 44.000
Utama 3.000 29.500 32.500
109
Kelas I 3.000 21.000 24.000
Kelas II 3.000 15.000 18.000
Kelas III 3.000 9.000 12.000
II KHUSUS
46 USG abdomen/ Kepala
Paviliun 4.000 64.500 68.500
Utama 4.000 46.000 50.000
Kelas I 4.000 33.000 37.000
Kelas II 4.000 23.500 27.500
Kelas III 4.000 17.500 21.500
47 USG Kandungan/pelvis
Paviliun 4.000 64.500 68.500
Utama 4.000 46.000 50.000
Kelas I 4.000 33.000 37.000
Kelas II 4.000 23.500 27.500
Kelas III 4.000 14.500 18.500
48 USG Kepala bayi
Paviliun 4.000 64.500 68.500
Utama 4.000 46.000 50.000
Kelas I 4.000 33.000 37.000
Kelas II 4.000 23.500 27.500
110
Kelas III 4.000 14.500 18.500
49 USG Mamae
Paviliun 4.000 64.500 68.500
Utama 4.000 46.000 50.000
Kelas I 4.000 33.000 37.000
Kelas II 4.000 23.500 27.500
Kelas III 4.000 14.500 18.500
50 X Ray Appendicografi
Paviliun 10.000 214.500 224.500
Utama 10.000 153.000 163.000
Kelas I 10.000 109.500 119.500
Kelas II 10.000 78.000 88.000
Kelas III 10.000 47.000 57.000
51 X Ray BNO-IVP
Paviliun 20.000 214.500 234.500
Utama 20.000 153.000 173.000
Kelas I 20.000 109.500 129.500
Kelas II 20.000 78.000 98.000
Kelas III 20.000 47.000 67.000
52 X Ray Colon in Loop 20.000 78.000 98.000
Paviliun 20.000 214.500 234.500
111
Utama 20.000 153.000 173.000
Kelas I 20.000 109.500 129.500
Kelas II 20.000 78.000 98.000
Kelas III 20.000 47.000 67.000
53 X Ray Cystografi
Paviliun 20.000 214.500 234.500
Utama 20.000 153.000 173.000
Kelas I 20.000 109.500 129.500
Kelas II 20.000 78.000 98.000
Kelas III 20.000 47.000 67.000
54 X Ray Fistulografi
Paviliun 20.000 214.500 234.500
Utama 20.000 153.000 173.000
Kelas I 20.000 109.500 129.500
Kelas II 20.000 78.000 98.000
Kelas III 20.000 47.000 67.000
55 X Ray HSG
Paviliun 20.000 214.500 234.500
Utama 20.000 153.000 173.000
Kelas I 20.000 109.500 129.500
Kelas II 20.000 78.000 98.000
112
Kelas III 20.000 47.000 67.000
56 X Ray Oesophagusgrafi
Paviliun 10.000 214.500 224.500
Utama 10.000 153.000 163.000
Kelas I 10.000 109.500 119.500
Kelas II 10.000 78.000 88.000
Kelas III 10.000 47.000 57.000
57 X Ray OMD
Paviliun 20.000 214.500 234.500
Utama 20.000 153.000 173.000
Kelas I 20.000 109.500 129.500
Kelas II 20.000 78.000 98.000
Kelas III 20.000 47.000 67.000
58 X Ray Urethrografi
Paviliun 10.000 214.500 224.500
Utama 10.000 153.000 163.000
Kelas I 10.000 109.500 119.500
Kelas II 10.000 78.000 88.000
Kelas III 10.000 47.000 57.000
III CANGGIH
59 CT Scan Tanpa kontras
113
Paviliun 150.000 401.500 551.500
Utama 150.000 287.000 437.000
Kelas I 150.000 205.000 355.000
Kelas II 150.000 146.500 296.500
Kelas III 150.000 88.000 238.000
60 CT Scan kontras media
Paviliun 150.000 803.000 953.000
Utama 150.000 573.500 723.500
Kelas I 150.000 409.500 559.500
Kelas II 150.000 292.500 442.500
Kelas III 150.000 175.500 325.500
TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
NO JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
(RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
SEDERHANA
1 Exercise Lokal
Paviliun 2.100 7.400 9.500
Utama 2.100 5.400 7.500
Kelas I 2.100 3.900 6.000
114
Kelas II 2.100 2.900 5.000
Kelas III 2.100 1.400 3.500
2 Exc Pulley
Paviliun 6.000 7.000 13.000
Utama 6.000 5.000 11.000
Kelas I 6.000 4.000 10.000
Kelas II 6.000 3.000 9.000
Kelas III 6.000 1.500 7.500
3 Static Bycicle
Paviliun 2.600 7.400 10.000
Utama 2.600 5.400 8.000
Kelas I 2.600 4.400 7.000
Kelas II 2.600 3.400 6.000
Kelas III 2.600 1.900 4.500
4 Exc Mats
Paviliun 2.800 7.200 10.000
Utama 2.800 5.200 8.000
Kelas I 2.800 4.200 7.000
Kelas II 2.800 3.200 6.000
Kelas III 2.800 1.700 4.500
5 Exc Gymnic Ball
115
Paviliun 2.800 7.200 10.000
Utama 2.800 5.200 8.000
Kelas I 2.800 4.200 7.000
Kelas II 2.800 3.200 6.000
Kelas III 2.800 1.700 4.500
6 Rehab Wc Table
Paviliun 3.300 7.700 11.000
Utama 3.300 5.700 9.000
Kelas I 3.300 4.700 8.000
Kelas II 3.300 2.700 6.000
Kelas III 3.300 1.700 5.000
7 Massage. Treat c
Paviliun 6.000 7.500 13.500
Utama 6.000 5.500 11.500
Kelas I 6.000 4.000 10.000
Kelas II 6.000 3.000 9.000
Kelas III 6.000 1.500 7.500
8 Standing Table
Paviliun 5.000 7.500 12.500
Utama 5.000 5.500 10.500
Kelas I 5.000 4.000 9.000
116
Kelas II 5.000 3.000 8.000
Kelas III 5.000 1.500 6.500
9 Movable Walker
Paviliun 4.800 7.200 12.000
Utama 4.800 5.200 10.000
Kelas I 4.800 4.200 9.000
Kelas II 4.800 3.200 8.000
Kelas III 4.800 1.200 6.000
10 Shoulder Wheel Exc
Paviliun 3.700 7.300 11.000
Utama 3.700 5.300 9.000
Kelas I 3.700 3.800 7.500
Kelas II 3.700 2.800 6.500
Kelas III 3.700 1.300 5.000
11 IR Kecil
Paviliun 7.000 7.500 14.500
Utama 7.000 5.500 12.500
Kelas I 7.000 4.000 11.000
Kelas II 7.000 3.000 10.000
Kelas III 7.000 1.500 8.500
12 Chest Vibrator
117
Paviliun 7.000 7.500 14.500
Utama 7.000 5.500 12.500
Kelas I 7.000 4.000 11.000
Kelas II 7.000 3.000 10.000
Kelas III 7.000 1.500 8.500
SEDANG
13 Exercise General
Paviliun 3.000 12.000 15.000
Utama 3.000 9.000 12.000
Kelas I 3.000 7.000 10.000
Kelas II 3.000 5.000 8.000
Kelas III 3.000 2.500 5.500
14 Ext Treadmill
Paviliun 7.000 12.500 19.500
Utama 7.000 9.000 16.000
Kelas I 7.000 7.000 14.000
Kelas II 7.000 5.000 12.000
Kelas III 7.000 2.500 9.500
15 Short Wave Diathermi
Paviliun 10.000 12.500 22.500
118
Utama 10.000 9.000 19.000
Kelas I 10.000 7.000 17.000
Kelas II 10.000 5.000 15.000
Kelas III 10.000 2.500 12.500
16 Micro Wave Diathermi
Paviliun 8.000 9.000 17.000
Utama 8.000 6.500 14.500
Kelas I 8.000 4.500 12.500
Kelas II 8.000 3.500 11.500
Kelas III 8.000 2.000 10.000
17 IRR Besar
Paviliun 5.000 9.000 14.000
Utama 5.000 6.500 11.500
Kelas I 5.000 4.500 9.500
Kelas II 5.000 3.500 8.500
Kelas III 5.000 2.000 7.000
18 Cervical Traction
Paviliun 13.000 12.500 25.500
Utama 13.000 9.000 22.000
119
Kelas I 13.000 7.000 20.000
Kelas II 13.000 5.000 18.000
Kelas III 13.000 2.500 15.500
19 Lumbal Traction
Paviliun 13.000 12.500 25.500
Utama 13.000 9.000 22.000
Kelas I 13.000 7.000 20.000
Kelas II 13.000 5.000 18.000
Kelas III 13.000 2.500 15.500
20 Ultra Sonic Aparatus
Paviliun 12.000 12.500 24.500
Utama 12.000 9.000 21.000
Kelas I 12.000 7.000 19.000
Kelas II 12.000 5.000 17.000
Kelas III 12.000 2.500 14.500
21 Audio Treateres
Paviliun 12.000 12.500 24.500
Utama 12.000 9.000 21.000
Kelas I 12.000 7.000 19.000
Kelas II 12.000 5.000 17.000
Kelas III 12.000 2.500 14.500
120
22 Endomed
Paviliun 11.000 12.500 23.500
Utama 11.000 9.000 20.000
Kelas I 11.000 7.000 18.000
Kelas II 11.000 5.000 16.000
Kelas III 11.000 2.500 13.500
23 Parafin Bath
Paviliun 11.000 12.500 23.500
Utama 11.000 9.000 20.000
Kelas I 11.000 7.000 18.000
Kelas II 11.000 5.000 16.000
Kelas III 11.000 2.500 13.500
TARIF PELAYANAN OKUPASI TERAPI
N0 JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
(RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
1 Fungsional (ADL)
Paviliun 5.000 12.000 17.000
VIP 5.000 10.000 15.000
Kelas I 5.000 8.000 13.000
121
Kelas II 5.000 6.000 11.000
Kelas III 5.000 4.000 9.000
2 Terapi Perilaku
Paviliun 5.000 15.000 20.000
VIP 5.000 13.000 18.000
Kelas I 5.000 11.000 16.000
Kelas II 5.000 9.000 14.000
Kelas III 5.000 7.000 12.000
3 Kognitis Training
Paviliun 5.000 9.000 14.000
VIP 5.000 8.000 13.000
Kelas I 5.000 7.000 12.000
Kelas II 5.000 5.000 10.000
Kelas III 5.000 4.000 9.000
4 Sensori Motor
Paviliun 5.000 9.000 14.000
VIP 5.000 8.000 13.000
Kelas I 5.000 6.000 11.000
Kelas II 5.000 5.000 10.000
Kelas III 5.000 3.000 8.000
122
TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI
N0 JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
(RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
1 16 PF
Paviliun 1.500 11.000 12.500
VIP 1.500 8.000 9.500
Kelas I 1.500 5.500 7.000
Kelas II 1.500 4.000 5.500
Kelas III 1.500 2.500 4.000
2 CFIT
Paviliun 2.250 10.750 13.000
VIP 2.250 7.750 10.000
Kelas I 2.250 5.750 8.000
Kelas II 2.250 4.250 6.500
Kelas III 2.250 2.750 5.000
3 Dinamika Kelompok
123
Organisasi
Paviliun 5.000 43.000 48.000
VIP 5.000 31.000 36.000
Kelas I 5.000 22.000 27.000
Kelas II 5.000 16.000 21.000
Kelas III 5.000 10.000 15.000
4 Diamika Kelompok Pasangan
Paviliun 3.000 36.000 39.000
VIP 3.000 25.500 28.500
Kelas I 3.000 18.500 21.500
Kelas II 3.000 13.000 16.000
Kelas III 3.000 8.000 11.000
5 Eysenck.s Q
Paviliun 3.000 21.500 24.500
VIP 3.000 15.500 18.500
Kelas I 3.000 11.000 14.000
Kelas II 3.000 8.000 11.000
Kelas III 3.000 5.000 8.000
6 Interview
Paviliun 2.250 10.750 13.000
VIP 2.250 7.750 10.000
124
Kelas I 2.250 5.750 8.000
Kelas II 2.250 4.250 6.500
Kelas III 2.250 2.750 5.000
7 IST
Paviliun 3.000 21.500 24.500
VIP 3.000 15.000 18.000
Kelas I 3.000 11.000 14.000
Kelas II 3.000 8.000 11.000
Kelas III 3.000 5.000 8.000
8 J-P
Paviliun 750 7.250 8.000
VIP 750 4.750 5.500
Kelas I 750 3.750 4.500
Kelas II 750 2.750 3.500
Kelas III 750 1.750 2.500
9 Konseling
Paviliun 2.250 15.750 18.000
VIP 2.250 11.250 13.500
Kelas I 2.250 8.250 10.500
Kelas II 2.250 5.750 8.000
Kelas III 2.250 3.250 5.500
125
10 Long Term Play Therapy
Paviliun 5.000 43.000 48.000
VIP 5.000 30.500 35.500
Kelas I 5.000 22.000 27.000
Kelas II 5.000 15.500 20.500
Kelas III 5.000 9.500 14.500
11 Modifikasi Perilaku
Paviliun 2.250 35.750 38.000
VIP 2.250 25.250 27.500
Kelas I 2.250 18.250 20.500
Kelas II 2.250 13.250 15.500
Kelas III 2.250 7.750 10.000
12 NSQ
Paviliun 3.000 31.500 34.500
VIP 3.000 15.500 18.500
Kelas I 3.000 11.000 14.000
Kelas II 3.000 8.000 11.000
Kelas III 3.000 4.500 7.500
13 Rothwell-Miller
Paviliun 3.000 21.500 24.500
126
VIP 3.000 15.000 18.000
Kelas I 3.000 11.000 14.000
Kelas II 3.000 7.500 10.500
Kelas III 3.000 4.500 7.500
14 Shotr Term Play Therapay
Paviliun 3.000 29.000 32.000
VIP 3.000 20.500 23.500
Kelas I 3.000 15.000 18.000
Kelas II 3.000 10.500 13.500
Kelas III 3.000 6.500 9.500
15 SSCT
Paviliun 3.000 14.500 17.500
VIP 3.000 10.500 13.500
Kelas I 3.000 7.500 10.500
Kelas II 3.000 5.500 8.500
Kelas III 3.000 3.500 6.500
16 Terapi Kognitif (Rational Emotif)
Paviliun 2.250 35.750 38.000
VIP 2.250 25.250 27.500
127
Kelas I 2.250 18.250 20.500
Kelas II 2.250 13.250 15.500
Kelas III 2.250 7.750 10.000
17 Terapi Kognitif-Behavior
Paviliun 2.250 35.750 38.000
VIP 2.250 25.250 27.500
Kelas I 2.250 18.250 20.500
Kelas II 2.250 13.250 15.500
Kelas III 2.250 7.750 10.000
18 Terapi Musik
Paviliun 3.000 43.000 46.000
VIP 3.000 30.500 33.500
Kelas I 3.000 22.000 25.000
Kelas II 3.000 16.000 19.000
Kelas III 3.000 9.500 12.500
19 Terapi Relaksasi Iamgery
Paviliun 3.000 43.000 46.000
VIP 3.000 30.500 33.500
Kelas I 3.000 22.000 25.000
Kelas II 3.000 15.500 18.500
128
Kelas III 3.000 9.500 12.500
20 Terapi Relaksasi Otot Progresif
Paviliun 3.000 43.000 46.000
VIP 3.000 30.500 33.500
Kelas I 3.000 22.000 25.000
Kelas II 3.000 15.500 18.500
Kelas III 3.000 9.500 12.500
21 Tes A1
Paviliun 750 5.250 6.000
VIP 750 3.750 4.500
Kelas I 750 2.750 3.500
Kelas II 750 2.250 3.000
Kelas III 750 1.250 2.000
22 A3
Paviliun 750 5.250 6.000
VIP 750 3.750 4.500
Kelas I 750 2.750 3.500
Kelas II 750 2.250 3.000
Kelas III 750 1.250 2.000
23 A5
129
Paviliun 750 5.250 6.000
VIP 750 3.750 4.500
Kelas I 750 2.750 3.500
Kelas II 750 2.250 3.000
Kelas III 750 1.250 2.000
24 Tes Army Alpha
Paviliun 750 10.750 11.500
VIP 750 7.750 8.500
Kelas I 750 5.250 6.000
Kelas II 750 3.750 4.500
Kelas III 750 2.250 3.000
25 Tes BINET
Paviliun 9.000 64.000 73.000
VIP 9.000 46.000 55.000
Kelas I 9.000 33.000 42.000
Kelas II 9.000 23.500 32.500
Kelas III 9.000 14.000 23.000
26 Tes CPM
Paviliun 1.500 14.000 15.500
VIP 1.500 10.000 11.500
Kelas I 1.500 7.000 8.500
130
Kelas II 1.500 5.500 7.000
Kelas III 1.500 3.500 5.000
27 Tes D2
Paviliun 2.250 15.750 18.000
VIP 2.250 11.250 13.500
Kelas I 2.250 8.250 10.500
Kelas II 2.250 5.750 8.000
Kelas III 2.250 3.250 5.500
28 Tes D4
Paviliun 1.500 7.000 8.500
VIP 1.500 5.000 6.500
Kelas I 1.500 3.500 5.000
Kelas II 1.500 2.500 4.000
Kelas III 1.500 1.500 3.000
29 Tes E
Paviliun 2.250 10.750 13.000
VIP 2.250 7.750 10.000
Kelas I 2.250 5.250 7.500
Kelas II 2.250 3.750 6.000
Kelas III 2.250 2.250 4.500
30 Tes EPPS (K5)
131
Paviliun 1.500 18.000 19.500
VIP 1.500 12.500 14.000
Kelas I 1.500 9.000 10.500
Kelas II 1.500 6.500 8.000
Kelas III 1.500 4.000 5.500
31 Tes Grafis
Paviliun 750 5.250 6.000
VIP 750 3.750 4.500
Kelas I 750 2.750 3.500
Kelas II 750 2.250 3.000
Kelas III 750 1.250 2.000
32 Tes Kraeplin
Paviliun 3.000 21.500 24.500
VIP 3.000 15.500 18.500
Kelas I 3.000 11.000 14.000
Kelas II 3.000 8.000 11.000
Kelas III 3.000 5.000 8.000
33 Tes Kuder (M3)
Paviliun 2.250 24.750 27.000
VIP 2.250 17.750 20.000
Kelas I 2.250 12.750 15.000
132
Kelas II 2.250 9.250 11.500
Kelas III 2.250 5.250 7.500
34 Tes PaPiKostick
Paviliun 1.500 14.000 15.500
VIP 1.500 10.000 11.500
Kelas I 1.500 7.000 8.500
Kelas II 1.500 5.500 7.000
Kelas III 1.500 3.500 5.000
35 Tes Pauli
Paviliun 5.000 21.500 26.500
VIP 5.000 15.500 20.500
Kelas I 5.000 11.000 16.000
Kelas II 5.000 8.000 13.000
Kelas III 5.000 5.000 10.000
36 Tes Ruang Bidang
Paviliun 1.500 5.500 7.000
VIP 1.500 4.000 5.500
Kelas I 1.500 3.000 4.500
Kelas II 1.500 2.000 3.500
Kelas III 1.500 1.500 3.000
37 Tes SPM
133
Paviliun 1.500 14.000 15.500
VIP 1.500 10.000 11.500
Kelas I 1.500 7.000 8.500
Kelas II 1.500 5.500 7.000
Kelas III 1.500 3.500 5.000
38 Tes WAIS
Paviliun 6.750 48.250 55.000
VIP 6.750 34.250 41.000
Kelas I 6.750 24.750 31.500
Kelas II 6.750 17.750 24.500
Kelas III 6.750 10.750 17.500
39 Tes Wartegg
Paviliun 3.000 21.500 24.500
VIP 3.000 15.000 18.000
Kelas I 3.000 11.000 14.000
Kelas II 3.000 8.000 11.000
Kelas III 3.000 5.000 8.000
40 Tes WISC
Paviliun 6.750 31.750 38.500
VIP 6.750 22.750 29.500
Kelas I 6.750 16.250 23.000
134
Kelas II 6.750 11.750 18.500
Kelas III 6.750 7.250 14.000
41 Tes WPPSI
Paviliun 6.750 53.750 60.500
VIP 6.750 38.250 45.000
Kelas I 6.750 27.250 34.000
Kelas II 6.750 19.750 26.500
Kelas III 6.750 11.750 18.500
42 TIU
Paviliun 750 10.750 11.500
VIP 750 7.750 8.500
Kelas I 750 5.250 6.000
Kelas II 750 3.750 4.500
Kelas III 750 2.250 3.000
43 Vineland Maturity Scale
Paviliun 1.500 21.500 23.000
VIP 1.500 15.500 17.000
Kelas I 1.500 11.000 12.500
Kelas II 1.500 8.000 9.500
Kelas III 1.500 5.000 6.500
135
44 Woodworth's Q
Paviliun 3.000 21.500 24.500
VIP 3.000 15.000 18.000
Kelas I 3.000 11.000 14.000
Kelas II 3.000 8.000 11.000
Kelas III 3.000 5.000 8.000
PAKET
45 Psikotest Industri Pelaksana
Paviliun 13.500 72.000 85.500
VIP 13.500 51.500 65.000
Kelas I 13.500 37.000 50.500
Kelas II 13.500 26.000 39.500
Kelas III 13.500 15.500 29.000
46 Psikotest Industri Midle Up
Paviliun 23.750 127.250 151.000
VIP 23.750 90.750 114.500
Kelas I 23.750 64.750 88.500
Kelas II 23.750 46.250 70.000
Kelas III 23.750 27.750 51.500
47 Psikotest Pendidikan Minat-Bakat
Paviliun 13.500 48.000 61.500
136
VIP 13.500 34.500 48.000
Kelas I 13.500 24.500 38.000
Kelas II 13.500 17.500 31.000
Kelas III 13.500 10.500 24.000
48 Psikotest Pendidikan Kesiapan Belajar
Paviliun 12.000 64.000 76.000
VIP 12.000 46.000 58.000
Kelas I 12.000 33.000 45.000
Kelas II 12.000 23.500 35.500
Kelas III 12.000 14.000 26.000
TARIF PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
NO
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
(RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
1 EEG BRAIN MAPPING
Paviliun 28.000 263.500 291.500
Utama 28.000 188.000 216.000
137
Kelas I 28.000 135.000 163.000
Kelas II 28.000 96.000 124.000
Kelas III 28.000 57.500 85.500
2 EKG
Paviliun 5.000 24.500 29.500
Utama 5.000 17.500 22.500
Kelas I 5.000 12.500 17.500
Kelas II 5.000 9.000 14.000
Kelas III 5.000 5.500 10.500
3 CTG
Paviliun 23.500 76.000 99.500
Utama 23.500 55.500 79.000
Kelas I 23.500 39.000 62.500
Kelas II 23.500 28.000 51.500
Kelas III 23.500 16.500 40.000
4 Electro Cauter
Paviliun 40.000 95.000 135.000
Utama 40.000 68.000 108.000
Kelas I 40.000 48.500 88.500
Kelas II 40.000 35.000 75.000
Kelas III 40.000 21.000 61.000
138
5 Cryosurgery
Paviliun 25.000 85.000 110.000
Utama 25.000 61.000 86.000
Kelas I 25.000 43.500 68.500
Kelas II 25.000 31.000 56.000
Kelas III 25.000 18.500 43.500
TARIF PELAYANAN FARMASI
NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
(RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH
(RP)
1 Pelayanan Resep
- Per Resep (R/) Obat 650 650
- Per Resep (R/) Alat Kesehatan 300 300
- Ramuan Puyer per 1 bks/capsul 150 150
- Ramuan Salep / 650 650
139
Sirup
2 Konseling (Pelayanan Farmasi Klinik)
- Rawat Jalan 3.000 3.000
- Rawat inap
Kelas III 1.500 1.500
Kelas II 3.000 3.000
Kelas I 4.500 4.500
Utama 6.000 6.000
Pavilyun 8.500 8.500
3 Pelayanan Gas medik
a Oksigen Rawat Inap/ICU 5.000 10.000 15.000
b Oksigen IGD 5.000 6.500 11.500
c Oksigen Transportasi /ambulance 5.000 - 5.000
Keterangan : Harga obat. bahan . alat kesehatan sesuai harga faktur terakhir ditambah 25 %.
Harga oksigen belum termasuk dalam tarif diperhitungkan tersendiri sesuai dengan harga berlaku
Tarif hanya berlaku satu kali selama pasien memperoleh pelayanan di masing-masing Instalasi
140
TARIF PELAYANAN GIZI
NO JENIS
PELAYANAN
JASA SARANA
(RP)
JASA PELAYANAN
(RP) JUMLAH
(RP)
1 Konsultasi Diet Rawat Inap
Paviliun - 7.500 7.500
Utama - 7.000 7.000
Kelas I - 6.000 6.000
Kelas II - 5.000 5.000
Kelas III - 2.500 2.500
2
Pelayanan Produksi. Distribusi Diet
Paviliun - 2.500 2.500
Utama - 2.000 2.000
Kelas I - 1.500 1.500
Kelas II - 1.000 1.000
141
Kelas III - 500 500 Keterangan : Pelayanan Produksi. distribusi diet diperhitungkan
dalam harian
Konsultasi diet rawat inap atas permintaan dokter
PELAYANAN REKAM MEDIS
NO KATEGORI JASA
SARANA
(RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
1 Rawat Jalan - 500 500
2 Rawat Inap
Pavilyun - 2.500 2.500
Utama 2.000 2.000
Kelas I 1.500 1.500
Kls II - 1.000 1.000
Kls III - 500 500
TARIF PELAYANAN MEDIKOLEGAL
JENIS PELAYANAN JASA
SARANA
(RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
Visum et Repertum 1.000 12.000 13.000
142
Keterangan Medis 1.000 15.000 16.000
Asuransi ( Jamsostek. Jasa Raharja. Asuransi lain )
1.500
15.000 16.500
keterangan kelahiran 1.000 2.500 3.500
Keterangan Kematian 1.000 2.500 3.500
Melamar pekerjaan 1.500 5.000 6.500
Kepentingan sekolah 1.500 3.500 5.000
Kursus 1.500 5.000 6.500
Keluar Negeri 1.500 8.500 10.000
Kepentingan pengangkatan PNS 1.500
15.000 16.500
Kepentingan lain 1.500 12.000 13.500
Kepentingan Haji 1.500 12.000 13.500
Calon Bupati & Wakil Bupati
10.000 29.000 39.000
Calon Anggota Dewan & KPU
3.500 11.000 14.500
Keterangan : Tarif belum termasuk biaya pemeriksaan yang diperlukan
Biaya pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan jenisnya berdasarkan tarif kelas II
143
TARIF PEMULASARAAN JENAZAH
NO JENIS PELAYANAN JASA
SARANA
(RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH
(RP)
1 Penitipan jenazah
Jenazah < 1 hari 20.000 6.500 26.500
Jenazah 1-2 hari 30.000 10.000 40.000
Jenazah > 2 hari 45.000 13.000 58.000
2 Perawatan jenazah
Muslim (s/d mengkafani)
40.000 43.000 83.000
Non Muslim 40.000 19.500 59.500
3 Autopsi jenazah 20.000 49.000 69.000
4 Konservasi/pengawetan 30.000 88.000 118.000
5 Penguburan jenazah 20.000 36.000 56.000
Keterangan : Tidak termasuk biaya tenaga penggali kubur.
Penitipan jenazah dihitung perhari.
144
TARIF PELAYANAN TRANSPORTASI PASIEN
JENIS PELAYANAN
PELAYANAN AMBULANCE
JASA SARANA (RP)
BBM
JASA PELAYANAN
(RP) SEWA PEMELIHARAAN
AMBULANCE BIASA DALAM KABUPATEN BANJARNEGARA
Jam 06.00 - 20.00 WIB
Jarak tempuh < 10 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 26.000
Jarak tempuh 10 - < 40 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 45.500
Jarak tempuh > 40 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 65.000
Jam 20.00 - 06.00 WIB
Jarak tempuh < 10 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 32.500
Jarak tempuh 20.000 12.500
(1lt/5 52.000
145
10 – 50 km km)+5lt BBM
Jarak tempuh 50 – 90 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 71.500
AMBULANCE BIASA KELUAR KABUPATEN BANJARNEGARA
Jam 06.00 - 20.00 WIB
Jarak tempuh < 50 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 52.000
Jarak tempuh 50 - < 100 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 71.500
Jarak tempuh 100 -< 200 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 91.000
Jarak tempuh 200 -< 400 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 123.500
Jarak tempuh > 400 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 156.000
Jam 20.00 – 06.00 WIB
Jarak tempuh 20.000 12.500 (1lt/5 65.000
146
< 50 km km)+5lt BBM
Jarak tempuh 50 - < 100 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 84.500
Jarak tempuh 100 -< 200 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 104.000
Jarak tempuh 200 -< 400 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 136.500
Jarak tempuh > 400 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 169.000
AMBULANCE JENAZAH DALAM KABUPATEN BANJARNEGARA
Jam 06.00 – 20.00 WIB
Jarak tempuh < 10 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 26.000
Jarak tempuh 10 - < 40 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 45.500
Jarak tempuh > 40 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 65.000
147
Jam 20.00 – 06.00 WIB
Jarak tempuh < 10 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 32.500
Jarak tempuh 10 - 50 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 52.000
Jarak tempuh 50 - 90 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 71.500
AMBULANCE JENAZAH KELUAR KABUPATEN BANJARNEGARA
Jam 06.00 - 20.00 WIB
Jarak tempuh < 50 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 52.000
Jarak tempuh 50 - < 100 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 71.500
Jarak tempuh 100- < 200 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 91.000
Jarak tempuh 200- < 400 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 123.500
Jarak tempuh > 400 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 156.000
Jam 20.00 - 06.00 WIB
Jarak tempuh < 50 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 65.000
148
Jarak tempuh 50 - < 100 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 84.500
Jarak tempuh 100- < 200 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 104.000
Jarak tempuh 200- < 400 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 136.500
Jarak tempuh > 400 km 20.000 12.500
(1lt/5 km)+5lt BBM 169.000
TINDAKAN LAPARASCOPY
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
(RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
BESAR-BESAR
Kelas III 750.000 1.340.500 2.090.500
Kelas II 750.000 1.608.500 2.358.500
Kelas I 750.000 1.877.000 2.627.000
Utama 750.000 2.145.000 2.895.000
Pavilyun 750.000 2.494.000 3.244.000
KHUSUS
Kelas III 750.000 1.394.000 2.144.000
Kelas II 750.000 1.716.000 2.466.000
149
Kelas I 750.000 2.038.000 2.788.000
Utama 750.000 2.300.000 3.050.000
Pavilyun 750.000 2.681.500 3.431.500 Keterangan : Tarif tersebut belum termasuk biaya sewa kamar
operasi sebesar . 250.000
GENERAL CHEK UP
JENIS PELAYANAN JASA
SARANA (RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH (RP)
LAKI-LAKI
Pemeriksaan Umum 2.500 4.500 7.000
Pemeriksaan internis - 8.500 8.500
Pemeriksaan Mata - 8.500 8.500
Pemeriksaan gigi - 4.500 4.500
Pemeriksaan Radiologi 3.000 15.000 18.000
Pemeriksaan EKG 5.000 9.000 14.000
Pemeriksaan Laboratorium
150
Darah Lengkap 4.000 4.000 8.000
Urine Rutin 1.000 2.000 3.000
Gula Darah 1.500 2.000 3.500
Hbs Ag (kualitatif) 3.000 3.500 6.500
Cholesterol 1.500 3.000 4.500
Triglyserid 2.000 3.500 5.500
SGOT 1.500 3.000 4.500
SGPT 1.500 3.000 4.500
Asam Urat 1.500 3.000 4.500
Ureum 1.500 3.000 4.500
Creatinin 1.500 3.000 4.500
Keterangan Medis 1.000 15.000 16.000
JUMLAH (RP) 32.000 98.000 130.000
WANITA
Pemeriksaan Umum 2.500 4.500 7.000
Pemeriksaan internis - 8.500 8.500
Pemeriksaan kandungan - 8.500 5.000
Tindakan Gynecologi 5.000 5.500 10.500
Pemeriksaan Mata - 8.500 8.500
151
Pemeriksaan gigi - 4.500 4.500
Pemeriksaan Radiologi 3.000 15.000 18.000
Pemeriksaan EkG 5.000 9.000 14.000
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap 4.000 4.000 8.000
Urine Rutin 1.000 2.000 3.000
Gula Darah 1.500 2.000 3.500
Hbs Ag (kualitatif) 3.000 3.500 6.500
Cholesterol 1.500 3.000 4.500
Triglyserid 2.000 3.500 5.500
SGOT 1.500 3.000 4.500
SGPT 1.500 3.000 4.500
Asam Urat 1.500 3.000 4.500
Ureum 1.500 3.000 4.500
Creatinin 1.500 3.000 4.500
152
Papsmear 110.000 15.000 125.000
Keterangan Medis 1.000 15.000 16.000
JUMLAH (RP) 147.000 127.000 270.500
Keterangan :
• Konsultasi ke spesialis Bedah. saraf dan THT dilakukan bila terdapat indikasi medis dan belum termasuk dalam paket
• Pemeriksaan USG dilakukan bila terdapat indikasi medis dan belum terhitung dalam paket GCU
• Biaya belum termasuk biaya tindakan di setiap poliklinik
• Vaksinasi Hepatitis B hanya dilakukan bagi pasien dengan HbsAg negatif.
TARIF PELAYANAN HEMODIALISA
JENIS PELAYANAN JASA
SARANA (RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
JUMLAH
(RP)
Set Hemodialisa Baru 125.000 163.000 288.000
Set Hemodialisa Re-use 100.000 163.000 263.000
153
Keterangan: Bahan dan Alat belum termasuk dalam paket.
TARIF PELAYANAN HOMECARE DALAM KOTA
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
(RP)
JASA PELAYANAN (RP)
KUNJUNGAN TINDAKAN
Kunjungan Rumah dalam kota
7.500 Dr.spes : 75.000
Sesuai dengan
tarif kelas II
Dr.Drg : 50.000
Psikolog : 40.000
Kep.Jang : 30.000
Driver :15.000 Keterangan: Untuk kunjungan rumah dalam kota
dikenakan 5 lt BBM.
BUPATI BANJARNEGARA,
Cap ttd
top related