les pathologies neuromusculaires les plus fréquentes
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Les pathologies neuromusculaires les
plus fréquentes
Dr Gauthier REMICHE
Centre de Référence Neuromusculaire
Service de Neurologie
Hôpital Erasme
gauthier.remiche@erasme.ulb.ac.be
les mardis de la kinésithérapie 31ème année
21/03/2017
1. Définitions et classification
2. Epidémiologie
3. Second neurone moteur
4. Racines et Plexus
5. Nerf Périphérique
6. Jonction neuromusculaire
7. Muscle
8. Autres
9. Conclusions
Structure
2
55%
29%
7%
6%
3%
1. Définitions et classification
2. Epidémiologie
3. Second neurone moteur
4. Racines et Plexus
5. Nerf Périphérique
6. Jonction neuromusculaire
7. Muscle
8. Autres
9. Conclusions
Structure
2
Epidemiologie (1)
Proportion importante des pathologies neurologiques
Polyneuropathies: prévalence > 10%
Nombreuses: uniquement pour les entités monogéniques :
> 500 entités cliniques
200 gènes (redondance des entités cliniques)
1 gène > nombreuses « maladies » (laminopathies)
1 « maladie » < mutations nombreux gènes (CMT)
Rares (< 1/2000)
Chroniques (presque toujours)
Non curables >>>> Cela change,…
Compétences spécifiques à toutes les phases
1. Définitions et classification
2. Epidémiologie
3. Second neurone moteur
4. Racines et Plexus
5. Nerf Périphérique
6. Jonction neuromusculaire
7. Muscle
8. Autres
9. Conclusions
Structure
2
Second neurone moteur (1)
Sclérose latérale amyotrophique (Jean Martin Charcot - 1870)
Sporadique (90-95%)
Familiale
Juvénile
Amyotrophie spinale (I, II, III, IV, distale = Distal Hereditary
Motor Neuropathies (dHMN))
Kennedy
Distal infantile spinal muscular atrophy with diaphragm
paralysis (DSMA1; SMARD1; HMN 6)
Hirayama
…
Second neurone moteur (2) Sclérose latérale amyotrophique
Prévalence : 4 - 9 / 100 000
Age: >20 ± 60 < 90 ans
1,5 H / F
Maladie neurodégénérative (génétique + environnement)
Atteinte progressive des neurones moteurs, les cellules qui
commandent les muscles volontaires
Evolution moyenne : ± 36 mois
Espérance de vie : 2-5 ans à partir du moment du diagnostic
Incidence
En augmentation ?
Belgique: 650 ; monde : 120 000 /an ≈ sclérose en plaques
Facteurs de risque : âge et histoire familiale
Second neurone moteur (2) Sclérose latérale amyotrophique
Points d’appel (→ propagation « en nappe »)
Atteinte motrice asymétrique d’un membre
Atteinte bulbaire initiale (1/3)
Tête tombante
Essoufflement
Fasciculations
Troubles cognitifs
PAS OCULOMOTEUR OU SPHINCTERIEN !
EMG : dénervation dans 3 segments différents
Vitesses de conduction
Stimulation magnétique
Biologie
Radiologie
Second neurone moteur (4) Sclérose latérale amyotrophique
Rilutek® prolonge la survie de quelques mois
(antagoniste du glutamate) (CV > 60%).
Second neurone moteur (5) Sclérose latérale amyotrophique
1. Définitions et classification
2. Epidémiologie
3. Second neurone moteur
4. Racines et Plexus
5. Nerf Périphérique
6. Jonction neuromusculaire
7. Muscle
8. Autres
9. Conclusions
Structure
2
1. Définitions et classification
2. Epidémiologie
3. Second neurone moteur
4. Racines et Plexus
5. Nerf Périphérique
6. Jonction neuromusculaire
7. Muscle
8. Autres
9. Conclusions
Structure
2
310 299
124 119
84 74
65 53
43 34 30
12 7 5 5 5 3 3 2 1 1
0 200 400
diabetic neuropathy
chronic neuropathy with no known cause…
unclassified polyneuropathy
neuropathy associated with…
CIDP
HEREDITARY NEUROPATHY
Drug-induced neuropathy
alcoholic neuropathy
Guillain-Barre syndrome
small fiber neuropathy
vasculitis/autoimmune (other than CIDP)…
unclassified mononeuropathy
MMN
ICU neuropathy
neoplastic or paraneoplastic neuropathy
non mechanic radiculopathy
Aids-induced neuropathy
MULTIPLEX mononeuropathy
sensory ganglionopathy
CIAP
unclassified plexopathy
NEUROPATHIES (n = 1279)
Nerf périphérique (1) Mise à jour 2016
• Polyneuropathie : homogène - multiples nerfs périphériques - distal - symétrique • Neuropathie périphérique : système nerveux périphérique (radiculaires, mononeuropathies (+/-multiple), polyneuropathies..)
• Polyneuropathie (1) critères cliniques : ≥ 2, sensitivomoteurs
a. symptômes b. signes
(2) critères neurophysiologiques (Tankisi 2005, Dyck 2011 et England 2005)
• Prévalence > 8% (neuropathies périphériques, Wein 2002). • > 100 causes différentes • ≈ 20-30 % sans diagnostic • Souvent plurifactorielle
Nerf périphérique (2) définitions
Perte de sensibilité → fonction de la longueur => pieds
Perte de force
Perte d’équilibre
Déformations ostéoarticulaires (pieds creux, pied de Charcot,…)
Ulcérations (Charcot Marie Tooth > Déjerine-Sottas, diabète,…)
Déficit de force réversible (HNPP = tomaculaire)
Dysautonomie (diabète)
Douleurs neuropathiques
Dysesthésies, paresthésies,
....
Nerf périphérique (3) polyneuropathie
Clinique
Plaintes
Anamnèse familiale
Topographie
Observation (pied creux, ulcéré,…)
Marche (steppage, ataxie,…)
Sensibilité
Force
Réflexes Examens
Vitesses de conduction (axonal/démyélinisant ?) – EMG
(aigu/chronique)
Prise de sang
Ponction lombaire
Imagerie (plexus)
Génétique
Biopsie
…
Nerf périphérique (4) diagnostic
Charcot-Marie-Tooth
CMT & HMSN: Axonal Dominant
CMT 2A: KIF1B; 1p36 CMT 2A: MFN2; 1 CMT 2B: RAB7; 3q13-q22 CMT 2C: 12q23-q24 CMT 2D: GARS; 7p14 CMT 2E: Neurofilament light chain; 8p21 CMT 2F: HSPB1; 7q11-q21 CMT 2G: 12q12 CMT 2I: P0; 1q22 CMT 2J: P0; 1q22 CMT 2L: HSPB8; 12q24 HMSN-Proximal: 3q13 HMSN 5: Pyramidal signs HMSN 6: Eye & Ear dysfunction HMSN + Optic atrophy HMSN + Deafness HSMN + Ulcero-mutilation HSAN I HSMN + Ataxia: 7q22 Recessive AR-CMT2A: Lamin A/C; 1q21 AR-CMT2B: 19q13.3 AR-CMT + Hoarseness: GDA P1; 8q21.1 AR-CMT + Pyramidal signs (CMT 2H): 8q21.3 Acrodystrophy Andermann (Corpus callosum Δ): KCC3; 15q13 Ataxia with neuropathy: TDP1; 14q31 Giant axonal: Gigaxonin; 16q24 HMSN + CNS: Heterogeneous HMSN + Deafness HMSN + Optic neuropathy ± Deafness Infantile axonal + Respiratory failure Lethal Neonatal Neuroaxonal dystrophy Ouvrier: Early childhood onset X-linked Connexin-32 (Females) 2: Xp22.2 3: Xq26
CMT + Intermediate NCV
Dominant CMT DIA: 10q24 CMT DIB: DNM2; 19p12 CMT DIC: 1p34 CMT DI3: P0; 1q22 CMT-X (Semi-dominant) CMT 2E: Neurofilament light chain; 8p21 Recessive CMT RIA: GDA P1; 8q21.1
CMT & HMSN: Demyelinating Dominant
CMT 1A : PMP-22; 17p11 CMT 1B : P0 protein; 1q22 CMT 1C : LITAF; 16p13 CMT 1D : EGR2; 10q21 CMT 1E : P0 protein; 1q22 CMT 1F : Neurofilament light chain; 8p21 HNPP: PMP-22 deletion; 17p11 HMSN 3 (Dejerine-Sottas) PMP-22; P0; 8q23; EGR2 Thermosensitive PNS & CNS hypomyelination: SOX10; 22q13 Sensory PN + hearing loss: Connexin-31; 1p35 Hypomyelin, No symptoms: ARHGEF10; 8p23
Recessive CMT 4A: GDA P1; 8q21.1 CMT 4B: MTMR2; 11q23 CMT 4B2: SBF2; 11p15 CMT 4C: KIAA1985; 5q23-q33 CMT 4D (Lom): NDRG1; 8q24 CMT 4E: EGR2; 10q21 CMT 4F: Periaxin; 19q13 HMSN 3 (Dejerine-Sottas) P0; PMP-22; EGR2; Periaxin HMSN-Russe: 10q23 HMSN + Juvenile glaucoma Cataracts (CCFDN): CTDP1; 18qter Cockayne's: 5 Congenital hypomyelinating P0, PMP-22 & EGR-2 Farber's lipogranulomatosis: Ceramidase; 8p22 Glycosylation deficient, Ia: PMM2; 16p13 Krabbe: GALC; 14q31 MLD: ARSA; 22q13 PMP-22 point mutations Refsum's disease Childhood: PHYH; 10pter-p11.2 Adolescent-Adult: PEX7; 6q22 Infant: PEX1; 7q21 HMSN + CNS: Heterogeneous X-linked Connexin-32 Pyramidal signs
Other related names or disorders
α-Methylacyl-CoA racemase {AMACR} Congenital Hypomyelinating EGR2: 10q21 P0: 1q22 PMP-22: 17p11 ARHGEF10; 8p23 Cowchock Focally folded myelin sheaths CMT 4B: MTMR2; 11q23 CMT 4B2: SBF2; 11p15 CMT 4E: EGR2; 10q21 CMT 4F: Periaxin; 19q13 P0: 1q22 Juvenile glaucoma Minifascicles & Gonadal dysgenesis HMSN HSN: DHH; 12q12 Vertical talus: HOXD10; 2q31; Dominant
1. Définitions et classification
2. Epidémiologie
3. Second neurone moteur
4. Racines et Plexus
5. Nerf Périphérique
6. Jonction neuromusculaire
7. Muscle
8. Autres
9. Conclusions
Structure
2
Myasthénie
Prévalence : 1/10 à 50.000
Femmes / Hommes : 2/1 - <10 ans : 4.5 / 1
Age moyen : 26 ans F - 31 ans H (double pic)
10-15% : Thymome associé (> 30 ans)
Myasthénie
Faiblesse musculaire
Fatiguabilité : contractions répétées ou prolongées
Récupération après repos
Evolution variable (rémissions et exacerbations)
Bulbaire, oculomoteur-ptosis, axial >>> distal, respiratoire
Fluctuation - fatigabilité – asymétrie
Rémission spontanée > 1 mois (premiers stades)
Précipités par chaleur, règles, accouchement, traitements, chirurgie,…
1. Définitions et classification
2. Epidémiologie
3. Second neurone moteur
4. Racines et Plexus
5. Nerf Périphérique
6. Jonction neuromusculaire
7. Muscle
8. Autres
9. Conclusions
Structure
2
100 55
46 43
27 23 22
18 15 14 14 14
11 10 10
8 7 7 7
14 5 5 4 3 3 3 2
0 20 40 60 80 100 120
Unclassified weakness
Unclassified muscle pain
Mitochondrial and lipid storage myopathies
Unclassified fatiguability
Myotonic dystrophy
Chronic rhabdomyolisis/Unexplained chronic high CK
Polymyositis
Facioscapulohumeral dystrophy
Myositis (other: e.g. necrotising)
Inclusion body myositis
Acute rhabdomyolysis of undetermined origin
Myotonia congenita and non dytrophic myotonic syndromes
X-linked recessive Duchenne muscular dystrophy
Limbgirdle muscular dystrophy
Steroid myopathy
Dermatomyositis
Distal muscular dystrophy
PROMM
Unclassified cramps
OTHER
Hypokaliemic periodic paralysis
Statin myopathy
Congenital myopathy
Glycogenosis type II (Pompe disease)
Oculopharyngeal muscular dystrophy
Endocrine myopathy (e.g. thyroid, PTH,...)
Myofibrillar myopathy
MYOPATHIES (REPARTITION) (n = 490)
Classification : Acquises
Inflammatoires (dermatomyosite, inclusion body myositis, « polymyosite »/overlap syndrome, myosite nécrosante)
Endocriniennes (hypo/hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie,
cushing)
Carentielles : Rachitisme/ostéomalacie
Infectieuses : HIV, cysticercose,…
Toxique/iatrogène
Aiguë-subaiguë (hypolipémiants, zidovudine, alcool, …)
Subaigüe et chroniques (corticoïdes, colchicine, vaccins,..)
Classification: Héréditaires (1)
Dystrophies
Myotoniques:
Type 1 (dystrophia myotonica type 1 = DM1) = Maladie de Steinert
Type 2 = DM2 = PROximal Myotonic Myopathy (PROMM)
Non myotoniques
Dystrophinopathies: DMD, BMD +….. (spectre)
FSHD
Dystrophies musculaires des ceintures : LGMD 1 (AD) et 2 (AR) : > 20
DMOP (OPMD)
Dystrophies musculaires congénitales
OPDM
Classification: Héréditaires (2)
Myopathies congénitales (Central Core, Centronucléaire, Nemaline,..)
Canalopathies musculaires (syndromes myotoniques et paralysie
périodiques
Myopathies distales
Dominantes (Udd, Laing, Welander)
Récessives (Miyoshi, Nonaka)
Myopathies métaboliques
Mitochondriales (OEP > KSS, phénotypes très variables)
Glycogénoses
Beta-oxydation
Autres (CPTII, carnitine,…)
Autres:
Collagène de type VI (Ullrich et Bethlem)
Myofibrillaire (Desmine, α-B cristaline,...)
Emery-Dreyfuss et laminopathies
…
Dystrophinopathies (1)
Dystrophie musculaire de Duchenne
de Boulogne : « De la Paralysie Musculaire
Pseudo-Hypertrophique... » 1868
Dystrophinopathies (2)
- Uniquement sexe masculin
- Incidence : 1/3500 nouveaux nés mâles
- Faiblesse musculaire progressive
- Survenue : avant l’âge de 5 ans
- Premiers symptômes : ceinture pelvienne (Gowers)
- Faiblesse prédominante au niveau proximal
- Pseudo-hypertrophie (mollets)
- Retard mental +/- 30 %
- Atteinte cardiaque et respiratoire
Dystrophinopathies (3)
Formes cliniques = autres dystrophinopathies :
- Becker
- Cardiomyopathie
- Femmes (CK ↑ : 2/3 ;« lyonisation »)
- Début cognitif
Bilan
- Créatines kinases : > 10 x la norme
- EMG : myogène (indication non absolue)
- Biopsie musculaire : dystrophie, immuno-histochimie
et western-blot : utile dans +/- 1/3 des cas
- Génétique
ADN : 2.2 106 bp - mRNA : 14 103 bp
Protéine : 3685 AA – 427 kDa
Test de screening : + dans 2/3 des cas
Dystrophinopathies (5)
Dystrophinopathies (6)
Dystrophinopathies (7)
Pronostic :
- Progression : perte rapide de la marche (10 ans)
- Mort entre 20 et 30 ans : insuffisance cardio-respiratoire
Suivi et Traitements:
- Multi/inter-disciplinaire médical et paramédical spécialisé
- Corticoïdes : Prednisone : 5 à 10 mg/kg/sem (0,75 mg/kg/j)
Deflazacort: 0,9 à 1,2 mg/kg/j
- Thérapie génique :
Saut d’exon (13%) : PRO-051
Translecture de codon stop (15%) : PTC124
Autres : « gène médicament », utrophine, cellules souches,…
Dystrophies Myotoniques (1)
Dystrophies Myotoniques (2)
Dystrophie myotonique de type 1 (maladie de Steinert) :
Faiblesse
o Crânien (face, temporal,ptôsis, masséter, palais, cervical)
o Proximal (Quadriceps ; Diaphragme & Intercostaux : tardif)
o Distal :
o main et doigt : extenseurs & fléchisseurs
o pied : extenseurs
o Epargne relative: pelvien; ischio-jambiers; fléchisseurs pied
Myotonie (percussion ou contraction)
o survenue: 5 - 25 ans; pas congénital
o rarement handicapante (< myotonia congenita)
o corrélat avec longueur CTG
o ↓ nombre de canaux chlores (CLC-1) dans sarcolemme
Myalgies : Occasionnelles
Dystrophie myotonique de type 1 (maladie de Steinert) :
Cardiaque
Fréquence & sévérité: ↑ avec âge et expansion CTG
Occasionnel chez patients < 18 ans
Début enfance/congénital: arythmies ventriculaires
-> événement initial chez patients précédemment
ASYMPTOMATIQUES (adolescents: arrêt cardiaques,
arythmies atriales)
Anomalies de conduction & rythme
-> mort subite
± Cardiomyopathie: tardif
Suivi cardiaque annuel INDISPENSABLE
Traitement: Pacemaker
Dystrophies Myotoniques (3)
Dystrophies Myotoniques (4)
Atteinte Systémique :
Système nerveux central
o Personnalité: peu communicatif; apathique
o Hypersomnie (↓ neurones sérotoninergiques ?)
o Retard mental (10% to 24%): congénital
o IRM: substance blanche sous-corticale
Neuropathie sensitive discrète (rarement fonctionnelle)
Yeux : cataracte, dégénérescence rétinienne
Endocrine : hypogonadisme, testiculaire/oligospermie, pituitaire
Respiratoire (Pickwick, apnées, hypoventilations)
Gastro-intestinal
o Dysphagie (pharyngé/oesophagien)
o Hypokinésie: mégacôlon; constipation; pseudo-obstruction
o Lithiases biliaires
…
Dystrophie myotonique de type 1 (maladie de Steinert) :
Pronostic (survenue à l’âge adulte)
Âge moyen de décès: 60 ans
Corrélation avec expansion CTG ?
50% des patients en fauteuil roulant peu avant le décès
Causes de décès
Pneumonie & insuffisance respiratoire (> 30%)
Arythmie cardiaque (mort subite) (30%): conduction
ou arythmie ventriculaire
Dystrophies Myotoniques (5)
• De la myopathie atrophique progressive.
Paris : Félix Alcan, 1885.
• Prevalence: 1 - 5/100 000
• Seconde myopathie génétique de l’adulte
• Hommes plus souvent symptomatiques
• Penetrance à 30 ans : 95% pour hommes/ 69% Femmes
• Début des symptômes : 10-50 ans
• Forme infantiles (rares, hyopacousie)
• Délétion D4Z4 - Locus at 4q35 -> ↑ expression de DUX4
• CK: Normal (25%) to < 5 x normale supérieure
• EMG: myopathique
• Diagnostic: génétique (pas de biopsie !)
Dystrophie musculaire facio-scapulo-
humérale (1)
Dystrophie musculaire facio-scapulo-
humérale (2)
1. Définitions et classification
2. Epidémiologie
3. Second neurone moteur
4. Racines et Plexus
5. Nerf Périphérique
6. Jonction neuromusculaire
7. Muscle
8. Autres
9. Conclusions
Structure
2
16
16
8
5
3
0 5 10 15 20
HEREDITARY ATAXIA
HSP
OTHER
SPINE OTHER
MONONEUROPATHY
AUTRES (REPARTITION) (n = 48)
Résultats de la mise à jour en 2016
Paraplégies spastiques héréditaires (1)
Paraplégies spastiques héréditaires (2)
1ers cas décrits en 1880 par Strümpell, ensuite par Lorrain
Prévalence: 2 – 10/100 000
Age d’apparition: 2 pics: 2ème et 4ème décades & < 6 ans
SPG4 er 3A (formes « pures ») > SPG7; SPG 11
Classification selon transmission/gène/systèmes
Dominant plus fréquent
Evolue : plus précoce sévérité plus grande
Grand chevauchement phénotypique pour les formes « pures »
Moteur: Faiblesse + Spasticité (hyperréflexie – pyramidal)
Atteintes associées: neuropathie périphérique, ataxie, rétinite
pigmentaire, atteinte extrapyramidale, retard mental/démence,
atteinte sensitive (10% to 65%), atteinte vésicale (40%), pieds
creux et déformation des pieds (30%)
1. Définitions et classification
2. Epidémiologie
3. Second neurone moteur
4. Racines et Plexus
5. Nerf Périphérique
6. Jonction neuromusculaire
7. Muscle
8. Autres
9. Conclusions
Structure
2
Conclusions
Maladies rares, chroniques et souvent incurables
Démembrement très complexe
=> Expertise spécifique de pointe indispensable
Implications familiales fréquentes
Atteinte de multiples sphères extra-neuromusculaire
Somatiques
Psychosociales au sens large
=> interdisciplinarité médicale et paramédicale
indispensable
Révolution diagnostique en marche
Importants espoirs thérapeutiques
L’EQUIPE (Site Erasme)
Dr Gauthier REMICHE
Dr Sandra COPPENS
Dr Françoise DE GREEF
Equipe paramédicale de rééducation :
Infirmières coordinatrices: Madame D. Anthonis et Madame G.
Vansnick
Diététiciennes : Madame M. Autphenne
Ergothérapeutes : Madame D. Warner et Mme Véronique Simon
(enfants)
Kinésithérapeutes : Madame Ch. Sauvage Monsieur M. Duchene et
Madame Cl. Questienne (adultes et enfants)
Psychologues : Madame N Delvaux
Technicien de revalidation : Monsieur O. Lucas
Infirmier de recherche : Monsieur N. Alaerts
Secrétaires : Madame C. Copée
Assistance sociale: Madame V. Van Bever
Logopède : Madame N. Guerry
Un grand merci pour votre
attention
Dr Gauthier REMICHE
Centre de Référence Neuromusculaire
Service de Neurologie
Hôpital Erasme
gauthier.remiche@erasme.ulb.ac.be
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