les psychotropes chez les personnes âgées
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Service médical Nord-Est – Septembre 2012 1
Les psychotropes
chez les personnes âgées
Drs M. PRUDENT & R.PARJOIE médecins conseils DRSM du Nord Est
Dr F. CORRIAS médecin conseil chef de service DRSM du Nord Est
Dr J. MALROUX médecin conseil régional p.i. DRSM du Nord Est
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 2
1. Définition
- Psychotropes = Substances qui agissent sur le
psychisme
- Les anxiolytiques
- Les hypnotiques
- Les neuroleptiques ou antipsychotiques
- Les antidépresseurs
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 3
- France : un des pays européens où la consommation de
psychotropes est la plus élevée
- 3 à 4 X supérieure à celle du Royaume Uni, de l’Italie ou de
l’Allemagne
1. Contexte (1)
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 4
1. Contexte (2)
- HAS 207 : En France, consommation de
psychotropes excessive et banalisée
- 1/3 des S.A. de plus de 65 ans consomment de façon prolongée
des anxiolytiques ou hypnotiques.
- De nombreux travaux soulignent en France depuis 20 ans un
usage non efficient des psychotropes, tant dans leur
prescription que leur consommation.
- Loi n° 2004-806 du 9 août 2004. se propose de parvenir
à la réduction des prescriptions inadaptées chez la personne
âgée, et des effets indésirables médicamenteux à l’origine
d’hospitalisations
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 5
1. Contexte (3)
- HAS 2007: Ensemble, améliorons la prescription des
psychotropes chez le sujet âgé (Psycho SA).
- La prescription des psychotropes (anxiolytiques ,
hypnotiques, neuroleptiques, antidépresseurs) : problème de
santé majeur et complexe chez les sujets âgés
- France : 50% des + de 70 ans : traité par psychotropes
- 2 millions de S.A. (20% des SA) : traitement chronique par
hypnotiques ou anxiolytiques pour troubles du sommeil ou
troubles anxieux. Rapport bénéfice - risque insuffisant de ces
traitements.
- Surprescription de neuroleptiques dans les troubles du
comportement dits « productifs », fréquents chez les patients
atteints de maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée.
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 6
1. Contexte (4)
- Prévalence des troubles psychiatriques du S.A.
- Dépression majeur du SA :
- 1 - 4 % en population générale,
- 12 - 14% en institution.
- Symptômes dépressifs :
- 8 - 16% en population générale,
- 17 - 35% en institution
- Troubles anxieux caractérisés :
- 4 -14%
- Symptômes anxieux cliniques:
- 20%
- Troubles psychotiques
- 0,2 – 4,75% en population générale
- 63% en institution
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1. Iatropathogénie : définitions
- Iatrogénie
- «Toute pathologie d’origine médicale au sens large
qui ne préjuge en rien d’une erreur, d’une faute ou
d’une négligence.»
- Iatrogénie médicamenteuse «Toute réaction à un médicament néfaste et non
recherchée survenant à des doses utilisées chez
l’Homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et
de traitement.»
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 8
1. Iatrogénie médicamenteuse
- HAS 2007: Ensemble, améliorons la prescription des psychotropes chez le
sujet âgé (Psycho SA).
- Les psychotropes iatrogénie importante (chutes,
confusions, sédation excessive, etc.), en grande partie
évitable, car + 1/2 traitements non indiqués.
- Une méta-analyse (2009) a retrouvé un risque de chute
augmenté avec la prise de
- d'hypnotiques OR = 1,31 - 1,54 [1,14 - 1,70]
- benzodiazépines OR = 1,48 - 1,60 [1,23 - 1,77]
- neuroleptiques OR = 1,50 - 1,71 [1,25 - 2,04]
- antidépresseurs OR = 1,66 - 1,72 [1,40 - 2,11]
- Woolcott et al. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes. Arch Intern Med 2009
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 9
1. Iatrogénie médicamenteuse (2)
- HAS 2007: Ensemble, améliorons la prescription des psychotropes chez le sujet âgé
(Psycho SA).
- Le traitement par antidépresseurs chez le sujet âgé
dépressif : insuffisant
- traitement
- de dose ou de durée,
- - le risque suicidaire (1 700 morts par an par suicide, chez les plus de 75 ans en
France)
- les troubles somatiques
- la consommation de soins
- la mortalité
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 10
1. Iatrogénie médicamenteuse (3)
Classes pharmacologiques Principaux risques associés
Benzodiazépines Confusion, troubles cognitifs, sédation, chutes, dépendance, syndrome de sevrage
Hydroxyzine Confusion, sédation, effets anticholinergiques
ISRS Nausées, céphalées, SIADH, chutes, fractures, syndromes extrapyramidaux, risque hémorragique
IRSNa Idem ISRS + augmentation tensionnelle
Tricycliques Cardiotoxiques, effets anticholinergiques importants
Tétracycliques Sédation, prise de poids
Neuroleptiques 1re génération Syndromes extrapyramidaux, effets anticholinergiques, interaction médicamenteuse
Neuroleptiques 2e génération Surmortalité, accidents vasculaires cérébraux, interaction médicamenteuse
SIADH : syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique.
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 11
1. Iatrogénie médicamenteuse (4)
– 1) Vieillissement physiologique des capacités
fonctionnelles de la plupart des organes du corps humain –
sujets âgés - haut risque d'effets médicamenteux indésirables
– Modifications pharmacocinétiques :
– de l'absorption (par diminution de l'acidité, de la mobilité, de
l'afflux sanguin et de la surface gastro-intestinale),
– de la fixation protéique (par de l’albuminémie),
– de volume de distribution des médicaments lipophiles,
– du métabolisme hépatique et de l'excrétion rénale.
– sensibilité du cerveau aux psychotropes
– élimination et métabolisme des psychotropes.
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 12
1. Iatrogénie médicamenteuse (5)
- 2) Comorbidités médicales à risque de décompensation
par les effets indésirables des psychotropes.
- 3) Polymédication risque d'interaction médicamenteuse.
- Action de certains médicaments sur les cytochromes P450
en tant qu'inducteur ou inhibiteur enzymatique.
- Induction ou inhibition des cytochromes P450 = principal risque
d'interaction médicamenteuse, lorsqu'un sujet prend de façon
concomitante deux médicaments dont l'un inhibe ou induit le
cytochrome qui métabolise le second.
-
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 13
Les psychotropes en EHPAD dans la Marne
Illustration à partir d’une
étude transversale des
prescriptions médicamenteuses en EHPAD
dans la Marne en 2009
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 14
2. Méthode : Enquête transversale
Coupes Pathos 2009
19 Ehpad / 45 (4827 résidents)
• 10 Ehpad publics et 9 privés
• 49.4% patients Ehpad Marne
Recueil anonyme : Juin 2009 – fin Mars 2010
Renouvellement convention tripartite EHPAD
Contrôle obligatoire du codage AGGIR et PATHOS
Critères d’Inclusion :
60 ans minimum
Présent dans l’établissement le jour du contrôle
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 15
2. Méthode : Enquête transversale
Variables recueillies
• Etablissement : public privé
• Age et sexe
• Etats pathologiques : Guide Pathos
• Autonomie : Grille AGGIR
• Médicaments remboursables:
» nom, présentation, posologie, code CIP
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 16
3. Résultats – 1. Age et sexe
0
50
100
150
60 65 70 75 80 85 90 95 100 105
Hommes Femmes
Sex-ratio = 0,31 (23,7% d’hommes = 565; 76,3% femmes = 1820)
Age moyen = 85,6 ans (28,7% des patients ont 90 ans et plus)
n = 2 385
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 17
3. Résultats – 2. Les états pathologiques (1)
Répartition des patients selon le nombre d'états pathologiques actifs déclarés
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Nombre d'états pathologiques
Po
urc
en
tag
e d
es p
atie
nts
Moyenne = 6,6
Médiane = 6
Ecart-type = 2,7
1er quartile = 5
3e quartile = 8
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 18
3. Résultats – 2. Les états pathologiques (2)
Prévalence (%) de chacun des 49 états pathologiques actifs Pathos
45
45
14
43
46
54
400
10
20
30
40
50
60
ICARCORO
HTARYTH
PHLE
EMTA
ARTE
HYPO
MALA
AVC
COMI
PARK
CONFU
COMP
DEPR
ANXI
PSYC
DEME
BPPN
IRES
EMPU
INFG
SINFIURIESCAACUTHANC
EPAU
VERT
AOSS
ARTI
DIGH
ABDO
HEPA
DENU
DIAB
THYR
HYDR
RURI
IREN
INCO
ANEM
CANC
HEMO
INFL
OCUL
GRABTERM
APATCV
N
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 19
Plus d’1 patient sur 2 (58,8%) avait une perte importante de l’autonomie (GIR 1 et 2)
Moins d’1 patient sur 5 (14,8%) avait gardé une bonne autonomie (GIR 5 et 6)
3. Résultats – 3. Les Groupes Iso Ressources
583
820
348283
163 18824,44% 34,38% 14,59% 11,87% 6,83% 7,88%
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 Groupe 5 Groupe 6
Groupes Iso Ressource
No
mb
re d
e p
ati
en
ts
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 20
Plus d’un patient sur 2 (50,6%) prenait au moins 8 médicaments
28,6% des patients prenaient au moins 10 médicaments
3. Résultats – 4. Les médicaments
Répartition des patients selon le nombre de médicaments
0
2
4
6
8
10
12
14
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ≥
19
Nombre de médicaments
Po
urc
en
tag
e d
es p
atie
nts
Moyenne = 7,7
Médiane = 8
Ecart-type = 3,4
1er quartile = 5
3e quartile = 10
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 21
3. Résultats – 5. Médicaments des classes ATC 1er niveau (1)
Répartition des médicament par classe ATC 1er
niveau
21%
9%
15%33%
22%
N. Système nerveux
A. Voies digestives etmétabolisme
C. Systèmecardiovasculaire
B. Sang et org.hématopoïétiques
Autres
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 22
Pourcentage des patients prenant au moins un médicament de la classe ATC 1er niveau
3. Résultats – 5. Médicaments des classes ATC 1er niveau (2)
89
82
72
57
18
0 20 40 60 80 100
N. Système nerveux
A. Voies digestives
et métabolisme
C. Système
cardiovasculaire
B. Sang et org.
hématopoïétiques
M. Muscle et
squelette
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 23
1. Pourcentage des patients avec au moins un médicament de la classe N (ATC 2e niveau)
3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (1)
1
9
14
47
56
63
0 20 40 60 80
Autres médic. du SN
Antiparkinsoniens
Antiépileptiques
Analgésiques
Psycholeptiques
Psychoanaleptiques
N0
7N
04
N0
3N
02
N0
5N
06
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 24
46
9
5
2
43
0 20 40
ISRS
IRSN
Imipraminiques
IMAO
Autres
antidépresseurs
Patients avec antidépresseurs : répartition en % selon la classe
3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (2)
Pourcentage des patients avec au moins un antidépresseur : 47,3% (n = 1129)
2. Les antidépresseurs N06A
citalopram paroxétine
miansérine tianeptine mirta-
zapine
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 25
3. Les médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer (MSMA) N06DA02 à A04, X01 (1)
3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (3)
Pourcentage des patients avec au moins un MSMA : 33,7 % (n = 804)
HAS sept 2009 – Synthèse des RP - Diagnostic et prise en charge de la M. d’Alzheimer
Traitements médicamenteux spécifiques
« Pas d’argument actuellement pour recommander une bithérapie. »
Répartition des patients traités par MSMA
23%
37%
40% Anticholinestérasique
Mémantine
Au moins 2 MSMA associés
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 26
Patients traités par MSMA - Pourcentage d'association à
- un neuroleptique antipsychotique (NAP),
- un NAP classique (NAP-C),
- un NAP de dernière génération (NAP-DG)
26
16
11
0 10 20 30
NAP
NAP-C
NAP-DG
3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (4)
3. Les médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer (MSMA) (2)
n=210
HAS mars 2008 – Synthèse des RP - Prise en charge M. d’Alzheimer et M.apparentées
« Il n’est pas recommandé de prescrire des neuroleptiques classiques dans les démences.
« Ttt par antipsychotique de dernière génération (clozapine, olanzapine, rispéridone)…… .
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 27
3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (5)
3. Les médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer (MSMA) (3)
% de patients traités par MSMA prenant un antidépresseur : 58% (n = 469)
HAS mars 2008 – Synthèse des RP - Prise en charge M. d’Alzheimer et M.apparentées
« IRS et moclobémide indiqués dans la dépression des patients déments (Dg≠ apathie)
« Les antidépresseurs avec des effets anticholinergiques doivent être évités »
Répartition des antidépresseurs chez les patients avec MSMA
23%
1%
12%
10%
8%
46%
ISRS
IRSN
moclobémide
miansérine
tianeptine
AD AC
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 28
3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (6)
3. Les médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer (MSMA) (4)
% de patients traités par MSMA prenant une benzodiazépine (BZD) : 40% (n=322)
n=322
n=184
n=183
n=44
n=49
Patients traités par MSMA - % d'association à
- benzodiazépines (BZD),
- BZD anxiolytiques (BZD-A),
- BZD hypnotiques (BZD-H),
- BZD à demi-vie longue (BZD-DVL)
- plusieurs BZD (> 1 BZD)
40
23
23
5
6
0 10 20 30 40
BZD
BZD-A
BZD-H
BZD-DVL
> 1 BZD
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 29
3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (7)
4. Les benzodiazépines anxiolytiques et hypnotiques (1)
n=960
n=538
n=557
n=167
n=153
Pourcentage des patients traités par :
- benzodiazépines (BZD),
- BZD anxiolytiques (BZD-A),
- BZD hypnotiques (BZD-H),
- BZD à demi-vie longue (BZD-DVL)
- plusieurs BZD (> 1 BZD)
40
23
23
7
6
0 10 20 30 40
BZD
BZD-A
BZD-H
BZD-DVL
> 1 BZD
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 30
3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (8)
Fiche Choix d’une BZD SA > 65 ans et polypathologique ou SA > 75 ans
n=1
n=2
n=65
n=13
n=18
n=0
n=38
n=3
n=32
4. Les benzodiazépines anxiolytiques et hypnotiques (2)
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 31
3. Résultats – 6. Les médicaments du système nerveux (9)
5. Les neuroleptiques antipsychotiques (N05A) et neuroleptiques ‘‘cachés’’
Pourcentage des patients traités par neuroleptiques
- neuroleptique antipsychotique (NAP),
- NAP classique (NAP-C),
- NAP de dernière génération (NAP-DG),
- neuroleptique caché (NC)
21
15
7
4
0 10 20
NAP
NAP-C
NAP-DG
NC
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 32
3. Résultats – 10. Les médicaments potentiellement inappropriés - MPI - (1)
Liste de Laroche chez les patients âgés de 75 ans et plus * (n = 2182 – 91,5%)
Particularités de cette liste
• Bénéfice / risque défavorable - Efficacité douteuse
• A éviter chez les ≥ 75 ans
• Guide de prescription en gériatrie
• Cas particuliers
• Permet études épidémiologiques
* Laroche et al. Potentially inappropriate medications in elderly : a french consensus panel list.
Eur J Clin Pharm 2007;63;725-31
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 33
3. Résultats – 10. Les médicaments potentiellement inappropriés - MPI - (2)
Chez les patients âgés de 75 ans et plus * (n = 2182 – 91,5%)
Les critères
• Bénéfice / risque défavorable – AINS – Med AC – BZD – AHTA – AARY – AAP – GI – HoGly – RMus – Situation clinique
• Efficacité discutable
• Bénéfice / risque défavorable et efficacité discutable
– BZD dose – GI – Autres AC – AAP – AMic - Associations
* Laroche et al. Potentially inappropriate medications in elderly : a french consensus panel list.
Eur J Clin Pharm 2007;63;725-31
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 34
Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable
Antalgiques
1 Indométacine par voie générale
2 Phénylbutazone (retiré du marché en 2008)
3 Association d’au moins deux AINS
Médicaments ayant des propriétés anticholinergiques
4 Antidépresseurs imipraminiques
5 Neuroleptiques phénothiazines
6 Hypnotiques anticholinergiques
7 Anti-histaminiques H1 anticholinergiques
8 Antispasmodiques anticholinergiques
9 Association de médicaments anticholinergiques
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 35
Anxiolytiques, Hypnotiques
10 Benzodiazépines et apparentés à longue demi-vie ( 20 heures)
Antihypertenseurs
11 Antihypertenseurs à action centrale
12 Inhibiteurs calciques à libération immédiate
13 Réserpine
Antiarythmiques
14 Digoxine > 0,125 mg/jour OU [digoxine]plasmatique > 1,2 ng/ml
15 Disopyramide
Antiagrégant plaquettaire
16 Ticlopidine
Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 36
Médicaments gastro-intestinaux
17 Cimétidine
18 Laxatifs stimulants
Hypoglycémiants
19 Sulfamides hypoglycémiants à longue durée d’action
Autres relaxants musculaires sans effet anticholinergique
20 Méthocarbamol, baclofène, tétrazépam
En fonction de la situation clinique
21 Hypertrophie de la prostate, de rétention urinaire chronique :
médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34)
22 Glaucome par fermeture de l’angle : médicaments anticholinergiques
(critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34)
Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 37
En fonction de la situation clinique
23 Incontinence urinaire : alpha-bloquants à visée cardiologique
(urapidil, prazosine)
24 Démence : médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29,
30, 34), antiparkinsoniens anticholinergiques (trihexyphénidyle,
tropatépine, bipéridène), neuroleptiques sauf olanzapine et
rispéridone, benzodiazépines et apparentés
25 Constipation chronique : médicaments anticholinergiques (critères 4
à 9, 15, 29, 30, 34), antihypertenseurs à action centrale (critère 11)
Critère avec une efficacité discutable
26 Vasodilatateurs cérébraux
Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 38
Anxiolytiques, Hypnotiques
27 Dose de benzodiazépines et apparentés à demi-vie courte ou
intermédiaire supérieure à la moitié de la dose proposée chez
l’adulte jeune
Médicaments gastro-intestinaux
28 Méprobamate
29 Antispasmodiques gastro-intestinaux anticholinergiques
Autres médicaments aux propriétés anticholinergiques
30 Antinauséeux, antirhinite, antitussif, antivertigineux anticholinergiques
Antiagrégant plaquettaire
31 Dipyridamole
Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable et efficacité
discutable
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 39
Antimicrobien
32 Nitrofurantoïne
Associations médicamenteuses
33 Association de 2 ou plus de 2 psychotropes de la même classe
pharmacothérapeutique : 2 ou plus de 2 benzodiazépines ou
apparentés ; 2 ou plus de 2 neuroleptiques ; 2 ou plus de 2
antidépresseurs
34 Association de médicaments ayant des propriétés anticholinergiques
avec des anticholinestérasiques
Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable et efficacité
discutable
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 40
3. Résultats – 10. Les médicaments potentiellement inappropriés - MPI - (3)
Patients ≥ 75 ans avec au moins un MPI : 43,9 % (n = 957)
Pourcentage de patients par critère de MPI
8
6
18
7
9
4
4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
1.INDO2.PHEN
3.2AINS
4.AcIMI
5.AcNEU
6.AcHYP
7.AcAH1
8.AcASP
9.AcASS
10.BZDLD
11.AHC
12.ICLI
13.RES14.DIGO
15.DISO16.TICL17.CIME
18.LAX
19.SHLD
20.RELA
26.VDC
27.DoBZD
28.MEPD
29.SPAAC
30.NRT
31.DIPY
32.NFUR
33.APMC34.ACICH
Service médical Nord-Est – Septembre 2012 41
CONCLUSIONS
– Les règles fondamentales à garder à l'esprit sont les
suivantes :
– Débuter traitement psychotrope à une posologie en général
plus faible que chez l'adulte jeune ;
– «règle du start low, go slow »: lentement posologie
– 1 psychotrope par classe, éviter les associations; ne modifier qu’ un psychotrope à la fois
– Evaluation régulièrement l'efficacité et pertinence du traitement - traitement est suffisamment bénéfique.
• les symptômes psychiatriques de l'âgé : moins évidents et plus
difficiles à identifier que chez l'adulte jeune
• la pertinence d'un traitement psychotrope évaluée et jamais
banalisée - potentiellement dangereuse dans cette population
particulièrement à risque d'effets indésirables.
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