les representations des infections nosocomiales chez les soignants, leurs determinants psychosociaux...
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LES REPRESENTATIONS DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
CHEZ LES SOIGNANTS, LEURS DETERMINANTS
PSYCHOSOCIAUX ET LEUR IMPACT SUR
LES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Bruno Quintard1, André Lecigne1, Pierre Parneix2, Anne-Marie Rogues2, Laure Vezin1,
Jean-Claude Labadie2, Jean-Pierre Gachie2, Daniel Zaro-Goni2.
1 : Laboratoire de Psychologie EA 526, Université Victor Segalen Bordeaux 2.
2 : CCLIN / CHU Pellegrin-Tripode / Université Victor Segalen Bordeaux 2 .
Recherche co-financée par :
- le Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales du Sud-Ouest
- le Programme Hospitalier de Recherche Clinique 2000
OBJECTIFS DE LA RECHERCHE
Explorer la structure des représentations des I.N. chez les soignants
Identifier leurs éventuels déterminants
- Sociobiographiques (âge, sexe, ancienneté dans le service…)- Psychologiques (traits de personnalité)- Contextuels (taille de l’établissement, structure privée/publique, etc…)
Mettre au jour les liens entre représentations des I.N. et conduitesprofessionnelles effectives des soignants (respect des recommandations)
MODELE D’ANALYSE
Variables contextuelles
Variables « personnelles »
Variables sociobiographiques
-Formation
- Connaissances
- Statut professionnel
Représentations des IN
chez les soignants
Pratiques (recommandations)
METHODE
DEUX ÉTAPES :
EXPLORATOIRE: 248 ENTRETIENS SEMI-DIRECTIFS
SYSTÉMATIQUE: QUESTIONNAIRES STANDARDISÉS À 1119 SUJETS
METHODE / Etape exploratoire
SELECTION DE SUJETS
Croisement de 6 catégories professionnelles :MédecinsSurveillantsInfirmiers (IDE)Aides-soignants (AS)Agents de services hospitaliers (ASH)Administratifs
avec 3 variables contextuelles : Taille de l’établissement de soins (grande / petite) Structure publique / privéeService à risque élevé d’I.N. / faible risque
24 établissements de soins du Sud-Ouest
248 entretiens semi-directifs (durée moyenne : ½ heure)
Protocole / Etape exploratoire
Auto-efficacité : Questionnaire de Walliser et al. (1996)
Satisfaction professionnelle : Questionnaire de Smith et al. (1969)
Lieu de contrôle : Questionnaire de Pearlin et Schooler (1978)
Burn-out : Questionnaire de Maslach et Jackson (1981)
Recherche de sensation : Questionnaire de Zuckerman (1972)
Stress perçu : Questionnaire de Cohen et Williamson (1985)
Questionnaires de personnalité :
Désirabilité sociale : Questionnaire de Crowne et Malowe (1960)
Questionnaire sociodémographique
RESULTATS / Etape exploratoire
ANALYSE DE CONTENU THEMATIQUE CATEGORIELLE.
35 THEMES REGROUPES DANS 5 CATEGORIES SEMANTIQUES
Catégorie 1 (6 thèmes): Considérations générales sur les I.N.
Catégorie 2 (4 thèmes): Caractéristiques des patients.
Catégorie 3 (7 thèmes): "Causes" (explications médicales des I.N.).
Catégorie 4 (15 thèmes): "Raisons" (obstacles à la prévention des I.N.).
Catégorie 5 (3 thèmes) : Formes de transmission des infections nosocomiales.
QUESTIONNAIRE STANDARDISE DE REPRESENTATIONS DES I. N.
Manque d'hygiène
manuportage
Environnement du patient mal
désinfecté
Abus antibiotiques BMR
Facteur patient
Transmission par soignants
Manque de temps
Manque de matériels
Manque connaissance et formation
SURVEILLANTSADMINISTRATIFS
AGENTS DE SERVICES HOSPITALIERSAIDES-SOIGNANTSIINFIRMIERS
MÉDECINS
Noyau central de la représentation
LEGENDE :
Causes
Pôle patient
Transmission
Raisons
CONCLUSION PHASE EXPLORATOIRE
SAVOIR SOCIAL PARTAGE PAR TOUS LES SOIGNANTS
PRISES DE POSITIONS DIFFERENTES SELON LES STATUTS
IMPACT DE CERTAINES VARIABLES CONTEXTUELLES
PERSPECTIVES
RECHERCHE SYSTEMATIQUE MULTICENTRIQUE : 1500 soignants
VALIDER CES PREMIERS RESULTATS EXPLORATOIRES
LIENS ENTRE REPRESENTATIONS ET PRATIQUES
ADAPTER LA PREVENTION AUX LOGIQUES DE CONSTRUCTIONDE CES REPRESENTATIONS
METHODE / Etape systématique
SELECTION DE SUJETS
Croisement de 4 catégories professionnelles :
MédecinsInfirmiers (IDE)Aides-soignants (AS)Agents de services hospitaliers (ASH)
avec 3 variables contextuelles : Taille de l’établissement de soins (grande / petite) Structure publique / privéeService à risque élevé d’I.N. / faible risque
METHODE / Étape systématique
1119 Questionnaires distribués
55 établissements de santé du grand Sud-Ouest
850 Questionnaires retournés (75,9%)
602 Questionnaires exploitables
REPARTITION DE LA POPULATION
SEXESTATUT
Hommes Femmes
TOTAL
ASH 12 93 105AS 7 129 136IDE 16 202 218
MEDECINS 107 36 143
TOTAL 142 460 602
Protocole / Etape systématique
Auto-efficacité : Questionnaire de Walliser et al. (1996)
Satisfaction professionnelle : Questionnaire de Smith et al. (1969)
Lieu de contrôle : Questionnaire de Pearlin et Schooler (1978)
Burn-out : Questionnaire de Maslach et Jackson (1981)
Recherche de sensation : Questionnaire de Zuckerman (1972)
Stress perçu : Questionnaire de Cohen et Williamson (1985)
Questionnaire standardisé de représentation des IN
Questionnaire d’évaluation des connaissances relatives aux I.N.
Questionnaire d’auto-évaluation des pratiques professionnelles
Questionnaires de personnalité
Désirabilité sociale : Questionnaire de Crowne et Malowe (1960)
Noyau central de la représentation des I.N.
Suspicion des usagers vis à vis
établissements
Actions efficaces
Poids des habitudes
Niveaux formation
déséquilibrés
Manque personnel
Diagnostic tardif
Manque financier
Pathologie des patients
Problème organisation
MEDECINS
IDE
AS/ASH
0.68
0.67
0.67
0.80
0.66
0.63
0.70
0.69
0.69
0.79
0.67
0.68
0.72
0.76
0.79
0.62
0.700.710.71
Mque personnel4.18 Diagnostic
tardif4.20
Pathologies patient3.66
Actions efficaces
3.56
Mque connaissances
3.45
Pble corps médical/paramédical
3.46
Obligation résultat
3.52
Surcharge travail3.38
Mque financier3.14
Médiatisation3.49
Mque outils fiables3.41
Niveaux formation
déséquilibrés4.01
Mque matériel3.92
Urgence3.43
Mque temps3.26
Patients non responsables
3.52
Manque info pour le patient (de la
part du soignant)3.76
Patients peu concernés
3.93
Justice3.28
Manque information
3.35
Manque rigueur3.09
Pble habitudes3.48
Suspicion vis à vis établissements
3.81
0.83
0.72
0.72
0.67
0.68
0.70
0.74
REPRESENTATION ASH
-Items renvoyant au patient -Items renvoyant à l’organisationnel -Items renvoyant au soignant
-Items renvoyant à des considérations générales et à l’impact des I.N.
-Items renvoyant à la prévention, la formation
0.68
0.72
0.68
0.72
0.750.63
0.68
0.80
0.72
0.65
0 .61
0.680.60
0.65
0.74
0.62
0.70
Niveaux formation déséquilibrés
4.27
Suspicion vis à vis établissements
3.89
Mque connaissances
3.33
Pble corps médical/paramédical
3.64
Mque personnel4.31
Diagnostic tardif4.10
Pathologies patients
3.49
Actions efficaces3.88
Surcharge travail3.57
Patients non responsables
3.78Manque financier
3.27
Justice3.99
Obligation résultat
3.47
Urgence3.15
Mque matériel3.74
Patients peu concernés
3.72
Mque temps3.27
Manque info pour le patient (de la part du
soignant)3.78
Mque outils fiables3.78
Pble habitudes3.65
REPRESENTATION AS
0.63
0.63
0.72
0.70
0.73
REPRESENTATION IDE
0.610.61
0.62
0.67
Niveaux formation déséquilibrés
4.36
Pathologie des patients
3.94
Actions efficaces4.29
Manque matériel3.76
Pble corps médical/paramédical
3.91
Justice3.59
Culpabilité soignant
3.52
Pble habitudes4.33
Manque info pour le patient (de la part du
soignant)3.81
Manque personnel
4.09
Surcharge travail3.75
0.64
0.74
0.63
0.67
0.64
Suspicion vis à vis établissements
4.21
0.70
0.84
0.70
0.69
0.69
0.69
0.80
0.710.70
0.67
0.68
0.76
0.60
0.73
Niveaux formation déséquilibrés
4.95
Pathologie des patients
4.54
Suspicion vis à vis établissements
4.52
Mque connaissance
3.85
Mque matériel3.99
Manque info pour le patient (de la part du
soignant)3.91
Actions efficaces4.47
Manque financier4.03 Mque personnel
4.08
Pble organisation4.08
Pble corps médical/paramédical
3.53
Pble habitudes4.28
Manque rigueur3.81
Mque outils fiables3.87
Banalisation2.01
0.81
REPRESENTATION MEDECINS
Questionnaire des connaissances
Questionnaire des pratiques
Problème dû aux situations d'urgence Manque moyens matériels Manque de temps Manque moyens financiers Manque personnels Problème lié à la surcharge de travail Problème lié à une obligation de résultat Protocoles mal adaptés aux pratiques
FACTEUR 1 : REVENDICATION PROFESSIONNELLE
(V.P : 5.73 VT : 12.55)
AS IDE MEDASH
Présence explications externes de type revendication
professionnelle
Absence explications externes de type revendication
professionnelle
Risque noscomial faibleFemmesStatut professionnel ↘Insatisfaction dans l’emploi Stress perçu élevéSentiment de dépersonnalisation
Risque nosocomial élevéHommes Statut professionnel ↗Satisfaction dans l’emploiFaible stress perçuPas de sentiment de dépersonnalisation
FACTEUR 2 : MISE EN CAUSE DES PRATIQUES
(V.P : 2.70 VT : 10.10)
Suspicion vis à vis des établissements de soins Problème d'organisation dans le travail Différence entre corps médical etparamédical Problème communication entre soignantsManque prise conscience des soignants Banalisation du problème par soignantsSuspicion entre les soignants Problème d'habitudes dans les pratiques Manque de rigueur dans les pratiques
AS ASHIDE MED
HommesPrivé
FemmesPublic
Présence imputations internes mettant en cause des
pratiques
Absence imputations internes mettant en cause des
pratiques
FACTEUR 3 : PERCEPTION DE LA PREVENTION(V.P : 1.74 / VT : 7.78)
Les actions de lutte sont efficaces
Manque de données, de connaissances Manque prise conscience des soignants Banalisation du problème par les soignants Protocoles mal adaptés aux pratiques Manque outils fiables pour estimer le risque Manque d’information
ASH MEDASIDE
PublicFemmesFormation hygiène
PrivéHommesAbsence de Formation hygiène
Prévention perçue comme efficace
Prévention perçue comme inefficace
FACTEUR 4 : RESPONSABILITE(V.P : 1..51 VT : 6.11)
Culpabilité du soignant Problème lié aux pathologies des patients Manque de données, de connaissances Problème de formation Risque 0 n'existe pas Médiatisation du problème des I.N.
Sentiment de culpabilitéAbsence de sentiment de
culpabilité
Formation en hygièneAncienneté dans la profession
Absence de formation en hygiènePeu d’ancienneté dans la profession
ASHMEDASIDE
LIENS ENTRE REPRESENTATIONS ET PRATIQUES
Variables personnelles et contextuelles :
Formation initiale courte
Satisfaction dans l’emploi faible
Stress élevé
Sentiment de dépersonnalisation
Femme
Risque nosocomial faible
Auto-évaluation des pratiques
professionnelles
Moindre respect global des règles
d’hygiène
Représentation des IN :
Revendications professionnelles
CONCLUSION
SAVOIR SOCIAL PARTAGE PAR TOUS LES SOIGNANTS
PRISES DE POSITIONS DIFFERENTES SELON LES STATUTS
IMPACT DE CERTAINES VARIABLES ANTECEDENTES SUR :* LES REPRESENTATIONS* LE RESPECT DES RECOMMANDATIONS
PERSPECTIVES
ADAPTER LA PREVENTION AUX LOGIQUES DE CONSTRUCTION
DES REPRESENTATIONS DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
LIENS ENTRE REPRESENTATIONS ET PRATIQUES
Amélioration des connaissances
Une première perspective appliquée pourrait se centrer sur l’apport de connaissances. Cette perspective n’est certes pas « novatrice » mais elle semble cependant incontournable.
En effet, nous l’avons vu, les résultats au questionnaire de connaissances sont assez satisfaisants dans l’ensemble, mais certains points mériteraient d’être travaillés. Chaque information doit être pensée en terme de cohérence et d’adaptabilité vis à vis des pratiques professionnelles.
La formation doit aussi être renforcée vers certains statuts professionnels comme les médecins, que ce soit au niveau de la formation de base, initiale, ou lors de la formation continue. Au niveau de ces médecins, un axe de travail pourrait s’intéresser à développer des outils spécifiques à leurs pratiques professionnelles.
Travail sur la gestion et la perception du risque
Les résultats des entretiens sur les perceptions relatives à l’hygiène ont pu montrer une mauvaise appréciation du risque nosocomial chez les soignants (que ce soit par surestimation ou sous-estimation). Nous avons également pu montrer que l’appartenance à un service à faible risque nosocomial est associée à un moindre respect des règles d’hygiène, (ce qui, par exemple, peut se traduire une plus grande difficulté à faire appliquer des règles d’isolement en médecine, en cas de patient porteur de BMR).
La présence importante de l’explication « le risque 0 n’existe pas » suscite aussi quelques questions.
Un axe de travail pourrait être développé autour de la notion de gestion du risque nosocomial chez les soignants. Lors d’une étude, on pourrait s’intéresser précisément à la perception du risque chez les différents soignants mais aussi selon les spécificités professionnelles, à sa définition et à sa maîtrise (qu’est ce que le risque, qu’est qui est « évitable ? », qu’est ce qui est « inévitable ?»).
Travail sur les différentes prises de positions
Nous avons pu remarquer, lors de cette recherche, la présence du lien entre représentation des IN et pratiques déclarées. Nous avons également pu apprécier l’importance et le poids des revendications professionnelles comme un des principaux freins.
Il serait intéressant d’effectuer en formation, et ce, en premier lieu, un véritable travail de « déconstruction », afin de lever les résistances entraînées par ces revendications. Ce travail permettrait ainsi d’avancer vers une prise de conscience plus complète dans une démarche préventive.
De même il serait intéressant d’inciter les sujets à réfléchir sur les autres prises de positions évoquées précédemment, telle que la mise en cause des pratiques, l’aspect perception – prévention, et la notion de responsabilité.
Mise en place de formations « engageantes »
Nous pourrions également opter pour des « stratégies » permettant d’engager le plus possible chaque soignant sur des intentions comportementales.
Il s’agirait d’amener les soignants à effectuer des actes, en l’occurrence des actes de prévention des I.N. et pour lesquels ils se sentiraient impliqués. Cet engagement ferait suite à une décision prise devant et en accord avec un groupe de collègues (issus des diverses professions de soin).
Ce type d’intervention aurait pour but d’améliorer la compliance, en agissant sur les pratiques et, par rétroaction, permettrait d’intervenir sur les représentations, condition sine qua non d’une véritable intériorisation des recommandations.
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