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Lésions vasculaires microtraumatiques périphériques
(1) Service d’imagerie GUILLOZ, CHU NANCY
(2) Université de Lorraine, IADI, U947, NANCY
JFR Octobre 2013
M BRAVETTI(1) S LECOCQ(1) S APTEL(1) A RAYMOND(1) M LOUIS(1) P GONDIM-TEIXERA(1) (2) A BLUM(1)(2)
Introduction
• Les artériopathies micro traumatiques périphériques sont rares mais constituent une pathologie variée.
• Elles concernent préférentiellement les sujets jeunes et sportifs, et le travailleur manuel, exposés à des mouvements répétitifs aboutissant à ces microtraumatismes artériels.
• L’amélioration des performances du scanner et de l’IRM permet aujourd’hui d’intégrer l’exploration vasculaire dans le bilan des pathologies ostéo-articulaires.
Introduction
• Après avoir exposé la physiopathologie, les signes cliniques, nous étudierons les avancées technologiques dans les différentes modalités diagnostiques. Enfin, nous détaillerons les différentes localisations possibles de ces lésions.
• Nous n’aborderons que les lésions vasculaires secondaires à des micro traumatismes entre une structure osseuse et leur paroi. Ainsi, les lésions vasculaires secondaires à une lésion traumatique à forte cinétique, ainsi que les compressions vasculaires par piégeage musculaire ne seront pas traitées.
Physiopathologie
Micro traumatismes répétés
Contusion pariétale de l’artère contre une structure osseuse
Hématome disséquant intra pariétal
Lacération intimale
Occlusions artérielles par thrombose in situ
Développement de collatérales expliquant la symptomatologie d’effort
Physiopathologie
Lésions anatomiques: • Spasme • Dissection • Thrombose • Faux-anévrysme: aspect sacciforme • Fistule artério-veineuse
Facteurs favorisants: • Variations anatomiques avec arches artérielles incomplètes
‒ Exemple de l’artère ulnaire: 1. Arche complète 2. Arche incomplète (22%)
• Fibro dysplasie
• TABAGISME +++++++++
Signes cliniques
Symptômes: ACROSYNDROME • Douleurs • Troubles vasomoteurs:
‒ Intolérance au froid ‒ Phénomène de Raynaud
• Troubles trophiques: ‒ Ischémie ‒ Ulcérations ‒ Voire nécrose
• Trajet artériel tuméfié et douloureux • Signes associés d’irritation nerveuse
Touchant les extrémités: • Unilatéral • Topographie atypique • Distal
Terrain: Sujet masculin, jeune et fumeur
Anamnèse: • De survenue récente • S’aggravant rapidement • Symptomatologie d’effort • Facteur positionnel
Examen clinique: • Pouls périphériques palpés • Test d’ALLEN
Activités à risque
Durée d’exposition: plusieurs années
Professionnelles: • Maçon, bûcheron, menuisier, carreleur… • Utilisateur d’outils vibrants (marteau piqueur…) Possibilité d’indemnisation comme Maladie professionnelle selon tableaux du régime général et agricole
Activités à risque
Nouvelles activités de loisirs, à rechercher devant une suspicion d’artériopathie distale micro traumatique
Sportives: • Traumatisme direct:
- Karaté, Judo, Handball, Volley • Traumatisme indirect:
- Base ball, Badminton, Golf, Tennis… • Vibrations: - VTT, moto cross
Le « syndrome de la main froide du volleyeur» secondaire à une artériopathie micro traumatique de l’artère ulnaire de la main dominante (smashante) tend à devenir une entité nosologique à part entière
Echographie-doppler
Examen de 1ère intention: • Vaisseaux superficiels facilement accessibles • Technique non invasive, fiable, reproductible et peu coûteuse
Modalités: • Avant et après reproduction d’une symptomatologie d’effort • Sans puis avec compression des autres artères • Sonde linéaire de haute fréquence (7 voir 12 Mhz pour les
extrémités) Coupes: • Transversales pour le repérage topographique et les tests de
compression • Longitudinales pour analyse de la paroi vasculaire et étude doppler
Echographie-doppler
Arguments pour une artériopathie microtraumatique: Mode B: • Epaississement pariétal irrégulier, focalisé • Sténose, anévrysme, ou aspect dysplasique de l’artère (en tire-bouchon) Doppler: • Thrombose: pas de signal doppler endoluminal • En amont: Si sténose: comblement de la fenêtre sombre, disparition de l’onde de reflux,
turbulences - élargissement spectral • En aval: décélération post-systolique lente, disparition du reflux, démodulation, flux
diastolique ( si collatéralité)
Exemple: suspicion de marteau hypothénar
1. Epaississement pariétal irrégulier
3. Interruption du flux 2. Anévrysme partiellement thrombosé
4. Démodulation en aval
ART PALMAIRE SUPERF D
Angioscanner
• Le meilleur compromis afin de voir les rapports osseux et la vascularisation
• Mais le protocole doit être parfaitement maitrisé
• Angioscan 4D: permet de voir les retards de perfusion
Angio IRM
Deux techniques: • Sans Gadolinium: Time-SLIP • Avec Gadolinium: ARM 4D
Compromis: • Entre résolution spatiale et
résolution temporelle • Couverture anatomique
Marteau hypothénarien
Patient de 29 ans, carreleur depuis l’âge de 16ans, pratiquant le handball, gaucher. Présente des troubles vasomoteurs des 2ème , 3ème et 4ème doigts gauches depuis plusieurs mois et une ulcération pulpaire du 4ème doigt gauche est apparue récemment. A noter que le patient est fumeur.
Suspicion de syndrome du marteau hypothénarien. Echo-doppler montrant une
thrombose ulnaire.
Comment l’explorer?
ANGIOSCANNER POIGNET GAUCHE: Protocole: ‒ Voie veineuse controlatérale 18G ‒ Installation patient+++: debout à l’arrière du statif, avant bras reposant sur la table ‒ Acquisition: Volume de 16 cm: du radius vers les doigts, 1vol/5s pendant 30s et 1
vol/10s pendant 30s ‒ Injection: pas de test bolus, 15 s après le début de l’injection, 2 ml/kg (max 150) puis
lavage 30ml de sérum physiologique à 1ml/s
Marteau hypothénarien
• Thrombose courte de l’artère ulnaire distale, à hauteur de l’hamulus de l’hamatum, étendue jusqu’à la naissance de l’arcade palmaire
ARM AngioTDM
Marteau hypothénarien
• Décrit pour la 1ère fois en 1772: cocher de fiacre à Rome (Guattani)
• Maladie professionnelle depuis 1991
• Impacts répétés de l’artère ulnaire contre l’hamulus de l’hamatum
• Symptomatologie nerveuse • Surtout si forme anévrismale • Par compression du nerf ulnaire dans la loge de
GUYON
Forme dysplasique Artère en « tire bouchon » H= Hamatum; C= Capitatum; T= Trapèze; Tr= Trapezoide;
NM= Nerf Médian; AU= Artère Ulnaire
Artère digitale
Ischémie de l’index gauche avec ulcérations pulpaires Bilan iconographique: • Oblitération quasi complète des artères collatérales du doigt en regard de P2
Patient de 35 ans, percussionniste professionnel jouant de la musique africaine
P2 P3
Artère digitale
• Facteurs favorisants: – Arcade palmaire
superficielle incomplète – Artère collatérale
naissant de l’artère profonde
Syndrome de la traversée
Patiente de 38 ans, ayant présenté une fracture de la clavicule gauche 18 mois
auparavant, avec apparition récente d’une fatigabilité du bras avec équivalent d’une
claudication et de troubles vasomoteurs.
Suspicion de syndrome de la traversée thoraco-brachiale
Comment l’explorer?
ANGIOSCANNER VAISSEAUX DU COU Protocole: ‒ Voie veineuse fémorale ‒ Position du patient: Bras en ABER, rotation tête patient sur 180° du côté moins
pathologique vers le côté le plus pathologique ‒ Injection: Test bolus: 20ml- 5ml/s puis 20 ml SP à 2ml/s, 75 ml à 5ml/s- puis SP à 2ml/s ‒ Acquisition: volume: 8cm, 120kV – 500 mA max selon corpulence ‒ Démarrer au Pic + 4secondes: 1 volume toutes les 1,5 sec / Rotation tube 0,5s
Syndrome de la traversée
• Syndrome du défilé thoraco-brachial par réduction de l’espace costo claviculaire
par une pseudarthrose hypertrophique
• Conséquences:
• artériopathie micro traumatique avec faux anévrysme des artères sub-clavière
et axillaire gauches
• Compression du plexus brachial par le faux anévrysme
Artère dorsale du pied
Patient de 30 ans, pratiquant la boxe thaïlandaise, présentant une coloration bleue et une douleur des orteils lors de la course
Examen de 1ère intention: échographie doppler, réalisée après 10 minutes de course à pied
Artère dorsale du pied
1. Perméabilité de l’artère dorsale du pied
puis aspect iso-diphasique
2. Thrombose en distalité, en regard de l’os naviculaire et des cunéiformes avec démodulation du flux
3. Reperméabilisation de l’artère du premier espace par des collatéralités
Artère dorsale du pied
A l’interrogatoire: pratique intensive de la boxe thaïlandaise: Microtraumatismes répétés lors de la pratique du « Tei-kan-kro » (coup de pied circulaire) de l’artère dorsale du pied contre les os du tarse
Artère dorsale du pied
Réalisation d’un angioscanner et d’une angio-IRM afin de préciser les lésions
Développement de collatérales Reprise en distalité
Absence de rehaussement de la lumière de l’artère au niveau du tarse Thrombose de l’artère
• Angioscanner dynamique: net ralentissement du flux dans l’artère dorsale du pied puis interruption nette, en regard des cunéiformes
• Reprise en distalité par des collatérales
Artère dorsale du pied
Traitement médical: arrêt de l’activité, sevrage tabagique, vasodilatateurs (inhibiteurs calciques) Traitement chirurgical: exérèse chirurgicale avec anastomose (si < 2cm) ou pontage veineux
Prise en charge
Thrombose de l’artère ulnaire Pontage avec un segment veineux inversé prélevé au pli du coude
Traitement chirurgical: exérèse chirurgicale avec anastomose (si < 2cm) ou pontage veineux
Prise en charge
Conclusion
Artériopathies distales microtraumatiques • Savoir y penser en imagerie ostéo-articulaire :
• Devant des troubles vasomoteurs des extrémités • Chez une personne à risque:
‒ Par sa profession ‒ Essor de certaines activités de loisirs: nouvelles
situations à risque
• Afin d’optimiser la prise en charge diagnostique, réalisation d’un protocole standardisé, avec notamment la réalisation d’acquisitions dans les positions de conflit
• Angioscanner dynamique ++++
S’agit-il: A. D’un examen normal B. D’une thrombose simple de l’artère radiale C. D’une thrombose simple de l’artère radiale D. Anévrisme thrombosé de l’artère ulnaire
QUIZZ n°1
Artère radiale perméable
S’agit-il: A. D’un examen normal B. D’une thrombose simple de l’artère radiale C. D’une thrombose simple de l’artère radiale D. Anévrisme thrombosé de l’artère ulnaire
QUIZZ n°1
QUIZZ n°2 Citer, parmi les points suivants, la ou les propositions qui ne sont pas des facteurs de risque de marteau hypothenar:
A. Position de l’artère ulnaire par rapport à l’hamulus B. Arcade palmaire incomplète C. Tabagisme D. Dysplasie fibromusculaire E. Antécédent de fracture déplacée du scaphoïde
QUIZZ n°2 Citer, parmi les points suivants, la ou les propositions qui ne sont pas des facteurs de risque de marteau hypothenar:
A. Position de l’artère ulnaire par rapport à l’hamulus B. Arcade palmaire incomplète C. Tabagisme D. Dysplasie fibromusculaire E. Antécédent de fracture déplacée du scaphoïde
QUIZZ n°3
Quels sont les caractéristiques de l’étude doppler des artères des extrémités non pathologiques?
A. Diminution des résistances d’aval B. Modulation triphasique des flux C. Présence d’une onde post systolique de reflux D. Augmentation de la vitesse systolique maximale vers la distalité E. Profil doppler identique à l’artère vertébrale
QUIZZ n°3
Quels sont les caractéristiques de l’étude doppler des artères des extrémités non pathologiques?
A. Diminution des résistances d’aval B. Modulation triphasique des flux C. Présence d’une onde post systolique de reflux D. Augmentation de la vitesse systolique maximale vers la distalité E. Profil doppler identique à l’artère vertébrale
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