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30/06/2015
1
L’esperienza del trattamento farmacologico nella prevenzione
secondaria dell’infarto miocardico acuto
Dall’ospedale al territorio:il punto di vista dell’Ospedale.
Roberto RicciUOC Cardiologia
Osp. Santo Spirito- Roma
SCA senza ST(AI/NSTEMI)
SCA con ST(STEMI)
Angina stabile da sforzo
Formazione della placcaprogressione
Fattori di rischio ATEROSCLEROSIlenta
progressioneaccelerata
ATEROTROMBOSI
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2
Aterotrombosicoronarica
rottura/fissurazione placca
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Cardiopatia ischemica -->2 fasi
Fase aterosclerotica:asintomaticaangina da sforzo stabile
Fase aterotrombotica:Sindromi coronariche acute(angina instabile/NSTEMI)(STEMI)
Rischio morte o IMA< 2% a 1 anno
Rischio morte o IMA
>15% a 1 anno
SCA con STSTEMI
Rottura/fissurazione placca
Trombo bianco
Trombo rosso
Occlusione completa del vaso
Ischemia transmurale --> (>30min necrosi)
Sopraelevazione tratto ST
Ob.terapeutico: ripristinare al più presto perfusione
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Intervallo di tempo max “door to ballon” 90 min
Angioplastica primaria
www.escardio.org/guidelines
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SCA senza STAng. InstNSTEMI
Rottura/fissurazione placca
Trombo bianco
Ostruzione ma non occlusione completa del vaso
Microembolizzazioni del trombo
Ischemia non transmurale -->(>30min necrosi)
Assenza di sopraelevazione tratto ST
Ob.terapeutico: mantenere la perfusione vasoevitando l’accrescimento del trombo
Atherothrombosis and Microcirculation
Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.
Plaquerupture
Microvascular obstruction
Embolization
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Mortalità complessiva al f-up a 6 mesiIn H su tutti i pz, a 30 gg e a 6 mesi su quelli con dato disponibile
Mortalità complessiva al f-up a 6 mesiIn H su tutti i pz, a 30 gg e a 6 mesi su quelli con dato disponibile
8,2% 7,5%
a 6 mesi
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SCA
Stabile
PrevenzionePrimaria
Storia Naturale della CoronaropatiaRischio progressivo di eventi nel tempo
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11
0,00
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
Cu
mu
lati
ve H
aza
rd R
ate
Clopidogrel + ASA*
10 20 30
Placebo + ASA*
Days of Follow-Up
0
21% RRRP = 0.003
N = 12,562
* In combination with standard therapy
The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
MI/Stroke/CV Death within 30 Days
www.escardio.org/guidelines
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www.escardio.org/guidelines
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Thrombosis After Successful Implantation of Drug-Eluding Stents
Thrombosis After Successful Implantation of Drug-Eluding Stents
• Univariate Predictors
Iakovou, I, et al. JAMA. 2005;293:2126-30.
0 10 20 30 40 Incidence of Stent Thrombosis
Premature AntiplateletTherapy Discontinuation
Prior Brachytherapy
Renal Failure
Bifurcation with 2 Stents
Bifurcation Lesion
Unprotected LeftMain Artery
Diabetes
Hazard Ratio for ATP Discontinuation = 89
Duplice antiaggregazione piastrinica
(ASA + clopidogrel)
Terapia anticoagulante orale (TAO)
Condizioni cliniche e terapia antitrombotica
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Meta-analysis of Randomised Trials of Antiplatelet Therapy for Prevention of Death, MI, and Stroke in High Risk Patients (135.640 patients)
0
5
10
15
20
25
Previous MI Acute MI Previousstroke/TIA
Acute stroke Other highrisk
All Trials
% C
hange f
rom
baseline
Antiplatelet Therapy
Control
Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002; 324:71
Risk reduction: 25% 30% 22% 11% 26% 22%
All p < 0.0001 except stroke, p = 0.009
Phase of Treatment
Acute treatment
Secondaryprevention
Overall
Total #Patients
28,970
24,298
53,268
0.5 1.0 2.0
RR of death
b-blockerbetter
RR (95% CI)
Placebobetter
0.87 (0.77-0.98)
0.77 (0.70-0.84)
0.81 (0.75-0.87)
- blocker Evidence
Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168.
Summary of Secondary Prevention Trials of -blocker Therapy
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6,644 patients with LVEF <0.40 after a MI with or without HF randomized to carvedilol or placebo for 24 months
The CAPRICORN Investigators. Lancet. 2001;357:1385–1390.
RR 0.77 P=.03
0.7
0.75
0.8
0.85
0.9
0.95
1
0 0.5 1 1.5 2 2.5
Carvedilol
Placebo
Years
Pro
port
ion E
vent-
fre
e
n=975
n=984
Beta-blocker Evidence: Post MI with Left Ventricular
Dysfunction
Carvedilol Post-Infarct Survival Control in LV Dysfunction (CAPRICORN)
23% vs. placebo
Effetti degli ACE Inibitori sulla mortalità dopo infarto miocardico
0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4
LV Dysfunction
SAVE
AIRE
TRACE
All Trials
Unselected patients
CONSENSUS-II
GISSI-3
SMILE
ISIS-4
CCS-1
All Trials
Risk reduction 26%P <0.000158 fewer deaths/1000 patients treated
Risk reduction 6.7%P <0.0064.9 fewer deaths/1000patients treated
(Odds ratio, 95%CI)
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16
Years
Pro
babili
ty o
f Eve
nt
0
0.05
0.15
0.2
0.25
0.3
0 1 2 3
0.35
0.4
4
ACE-I
Placebo
OR: 0.74 (0.66–0.83)OR: 0.74 (0.66–0.83)
0.1
Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:1575–1581
SAVERadionuclideEF 40%
AIREClinical and/or radiographic signs of HF
TRACEEchocardiogramEF 35%
ACE Inhibitor Evidence: Post MI with LVD or HF
ACE-I=Angiotensin converting enzyme inhibitors, LVSD=Left ventricular systolic dysfunction, MI=Myocardial infarction, OR=Odds ratio
Aldosterone Antagonist: Post MI HF and LVSD
Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS)
RR = 0.85, P=0.008
6 12 18 24 30 360
5
10
15
20
25
0
All C
ause
Mort
ality
(%
)
Month
EplerenonePlacebo
6,644 patients with evidence of heart failure and LVSD (EF <0.40) after a MI randomized to eplerenone (50 mg) or placebo for 16 months
Pitt B et al. NEJM 2003;348:1309-21
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LaRosa JC et al. NEJM. 2005;352:1425-1435
LDL-C=Low density lipoprotein cholesterol; TNT=Treating to New Targets; HPS=Heart Protection Study; CARE=Cholesterol and Recurrent Events Trial; LIPID=Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease; 4S=Scandinavian Simvastatin Survival Study.
30
25
20
15
10
5
00 70 90 110 130 150 170 190 210
LDL-C (mg/dL)
TNT (atorvastatin 80 mg/d)
TNT (atorvastatin 10 mg/d)HPS
CARE
LIPIDLIPID
CARE
HPS
Eve
nt
(%) 4S
4SStatinPlacebo
Relationship between LDL Levels and Event Rates in Secondary Prevention Trials of Patients with Stable CHD
HMG-CoA Reductase Inhibitor: Secondary Prevention
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Medication class
RRR (%)5-Year
CV-event risk (%)
None 0 20.0
Aspirin 25 15.0
-Blocker 25 11.3
ACE inhibitor 25 8.4
Lipid lowering 30 5.9
• Cumulative relative risk reduction if all 4 medication classes are used: ~70%
• NNT to prevent 1 major CV event in 5 years: 7
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):S37-46.
Potential long-term risk reduction with cardioprotective medications in
patients with CAD
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Livelli di adesione agli indicatori di processo nelle fasi I e IILivelli di adesione agli indicatori di processo nelle fasi I e II
p=0.51
p=0.36
p=0.0002
p=0.21
TARGET
1. Caratteristiche epidemiologiche di base1. Caratteristiche epidemiologiche di base
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Livelli di adesione agli indicatori di processo nelle fasi I e II in pazienti idonei (STEMI)
Livelli di adesione agli indicatori di processo nelle fasi I e II in pazienti idonei (STEMI)
p=0.008
p=0.08
p=0.29
p=0.83
p=0.39
p=0.93
TARGET
4. La terapia farmacologica alla dimissione4. La terapia farmacologica alla dimissione
94.0
89.0
87.4
87.1
88.8
95.7
74.9
91.3
89.2
84.4
86.6
87.3
94.5
72.5
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
Statine
Betabloccanti
ACE inibitori/ARB (tutti)
ACE inibitori/ARB (FE <40%)
Tienopiridina
ASA dimissione
ASA entro 3 ore
Fase I Fase II
p=0.12
p=0.0081
p=0.02
p=0.80
p<0.0001
p=0.69
p<0.0001
TARGET
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Livelli di adesione agli indicatori di processo nelle fasi I e II;sono considerati insieme i pazienti con STEMI e NSTEMI
Livelli di adesione agli indicatori di processo nelle fasi I e II;sono considerati insieme i pazienti con STEMI e NSTEMI
p=0.11
p=0.0002
p=0.58
p<0.0001
p<0.0001
TARGET
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23
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Cardiologia SS: 498
Standard richiesto >400
% ANGIOPLATICHE PRIMARIE nell’ IMA –STEMI entro 90 min (per struttura di ricovero)
Cardiologia SS: 41%
Media Regione Lazio: 27%
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Mortalità complessiva al f-up a 6 mesiIn H su tutti i pz, a 30 gg e a 6 mesi su quelli con dato disponibile
Mortalità complessiva al f-up a 6 mesiIn H su tutti i pz, a 30 gg e a 6 mesi su quelli con dato disponibile
8,2% 7,5%
Taneja S, et al. PRAIS-UK Registry Eur Heart J 2004; 25: 2013-2018
Mortalità a 4 anni> 70 anni = 42%
Forte effetto dell’età sull’incidenza di eventi!
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Registro GRACERuolo negativo dello Scompenso
Steg PG, et al. Circulation 2004; 109: 494-499
Quali pazienti a maggior rischio dopo l’IMASopravvivenza a distanza & Cl-Creatinina
Wright RS, et al. Ann Intern Med 2002: 137: 563-570
3106 pazienti ricoverati per IMA alla Mayo Clinic (1988-2000)
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Il Diabete nelle SCA Eventi clinici ad 1 anno nell’IMA
% p
azie
nti
1.83.9
7.18.9 7.9
14.4 14.1
21.3
P<0.0001
P=0.035
P<0.0001
P<0.0001
0
5
10
15
20
25
In-ospedale
Mortalità IMA non-fatale
Mortalità totale
a 1 anno a 1 anno
Morte-IMA
N = 3429
N = 1149
No Diabete
Diabete
Yan R, et al. Can J Cardiol 2003;19 (suppl A): 260A
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Ospedale per intensità di curaModello Cardiologia per Intensità di cura- Osp. SS
Organizzazione Cardiologia
Terapia Intensiva Cardiologica7 posti letto
•Monitoragio parametri•Ventilazione assistita*
•Ventilazione non invasiva•Contropulsazione aortica
•Emodialfiltazione VV.VV continua**•Elettrostimolazione d’urgenza
•Monitoraggio emodinamico invasivo
Cardiologia-Sub Intensiva17 posti letto
• Monitoraggio parametri• Ventilazione non invasiva
Ambulatori Cardiologici•Diagnostica strum. I –II livello•Presa in carico post dimissione
•Integrazione Osp-Terr-Day Service
Riabilitazione Cardiologica • Degenziale VB
• Ambulatoriale SS
Cardiorchirurgia• Consulente S.Camillo
• Trasferimenti S. Camillo
* In cogestione con rianimatori** In cogestione con nefrologi
Centro spoke 2 Rete Regionale per l’urgenza Cardiologica : UTIC + Emodinamica H24Centro cardiologico di riferimento per Osp. San Carlo di Nancy e FBS Isola Tiberina
DH cardiologico (in DH multidisc.)2 posti letto
•Sostituzioni PM/ICD•Cardioversioni FA
•Scompenso terapia infusionale•Coronarografia (da attivare)
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Ambulatorio Card. Ischemica
Presa in carico per 12 mesi
Visite pianificate a 30gg, 6 e 12 mesi
Ecg sforzo 30 gg valut. capacità funzionale
Riabiltazione ambulatoriale
Ambulatorio infermieristico
Ospedale S. Spirito - UOC Cardiologia
Ambulatorio infermieristico per la Terapia educazionale / Counseling infermieristico
Predimissione
Entro 5 gg dalla dimissione
Ospedale S. Spirito - UOC Cardiologia
Terapia educazionale
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Counseling infermieristico predimissione
Ospedale S. Spirito - UOC Cardiologia
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Durata media degenza 4-5gg per SCA (2gg in UTIC, 2-3gg in Cardiologia)
•Monitoraggio intensivo iniziale (24-48h)•Procedure invasive (CG+ ev PTCA) nella quasi totalità delle SCA•Valutazione ecocardiografica all’ingresso e predimissione•Stratificazione del rischio •Mobilizzazione e riabilitazione precoce•Titolazione farmaci•Counselling pre-dimissione•Lettera di dimissione
• Diagnosi – Comorbidità – Fattori di rischio• Note sulla degenza• Esami strumentali ed esami lab• Stratificazione rischio• Raccomandazioni comportamentali• Terapia farmacologica• Appuntamenti di follow-up (medico e infermieristico)
•Ricette elettroniche – piani terapeutici•Flusso informativo regionale x IMA (scheda RAD esito)
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40
Dall'IMA al Post-IMA
UTIC
Cath labMMG
ORA LEI E’GUARITO !
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CVD Patient Treatment GapCommunity
NCEP=National Cholesterol Education Program.Pearson TA et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467.
18
Provider awareness does not equal successful implementation
95
PhysicianAwareness of
NCEP Guidelines
Patient Treated to Goal0
20
40
60
80
100
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NSTACS GUIDELINES ACC/AHA 2007
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Conclusioni 1
Dati demografici e di popolazione:
• La SCA si verifica mediamente a 66 (ST) e a 69 (NST) anni, 3 anni più tardi della media europea.
• Le donne rappresentano circa il 30% della popolazione.
• I pazienti con NSTSCA hanno più fattori di rischio (diabete, ipertensione, dislipidemia) e comorbidità (insufficienza renale, BPCO)
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Ford ES et al N Engl J Med 2007; 356:2388
L’uso della rivascolarizzazione nell’angina stabile ha prodotto una riduzione di 15690 morti dal 1980 al 2000, pari al 5% e solo l’1,3% era
dovuto a PCI
The Centers for Disease Control
Riduzione della mortalità per cardiopatia ischemica dovuta a misure terapeutiche e modificazioni dei fattori di rischio
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ORA LEI E’GUARITO !
Da approccio assistenziale paternalistico con ruolo passivo dell’assistito, tipico della cura delle fasi acute della malattia
alla necessità che l’assistito svolga un ruolo attivo, consapevole nella gestione del proprio stato di salute
(autogestione)
DA MEDICINA DI ATTESA A MEDICINA DI INIZIATIVA
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Mortalità a 6 mesi nella SCALa combinazione di diversi trattamenti EBM
Trattamenti EBM: beta-bloccanti, ASA, ACE-inibitori e statine
Mukherjee D, et al. Circulation 2004; 109: 745-749
Più trattamenti EBM, minor mortalità!
Le SCA dopo la dimissione…e dopo il primo anno?
3588 pazienti con pregresso IMA seguiti dai medici di famiglia
Prescrizioni a distanza di tempo
Filippi A, et al. J Cardiovasc Med 2006; 7: 422-426
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Counseling infermieristico predimissione
Ospedale S. Spirito - UOC Cardiologia
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