leszek brongel

Leszek Brongel

CENTRUM URAZÓW WIELONARZĄDOWYCH

MODEL DOCELOWY

Klinika Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych

II Katedra Chirurgii CM UJ w Krakowie

Główne przyczyny zgonów w Polsce : Schorzenia układu krążenia 500/100 tys.

Nowotwory 200/100 tys.

Urazy 75/100 tys.

Ale urazy to główny zabójca w wieku do 45 r.ż. !

0,5 mln lat życia i 0,3 mln lat pracyNa skutek urazówtracimy rocznie :

Tzn. więcej niż w następstwie schorzeń układu krążenia i nowotworów łącznie !

Polska : 3,5 miliona poszkodowanych 350 tysięcy hospitalizowanych 30 tys. zgonów pourazowych

7,5 tys. na drogach

Jerzy LipińskiAM Gdańsk

USAEuropa Zachodnia 50/100 tys.

Zgony z powodu urazów :

Polska : 75 / 100 tys.

Nakłady na służbę zdrowia :

Kraje rozwinięte : 9,41% PKBIndie : 6% PKBAfryka : 4% PKB

Polska : 4,5% PKB

3,9%

Brak narodowego programu dla traumatologiiBrak centralnego instytutu

absorbująca pracanieadekwatny dochód

„nieprzyjemni” pacjenciduży udział metod nie operacyjnych

narastające zagrożenia prawno - medycznebrak pozytywnego wzorca chirurga urazowego

Brak traumatologii !

Brak traumatologów :

52%!

•telefon

•powszechna znajomość zasad I pomocy78% przed przybyciem karetki

przed urazem

zabezpieczenie miejsca wypadku

i ofiary

uraz !

CSN 40%krwotok

41%

inne

niedrożnośćgórnych dróg oddech.

5%

•8 minut

!golden hour !

Brak !

20 minut !

Na świecie:

przed urazem uraz !

pomoc na miejscuwypadku

okres transportu

M M N N O O P - R P - R SST T

A A BBC C D D E E F F

monitoring

airway

nursing

breatheningcirculationdrugs

exposure examination

fractures

transportationsedation

pain reliefoxygenation

!golden hour !

50%!

uraz !

!

koagulopatiakwasica

hypotermia

golden hour

wstrząsniedotlenienie

80% ofiar : oddziały chirurgiczne20% ofiar oddziały urazowe

przed urazem

okres transportu

salaoperacyjna

zabezpieczenie miejsca wypadku

okres oczekiwania na pomoc

izba przyjęćszpitala

pomoc na miejscuwypadku

3%

4%

7%

11%

krajerozwinięte

Polskakliniki

Polskaogółem

III Świat

Śmiertelność w urazach

obrażenia ogółemobrażenia mnogie

11%

11%

25%

25 - 30%

Kalectwo pourazowe :

25%

15%

Polska

Świat

Jerzy LipińskiAM Gdańsk

W lipcu 1997 roku Prof. Jerzy Lipiński z Gdańskiej AM złożył kompletny program powołania sieci

ośrodków urazowych w Polscejako opracowanie grupy powołanych 3 lata wcześniej ekspertów

Przeprowadzono analizę epidemiologiczną i ustalono zapotrzebowanieOpracowano standardy wyposażenia szpitalaOpracowano standardy wyposażenia karetekUstalono zasady obsady kadrowej oddziałówUstalono zasady współpracy z innymi ośrodkami specjalistycznymiPrzyjęto algorytmy postępowania diagnostycznego i leczniczegoZaproponowano zasady finansowania

Projekt uzyskał akceptację Ministra i Rządu

przyjmowanie wszystkich chorych w stanach zagrożenia życiaich diagnostyka, obserwacja, stabilizacja, leczeniezapewnienie warunków do transportu na dalsze etapy leczenia

Miałyby więc one zatrzymywać śmierćale i

przyjmowanie wszystkich chorych, którzy się zgłosząudzielenie im porady czy drobnej pomocy

Stanowić , bramę a zarazem filtr szpitalaJest to też sposób na obejście

powszechnego systemu ochrony zdrowia

uraz zawał zatrucie udarOstra infekcja, krwotok, astma, śpiączki......

SOR:

Za sprawą niezmordowanego twórcy tej idei, Prof. Juliusza Jakubaszki z Wrocławskiej AM

w ciągu kilku lat:

kontynuowano modernizację pogotowiaopracowano zadania SORopracowano standardy ich organizacji i wyposażeniaprzygotowano zakres wiedzy medycyny ratunkowejprzygotowano założenie ustawy i założenia systemuprzygotowano również program nauczania -

w szkoleniu przed i po dyplomowymwprowadzono ją jako podstawową specjalizacjęwyszkolono pierwszych 100 specjalistówpodjęto szkolenie dalszych 150 osóbustalono listę szpitali i rozpoczęto akredytację oddziałówprzy pomocy znacznych nakładów finansowych stworzono części

z nich możliwość podjęcia pracy

Medycyna ratunkowa ma zajmować się

leczeniem chorych w stanach nagłego

zagrożenia życia i zdrowiaSchorzenia przewlekłe

POZ

Rutynowa diagnostykai leczenie

Leczenie szpitalne

Procedury wysokospecjalistyczne

Nagłe zagrożenie życia

ambulans

Oddział ratunkowy

Zintegrowanysystemratownictwa

Wypadek!

Nagłe zachorowanie!

Katastrofa!112-CPR

CentrumPowiadamianiaRatunkowego

PogotowieRatunkowe

StrażPożarna Policja Służby

techniczne

Innesłużby

ratownicze

Zintegrowany system ratownictwa

I. Premier II. Wojewoda III. Starosta

Krajowy, wojewódzki, powiatowy system ratownictwa

Na miejscu wypadku lub zachorowania lekarz pogotowia decydujena jakim poziomie ma być udzielona definitywna pomoc

ambulatoriaprzychodnieporadniepogotowieitp

Oddziałratunkowy

Izba przyjęćszpitala

„Centrum”

Ośrodki wysokospecjalist.Urazowe,udarowe,kardiologiczne,toksykologiczne.......

SORSSOR

SSOR

Trauma Center

Trauma Team

3xR :

Right patient in Right timeand in Right place

?Lista priorytetów i standardy urazowe

Urazowe,udarowe,kardiologiczne,toksykologiczne.......

SSOR

MNOGIE OBRAŻENIA CIAŁAII Katedra Chirurgii CM UJ

1967 - 1996

70/ 71 75/ 76 80/ 81 85/ 86 90/ 91 95/ 96 99

34,9%

47,6%47,0%

37,8%38,4%35,4%

odsetek operowanych

śmiertelność

29,1%

22,4%

19,2% 18,9% 18,4%

14,8%

Injury Severity Score

26,225,1

23,622,822,6

21,5

standaryzacja punkcja operacje hyperaliment. otrzewnej OIOM CT kostne p.zakrzep.

11,1%

Mnogie obrażenia ciała:bezpośrednie zagrożenie życia

trudności diagnostyczneleczenie wielospecjalistyczne

Trauma team:anestezjologchirurg ogólnychirurg urazowyneurochirurgzespół pielęgniarekchirurg naczyniowytorakochirurgurologginekologchirurg szczękowylaryngologokulista itd

SSOR:sala resuscytacyjno-zabiegowapodręczne laboratoriumultrasonografiaelektro (ECHO) kardiografiapracownia radiologiczna - rtg „C”tomografia komputerowa

na miejscu

pod telefonem(do 30 min.)

Cele diagnostyczne i lecznicze SSOR - Trauma Team:

resuscytacja w najszerszym tego słowa znaczeniudiagnostyka badanie fizykalne badania obrazowe laboratoryjne konsultacjekonieczne zabiegi ratownicze i leczniczewstępne rozpoznaniestabilizacja chorego lub decyzja o natychmiastowej operacjidecyzja o dalszym leczeniu

Oczekiwanie na objawyPotwierdzanie rozpoznaniabadaniami dodatkowymi

Agresywne dążenie do rozpoznania

Wykluczenie najgroźniejszychobrażeń

Pierwsze 3 minutySSOR - Trauma Team:

USTALENIE LISTY PRIORYTETÓW

Stan układu krążenia Stan układu oddechowegoStan układu nerwowego

zabarwienie, ciepłota i wilgotność skóry

nawrót kapilarny

drożność górnych dróg oddechowych(czy oddech jest swobodny)

wydolność oddechowa(częstość oddechu, głębokość i wysiłek oddechowy)

ruchomość oddechowa klatki piersiowej

stan przytomności (GCS)niedowłady, porażeniainne objawy ogniskoweobjawy ciasnotyobjawy lateralizujące

1.Badanie fizykalne rozbieranego chorego:

Ocena charakteru i rozległości obrażeń zewnętrznych, pomiar ciepłoty w rectum

tętno (częstość i wypełnienie)ciśnienie tętnicze

stan wypełnienia żył szyjnych

Pierwsze 3 minutySSOR - Trauma Team:

USTALENIE LISTY PRIORYTETÓW

Wkłucie dożylne, pobranie krwi do badań:

Badanie ultrasonograficzne:

grupa krwigazometriainne

krew w jamie brzusznejkrew (odma) w jamie opłucnejkrew w worku osierdziowym

Cewnikowanie (nakłucie)pęcherza moczowego:

krwiomoczkrwisty bezmocz

2.Badania dodatkowe i diagnostyka instrumentalna:

Nakłucie diagnostyczne opłucnej, osierdzia, brzucha

SSOR - Trauma Team:

USTALENIE LISTY PRIORYTETÓW

3.Badania radiologiczne:

rtg klatki piersiowejrtg miednicyrtg boczne kręgosłupa szyjnego

tomografia komputerowa głowyinne CT ?

inne

rtg brzuchartg czaszki

ostry krwiak podtwardówkowy

Ostra niewydolność oddechowa niedrożność grn.dróg oddech.odmaoddech paradoksalnystłuczenie płuca, zachłyśnięcie

Wstrząs: krwotoczny sercowyrdzeniowy

Narastanie ciasnoty śródczaszkowej pochodzenia pierwotnegopochodzenia wtórnego

SSOR - Trauma Team:

USTALENIE LISTY PRIORYTETÓW

Ostre stany zagrożenia życia:intubacja

intubacja do oskrzelatracheostomia

drenaż opłucnejsztuczna wentylacja

zatrzymanie krwotoku zewnętrznegolaparotomia

(rzadziej) torakotomiastabilizacja zewnętrzna miednicy

nakłucie worka osierdziowegoemergency thoracotomy

tomografia komputerowakraniotomia

Złota godzina:

SSOR - Trauma Team:

USTALENIE LISTY PRIORYTETÓW

Inne stany zagrożenia życia:

• Laparotomia • torakotomia

(niewydolny drenaż)• inne operacje neurochir.• zabiegi naczyniowe• zabiegi urologiczne• chirurgia szczękowa• odbarczenie rdzenia• złamania otwarte i

powikłane

• ewakuacja krwiaków: ochrona płuc i nerek

• pewniejszy zrost kostny• łatwiejsza pielęgnacja• skrócenie czasu IT • profilaktyka zakrzepicy żylnej

i zatorów tłuszczowych• wczesne uruchomienie i

rehabilitacja

Zabiegi ortopedyczne:

Lista priorytetów

•drenaż odmy•laparotomia•craniotomia•stabilizacja miednicy•torakotomia

•pozostałe zabiegi ratujące życie•pozostałe zabiegi chroniące pprzed kalectwem•stabilizacja kości długich

Co trzeba zrobić ?

modernizować istniejącą bazę szpitalnąprzystosować izby przyjęć (szpitalnego oddziału ratunkowego)

dla potrzeb traumatologii...........................unowocześnić i zapewnić funkcjonowanie przez całą dobę

bazy diagnostyucznej wypracować formy wielospecjalistycznej współpracy zespołówdostosować zatrudnienia do potrzeb ośrodkawprowadzać centra do systemu ratownictwa medycznego

W dużych miastach:

W pozostałych ośrodkach tworzyć SOR-y

Obecnie ok. 1500 ciężkich mnogich obrażeń ciała w Krakowiei w Województwie Małopolskim (ca 3 miliony ludności)

KRAKÓW 2TARNÓW

Nowy Sącz /Nowy Targ

liczba ludnościukład drógkoszty leczeniamożliwości szpitala

Centra Urazowe

30 tysięcy zgonów urazowych rocznie :10% zgonów do uniknięcia w klinikach20 - 25% w innych oddziałach

Ile tracimy pieniędzy ?

300 cięższych obrażeń na 100 tys. mieszk.25% kalectwa pourazowego w Polsce(w co trzecim przypadku : do uniknięcia) Ile tracimy pieniędzy ?

300 cięższych obrażeń na 100 tys. mieszk.10 % powikłań w Polsce2 - 4 % na Świecie Ile tracimy pieniędzy ?

To ile zarobimy, tworząc ośrodki urazowe i oddziały ratunkowe ?udarowe,kardiologiczne,toksykologiczne.......

50 - 75/100 tys

15 - 25% rent

300 tys.lat pracy, 500 tys.lat życia

Brak wysokospecjalistycznych ośrodków leczenia obrażeń:

wyższe koszty leczenia

dziękuję państwu

za uwagę