leziuni traumatice ale coloanei cervicale proximale (o – c2)
Post on 06-Jan-2016
81 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LEZIUNI TRAUMATICE ALE COLOANEI CERVICALE PROXIMALE
(O – C2)
CHIRURGIE SPINALĂ - CURS 3
Coloana cervicală proximală (înaltă) prezintă o anatomie unică, cu elemente osoase solide şi ligamente puternice.
Este alcătuită din articulaţiile O-C1 şi C1-C2 (structuri osteo-ligamentare) + structuri neurovasculare
Funcţii – tranziţie între craniu şi coloana vertebrală
- protecţia măduvei
- permite o mare parte a mobilităţii regiunii – strâns legată de sistemul vizual
Lezarea presupune traumatisme semnificative (decelerări bruşte, direct trauma la nivelul craniului sau feţei)
Leziuni traumatice concomitente – la 10-20%
Leziuni neurologice – rare, dar grave
ANATOMIE
1. Occiput
• Partea scuamoasă – post. de foramen magnum şi fuzează rostral cu osul parietal la niv. suturii lambdoide
• Opistion – demarcarea mediană post. a foramen magnum
• Condilii occipitali – se articulează cu atlas. Anterior – canalul hipoglos, în lateral – foramenul jugular (v jugulară int şi nv IX, X, XI).
• Basion - demarcarea mediană anterioară a foramen magnum
2. Atlas
3.Axis
4. Ligamente
a. Craniocervicale externe – lig nuchal
- membrana occipito-atlantoidiană ant + post
- membrana atlanto-axoidiană ant + post
b. Craniocervicale interne
- Localizate anterior de măduvă, în 3 straturi
Mb. Tectoria
Lig cruciform
Lig apicale, alare
5. Structuri neurovasculare
a. Măduva
b. Arterele vertebrale
Biomecanică
O-C1 – flexie-extensie 15-35°
Flexia – limitată de impactul basion – vf. odontoidei
Extensia – limitată de impactul occiput – arc post atlas
C1-C2 - flexie-extensie 5-20°
- rotaţia 35° - limitată de lig alare controlaterale
Translaţii – 2mm O-C1
- 3mm C1-C2
Mecanisme de producereAdams – 155 pacienţi decedaţi în accidente de trafic
- 12 – dislocaţii O-C1 + lez c-c
- 14 – dislocaţii C1-C2
- 6 – fx odontoidă
- 21 – lez ligamentare – lig alare -20
Evaluarea pacientuluiClinic
• măsuri de resuscitare
• Dureri locale, limitaea mişcărilor, crepitaţii, semne neurologice
• !!! Pacientul comatos
• Ex clinic – neurologic – scala ASIA, nv cranieni VI, VII, IX, XI, XII
• Leziuni asociate c-c, faciale
Evaluare Rx, CT, IRM, Rx dinamice
Stabilitatea
Leziuni osoase, ligamentare, mixte
CLASIFICAREA. După localizarea leziunii Leziuni ligamentare 1. dislocaţii occipito-cervicale (O-C1) 2. leziuni ligament transvers 3. luxaţii rotatorii C1-C2 Fracturi izolate 1. fx condil occipital 2. fx C1 (mase laterale, inel) 3. fx odontoidă Leziuni osteo-ligamentare
B. După nivelul leziunii 1. occiput (fx condil) 2. O-C1 ligamentare (luxaţii O-C1) 3. C1 (fx inel) 4. C1-C2 ligamentare (lez lig transvers) 5. C2 (fx odontoidă, hangman etc)
C. După gradul de stabilitate 1. Stabile 2. cu instabilitate tardivă 3. instabile
Fractura condililor occipitali
• leziuni puţin frecvente, 90% unilaterale
• Produse prin mecanism de compresiune axială sau deceleraţie bruscă
• Clinic – dureri suboccipitale, cervicale înalte, limitarea mişcărilor
- semne neurologice
• Rx , CT
• Clasificare Anderson Montesano
1988
• Tratament
– imobilizare în guler cervical 6-8 săpt.
- în leziuni instabile sau asociate
cu leziuni cervicale – artrodeză
occipito-cervicală
LUXAŢII OCCIPITO-CERVICALE (O-C1)
Leziuni rare, prin hiperflexie – distracţiune (high-impact blunt trauma)
• Instabile, grave – deces; compresiune, torsiune a măduvei + nv cranieni + a vertebrală
• Frecvenţa – 8-19%
• Dg – Rx – uneori dificil de interpretat, asociate cu TCC grave
- ↑ ţesuturi moi prevertebrale, ↑ distanţei basion-odontoidă, separare condili occipitali – mase laterale C1
- CT
- IRM
Tratament – iniţial imobilizare halo ( nu guler, tracţiune!)
- chirurgical – artrodeză occipito-cervicală
Fracturile atlasului
• 5% fx izolate, 10-20% asociate cu alte leziuni cervicale
• Mec de producere – compresie axială, hiperextensie
• Asociate cu leziuni ale ligam transvers
• Rx, CT
• ≥ 6,9mm - ruptura lig transvers - instabile
Leziunile ligamentului transvers
• Leziuni instabile
• Hiperflexie
INSTABILITĂŢI ATLANTO-AXOIDIENE C1-C2
“nonphysiologic motion C1-C2”
• Se produc datorită leziunilor ligam transvers sau ligam alare, apof odontoide, arc anterior atlas, mase laterale atlas
• Cele mai frecvente – subluxaţii anterioare prin ruptura ligam transvers
- verticale, posterioare, laterale, rotaţionale
Mecanisme de producere
• Instabilitatea C1-C2 – prin lezarea structurilor (arc anterior C1, odontoida, ligam transvers, ligam alare)
• Fx odontoidă – deplasate anterior/posterior
• Lezarea ligam transvers – ant/post (84kg forţă)
• Forţe verticale (fx C1) – asociate cu instabilităţi cranio-cervicale (30-50%)
• Instabilitate rotaţională – leziuni ligam alare
- sdr. Grisel
- luxaţia posterioară C1-C2 (distracţiune)
Diagnostic
Rx - ↑ ADI
- modificarea liniei spinolaminare C1-C2-C3
- ↑ distanţei interlaminare C1-C2
A-P – modificarea simetriei mase laterale
Rx dinamice
Clasificare – fcţ de direcţia de deplasare şi tipul leziunii osteo-ligamentareA. Anterioare 1. Ruptura ligam transvers2. Fx odontoidă3. Instabilitate occipito-cervicală asociată4. Jefferson fx instabilăB. Posterioare 1. Fx odontoidă2. Luxaţii post C1-C2 (tip IV Fielding)C. Laterale1. Fx masă laterală C12. Fx masă laterală C23. Ruptura ligam alar unilateralD. Rotatorii1. Subluxaţii C1-C2 (Fielding I)2. Rupturi ligam transvers 3-5mm (Fielding II)3. Rupturi ligam transvers + alar >5mm (Fielding III)E. Verticale 1. Rupturi ligam alar + mb tectoria
Subluxaţii rotatorii C1-C2
• Leziuni ligamentare, mai frecvente la copii şi adolescenţi
• Clinic – dureri cervicale , poziţie caracteristică “cocked-robin”
• Rx profil, CT
• Rx “open-mouth”- asimetrie C1-C2 mase laterale
Instabilitatea rotatorie
clasificarea Fielding
Tratament – repaus, imobilizare, miorelaxante
- tracţiune
- chirurgical – lez ireductibile, recurente, lez ligam transvers
Instabilităţi verticale
Instabilităţi posterioare
Caz 1
Caz 2
• Caz 3
Fracturile de apofiză odontoidă
• Frecvenţa – 8-10%
• De obicei benigne, însă 10% - asociate cu SCI
• Asociată cu alte leziuni – 10-20% (fx arc posterior C1)
Mecanism de producere – la tineri – prin acceleraţie-deceleraţie bruscă
- la vârstnic – prin căderi
Biomecanic – forfecarea anterioară – forţele aplicate în direcţie anterioară tensionează ligam transvers – fx odontoida (10% din fx însoţite de leziuni ale ligam transvers)
- forfecarea posterioară – arcul anterior C1 forţează odontoida – fx
Forţele rotaţionale – rol important
Diagnostic – cea mai frecventă fx ce scapă dg iniţial !!!
Clinic – dureri cervicale proximale
- dificultăţi de deglutiţie (hematom retrofaringian)
- senzaţie de instabilitate clinică cranio-cervicală
Rx profil, open-mouth, CT
Clasificare Anderson – D’Alonzo
Roy-Camille
Tratament
Iniţial – imobilizare – tracţiune
- halo
Tip I – imobilizare în guler cervical 6 -8 săpt
Tip II – tratament controversat (conservativ – rată ↑ de eşec; chirurgical - ↓ mobilităţii, complicaţii)
• Fără imobilizare – pseudartroză 100%
• Cu halo-vest – 15-85%
• Pseudartroza – deplasare >5mm (Clark, J Bone Joint Surg, 1985)
- deplasare >6mm (Hadley, Neurosurgery, 1988)
- tip IIa (cominuţie la nivelul fx) – Hadley
- tip oblic-anterior (Aebi, Spine, 1989)
- tracţiune prelungită
- vârsta ↑
- interpoziţia ligam transvers
• Prognostic bun – cu traiect transversal, fără cominuţie, deplasare < 5mm
Tratament – imobilizare în Minerva, halo-vest 12 săpt., controale periodice
- alternativ – osteosinteză cu şurub anterior
Indicaţiile tratamentului chirurgical:
• Fx deplasate > 5mm
• Cominuţie
• Angulaţie
• Tip oblic anterior
• Lez neurologice asociate
• Lez pulmonare asociate
Opţiuni terapeutice chirurgicale (pacient tânăr)
1. Osteosinteza cu şurub anterior
2. Fuziune (artrodeză) posterioară C1-C2
Osteosinteza cu şurub anterior
• Limitare parţială a mobilităţii
• Succes 90%
• Complicaţiile abordului anterior înalt (5-20%)
• Risc scăzut de lezare neurologică (Montesano, Spine, 1991)
• Teoretic, 2 şuruburi controlează mai bine rotaţia în focar; totuşi, nu există diferenţe semnificative între utilizarea a 1 sau 2 şuruburi (Sasso, Spine, 1993; McBride, Spine, 1995; Jenkins, J Neurosug, 1998)
Artrodeza posterioară C1-C2
• Fixarea transarticulară C1-C2 (Magerl, Harms)
• Artrodeza Gallie, Brooks – stabilizare insuficientă, deplasări posterioare secundare, reducere marcată a mobilităţii, complicaţii neurologice, necesită imobilizare postop
Fracturile de odontoidă la vârstic
• Mecanism de producere – căderi, low-velocity trauma
• Asociată cu morbiditate/mortalitate ↑ (asemănătoare fx şold)
• Tratamentul conservativ (imobilizare, tracţiune, halo) – prost tolerate
• Tratam chirurgical – la pacienţi “sănătoşi” – artrodeză posterioară C1-C2 (fixare transarticulară)
- la cei cu tare – imobilizare simplă (pseudartroză!)
Fracturile de odontoidă la copil
!!! Dificil de diagnosticat şi diferenţiat de sincondroza C2
• Cartiljul de creştere – situat la joncţiunea odontoidă –corp C2
- fuzionează la 11 ani
• Deplasările –rare – dg dif dificil
• Tratament – imobilizare în halo-vest
- chirurgical – în leziuni instabile, fx deplasate, ireductibile
Fracturi corp vertebral C2
Clasificarea Benzel 1994
Tip I ( coronally oriented vertical)• Traiect de fx orientat în plan coronal la niv porţiunii post a corpului vertebral
• 4 mecanisme de producere:
a. Extensie + compresiune axială
b. Hiperextensie + compresiune axială
c. Flexie + compresiune axială
d. Flexie + distracţiune
Tip II ( saggitally oriented vertical)
Tip III ( horizontal rostral)- Asemănătoare fx odontoidă tip III
Diagnostic – Rx, CT
- ! Căutăm semne de lezare a a. vertebrale
Stabilitatea leziunii – caracteristici CT (deplasare, angulaţie)
- rx dinamice
Tratament - majoritatea – conservativ – guler, halo
- chirurgical – artrodeză posterioară C1-C2 – în leziuni instabile
Traumatic spondylolisthesis of the axis(fractură-luxaţie C2-C3, “hangman’s fx”)
Fractură bilaterală prin C2 pars interarticularis/pediculi
Schneider – prima descriere la cei spânzuraţi (judiciar)
Mecanism de producere – hiperextensie + impact frontal
- fx la nivelul istmului + lez disc C2-C3
- componenta de flexie (frecvent angulate anterior)
- rotaţie + înclinare laterală
Simptomatologie
• Semne de lezare cranio-facială
• Semne neurologice – rare (canal larg)
• Dureri locale, contracturi musculare, impotenţă fcţ relativă
• Lezarea arterei vertebrale
CLASIFICARE
Efendi
Edwards – Levine
Tip I
Tip II
Tip IIA
Tip III
Tratament
• Tip I– tratam conservativ –imobilizare în orteză cervico-toracală
• Tip II – reducere (tracţiune) şi imobilizare în halo-vest
• Tip IIa – reducere + imobilizare în halo-vest
- dacă nu se reduce – chirurgical – posterior
- anterior
• Tip III – instabile - chirurgical
COMPLICAŢII
• Morbiditate + mortalitate semnificative• Mortalitatea – la locul accidentului - în timpul spitalizării iniţiale - la vârstnic cu fx odontoidă – 23-26%• Leziuni neurologice – asociate cu tulburări respiratorii – intubaţie + suport
respirator - uneori necesită traheostomie
DIAGNOSTIC ÎNTÂRZIAT • Variaţii anatomice• Suprapuneri elem osoase – vizualizare dificilă• Integritatea ligamentară• Asociate cu alte leziuni cervicale (20-30%)DETERIORĂRI NEUROLOGICE• Rare, doar asociate cu o leziune nediagnosticată (75%, Budshuk, 1993)• Necesită evaluare rx + IRM imediate• Hematoame epidurale, lez vasculare• Tratam – metilprednisolon, decompresiune, reducere, stabilizare
LEZIUNI VASCULARE
• Mult mai frecvente decât sunt apreciate (Friedman, Am J Roentgenol, 1995)
• Consecinţele clinice ale leziunilor izolate sunt incerte, deşi cazurile de stroke sau deces, deteriorări neurologice s-au observat secundar post lez a vertebrală şi tromboză a bazilară
• Luxaţii occipito-cervicale, luxaţii rotatorii C1-C2, fx cu implicarea foramen transversarium
PSEUDARTROZA
• Cel mai frecvent după fx odontoidă tip II – necesită tratam chirurgical
PIERDEREA REDUCERII
• După tratam conservativ
• Luxaţii O-C1, lez ligam transvers, fx odontoidă, hangman’s fx
• Necesită controale rx repetate, în ortostatism – TRATAM CHIRURGICAL
DURERI CRONICE, DISABILITĂŢI
LEZIUNI COMPLEXE C1-C2
Incidenţă – 3% din totalul leziunilor cervicale
- 43% din totalul fx C1
- 16% din totalul fx C2
Mai frecvente la copii – accidente rutiere şi la vârstnici – căderi
Tratament – conservativ – 50% eşuat
- CHIRURGICAL
Opţiuni tratament chirurgical
• Tratament chirurgical fcţ de leziunea C2 (Dickman , J Neurosurg, 1989)
• Tratament chirurgical fcţ de leziunea C2-C3 (Apostolides, J Neurosurg , 1997;
Weller, Surg Neurolog, 1997)
Complex C1+C2 caz 1
Caz 2
Caz 3
Caz 4
Caz 5
Caz 6
Caz 7
Caz 8
Caz 9
Caz 10
Caz 11
top related