l’hôpital saint damien de 2013 à 2018
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Université Notre Dame D’Haïti (UNDH)
Faculté de médecine et des Sciences de la
santé (FMSS)
Profil des cardiopathies rhumatismales à
l’hôpital Saint Damien de 2013 à 2018
Mémoire de fin d’études médicales pour l’obtention du titre
de docteur en médecine
Rédigé par Osmarly SEJOUR
Sous la direction du Dr Alexandra NOISETTE
Soutenu publiquement le 11 Août 2020
Profil des cardiopathies rhumatismales à
l’hôpital Saint Damien de 2013 à 2018
i
Résumé
Introduction et objectif: Dans les pays en voie de développement comme Haïti, les
cardiopathies rhumatismales (CR) sont encore endémiques et représentent une cause majeure de
morbi-mortalité. Toutefois, contrairement à nombreux de ces pays, les données sur les CR sont
quasi inexistantes en Haïti. De ce fait nous avons mené cette étude dans le but de dresser le profil
des CR à l’Hôpital Saint Damien (HSD).
Méthodologie: Nous avons analysé rétrospectivement les dossiers de patients hospitalisés ou vus
en clinique externe pour CR de 2013-2018 à l’HSD. Les patients âgés de 3-17 ans dont le
diagnostic de CR a été confirmé par échocardiographie étaient inclus. Les données ont été
analysées avec Epi Info 7 et représentées sous formes de fréquence absolue et/ou relative ou de
moyenne.
Résultats: Nos critères d’inclusion ont été remplis par 54 patients. La prévalence des CR parmi
les patients cardiaques était de 6.30%. Le sexe féminin était prédominant à 57% et l’âge moyen
était de 10.74 ans. Les patients provenaient d’un milieu socio-économique assez modeste. Les
motifs de consultation et/ou d’hospitalisation les plus fréquents étaient la dyspnée et l’œdème
des membres inferieurs (OMI) retrouvés dans 88.89% et 46.29% des cas respectivement. La
totalité (100%) des patients avaient au moins une atteinte de la valve mitrale. L’insuffisance
mitrale était l’atteinte valvulaire la plus fréquente chez 98.15% des patients. Une chirurgie était
nécessaire chez 83% des patients, mais seulement 22.22% d’entre eux ont été opérés. Les
principales complications des CR étaient: l’insuffisance cardiaque avec 74.07% et l’hypertension
artérielle pulmonaire (HTAP) avec 59.26%. Il y a eu 1 décès pendant la période étudiée.
Conclusion: De 2013-2018, à l’HSD il y a eu un nombre croissant de CR diagnostiquées. La
prévalence était aussi élevée que dans certains pays d’Afrique. Les CR étaient majoritairement
des valvulopathies mitrales et étaient souvent compliquées d’insuffisance cardiaque. Les patients
se présentaient à un stade où ils avaient déjà besoin de chirurgie réparatrice de survie. Des
mesures préventives primordiales, primaires, secondaires et tertiaires s’avèrent nécessaires pour
non seulement réduire le nombre de sujets touchés, mais aussi pour améliorer l’évolution des
CR.
ii
Dédicaces
Je dédie ce travail:
En premier lieu à Dieu, le père tout puissant qui m’a guidé, soutenu ma vie durant et qui n’a
formé sur moi que des projets de paix.
A toute ma famille.
Mes parents Osnel SEJOUR et Margareth THALL qui m’ont élevé dans la crainte et
l’amour de Dieu ; qui dès le préscolaire m’ont appris à aimer l’école et à chercher
l’excellence, qui ne cessent jamais de me témoigner leur amour inconditionnel et
d’investir dans mon éducation.
Mes frères : Emmanuel SEJOUR et Welsley THALL, mes sœurs : Rose Landjlord
SEJOUR, Nellanda SEJOUR qui m’ont soutenu jusqu’au bout grâce à leur amour.
Au Dr Jude Hassan CHARLES qui n’a cessé de m’encourager quand je désespérais ou quand je
manquais de motivation
A tous mes amis
iii
Remerciements
Mes remerciements et ma gratitude s’adressent :
D’abord à Dieu, le père miséricordieux qui est aux commandes de tout
A toute ma famille
A ma directrice de mémoire Dr Alexandra NOISETTE, cardiopédiatre à l’hôpital St Damien qui
avec joie et dévouement m’a encadré pour ce travail, en dépit de son emploi du temps chargé.
A mes accompagnateurs méthodologiques Dr Oriol ALABRE et Dr Floreine JOSEPH qui grâce
à leurs précieux conseils j’ai pu progresser dans ce travail.
Au président du jury Dr Elysée JOSEPH
A mon lecteur critique Dr Steeven JOSEPH
Au comité scientifique de la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l’Université
Notre Dame d’Haïti (FMSS/UNDH)
Au corps professoral et aux instructeurs cliniques de la FMSS/UNDH pour l’enseignement de
qualité que vous délivrez à vos étudiants.
A la direction médicale et au personnel des archives de l’hôpital St Damien
Au Dr Vanessa DOR, responsable du département de recherche de l’hôpital St Damien
A l’infirmière Marie Sherley SIMON de la clinique cardiologique de l’hôpital St Damien
Au Dr Jude Hassan CHARLES pour ses encouragements incessants qui m’ont été d’une aide
précieuse.
Au Dr Johanne ALIX qui a été une très bonne instructrice clinique. Avec gentillesse et
patience, elle m’a donné de précieux conseils sur mon sujet de recherche.
Au Dr Mackendy VITAL
iv
Au Dr Bélychagard JEAN BAPTISTE
A mon major de promotion (2011-2018), l’altruiste Dr Roodolph ORESTE
A mon major de stage pratique Waldy OSTINE pour son leadership durant nos années d’étude
de médecine.
A tous ceux qui m’ont aidé d’une certaine façon et qui n’ont pas été cités
v
Table des matières
Résumé ............................................................................................................................................ i
Dédicaces ........................................................................................................................................ ii
Remerciements ............................................................................................................................. iii
Table des matières......................................................................................................................... v
Liste des abréviations et sigles .................................................................................................. viii
Liste des figures ............................................................................................................................. x
Liste des tableaux ........................................................................................................................ xii
Introduction ................................................................................................................................... 1
Problématique ............................................................................................................................... 2
Justification ................................................................................................................................... 3
Questions de recherche ................................................................................................................. 4
Objectif principal .......................................................................................................................... 4
Objectifs spécifiques ..................................................................................................................... 4
Cadre théorique des cardiopathies rhumatismales ................................................................... 5
I- Epidémiologie générale et clinique ...................................................................................... 5
II- Généralités ...................................................................................................................... 13
A- Définitions .................................................................................................................. 13
B- Pathogenèse ................................................................................................................ 14
C- Diagnostic clinique et paraclinique ............................................................................ 15
D- Prise en charge curative et préventive ....................................................................... 18
E- Evolution ........................................................................................................................ 19
Résumé de la méthodologie ........................................................................................................ 21
Caractéristiques de l’étude ........................................................................................................ 21
vi
Population d’étude..................................................................................................................... 21
Critères d’inclusion ................................................................................................................... 21
Critères d’exclusion................................................................................................................... 21
Variables à l’étude ..................................................................................................................... 21
Outils de collecte et plan d’analyse des données ...................................................................... 21
Résultats ....................................................................................................................................... 22
Discussion..................................................................................................................................... 37
Limites de l’étude ........................................................................................................................ 41
Conflits d’intérêt ....................................................................................................................... 41
Conclusion ................................................................................................................................... 42
Recommandations ....................................................................................................................... 43
Références .................................................................................................................................... 45
Annexes ........................................................................................................................................ 49
Méthodologie détaillée ................................................................................................................ 50
Caractéristiques de l’étude ........................................................................................................ 50
Site de l’étude ............................................................................................................................ 50
Population d’étude..................................................................................................................... 50
Critères d’inclusion ................................................................................................................... 51
Critères d’exclusion................................................................................................................... 51
Variables à l’étude ..................................................................................................................... 51
Définitions conceptuelles et opérationnelles des variables ...................................................... 52
Outils de collecte ....................................................................................................................... 54
Plan d’analyse des données ....................................................................................................... 54
Critères d’éthiques..................................................................................................................... 55
Chronogramme ........................................................................................................................... 56
vii
Budget .......................................................................................................................................... 56
Formulaire d’enquête ................................................................................................................. 57
Convention de recherche ............................................................................................................ 59
viii
Liste des abréviations et sigles
AHA American Heart association (Association Américaine du Coeur)
Anti DNase Anti-Deoxyribonuclease (anti-désoxyribonucléase)
ASLO Anti Streptolysine O
AVC Accident vasculo-cérébral
CR Cardite/ cardiopathie rhumatismale
CRC Cardiopathie/cardite rhumatismale chronique
EMMUS Enquête de Mortalité Morbidité et Utilisation des Services
EVCI Espérance de vie corrigée de l’incapacité
FMSS /UNDH Faculté de médecine et des sciences de la santé de l’Université
Notre Dame d’Haïti
HSD Hôpital Saint Damien
HTAP Hypertension Artérielle Pulmonaire
HUM Hôpital Universitaire de Mirebalais
IEC Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion
ISFC International Society and Federation of Cardiology (Société et
Fédération Internationale de Cardiologie)
MSPP Ministère de la Santé Publique et de la Population
OMI Œdème des membres inferieurs
OMS Organisation mondiale de la santé
ix
ONG Organisation Non gouvernementale
RAA Rhumatisme articulaire aigu
SBHGA Streptocoque beta hémolytique de groupe A
TDR Test de diagnostic rapide
WHF World Heart Federation (Fédération Mondiale du Coeur)
x
Liste des figures
Figure 1: répartition géographique des CR ................................................................................................... 6
Figure 2: mortalité des CR Figure 3: Prévalence relative aux CR ................................ 7
Figure 4: répartition géographique des données des CR ............................................................................... 8
Figure 5: EVCI pour 100 000 habitants ........................................................................................................ 9
Figure 6: Nodule d'Aschoff dans la cardite rhumatismale aigue ................................................................ 15
Figure 7: fréquence des CR à HSD. Source : dossiers des patients de l’HSD de 2013-2018 ..................... 22
Figure 8: Distribution des patients selon l'année du diagnostic. Source : dossiers des patients de l’HSD de
2013-2018 ................................................................................................................................................... 22
Figure 9: Distribution des patients selon le sexe. Source : dossiers des patients de l’HSD de 2013-2018 . 23
Figure 10:Distribution des patients selon le département de résidence. Source : dossiers des patients de
2013-2018 ................................................................................................................................................... 24
Figure 11: Distribution des cas en fonction de la scolarisation. Source : dossiers des patients de l’HSD de
2013-2018 ................................................................................................................................................... 25
Figure 12: Distribution des patients scolarisés suivant leur niveau scolaire. Source : dossiers des patients
de l’HSD de 2013-2018 .............................................................................................................................. 25
Figure 13: Distribution des patients scolarisés selon leur progression scolaire. Source : dossiers des
patients de l’HSD de 2013-2018 ................................................................................................................. 26
Figure 14: Distribution des cas selon le niveau socio- économique des parents. Source : dossiers des
patients de l’HSD de 2013-2018 ................................................................................................................ 26
Figure 15: Fréquence des différents motifs de consultation/hospitalisation. Source : dossiers des patients
de l’HSD de 2013-2018 .............................................................................................................................. 27
Figure 16: Fréquence d'un antécédent de RAA chez les patients. Source : dossiers des patients de l’HSD
de 2013-2018 .............................................................................................................................................. 28
Figure 17: fréquence d'un antécédent de CR connu ou documenté. Source : dossiers des patients de l’HSD
de 2013-2018 .............................................................................................................................................. 28
Figure 18: fréquence des antécédents des patients. Source : dossiers des patients de l’HSD 2013-2018... 29
Figure 19: Fréquence des trouvailles de l'auscultation cardiaque. Source : dossiers des patients de l’HSD
de 2013-2018 .............................................................................................................................................. 29
Figure 20: Fréquence des trouvailles de l'auscultation pulmonaire. Source : dossiers des patients de l’HSD
de 2013-2018 .............................................................................................................................................. 30
Figure 21: Distribution des atteintes valvulaires. Source : dossiers des patients de l’HSD de 2013-2018 . 30
xi
Figure 22: Distribution des valves atteintes. Source : dossiers des patients de l’HSD de 2013-2018 ........ 31
Figure 23: Fréquence des atteintes à l'échographie. Source : dossiers des patients de l’HSD de 2013-2018
.................................................................................................................................................................... 31
Figure 24: Présence de cardiomégalie. Source : dossiers des patients de l’HSD de 2013-2018 ................. 33
Figure 25: Fréquence de la prophylaxie à la pénicilline. Source : dossiers des patients de l’HSD de 2013-
2018 ............................................................................................................................................................ 33
Figure 26: Distribution des patients selon le traitement nécessaire. Source : dossiers des patients de l’HSD
de 2013-2018 .............................................................................................................................................. 34
Figure 27: Distribution des cas selon le traitement bénéficié. Source : dossiers des patients de l’HSD de
2013-2018 ................................................................................................................................................... 35
Figure 28: Distribution des patients selon les complications évolutives. Source : dossiers des patients de
l’HSD de 2013-2018 ................................................................................................................................... 36
xii
Liste des tableaux
Tableau I: critères de diagnostic échographique des CR chez les moins de 20 ans selon la WHF en 201216
Tableau II: critères de Jones modifiés en 2015 ........................................................................................... 17
Table III: Distribution des patients selon l'âge et le sexe. Source : dossiers des patients de l’HSD de 2013-
2018 ............................................................................................................................................................ 23
Table IV: Distribution des atteintes valvulaires selon le sexe. Source : dossiers des patients de l’HSD de
2013-2018 ................................................................................................................................................... 32
1
Introduction
Le cœur, au centre de la machinerie circulatoire assure la nutrition et l’oxygénation des différents
organes afin de maintenir le fonctionnement optimal de l’organisme. Pour accomplir sa tâche de
pompe, il est constitué d’importantes structures dont les valves auxquelles incombe le rôle de
maintenir l’étanchéité des différentes cavités cardiaques. Malheureusement, souventes fois
l’intégrité de ces valves se retrouve atteinte, entrainant un reflux ou un blocage du flux sanguin
d’une chambre à une autre. Cette atteinte de l’intégrité est liée à la présence d’anomalies
congénitales ou secondaire à des affections pathologiques, ce sont les valvulopathies. Les
étiologies pathologiques sont diverses, mais de nos jours on retient la cardite rhumatismale
chronique (CRC) comme étant la cause la plus fréquente de cardiopathies acquises chez les
jeunes de moins de 25 ans (1–3).
Classiquement, la CRC se développe comme une séquelle de la cardite aigue d’un rhumatisme
articulaire aigu (RAA) sévère ou récurrent(4,5). Le RAA est une affection multi systémique
auto-immune non suppurative survenant 2-4 semaines après une infection au streptocoque beta
hémolytique de groupe A (SBHGA) non traitée ou maltraitée(6). Le SBHGA cause le plus
souvent une pharyngite chez les enfants de 5-15 ans mais dans les pays tropicaux en
développement l’impétigo à streptocoque demeure une infection assez commune (6). Le RAA et
les cardiopathies rhumatismales chroniques (CRC) représentent deux des trois importantes
maladies auto-immunes post infectieuses déclenchées par le SBHGA(3). L’OMS dans le
« Global disease burden » classe le SBHGA en neuvième position comme cause infectieuse de
mortalité humaine, avec la majorité des décès imputables aux cardiopathies rhumatismales (CR)
qui constituent un problème de santé publique et préférentiellement dans les pays non
industrialisés(3).
Dans les pays avancés, ils sont arrivés à contrôler les atteintes cardiaques du RAA. Toutefois,
dans les pays en voie de développement comme Haïti, le RAA constitue encore un fléau. Il
représente une cause majeure de morbi-mortalité liée à l’une de ses complications qui est la
CRC (6). En dépit de cela, les études relatives aux CR sont rares, non disponibles, voir
inexistantes dans notre pays. D’où l’intérêt d’étudier le profil des CR dans un hôpital de
référence du pays, l’hôpital St Damien (HSD).
2
Problématique
Mondialement, les cardiopathies rhumatismales sont connues pour avoir de très lourdes
conséquences surtout liées à leur taux élevé de mortalité. Avec un effectif en 2015 de plus 33
millions d’individus touchés dans la population mondiale et une mortalité imputable de 270.000,
les CR ont réellement diminué en Europe et en Amérique du nord au cours de ces dernières
décennies(7). Néanmoins, elles sévissent encore dans de nombreux pays et constituent une
importante préoccupation. Cette préoccupation est d’autant plus grande dans les pays pauvres de
l’Asie du Sud ‘Est, de l’Afrique subsaharienne. Ils ont les plus grandes prévalences et les plus
grands taux de mortalité (7). Notamment l’Inde, pays de l’Asie du Sud a eu en 2015 le plus grand
nombre de cas de CR et de décès estimés qui se chiffraient respectivement à 13.17 millions et à
119.100 mille(7) . Ce tribut relève du fait que le bas niveau socio-économique, la promiscuité, la
mauvaise nutrition, l’inaccessibilité aux soins de santé sont le lot des pays en voie de
développement (7,8). De plus, cette cause première des valvulopathies acquises de l’enfant ou de
l’adulte jeune, les prédisposent à plusieurs complications cardiovasculaires [Insuffisance
cardiaque, accident vasculo-cérébral (AVC), endocardite infectieuse] causant des décès
prématurés (5,9).
Dans certains pays d’Afrique aussi pauvres que Haïti, on retrouve les CR chez 1.5-3% des
enfants en âge scolaire (10). Elles y représentent la troisième cause d’insuffisance cardiaque
chez les adultes, et en 2005 la prévalence y a été estimée à 5.7 pour 1000 enfants âgés de 5-14
ans (11). Concernant les CR, notre pays a probablement les mêmes préoccupations et des
caractéristiques épidémiologiques similaires que ces pays frères en voie de développement. Haïti
ne se démarque pas de cette cruelle réalité de la pauvreté. La mauvaise condition socio-
économique, le faible niveau d’éducation de la population favorisent le développement
d’infection pharyngée ou cutanée à SBHGA et empêchent les patients d’avoir recours aux soins
médicaux. En outre, il n’y a pas suffisamment de services de santé disposant de professionnels
médicaux entrainés et/ou de moyens diagnostics suffisants pour desservir tout le territoire, afin
de permettre un diagnostic adéquat et une prise en charge précoce de ces infections. Selon le
rapport statistique 2017 du Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP),
seulement 30.7% de la population haïtienne fréquentent les services de santé publique et privé
(12). Une densité de 6.3 professionnels de santé pour 10 000 habitants dessert la population
3
(12). Alors que l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en recommande 25 pour 10 000
habitants (12). Les malades non traités ou mal traités des infections streptococciques finissent par
développer le RAA et les CR. Alors, nos médecins pédiatres, cardiologues, dans les institutions
sanitaires plus ou moins équipées reçoivent à un moment ou à un autre des enfants atteints de
cette pathologie négligée de la pauvreté. Et assez souvent à un stade déjà avancé de la maladie,
l’insuffisance cardiaque. Néanmoins, nous ne savons pas le nombre d’enfants avec CR qui ont
été amenés dans un établissement de santé et qui ont été diagnostiqués avec une
échocardiographie à l’appui. D’autant plus, que l’échocardiographie est un examen relativement
cher dans le pays mais primordial dans le diagnostic et l’évaluation des CR. Nous ne savons pas
non plus le profil des sujets diagnostiqués, ni combien ont pu recevoir le traitement nécessaire à
leur état de santé réel.
Justification
Dans de nombreux pays, il existe de bonnes données sur le RAA et les CR qui ont une grande
fréquence dans leur population et de grandes répercussions sur leurs habitants et leur société.
Haïti et certains pays voisins ont été déclarés endémiques aux CR(7). Contrairement au Cuba, à
la Jamaïque, à la République dominicaine, aucune donnée n’a pu être trouvée pour Haïti(7).
Alors qu’on sait que la pathologie existe dans notre pays, aucune donnée sur les cas mortels ou
non mortels, n’a pu être incluse dans le « Global, Regional and national Burden of rheumatic
heart disease » (7). Ce dernier est la plus récente estimation du tribut des CR mondialement.
Contrairement à certaines maladies comme le paludisme, le VIH, le diabète, l’HTA, dans la
dernière Enquête de Mortalité Morbidité et Utilisation des Services (EMMUS-VI), les CR n’ont
pas été étudiées comme cause de morbidité et de mortalité dans la population (13). En effet,
l’état des lieux sur les CR n’est pas vraiment connu dans notre pays. Les quelques études sur les
étiologies de l’insuffisance cardiaque en Haïti, ont été menées chez les adultes et ont seulement
documenté les cardiopathies du post partum, mais presque pas de description des autres causes
incluant les CR(14). Toutefois, une étude menée il y a quelques années à l’Hôpital Universitaire
4
de Mirebalais (HUM) a conclu que 5% des patients adultes hospitalisés pour insuffisance
cardiaque et qui ont été échographiés avaient des cardiopathies rhumatismales (14).
Tenant compte de la supposée endémicité des CR en Haïti, de sa gravité en termes de morbidité
et mortalité dans le monde, voilà un sujet très peu ou pas documenté en Haïti et qui mériterait
qu’on s’y penche. Alors, il se révèle tout à fait important pour nous, d’établir ce profil des CR à
l’HSD. Ainsi, on se propose de donner notre contribution à la communauté scientifique haïtienne
en lui apportant ce travail de recherche sur les CR. D’une part, pour améliorer les connaissances
de la communauté haïtienne sur les cardiopathies rhumatismales dans notre pays. D’autre part
avec ce travail, on espère susciter d’autres recherches sur le sujet. Ceci pourra même constituer
une certaine base pour tout éventuel politique de prévention et de contrôle de cette maladie
évitable.
Questions de recherche
I) Les patients pédiatriques avec CR à l’HSD présentent-ils une similarité épidémiologique
avec le profil décrit dans les pays endémiques ?
II) Quel est l’état clinique qui les amène à consulter et/ou qui suscite leur hospitalisation?
Objectif principal
Décrire le profil épidémiologique et clinique des cardiopathies rhumatismales chez les
patients pédiatriques diagnostiqués à l’HSD de 2013-2018
Objectifs spécifiques
Déterminer la prévalence des cardiopathies rhumatismales à l’HSD et dans sa
population cardiaque de 2013-2018
Décrire les caractéristiques démographiques
Décrire les caractéristiques cliniques
Décrire les caractéristiques échocardiographiques
Présenter les différentes approches thérapeutiques disponibles
5
Cadre théorique des cardiopathies rhumatismales
Ce cadre théorique est un résumé de l’épidémiologie et des généralités sur les cardiopathies
rhumatismales. Pour sa rédaction, les informations utilisées proviennent de journaux médicaux,
d’articles publiés sur des sites destinés aux professionnels de la santé. Nous avons
majoritairement utilisé Pubmed, Google scholar comme moteurs de recherche. Toutefois,
certains articles ont été pris directement sur le site Medscape. En outre, grâce à notre utilisation
du programme Mendeley, on nous envoie régulièrement des articles en rapport avec notre
bibliothèque, ce qui nous a grandement aidés à trouver d’intéressants articles sur le sujet. Les
mots clés qu’on a utilisé sont les suivants : rheumatic fever ou rhumatisme articulaire aigu,
rheumatic heart disease ou cardiopathies rhumatismales. Nous avons surtout utilisé des articles
qui ont été publiés à partir de 2010. Néanmoins, pour les études faisant état des cardiopathies
rhumatismales dans la Caraïbe, on a du utiliser des articles un peu moins récents car les études
n’y sont pas trop abondantes. Notre bibliographie, nous l’avons réalisée avec l’application
Mendeley selon les normes de Vancouver.
I- Epidémiologie générale et clinique
Les maladies cardiovasculaires représentent la cause la plus fréquente de décès dans le monde et
entrainent 17.3 millions de décès par an (15). La plupart des décès, soit 80% arrivent dans les
pays à faible et à moyen revenus (15). Les CR sont connues pour avoir une haute prévalence de
complications cardiovasculaires majeures (5,9) et représentent 20-25% de toutes les admissions
cardiaques à l’échelle mondiale(16).
De nos jours les CRC sont contrôlées dans les pays développés avec la quasi éradication du RAA
et l’avènement de l’échocardiographie dans le dépistage précoce des dommages valvulaires
rhumatismaux infracliniques (17). Toutefois le RAA et les CRC sont encore rampants dans les
pays en voie de développement (voir figure 1) (7). Car de manière générale, ce sont des maladies
de pauvreté liée à la surpopulation, au manque d’hygiène, et aux autres déterminants sociaux de
santé précaire (7,8). Elles touchent les communautés les plus vulnérables et répondent aux
manifestations communes de maladies tropicales négligées définies par l’OMS(1). La
6
négligence se manifeste dans le manque relatif d’engagement pour le contrôle de ces maladies
par les gouvernements, les sociétés civiles, les défenseurs des patients, les bailleurs de fond (1).
Figure 1: répartition géographique des CR
Source: David A. Watkins,Catherine O. Johnson, Samantha M. Colquhoun, Ganesan Karthikeyan,
Andrea Beaton, Gene Bukhman MHF. . Global, Regional, and National Burden of Rheumatic Heart
Disease, 1990–2015. 2017;713–22. [En ligne].https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1603693.
Consulté le 15 novembre 2018
Selon l’approche conventionnelle de diagnostic clinique, la prévalence des CR a été estimée en
2015 à plus de 33 millions de cas, avec plus 270 000 décès de part le monde et majoritairement
dans les pays à faible et moyen revenus(7). La cause la plus fréquente de décès liés aux CR est
l’insuffisance cardiaque, avec un taux respectif de 25,5% et 5,3% de défaillance cardiaque
gauche et droite (7). La perte en année en Espérance de vie modifiée de l’invalidité a été estimée
à 9 millions (6,7). En dépit de ces grands nombres, de nombreuses études avec le dépistage
échographique des CR disent que les chiffres ont été sous estimés (4), compte tenu qu’elles sont
subcliniques dans un à deux tiers des cas (18). Certains praticiens ont trouvé 3 à 10 cas de CR
subcliniques pour chaque cas de CR clinique (19). En outre, il y a des preuves selon les
lesquelles l’état subclinique peut évoluer en un état clinique(19). Selon Eloi Marijon et al., ces
7
cas subcliniques constituent la partie submergée de l’iceberg des CR (19). Ces études
échographiques placent la prévalence à plus de 62 millions avec près 1.4 million de décès par an
(20).
Les chiffres les plus élevés concernent l’Afrique sub-saharienne, l’Asie du Sud’ Est et la région
pacifique occidentale(6–8). Cependant, il y a également un lourd tribut en Amérique latine, au
moyen orient (6–8), (voir figures 2 et 3). En 2015 le pays avec le plus grand nombre de cas de
CR et de décès estimés était l’Inde qui se chiffraient respectivement à 13.17 millions et à
119.100 milles (7). Luttant contre les maladies non infectieuses l’objectif de l’OMS et de la
WHF (World Heart Federetion/ fédération mondiale du coeur) est de réduire la mortalité liée aux
CR de 25% d’ici 2025 (1,9,21).
Figure 2: mortalité des CR Figure 3: Prévalence relative aux CR
Source: David A. Watkins,Catherine O. Johnson, Samantha M. Colquhoun, Ganesan Karthikeyan,
Andrea Beaton, Gene Bukhman MHF. . Global, Regional, and National Burden of Rheumatic Heart
Disease, 1990–2015. 2017;713–22. [En ligne]. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1603693.
Consulté le 15 novembre 2018
8
Dans le “Global, Regional, and National Burden of Rheumatic Heart Disease, 1990–2015”,
aucune donnée sur la prévalence et la mortalité des CR en Haïti n’a pu être retrouvée (voir figure
4) (7). Toutefois, en se basant sur différents paramètres, ils ont fait une estimation de la
prévalence et la mortalité pour certains pays comme Haïti (7). Haïti a été classé parmi les pays
endémiques avec une haute mortalité et une haute prévalence parmi les enfants(7). L’endémicité
a été définie comme étant un seuil de mortalité à 0.15 mort pour une population de 100.000
enfants entre 5-9 ans (7). L’espérance de vie corrigée de l’incapacité (EVCI) normalisée selon
l’âge était supérieure ou égale à 200 pour 100 000 (voire figure 5) (7). En comparaison à la
Jamaïque, la république dominicaine et le Cuba pour lesquels l’ECVI était de 50-99 pour 100
000 (7).
Figure 4: répartition géographique des données des CR
Source: David A. Watkins,Catherine O. Johnson, Samantha M. Colquhoun, Ganesan Karthikeyan,
Andrea Beaton, Gene Bukhman MHF. . Global, Regional, and National Burden of Rheumatic Heart
Disease, 1990–2015. 2017;713–22. [En ligne]. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1603693.
Consulté le 15 novembre 2018
9
Figure 5: EVCI pour 100 000 habitants
Source: David A. Watkins,Catherine O. Johnson, Samantha M. Colquhoun, Ganesan Karthikeyan,
Andrea Beaton, Gene Bukhman MHF. . Global, Regional, and National Burden of Rheumatic Heart
Disease, 1990–2015. 2017;713–22. [En ligne]. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1603693.
Consulté le 15 novembre 2018
Les résultats de nombreuses études ont mis en évidence l’ampleur du RAA et des CRC dans de
nombreux pays subsahariens et des appels à l’action ont été émis. En Afrique, on retrouve les CR
chez 1.5-3% des enfants en âge scolaire(10). Avec le RAA, les CRC constituent les causes
majeures d’insuffisance cardiaque, d’accident cérébro-vasculaire (AVC), et de décès chez les
femmes africaines et les enfants(10). Les CRC y sont considérées comme la 3ème cause de
défaillance cardiaque chez les adultes(11). L’incidence de l’insuffisance cardiaque liée aux CR y
est estimée à 30 pour 100 000 chaque année pour les individus âgés de 14-19 ans (11).
Dans une étude menée par J. Mucumbitsi en 2017 dans 10 écoles Rwandaises dans les environs
de leur capitale Kigali, la prévalence des CR a été estimée à 6 ,8 pour 1000 enfants scolarisés ;
2501 enfants avaient été évalués échocardiographiquement dont 91% étaient à l’école primaire et
9% au secondaire (22). De ces enfants, 17 avaient une CR selon les critères de la WHF (22).
Parmi ces 17 cas de CR, 51% étaient de sexe féminin, l’âge moyen était de 11.2 ans, la valve
mitrale était la plus fréquemment affectée(22).
10
Au Mali, dans le cadre d’un travail de recherche de fin d’études médicales, une étude prospective
a été menée par le Dr Salma MAIGA en 2010 dans un centre hospitalier sur une période de 5
mois, avec une population de 120 patients atteints de cardiopathies rhumatismales et âgés d’au
moins 3 ans et au plus de 36 ans(23). La prédominance était féminine avec 54.2% et un sexe
ratio de 0.8 ; l’infection à streptocoque a été mise en évidence chez 27.5% des enfants (23). La
tranche d’âge la plus prévalente était 11-15 ans avec 37.5% des patients et l’âge moyen était de
15.3 ans (23). La valve mitrale était la plus touchée, soit 43,3% des valvulopathies (23). La
complication la plus fréquente était l’insuffisance cardiaque, soit 74.1% des cas (23). Les
troubles du rythme et l’endocardite infectieuse représentaient respectivement 7.4% et 2.5% (23).
A noter qu’il y a eu 4.2% de décès (23). Parmi les signes fonctionnels que présentaient ces
patients, la dyspnée était en tête avec 51.7% ; suivie par la douleur thoracique avec 40%, les
palpitations avec 37.5%, le syndrome fébrile avec 36.7% et la toux avec 35.8% (23). La majorité
(84,4%) des patients avec CR avaient besoin d’un traitement chirurgical mais seulement 66.05%
de ces patients en ont bénéficié et ce à l’étranger via des organisations non gouvernementales
(ONG) (23).
En Afrique du Sud, une étude rétrospective a été menée par Z. Makrexeni et al. à l’hôpital Dora
Nginza sur le RAA et les CR de janvier 2008 à août 2015 en se servant des dossiers médicaux
des patients (24). La cohorte était constituée de 52 patients du service de cardiologie pédiatrique
dont le plus jeune était âgé de 3 ans ; 93% des patients étaient âgés de 5-15 ans et les 7% restant
de moins de 5 ans (24). En se basant sur la clinique de la maladie, il a été conclu que la grande
majorité des patients avait une CRC (24). Toutefois, 2 d’entre eux avait présenté un épisode aigu
sur fond de CRC (24). Les valvulopathies les plus fréquentes concernaient la valve mitrale et
ensuite la valve aortique (24). A noter que seulement 4 patients avaient des valvulopathies
aortiques isolées (24) .
Au Togo, une étude rétrospective sur les CR a été menée par GOEH AKUE et al. de 1993-2003
au Centre Hospitalier Universitaire Tokoin de Lomé (25). Elle regroupait 38 enfants de 4-15 ans
dont 66% étaient des filles (25). La fréquence des CR était 0.15% de toutes les hospitalisations
pédiatriques et 12.2% des enfants avec une maladie cardiovasculaire (25). Le groupe d’âge le
plus prévalent était 10-15 ans et l’âge moyen de 10.7 ans (25). Les motifs de consultation les
plus fréquents étaient la dyspnée à 52.2%, les polyarthralgies à 26,3%, l’œdème des membres
inferieurs (OMI) à 23.7% (25). Les atteintes valvulaires les plus fréquentes étaient mitrales
11
isolées chez 50% des patients (25), 23.3% avaient des atteintes mitro-aortiques (25). En outre, 5
patients avaient un épanchement péricardique (25). 12 (31,5%) patients nécessitaient un
traitement chirurgical. Seulement 7 ont bénéficié de la chirurgie et ce, en dehors du pays via une
ONG (25).
Au Zimbabwe, de juillet 2012 à mai 2013, P. Gapu et al.(26) ont mené une étude prospective sur
50 enfants âgés de 1-12ans avec RAA/CR dans 2 centres hospitaliers. L’âge moyen était de 9.5
ans et 2 (4%) des enfants étaient âgés de moins de 5 ans et 64% étaient des filles (26). Les valves
mitrales et aortiques étaient les plus atteintes (26). Une atteinte mitrale a été retrouvée chez
83.87% des 31 patients hospitalisés et chez 94.74% des 19 patients vus en externe (26). Une
atteinte aortique a été retrouvée dans 35.48% en hospitalisation et dans 26.32% en externe (26).
Les complications les plus fréquentes en hospitalisation étaient l’insuffisance cardiaque
congestive (71%) et l’HTAP (41.9%) (26). La plupart des patients ont été pris en charge
médicalement (26). Un seul enfant hospitalisé a bénéficié d’une chirurgie et c’était à l’étranger.
Ils ont relevé 2 décès soit 6.5% des patients hospitalisés ou 4% des patients de l’étude (26).
A Ouagadougou, de 2012-2013, une étude prospective a été menée par G. Kinda et al.(27) sur 31
enfants avec CR dans un centre hospitalier pédiatrique. Leur âge moyen était de 9.8 ans (27).
Une prédominance féminine à 58.1% et un sexe ratio de 0.7 ont été notés (27). 93.5% des motifs
de consultation étaient la dyspnée d’effort (27). Un souffle cardiaque était présent chez 93.5%
des enfants (27). La valve mitrale était la plus touchée, avec majoritairement des insuffisances
(27). 92.8% des patients avaient une cardiomégalie et 64.51% ont fait de l’HTAP (27). Dix neuf
patients avaient besoin de chirurgie mais seulement 3 ont pu la bénéficiée (27). La mortalité s’est
élevée à 38.7% (27).
En Inde, une étude rétrospective sur les CRC a été menée sur une période de 20 ans par
Chockalingam A et al (28). Deux groupes de cas ont été inclus dont l’un avait 2910 patients âgés
de moins de 18 ans (28). Dans ce groupe, l’atteinte valvulaire dominante était l’insuffisance
mitrale avec 34.60% (28). La régurgitation tricuspidienne fonctionnelle a été observée dans
38.9% des cas et la maladie valvulaire aortique isolée dans 4,5% des cas et l’HTAP dans
42.4%(28).
Toujours en Inde Ravisha MS et al. (29) ont mené une étude rétrospective sur 550 enfants avec
RAA /CRC sur une période 31 ans (1971-2001). L’âge moyen de ces enfants était de 9.62 ans et
un sexe ratio de 1.15 (29). L’atteinte valvulaire la plus fréquente était l’insuffisance mitrale
12
observée chez 150 cas soit 27.27%, suivie par la maladie mitrale chez 98 cas soit 17.81% (29).
36.54% avaient une insuffisance cardiaque et 5.45% avaient une endocardite infectieuse(29).
Contrairement à certains pays d’Afrique, de l’Asie, du moyen Orient, les littératures sur le
RAA/CR dans la région caribéenne et l’Amérique latine ne sont pas abondantes. Il existe tout de
même certaines données sur certains pays comme la Jamaïque, le Cuba, la République
dominicaine, Martinique, Guadeloupe, Nicaragua, ect.
A Cuba, le RAA a été éradiqué et il y a un contrôle des cardiopathies rhumatismales(7,10). Dans
une étude quoique pas trop récente, P. Nordet et al.(30) avaient noté un déclin de l’incidence, de
la sévérité et de la récurrence du RAA et des CR dans une province cubaine sélectionnée (Pinar
Del Rio). Ils avaient aussi noté une réduction notable de la prévalence des CR chez des enfants
scolarisés allant de 2.27 cas pour 1000 enfants en 1986 à 0.24 pour 1000 enfant en 1996 (30).
Ayant maintenu, un programme de prévention et de contrôle, actuellement les CR y sont non
endémiques(7).
A la Jamaïque, depuis 1985 un programme de contrôle du RAA/CR a été institué par l’OMS et
l’ISFC (International Society and Federation of Cardiology/ société et fédération internationale
de cardiologie) (31). Dans le cadre de ce programme, une étude rétrospective allant de 1989-
1995 a été menée par D Millard-Bullock dans 4 hôpitaux avec 512 dossiers de patients admis
(31). Le RAA a été diagnostiqué selon les critères de Jones dans 55% de ces dossiers (31). De
ces patients avec RAA, 70% ont eu une cardite et 26% ont eu une cardite sévère lors du premier
épisode (31). L’antécédent récent d’une infection au streptocoque a été mis en évidence chez
64% (31). Lors de l’attaque initiale du RAA, 82% de 119 sujets avaient entre 5-15 ans (31).
L’enfant le plus jeune était âgé de 2 ans et 9 mois et les 3 sujets les plus âgés 30 ans (31).
A la Martinique et la Guadeloupe, une étude publiée en 1996 a été menée sur une période de 10
ans (32). En 1982-1983, chez des habitants âgés de moins de 20 ans, l’incidence du RAA était
respectivement de 19.6/ 100 000 et de 17.4/ 100 000 (32). Sur 100 martiniquais et 97
guadeloupéens, il y avait respectivement 40% et 71% de cardite (sévère dans 10% et 32% des
cas) (32). Une Angine asymptomatique a été retrouvée dans 52% et 41% des cas de façon
respective (32). En 1992 le RAA avait diminué de 78% en Martinique et de 74% en Guadeloupe
(32). La fréquence des CR avait aussi diminué (32).
Au Nicaragua, en 2010 une étude d’observation menée par R. PEÑA et al. a été publiée sur la
prévalence des CR chez les enfants et les adultes jeunes adultes (33). En dehors des jeunes
13
adultes, elle a été menée de 2006-2009 sur 3150 enfants âgés de 5-15 ans en provenance des
zones urbaine et rurale de la ville de LEON (33). Ils ont bénéficié d’examens cardio-pulmonaires
et échographiques (33). Au total la prévalence des CR chez les enfants était de 48/1000, dont
55% étaient de sexe féminin (33). Néanmoins la prévalence était de 34/1000 chez les enfants
urbains contre 80/1000 chez les enfants ruraux (33).
L’incidence annuelle de la fièvre rhumatismale varie de < 0.5/100 000 dans les pays très
développés à > 100/100 000 dans les pays pauvres (34). Elle est estimée approximativement à
500 000 nouveaux cas mondialement et plus de la moitié développe une cardite (34). Elle est
similaire chez le sexe féminin et le sexe masculin (6,8). Toutefois, pour des raisons non encore
élucidées, la femme est 2 fois plus enclin à développer des CR (6,8,9) et la sténose mitrale lui est
plus fréquente (35). Alors que la sténose aortique se développe le plus souvent chez l’homme
(16). Toutefois, dans les 2 sexes confondus, les lésions valvulaires mitrales sont plus fréquentes
(16). Les lésions valvulaires aortiques sont rares en l’absence d’atteintes mitrales (16). Quoique
rare, la lésion valvulaire pathognomonique des CRC est la sténose mitrale (20). Selon de
nombreuses études menées sur les CR, leur population favorite regroupe les enfants et les jeunes
adultes (36) et elles culminent entre 5-15 ans d’âge (6,16,35). Elles sont rarement retrouvées
chez les moins de 5 ans (37). La prévalence des CRC augmente avec l’âge du fait des expositions
cumulées à l’infection au cours de l’enfance et de l’adolescence (4,38). A noter que tous les
patients avec RAA sont à risque de développer des récurrences(18). Ce risque est d’autant plus
élevé chez ceux qui ont eu des manifestations cardiaques lors de la première épisode (18).
II- Généralités
A- Définitions
Rhumatisme Articulaire Aigu
Le Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA) est une réponse auto-immune survenant tardivement
après une infection SBHGA non traitée (17). Le RAA peut impliquer le cœur, les articulations, le
système nerveux central et/ou la peau (17). Le tableau de la maladie peut être constitué d’un ou
de plusieurs signes cliniques et des symptômes suivants : fièvre , cardite, arthrite, éruption
cutanée, chorée de Sydenham et nodules sous-cutanés (17).
14
Cardiopathies Rhumatismales
Les cardiopathies rhumatismales constituent des lésions valvulaires découlant d’une ou plusieurs
épisodes de RAA chez des sujets prédisposés (2,8). A la base, c’est une réaction auto-immune
secondaire à une pharyngite streptococcique bêta hémolytique de groupe A (SBHGA) (2,8).
Elles font partie des manifestations majeures du RAA et sont présentes dans 50-70% des cas
(39) et constituent de manière chronique des séquelles de cette fièvre rhumatismale (6,7).
B- Pathogenèse
Alors que l’étiologie des CR a été clairement établie, leur pathogenèse n’est pas complètement
élucidée. Certaines hypothèses ont été émises au fil du temps. Celle qui suscite de plus en plus de
recherche est un mimétisme moléculaire associé à une réponse immunitaire anormale.
Au décours d’une infection à streptocoque beta hémolytique de groupe A, un enfant peut ou ne
pas développer un RAA dépendamment de sa susceptibilité et des propriétés pathogéniques du
germe(3,6,40) . Le RAA apparait généralement 2-3 semaines après l’infection, peut toucher le
cœur et éventuellement mener plus tard aux CRC (3,5). L’interaction des différents variables
influençant ces issues peut dépendre entre autres de facteurs socio-économiques (37). Le
mimétisme moléculaire et l’auto-immunité semblent jouer un rôle essentiel dans la pathogenèse
du RAA et des CRC (3,6,40,41). Il a été démontré que la protéine M streptococcique partage une
structure alpha hélicoïdale avec certaines protéines cardiaques telle la myosine et que les
anticorps antistreptococciques ont une réaction croisée avec la protéine M mais également avec
les tissus cardiaques (3,6,40). Le rôle des collagènes n’est pas non plus sous estimé(3,6). Il
semblerait qu’une partie spécifique de la protéine M streptococcique se lie à une partie
spécifique du collagène IV, entrainant des lésions inflammatoires de ce dernier par action des
anticorps (3,6,41). D’un point de vue anapathologique, la CR aigue consiste en une
pancardite (une péricardite fibrineuse, une myocardite, une valvulite) (6,41). Elle se caractérise
surtout par des granulomes interstitiels pathognomoniques appelés les nodules d’Aschoff(3,6).
Ces nodules, se situant généralement dans le myocarde, évoluent en différents stades, sont
constitués de différents types de cellules et d’une nécrose fibrinoïde (3,6,41) (voir figure 5). Ces
modifications inflammatoires peuvent régresser sans laisser de séquelles(3,6,41). Tandis que
15
celles associées aux valvulites entrainent des dommages valvulaires permanents par fibrose et
calcification(3,6,41). Ces lésions ont pour conséquences fonctionnelles des insuffisances et/ou
des sténoses valvulaires (3,6,40,41).
Figure 6: Nodule d'Aschoff dans la cardite rhumatismale aigue
Source: Harsh Mohan. Textbook of Pathology 2018; 16:462. [En ligne].
https://books.google.com/books/about/Textbook_of_Pathology.html?id=LXKSDwAAQBAJ
Consulté le 12/07/2019
C- Diagnostic clinique et paraclinique
Par le passé, l’auscultation était le pilier du diagnostic des CR dans les pays en voie de
développement, car le RAA est surtout un syndrome clinique (42,43). Cependant de récentes
études basées sur l’échographie comme moyen de dépistage, ont révélé un grand nombre de CR
infracliniques qui demeurent indétectables par l’examen clinique seul (42,43). Donc, De nos
jours le diagnostic des cardiopathies rhumatismales est clinique et paraclinique ou strictement
échographique. Ceci permet un diagnostic précoce de la maladie pour l’institution d’un
traitement efficace et adapté avant que s’installent d’importantes lésions valvulaires (4). Par
16
conséquent, à côté des critères de Jones traditionnels de diagnostic du RAA, des critères de
diagnostic échographique ont été développés par la WHF en 2012 et sont censés être utilisés
dans les populations endémiques pour des individus sans histoire de RAA (42) ( voir tableau I).
L’examen échocardiographique est actuellement le principal élément de confirmation, de
diagnostic, de surveillance des lésions valvulaires au décours d’une fièvre rhumatismale,
spécialement dans les cas de cardite subclinique (34).
Tableau I: critères de diagnostic échographique des CR chez les moins de 20 ans selon la
WHF en 2012
Source: Steer AC, Zühlke LJ. Estimates of the Global Burden of Rheumatic Heart Disease.
2013;8(3):189–95. [En ligne]. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211816013001142
Consulté le 28/02/2019
17
Les critères de Jones de 1944 ont même été modifiés à plusieurs reprises et plus récemment en
2015 incluant des paracliniques pour aider au diagnostic et le concept de population à bas et à
haut risque (44). Pour le diagnostic de RAA chez des sujets avec antécédents de RAA /CR,
d’infection récente au streptocoque prouvée, avec élimination des diagnostics différentiels , il
faut soit : 2 critères majeurs, ou 1 majeur plus 2 mineurs , ou même 3 mineurs (6,34) (voir
tableau II). L’antécédent de pharyngite streptococcique et/ou d’épisodes de RAA est confirmé
par des tests comme : le Test de Diagnoctic Rapide Strep A (TDR), la culture de la gorge, le
dosage d’ASLO et/ou ADNAse (16,35). Toutefois, cette confirmation de l’infection
streptococcique est possible que si l’infection n’est pas encore guérie quand le RAA se déclare
(35). Ce qui n’est pas le cas si le RAA est découvert après une longue période de latence (35).
Tel est le cas dans une cardite silencieuse ou une chorée isolée (35). Il est également à noter que
certaines études suggèrent que les CR dépistées échographiquement seulement, peuvent
s’empirer (21) et ce de manière significative sur une période de 4-5ans en CR cliniquement
diagnostiquées (37).
Tableau II: critères de Jones modifiés en 2015
Source: Beaton A, Carapetis J. The 2015 revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute
rheumatic fever : implications for practice in low-income and middle-income countries. Heart
Asia. 2015;7:7–11. [En ligne].https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4832790/pdf/heartasia-
2015-010648.pdf Consulté le 28/02/2019
18
La cardite aigue ou chronique constitue la gravité même du RAA (16,35). Cliniquement, elle
consiste généralement en une atteinte valvulaire mais peut aussi être associée à d’autres atteintes
cardiaques (une myocardite, une péricardite) (35,39,45). Elle se manifeste par une douleur dans
la poitrine et /ou des signes de défaillance cardiaque congestive (tachycardie, un troisième son
sourd, dyspnée, râles, œdème) (16,35). Les dysfonctionnements valvulaires peuvent être soit une
insuffisance valvulaire qui entraine un écoulement sanguin à contre courant, soit une sténose
gênant la circulation du sang d’une cavité à une autre, ou tout bonnement une association des
deux (35). A l’auscultation, cliniquement il y a un nouveau souffle ou une modification dans le
souffle suggérant une régurgitation valvulaire le plus souvent mitrale et/ou aortique (16,35,45).
Le souffle de la régurgitation mitrale est sifflant, holosystolique et apical (35). Alors que celui de
la régurgitation aortique quoique aigu est diastolique, decrescendo et est entendu sur l’aire
aortique (35). Néanmoins, il existe des formes infracliniques où les trouvailles de l’auscultation
ne sont pas présentes ou ne sont pas identifiées par le diagnosticien (16,35,38,42,45).
Selon l’American Heart Association (AHA) dans plus de 25 études, alors qu’il n’y a aucune
trouvaille auscultatoire, l’échographie doppler a révélé une régurgitation mitrale ou aortique(45).
Quoique très utile dans le diagnostic des CR infracliniques, l’utilisation de l’échographie doppler
est controversée du fait qu’on ne sache pas la valeur normale de la régurgitation (39). Certains
se demandent alors s’il n’y a pas un surdiagnostic de CR (39). A côté de l’échocardiographie,
l’électrocardiographie montre le premier signe de bloc cardiaque qui est un allongement du
segment PR qui normalement dure moins de 200 millisecondes (39). Toutefois, ceci ne prédit le
développement d’une CR chez le patient touché par le RAA (39).
D- Prise en charge curative et préventive
La prise en charge d’une CR aigue repose essentiellement sur le traitement antibiotique de
l’épisode de RAA avec la pénicilline, le contrôle de l’inflammation en général avec de l’aspirine
et un traitement symptomatique de la cardite (6,16,17,46). Dans les cas sévère de CR, on
contrôle l’inflammation avec des corticoïdes et on fait une thérapie conventionnelle
d’insuffisance cardiaque (6,16,17,46). Dans les cas de dommages valvulaires sévères, une plastie
ou un remplacement valvulaire peut s’avérer nécessaire (6). Dans la phase aigue, les réparations
19
chirurgicales sont évitées si possible(6). A long terme, la prise en charge repose sur une
prophylaxie secondaire régulière, ainsi qu’un suivi médical régulier avec un contrôle
échographique (17). La fréquence de réalisation de l’échographie varie avec la sévérité de
l’atteinte d’au moins 1 mois à 2 ans au maximum (17).
En dépit de sa très grande prévalence mondiale les CR demeurent des atteintes évitables par la
prévention à l’échelle primordiale, primaire et/ou secondaire(1,8). Ainsi que par le dépistage
précoce à l’échographie (1). La prévention primordiale réfère à une amélioration des conditions
environnementales, sociales, économiques dans les populations à risque de RAA et de CR(1,8).
A défaut d’un vaccin efficace, le premier épisode de RAA peut être prévenu (prévention
primaire) en traitant les infections à streptocoque du Groupe A avec la pénicilline orale VK ou
intramusculaire (benzathine pénicilline G) chez les patients non compliants (1,17). Si le premier
épisode n’est pas évité, des épisodes récurrents (qui conduisent presque toujours aux CRC) ou
une aggravation des lésions préexistantes peuvent être évités avec un traitement à long terme par
la pénicilline administrée à des intervalles réguliers (1,17). Cette prévention secondaire se réfère
à une administration régulière de benzathine pénicilline G chaque 3-4 semaines pendant au
moins 10 ans ou jusqu'à l’âge de 21 ans pour la plupart des sujets et jusqu'à 35-40ans pour ceux
qui ont d’importantes lésions valvulaires (5,6,17). Ceci pour assurer un niveau sérique adéquat
de pénicilline afin de prévenir des épisodes récurrents de RAA et le développement ou la
progression des CRC (5,6,17,39). La pénicilline orale est tout aussi efficace chez les patients
compliants (5,6,17). Finalement, la prévention tertiaire se réfère au traitement médical et
chirurgical des complications du RAA et des CRC (1,46). Ceci dans le but de réduire les
incapacités et les décès prématurés (1,46).
E- Evolution
En général le RAA peut durer jusqu’à 3 mois et guérir sans traitement (16,17). Avec traitement,
les symptômes disparaissent dans 1 à 2 semaines(17). Toutefois, il peut survenir de façon répétée
chez les personnes qui, de manière continue, sont fortement exposées aux streptocoques du
Groupe A dans leur environnement (16,17). Progressivement, le RAA sévère ou récurrent peut
conduire à la cardite rhumatismale chronique(1). Avec l’évolution naturelle de la maladie, les
20
valves deviennent rigides, fibreuses et ne bougent pas normalement. Finalement des réparations
chirurgicales de survie assez couteuses, peuvent s’avérer nécessaires (17).
De ce fait, non prévenues/non diagnostiquées précocement et/ou non prises en charge, les
cardiopathies rhumatismales dégénèrent en une insuffisance cardiaque ou entrainent d’autres
complications cardiovasculaires majeures (endocardite infectieuse, AVC, fibrillation auriculaire)
menant à un décès prématuré (5,9).
21
Résumé de la méthodologie
Caractéristiques de l’étude
C’est une étude descriptive et rétrospective des cardiopathies rhumatismales diagnostiquées de
janvier 2013 à décembre 2018 à l’HSD.
Population d’étude
La recherche a été faite sur des enfants de 3 à 17 ans de l’HSD avec diagnostic de cardiopathie
rhumatismale.
Critères d’inclusion
Tout patient âgé de 3-17ans, vu en clinique externe et/ou hospitalisé au cours de la période de
l’étude (2013-2018), avec le diagnostic de cardiopathie rhumatismale dans le dossier.
Critères d’exclusion
Tout patient avec les critères d’inclusion :
Dont le diagnostic n’a pas été confirmé échographiquement
Dont le dossier est totalement inexploitable
Variables à l’étude
Les variables étudiées sont : l’âge, le sexe, le lieu de résidence, la scolarité, le statut socio-
économique, les antécédents, les motifs de consultation ou d’hospitalisation, les antécédents
d’infection à streptocoque, l’auscultation cardio-pulmonaire, les atteintes valvulaires, le
traitement, et les complications évolutives.
Outils de collecte et plan d’analyse des données
Notre collecte a été faite avec des formulaires remplis à partir des dossiers des patients.
L’analyse de nos trouvailles a été faite avec Epi Info 7.2.2.6, et certains graphes ont été conçus
avec Microsoft Excel. La description des données est présentée sous forme de graphe et/ou
tableau, sous forme de fréquence absolue et/ou relative ou de moyenne.
22
Résultats
Pour la réalisation de ce travail, nous avons effectué des recherches dans les archives d’un
hôpital de référence qui dessert la population haïtienne, l’HSD. Nous avons trouvé un total de 54
patients avec diagnostic de cardiopathie rhumatismale correspondant à nos critères d’inclusion et
d’exclusion.
Figure 7: fréquence des CR à HSD. Source : dossiers des patients de l’HSD de 2013-2018
A l’HSD, 857 jeunes patients cardiopathes ont été reçus dont 54 avec des cardiopathies
rhumastismales confirmées. La prévalence des CR sur toutes les cardiopathies dans cette
institution sanitaire est de 6.30%.
Figure 8: Distribution des patients selon l'année du diagnostic. Source : dossiers des
patients de l’HSD de 2013-2018
Il y a eu un nombre croissant de diagnostic des CR au cours des six années de l’étude.
23
Figure 9: Distribution des patients selon le sexe. Source : dossiers des patients de l’HSD de
2013-2018
Cette cohorte de 54 patients était constituée de 31 filles soit 57% et de 23 garçons soit 43%. Le
sexe ratio Garçon/Fille était 0.74.
Table III: Distribution des patients selon l'âge et le sexe. Source : dossiers des patients de
l’HSD de 2013-2018
A été considéré l’âge des patients au moment de la première échocardiographie. Le délai
d’attente d’une échocardiographie pouvait aller de quelques jours à plusieurs mois. Ces patients
24
ont été répartis par tranche d’âge et par sexe. La tranche d’âge la plus prévalente est 11-12 ans
avec 16 cas soit 29.63%. Elle était suivie de celle de 13-14 ans avec 11 cas soit 20.37%. Le
patient le plus jeune avait 3 ans et les 2 plus âgés avaient 17 ans. L’âge moyen est de 10.74 ans.
Le sexe féminin prédominait dans tous les groupes d’âge sauf dans celui de 5-6 ans et celui de 9-
10 ans ou il y avait une prédominance masculine. Dans celui de 3-4 ans, il y avait une répartition
équitable soit 1 dans chacun des sexes.
Figure 10:Distribution des patients selon le département de résidence. Source : dossiers des
patients de 2013-2018
On a obtenu la provenance de 53 patients dont la grande majorité vivait dans le département de
l’Ouest soit 40 (75.47%). Aucun patient n’a été retrouvé pour le Nord-ouest et le Nord’Est.
25
Figure 11: Distribution des cas en fonction de la scolarisation. Source : dossiers des
patients de l’HSD de 2013-2018
Nous avons pu obtenir la scolarisation pour seulement 31 patients soit 57%.
Figure 12: Distribution des patients scolarisés suivant leur niveau scolaire. Source :
dossiers des patients de l’HSD de 2013-2018
La grande majorité des patients scolarisés étaient à l’école primaire soit 23 enfants (74%).
26
Figure 13: Distribution des patients scolarisés selon leur progression scolaire. Source :
dossiers des patients de l’HSD de 2013-2018
A été considéré comme retard scolaire tout patient âgé de plus de 2 ans que l’âge moyen de son
niveau scolaire dans le système éducatif haïtien. De ce fait, 19 (61%) des 31 patients scolarisés
avaient une progression scolaire normale/acceptable, 12 (39%) avaient un retard scolaire.
Figure 14: Distribution des cas selon le niveau socio- économique des parents. Source :
dossiers des patients de l’HSD de 2013-2018
27
A été considéré l’activité économique du principal parent responsable de l’enfant et on a pu
l’obtenir que pour 29 d’entre eux. Il y avait 2 salariés qui étaient des instituteurs et 27
travailleurs indépendants dont 7 vendeurs et 5 cultivateurs.
Figure 15: Fréquence des différents motifs de consultation/hospitalisation. Source : dossiers
des patients de l’HSD de 2013-2018
Parmi les motifs qui poussaient les patients à consulter ou qui suscitaient leur hospitalisation, la
dyspnée était en tête de liste avec 88.89 % soit 48 patients. Elle était suivie par l’œdème des
membres inferieurs (OMI) avec 25 (46.29%). Dans autres (22.22%), il y avait surtout des
arthralgies, douleurs abdominales, vomissements et souffles cardiaques.
28
Figure 16: Fréquence d'un antécédent de RAA chez les patients. Source : dossiers des
patients de l’HSD de 2013-2018
Seulement 2 des 54 patients avaient un antécédent connu de RAA soit 4%.
Figure 17: fréquence d'un antécédent de CR connu ou documenté. Source : dossiers des
patients de l’HSD de 2013-2018
Parmi les 54 patients, 7 (13%) d’entre eux avaient déjà une cardite rhumatismale connue quand
ils ont commencé à fréquenter l’HSD.
29
Figure 18: fréquence des antécédents des patients. Source : dossiers des patients de l’HSD
2013-2018
Parmi les 54 patients 7 (12.96%) avaient un antécédent de douleurs articulaires, 3 (5.56%) un
antécédent d’angine et 2 (3.70%) autres un antécédent d‘impétigo.
Figure 19: Fréquence des trouvailles de l'auscultation cardiaque. Source : dossiers des
patients de l’HSD de 2013-2018
Tous les patients avaient une auscultation cardiaque pathologique. La trouvaille la plus fréquente
était le souffle systolique avec 62.96% soit 34 patients.
30
Figure 20: Fréquence des trouvailles de l'auscultation pulmonaire. Source : dossiers des
patients de l’HSD de 2013-2018
A été considéré les trouvailles auscultatoires de la première consultation ou hospitalisation.
Quarante cinq (83.33%) patients avaient des poumons claires.
Figure 21: Distribution des atteintes valvulaires. Source : dossiers des patients de l’HSD de
2013-2018
Quarante trois (79.63%) patients avaient une insuffisance d’au moins une valve cardiaque. Dix
(18.52%) avaient au moins une insuffisance valvulaire cardiaque accompagnée d’au moins une
sténose valvulaire. Un seul patient avait une sténose isolée. C’était mitrale et c’était chez une
fille.
31
Figure 22: Distribution des valves atteintes. Source : dossiers des patients de l’HSD de
2013-2018
Tous les patients avaient au moins une atteinte de la valve mitrale. Un seul patient (1.85%) avait
une atteinte de la valve pulmonaire et il avait également une atteinte des 3 autres valves
cardiaques.
Figure 23: Fréquence des atteintes à l'échographie. Source : dossiers des patients de l’HSD
de 2013-2018
32
Les trouvailles échocardiographiques les plus fréquentes étaient : l’insuffisance valvulaire
mitrale avec 98.15%, suivie par l’insuffisance valvulaire aortique avec 51.58%. Dans autres il y
avait juste 1 cas de persistance du canal artériel.
Table IV: Distribution des atteintes valvulaires selon le sexe. Source : dossiers des patients
de l’HSD de 2013-2018
Des 54 patients, 53 (98.15%) avaient une insuffisance mitrale isolée ou en association, dont 30
(55.56%) étaient des filles et 23 (42.59%) des garçons. Dix (18.52%) patients avec sténose
mitrale dont 6 (11.11%) filles et 4 (7.41%) garçons. Deux (3.7%) patients avec sténose aortique
dont une fille et un garçon.
33
Figure 24: Présence de cardiomégalie. Source : dossiers des patients de l’HSD de 2013-2018
Pour des raisons cliniques certains patients ont bénéficiés d’un x-ray du thorax. On a retrouvé les
résultats des clichés de 7 patients soit (12.96%) de la population de l’étude. Donc, 6 (11%) des
54 patients de l’étude avaient une cardiomégalie. Toutefois si on ramène ces 7 cas ayant un X-
ray disponible à 100%, 85.71% avaient une cardiomégalie.
Figure 25: Fréquence de la prophylaxie à la pénicilline. Source : dossiers des patients de
l’HSD de 2013-2018
34
A été consideré comme Non les patients qui n’avaient pas de prophylaxie notée dans leurs
dossiers. Cinquante patients étaient sous prophylaxie à la pénicilline soit 93%.
Figure 26: Distribution des patients selon le traitement nécessaire. Source : dossiers des
patients de l’HSD de 2013-2018
Le traitement différait en fonction des patients. Neuf (17%) des patients n’avaient besoin que
d’un traitement médical. Mais 83%, soit 45 d’entre eux nécessitaient une prise en charge
chirurgicale en dehors d’une prise en charge médicale supportive. Cette prise en charge
supportive se faisait surtout avec des diurétiques, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion
(IEC), des bêta-bloqueurs et des digitaliques.
35
Figure 27: Distribution des cas selon le traitement bénéficié. Source : dossiers des patients
de l’HSD de 2013-2018
Des 54 patients de l’étude, 44 (81%) ont bénéficié d’une prise en charge médicale. Donc, des 45
patients qui nécessitaient une chirurgie, seulement 10 ont pu la bénéficier soit 22.22% de ces
derniers ou 19% de la population de l’étude. Toutes ces opérations, ont été faites à l’étranger
(Iles Caïmans, Inde et aux Etats Unis), via une organisation à but non lucratif dénommé Alliance
Cardiac Haiti. Tous les autres patients de l’étude ont eu une prise en charge médicale.
36
Figure 28: Distribution des patients selon les complications évolutives. Source : dossiers des
patients de l’HSD de 2013-2018
Parmi les complications évolutives des valvulopathies des patients, les plus fréquentes étaient
l’insuffisance cardiaque avec 74.07% soit 40 patients, l’hypertension artérielle pulmonaire
(HTAP) avec 59.26% soit 32 patients. Un patient (1.85%) est décédé au cours de la période de
l’étude avant d’avoir l’opportunité de bénéficier de sa chirurgie.
37
Discussion
Des 54 cas de CR recensés à l’HSD, la prévalence sur toutes les cardiopathies est égale à 6.30%.
Elle est inférieure aux 12.2% de l’étude de GOEH AKUE et al. au Togo (25) et des 20.8% de G.
Kinda et al. au Burkina Faso (27). En dépit d’une certaine disparité des chiffres, notre prévalence
est tout aussi élevée que dans de nombreuses études y compris ces dernières.
On a noté une augmentation croissante des cas diagnostiqués de CR à l’HSD. Ceci pourrait être
lié au fait, que l’HSD recevait de plus en plus souvent des missions cardiologiques de
professionnels étrangers et à l’ouverture récente de sa clinique cardiologique d’une part. D’autre
part, l’HSD se faisait de plus en plus un nom pour ses soins cardiologiques. Donc, il recevait de
plus en plus des patients référés par des institutions sanitaires moins spécialisées.
La majorité de nos patients était des filles avec 57% et un sexe ratio (Garçon/Fille) de 0.74. Ce
même constat a été fait dans de nombreuses études. Nos chiffres se rapprochent des 55 % de R.
PEÑA et al. au Nicaragua (33), des 58.1% de G. Kinda et al. (27) ; en dessous des 64% de P.
Gapu et al. au Zimbabwe (26) et des 66% de GOEH AKUE et al. au Togo (25). Toutefois, c’est
contraire à l’étude de Ravisha et al. en Inde (29), qui avaient noté une prédominance masculine
avec un sexe ratio de 1.15.
Les tranches d’âge prédominantes de notre étude étaient celle de 11-12 ans avec 29.63% ans et
celle de 13-14 ans avec 20.37%. Donc les enfants de 11-14 ans représentaient 50%. L’âge moyen
des enfants était de 10.74 ans. Ceci pourrait s’expliquer d’une part par le fait que l’âge de
prédilection du RAA/CR est de 5-15ans. D’autre part, l’HSD reçoit des enfants jusqu'à 14 ans et
rarement en dessus. Néanmoins, nos résultats se rapprochent de ceux de GOEH AKUE et al. (25)
qui avaient des enfants dans les mêmes limites d’âges que nous, un âge moyen de 10.7 ans et
55% des cas âgés de 11-15 ans. Notre âge moyen est légèrement inferieur à celui J Mucumbitsi
(22) dans les écoles Rwandaises qui était de 11.2 ans et supérieur à celui de Ravisha et al. (29), à
celui de P. Gapu et al. (26), qui était respectivement de 9.62 ans et de 9.5 ans. Notre patient le
plus jeune avait 3 ans. Ce qui correspond exactement à l’âge minimal de l’étude de Z. Makrexeni
M et al. (24) en Afrique du Sud, légèrement en dessous de celui de GOEH AKUE et al. (25) dont
son plus jeune patient avait 4 ans.
38
La plupart de nos patients provenait du département de l’Ouest (75.47%). Ceci pourrait
s’expliquer par le fait que l’HSD se trouve à Tabarre dans l’Ouest. Donc, la population qui
fréquente majoritairement cet hôpital de référence du pays vit dans ce département. En outre,
l’Ouest est de loin le département le plus peuplé du pays, avec 1/3 de la population nationale.
Tous les patients pour qui nous avons pu obtenir des données sur leur niveau d’étude étaient
scolarisés et 74% étaient à l’école primaire. Par ailleurs, tenant compte des tranches d’âge
adaptées à chaque niveau scolaire dans le programme haïtien, nous avons quand même constaté
un certain retard scolaire chez 39% de ces enfants scolarisés. Ce retard scolaire pourrait être lié à
l’incapacité induite par les complications des CR d’avoir une scolarité régulière et/ou au niveau
économique des parents.
Les patients pour qui on a pu avoir le statut socio-économique des parents, provenaient tous
clairement de milieu socio-économique assez modeste. Ceci est en accord avec la littérature
générale qui décrit le bas niveau socio-économique comme facteur de risque du RAA/CR (7,8).
Nous avons trouvé que 5.56% des patients avec un antécédent d’angine, 3.70% supplémentaires
qui ont eu un antécédent d’impétigo. Nos résultats sont nettement inferieurs à la plupart des
études sur les CR, tels que les 90.3% d’angine de G Kinda et al. (27). Quoi qu’assez fréquente
chez l’enfant, l’angine peut passer inaperçue. En outre, l’étude de G Kinda et al. a été
prospective. Probablement leurs interrogatoires ont été mieux conduits. Ces raisons pourraient
expliquer le fait que nous ayons trouvé ce faible taux d’angine dans notre recherche. Par ailleurs,
nous avons trouvé en plus 12.96% d’enfants avec antécédent de poly-arthralgie. Ce qui pourrait
sous entendre que ces 12.96% ont souffert du RAA et par conséquent ont eu une infection à
streptocoque. Toutefois ces chiffres sont inférieurs aux résultats de GOEH AKUE et al. (25) qui
avaient 13 cas soit 34.21% avec poly-arthralgie.
Sept (12.96%) de nos patients avaient un antécédent connu de cardite rhumatismale. Ce résultat
est encore inférieur à celui de GOEH AKUE et al. (25) qui avaient 8 (21.05%) patients.
Les principaux signes fonctionnels de nos patients étaient la dyspnée avec 88.89% et l’œdème
des membres inférieurs (OMI) avec 46.29%. Cette prédominance de la dyspnée est en accord
avec les résultats de GOEH AKUE et al. (25) et de G. Kinda et al. (27) qui étaient
respectivement de 52.2% et de 93.5%. L’OMI, notre second motif le plus prévalent, était
39
également en deuxième position dans l’étude G Kinda et al. (27), mais avec 87.1%. Il a été
moins fréquent dans l’étude de GOEH AKUE et al. (25) qui avaient trouvé 23.7% et c’était en
troisième position. La prédominance de ces motifs dans notre étude, pourrait s’expliquer par le
fait que ces enfants arrivaient en consultation à l’HSD à un stade avancé de leurs maladies. Soit
après une certaine période sans aucune consultation médicale ou après avoir été dans diverses
institutions sanitaires de bas échelon.
La totalité de nos patients (100%) avait un souffle cardiaque. Ce qui sous entendrait qu’aucun de
nos patients n’avait une CR sub-clinique qui aurait été découverte fortuitement par une
échocardiographie. Donc, toutes les échocardiographies auraient été faites pour confirmation du
diagnostic et/ou évaluation des lésions valvulaires. Nos chiffres sont supérieurs aux 93.5% de
G. Kinda et al. (27).
Au reflet de la littérature générale qui présente la valve mitrale comme étant celle la plus touchée
par les CR, nous avons noté dans notre étude que 100% de nos patients avaient au moins une
atteinte valvulaire mitrale. Ces derniers se rapprochent des 93.5% de G Kinda et al. (27). Cette
prédominance mitrale a été également notée dans l’étude GOEH AKUE et al.(25), de Z.
Makrexeni et al. (24) et de P. Gapu et al.(26). De nos 10 cas de sténose mitrale, le sexe féminin
prédominait avec 6 patients. Ce qui correspond à la description de la littérature (36). Nous avons
eu 1 fille et 1 garçon avec sténose aortique, alors que la littérature rapporte une prédominance
masculine (16). En outre dans notre étude, les insuffisances valvulaires prédominaient sur les
sténoses valvulaires et ceci a été également constaté dans d’autres études (24,25,27).
Dans notre étude, 85.71% des enfants qui avaient un X-ray du thorax avaient une cardiomégalie.
Ces chiffres avoisinent les 89.47% de GOEH AKUE et al.(25) et les 92.85%. de G Kinda et
al.(27).
La prophylaxie à la PNC a été retrouvée chez 93% de nos patients contre 100% chez G Kinda et
al.(27). Nos 93% ont au moins reçu une dose de pénicilline. Toutefois, la régularité n’a pu être
mise en évidence.
La nécessité d’une chirurgie était retrouvée chez 45 (83%) de nos patients et seulement 10
(22.22%) de ces patients ont été opérés. Nos résultats ne sont pas trop éloignés de ceux de G
40
Kinda et al. (27) qui ont eu 19 patients (61.3%) qui avaient besoin d’une chirurgie contre
3(15.78%) interventions chirurgicales réalisées ; de ceux de GOEH AKUE et al. (25) qui avaient
31.5% de cas avec indication chirurgicale mais 58.33% d’entre eux ont bénéficié de l’opération
chirurgicale. A l’instar de ces pays sous développés et d’autres, les chirurgies de nos patients ont
été effectuées à l’étranger par manque de structures et de personnels pour réaliser ce genre
d’intervention.
Tout comme dans de nombreuses études, l’insuffisance cardiaque était en tête des complications
de nos patients. Toutefois, nos 74.07% d’insuffisance cardiaque sont supérieurs aux 71% de P.
Gapu et al.(26) et aux 36.54% de Ravisha et al. (29). L’HTAP, deuxième complication évolutive
la plus fréquente de nos patients, a été notée dans 59.26% des cas. Ce résultat est inférieur aux
64.51% de G Kinda et al. (27) ; supérieur aux 42.45% de Chockalingam et al.(28) et aux 41.9%
de P.Gapu et al.(26) .Contrairement à G Kinda et al. (27) qui ont eu 38.70% de décès, à GOEH
AKUE et al. (25) avec 10.52%, à P. Gapu et al. avec 6.5%, à Ravisha et al. (29) avec 4.18%, 1
de nos patients est décédé en hospitalisation au cours de la période de l’étude. Notre mortalité de
1.85% est donc inférieure à celle de ces études sus-citées. Ceci pourrait s’expliquer non
seulement par le fait que les patients de l’HSD ont probablement mieux répondu aux traitements
médicaux qu’on leur avait prodigués. Mais aussi du point de vue de proximité, certains patients
ne pouvaient pas forcément se rendre à l’HSD en cas d’urgence.
41
Limites de l’étude
Les principales limites de notre étude sont surtout liées à sa rétrospectivité. Il y a un manque de
données sur certains variables. Par conséquent, une étude prospective serait l’idéale pour mieux
évaluer les cardiopathies rhumatismales dans nos hôpitaux et/ou dans les populations à risque.
Conflits d’intérêt
L’auteure n’a aucun conflit d’intérêt dans ce travail de recherche.
42
Conclusion
En dépit de nos limites, on a pu quand même établir le profil des cardiopathies rhumatismales à
l’HSD de 2013-2018, qui met en évidence l’importance de ces dernières. Pathologies sous
documentées en Haïti, cette étude est probablement la première étude menée sur le sujet dans le
pays.
Au cours de la période étudiée, il a eu un nombre croissant de cas de CR à l’HSD. Notre étude a
montré que les CR y ont une prévalence non négligeable parmi les différentes cardiopathies
dénombrées. Une prédominance du sexe féminin, d’atteintes mitrales, de provenance de milieu
socio-économique modeste a été relevée. Ceci rejoint les données de la littérature générale. Un
grand nombre de nos patients venait consulter avec des cardiopathies rhumatismales déjà bien
avancées. Leur tableau clinique était dominé par la dyspnée et l’OMI qui témoignaient déjà d’un
certain degré d’insuffisance cardiaque. Malgré le nombre important de cas compliqués
d’insuffisance cardiaque et/ou d’HTAP et le nombre relativement faible de patients ayant
bénéficié d’une chirurgie de survie, le taux de décès était faible.
A la lumière de nos trouvailles, nous pouvons émettre certaines conclusions. Les cardiopathies
rhumatismales constituent une cause non négligeable de consultation ou d’hospitalisation à
l’HSD. Nos résultats ont une grande similarité aux trouvailles d’autres études réalisées dans des
pays avec un niveau socio-économique comparable à celui d’Haïti. En outre, nous pouvons dire
avec certitude que beaucoup de nos patients arrivaient à un stade avancé de leurs cardiopathies
rhumatismales.
Puisse ce travail être vraiment l’un des premiers pas dans l’étude des CR en Haïti. Puisse t-il
susciter d’autres études plus exhaustives surtout prospectives sur ces maladies évitables et
négligées.
43
Recommandations
Au Ministère de la Santé Publique et de la Population:
Sensibiliser la population sur les infections streptococciques (angine, impétigo) et sur la
gravité de leurs complications (RAA/CR)
Augmenter le nombre de personnels médicaux desservant la population. Afin de se
rapprocher le plus que possible des recommandations de l’OMS
Former les personnels médicaux pour reconnaitre et prendre en charge le RAA
Mettre à la disposition des institutions sanitaires surtout les plus reculées des tests de
diagnostic des infections à streptocoque et des antibiotiques pour enfants qui y sont actifs.
Octroyer des bourses pour la formation de cardiologues/ cardiopédiatres afin de mettre au
moins un dans chaque chef lieu des différents départements et les grandes villes du pays
Mettre à la disposition de ces cardiologues des appareils à échocardiographie afin de
réduire le coût des examens des patients avec CR
Mettre en place les structures et former le personnel nécessaire pour la prise en charge
chirurgicale des patients dans le pays.
Aux professionnels médicaux :
Sensibiliser la population sur les infections streptococciques et sur la gravité de leurs
complications (RAA/CR)
Assurer le diagnostic et la prise en charge précoce des infections streptococciques
(pharyngite/amygdalite, impétigo)
Assurer un meilleur interrogatoire des patients avec suspicion ou diagnostic de RAA/CR
Toujours bien informer les patients sur leur diagnostic/état de santé
Référer à temps les patients qui nécessitent des soins spécialisés
A l’HSD:
Mettre en place et utiliser des dossiers informatiques pour les patients afin d’éviter de
perdre des informations ou des dossiers complets
44
Améliorer la disponibilité des données statistiques de l’hôpital en matière de morbidité
annuelle
45
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49
Annexes
50
Méthodologie détaillée
Caractéristiques de l’étude
Notre étude est une analyse descriptive et rétrospective des données relatives aux cardiopathies
rhumatismales diagnostiquées de janvier 2013 à décembre 2018.
Site de l’étude
Cette étude a été menée à l’Hôpital Saint Damien nos Petits Frères et Sœurs.
L’hôpital Saint Damien est une institution pédiatrique catholique qui dessert la population
haïtienne depuis 28 ans. Il est sur la tutelle de l’organisation « Nos Petits Frères et Sœurs ».
L’hôpital est situé à Tabarre 41 dans le département de l’ouest et non loin de l’ambassade
américaine. Il a une capacité d’accueil de 214 lits. Il offre différents services en oncologie
pédiatrique, néonatologie, gynécologie, ainsi que des cliniques sur l’anémie falciforme, la
cardiologie, la tuberculose, la néphrologie, etc. Il reçoit en général des enfants jusqu’à 14 ans.
Mais sur des critères bien définis, des exceptions peuvent être faite pour des enfants un peu plus
âgés, notamment au sein de la clinique cardiologique récemment ouverte. L’hôpital dispose de 2
blocs opératoires et environ 460 employés dont une trentaine de pédiatres, un chirurgien et une
cardiologue. Dans la clinique cardiologique, travaille une infirmière et la cardio-pédiatre. En
outre, hôpital reçoit régulièrement des prestataires de soins étrangers qui viennent pour des
missions médicales spécifiques. On y compte des neurochirurgiens, des chirurgiens cardiaques...
Population d’étude
Notre population d’étude était jeune, elle regroupait des patients âgés de 3-17 ans. Nous avions
choisi cette tranche d’âge parce que les cardiopathies rhumatismales touchent essentiellement
des sujets jeunes avec un pic entre 5-15 ans dans les pays endémiques comme Haïti. Donc, on
espérait pouvoir trouver dans ce groupe d’âge suffisamment de sujets ayant une cardiopathie post
streptococcique pour que l’étude puisse être le plus représentative que possible.
51
Critères d’inclusion
Tout patient âgé de 3-17ans, vu en clinique externe et/ou hospitalisé au cours de la période de
l’étude (2013-2018), avec le diagnostic de cardiopathie rhumatismale dans le dossier.
Critères d’exclusion
Tout patient avec les critères d’inclusion :
Dont le diagnostic n’a pas été confirmé échographiquement
Dont le dossier est totalement inexploitable par manque d’informations majeures
Variables à l’étude
L’âge des patients
Le sexe
Le lieu de résidence
La scolarité
Le statut socio-économique (activité économique des parents)
Les motifs de consultation ou d’hospitalisation (Dyspnée (), Œdème périphérique (), toux
(), asthénie …)
Les antécédents d’infection à streptocoque (RAA, CR, douleurs articulaires,
pharyngite, impétigo)
L’auscultation cardio-pulmonaire
Les valvulopathies post rhumatismales (mitrale, aortique, tricuspide, pulmonaire ;
insuffisance, sténose)
Le traitement (chirurgical, médical ; nécessaire, reçu)
Les complications évolutives des cardiopathies rhumatismales (Insuffisance cardiaque,
endocardite infectieuse, trouble du rythme, accidents thromboemboliques, HTAP, décès)
52
Définitions conceptuelles et opérationnelles des variables
Variables Définitions
conceptuelles
Définitions opérationnelles
Age durée écoulée
entre la
naissance et une
date donnée
Distribution des âges :
Sexe qualité
d’homme ou
qualité de
femme
Distribution des sexes :
Scolarité Etat d’un enfant
qui suit un cycle
d’études dans
un
établissement
scolaire
Activité
économique
Ensemble
d’actions que
doit accomplir
un parent pour
satisfaire les
besoins de sa
famille grâce à
la production de
53
bien et de
service
Lieu de
résidence
(origine
départemental
e)
Correspond à
l’adresse du
domicile du
patient noté
dans son dossier
Antécédents
(ATCD)
Correspond à
l’histoire
médicale du
patient
Motifs de
consultation/
hospitalisation
Correspond aux
symptômes et
aux signes pour
les lesquels le
patient a été
amené à
l’hôpital
Auscultation
cardio-
pulmonaire
Correspond aux
trouvailles
auscultatoires
Valvulopathie
s post-
rhumatismale
Correspond aux
atteintes
valvulaires
échographiques
Traitement Correspond à
l’approche
thérapeutique
54
dont le patient a
besoin ou a reçu
pour lutter
contre /tenter de
guérir sa CR
complications
évolutives
Correspond à
l’évolution
défavorable des
CR
Outils de collecte
Pour recueillir des données nécessaires à notre étude, nous avons utilisé un formulaire que nous
avons rempli à partir des dossiers médicaux des patients. Le formulaire est annexé à ce
document.
Plan d’analyse des données
L’analyse de nos trouvailles a été faite avec Epi Info 7.2.2.6, et certains graphes ont été conçus
avec Microsoft Excel. La description des données est présentée sous forme de graphe et/ou
tableau, sous forme de fréquence absolue et/ou relative ou de moyenne.
Nous avons effectué une analyse univariée en distribuant les cas selon :
les années de diagnostic (diagramme en bâton)
le sexe : (diagramme de camembert ou circulaire)
le lieu de résidence : (carte géographique)
leur scolarité : (diagramme circulaire)
le statut socio-économique (diagramme en barre)
les antécédents: (diagramme circulaire et en bâton)
les motifs de consultation : (diagramme en barre)
55
l’auscultation cardiaque : (diagramme circulaire)
le type d’atteinte valvulaire à l’échographie (insuffisance ou sténose) : (diagramme
circulaire)
la valve atteinte (mitrale, aortique, tricuspide, pulmonaire) : (diagramme en barre)
le traitement nécessaire : (diagramme circulaire)
le traitement reçu : (diagramme circulaire)
prophylaxie à la pénicilline : (diagramme circulaire)
la présence ou non de complications évolutives : (diagramme en barre)
Nous avons également fait une analyse bi-variée/multi variée en croisant :
la tranche d’âge et le sexe : (tableau de fréquence)
le type d’atteinte valvulaire et la valve atteinte : (diagramme en barre)
le sexe et l’atteinte valvulaire à l’échographie (type et valve atteinte) : (tableau de
fréquence)
Critères d’éthique
Pour la réalisation de ce travail de recherche, nous avons obtenu la validation de notre protocole
de recherche auprès du comité scientifique de l’Université Notre Dame D’Haïti. Nous avons
également obtenu l’accès aux dossiers des patients auprès de la direction médicale et le
département de recherche de l’HSD. Nous avons garanti la confidentialité des données
recueillies et l’anonymat des patients en utilisant des codes lors de collecte des données.
Une copie des résultats de notre recherche sera acheminée au site de l’étude après la soutenance
de ce travail de recherche.
56
Chronogramme
Budget
Mensuellement Total
Internet 1 500 G 15 000 G
Impression 20 000 G
Copies 2 000 G
Reliures 2 500 G
Carte téléphoniques 2 000 G
Assistance 15 000 G
Déplacement 25 000 G
Imprévues 15 000 G
Frais de présentation du
mémoire
20 000 G
Total 116 500 Gourdes
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Formulaire d’enquête
58
59
Convention de recherche
60
61
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