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Linfoadenopatie

Paolo D’Angelo U.O.C. di Oncoematologia Pediatrica ARNAS Civico, Di Cristina e Benfratelli

Palermo

Corso SITIP Palermo 11 Giugno 2014

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Linfoadenopatie in età pediatrica (1)

La linfoadenomegalia è una delle cause più frequenti di consultazione nel nostro ambulatorio di oncologia ed ematologia pediatrica.

In gran parte dei casi sono in sede laterocervicale, reattive a processi infiammatori della sfera ORL e/o stomatologica, oppure in sede inguinale o ascellare in rapporto a piccoli traumatismi della cute a livello degli arti.

Molto più sospette sono invece le linfoadenopatie in sede nucale-occipitale, sovraclaveare o poplitea.

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Linfoadenomegalie in età pediatrica (2)

Nella maggior parte dei casi l’aumento di dimensioni di 1 o più linfonodi rappresenta un evento acuto che si risolve spontaneamente nel giro di 15 giorni, senza richiedere alcun accertamento diagnostico.

Una linfoadenopatia persistente per >15-20 giorni dovrebbe essere oggetto della nostra attenzione, soprattutto quando la sede non è esattamente usuale.

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Linfoadenomegalie in età pediatrica (3)

Come concetto generale si può affermare che entità, sede e durata della linfoadenopatia ci devono indirizzare nell’iter diagnostico.

In caso di linfoadenopatia localizzata può essere considerato sospetto un LN > 2 cm di diametro in sede latero-cervicale alta o in sede inguino-crurale.

Se il linfonodo aumentato di volume è in sede sovraclaveare o in sede occipitale o poplitea non è necessario che le dimensioni superino i 2 cm, ma, soprattutto nelle forme a sede sovraclaveare, si impone subito l’accertamento bioptico.

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Linee di comportamento per l’iter diagnostico

Un’accurata anamnesi.

Un attento esame obiettivo.

Le caratteristiche cliniche ci devono guidare nella scelta degli esami e degli atteggiamenti terapeutici.

In mancanza di un orientamento diagnostico, nel caso di una linfoadenomegalia localizzata, può essere indicato il ricorso ad un trattamento empirico con FANS+antibiotico per 10-15 giorni. La persistenza del quadro impone l’esecuzione della biopsia.

Una linfoadenomegalia localizzata in sede sovraclaveare, persistente, che non mostri alcun segno clinico di colliquazione, deve essere biopsiata al più presto.

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Linfoadenomegalie: anamnesi

Cosa chiedere per orientarsi nel successivo work up diagnostico ?

Da/In quanto tempo è comparsa ?

E’ sempre cresciuta di volume, è stabile o è in riduzione ?

E’ o è stata dolente ?

E’ la prima volta che si verifica un problema del genere ?

Ci sono animali in casa ?

Si sono registrati altri sintomi di accompagnamento ? perdita

di peso, inappetenza, sudorazione eccessiva (maleodorante?), febbre o febbricola, dolori ossei o articolari.

Ha modificato la sua consistenza ? (rammollimento).

Caso clinico 1 - Francesco

Ricovero in M.I. per linfoadenopatia inguinale sx e tumefazione della coscia sx.

Riscontro di positività di IgM e IgG anti-Bartonella Claritromicina per 14 gg, risultata inefficace.

Successivo riscontro di leucocitosi importante (GB 41.000/mmc).

Vista la persistenza della lesione sulla coscia sx il piccolo viene inviato in Chirurgia per eseguire biopsia della lesione della coscia, per sospetto SPM. 7

Caso clinico 1 – Inquadramento e definizione diagnostica

La valutazione morfologica dello striscio periferico ci ha consentito di formulare il sospetto di leucosi acuta per cui il paziente è stato trasferito presso la nostra U.O.

Tumefazione di 3 cm di diametro, spostabile sui piani profondi, ricoperta da cute iperemica, sulla regione posteriore della coscia sx al terzo medio.

Grossa linfoadenopatia inguinale sinistra delle dimensioni di un uovo di gallina, con caratteristiche simili a quelle della coscia sinistra.

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Caso clinico 1 – Diagnosi e terapia

Hb 12.1 g/dl, GR 4.650.000/ml, GB 86.140/ml, PLTS 100.000/ml; azotemia 12 mg/dl, uricemia 4.8 mg/dl, PT 11.7”, INR 1.07; fibrinogeno 216 mg/dl, aPTT 31.00”.

Aspirato midollare e CF definiscono una diagnosi di leucemia linfoblastica acuta pre-B CD10+.

Francesco è stato arruolato nel protocollo BFM/AIEOP LLA 2009.

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Caso clinico 2 - Gabriele

Anamnesi: perdita di peso da circa 3 mesi.

Mesoadenia laterocervicale e sovraclaveare, microadenia ascellare ed inguinale.

Da circa 2 settimane presenza di prurito intenso senza sudorazione.

Negli ultimi 10 giorni tosse.

Il Pdf ha consigliato una Rx torace.

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Caso clinico 2 – Gabriele. Clinica ed esami all’ingresso

Condizioni generali buone, SatO2 in aria ambiente 98%.

Mesoadenia laterocervicale e sovraclaveare con diametro medio di 3 cm. Microadenia ascellare ed inguinale.

Al torace riduzione del murmure a sx. Addome trattabile su tutti i quadranti con fegato nei limiti e milza a circa 2 cm dall'arco.

Hb 11.3 g/dl, GR 4.630.000/mmc, GB 9.460/mmc (N 70%, L 22%), PLTS 387.000/mmc; azotemia 17 mg/dl, creatininemia 0.6 mg/dl; AST 21 u/l, ALT 20 u/l, PCR 5 mg/dl, LDH 353 u/l, uricemia 3.1 mg/dl; coagulazione nella norma.

Ecocardiogramma: EF 55-60%; presenza di moderato versamento pericardico a camicia senza segni di tamponamento o pre-tamponamento.

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La TC torace addome con mdc

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La definizione della diagnosi, dello stadio e del percorso terapeutico

La biopsia linfonodale (ln sovraclaveari) ha permesso di porre diagnosi di Linfoma di Hodgkin.

La presenza di malattia sopra e sottodiaframmatica e il mediastino bulky hanno attribuito il pz al gruppo 3.

Gabriele ha ricevuto chemioterapia con lo schema COPP/ABV (6 cicli), seguito da RT locale sui focolai di malattia.

Gabriele è adesso in stop terapia in remissione completa da quasi 2 anni.

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Caso clinico 3 - Antonino

Nel maggio 2009 tumefazione al cavo popliteo; il 25.7.09 è stato sottoposto a RM che ha mostrato una massa del dm di circa 5x4x10.

I genitori hanno condotto il bimbo in un altro centro dove è stata eseguita agobiopsia, refertata come «lesione suggestiva per sarcoma di Ewing».

In Agosto giunge alla nostra osservazione per intraprendere il trattamento per il sarcoma.

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La definizione della diagnosi

Decidiamo di effettuare una seconda biopsia a cielo aperto della massa a livello del cavo popliteo di destra.

E’ stata posta diagnosi di linfoma bifenotipico B/mielo, con singola popolazione blastica che esprime marcatori di linfoma linfoblastico B e di neoplasia mieloide.

E’ stata intrapresa CT secondo prot. AIEOP LLA REC 2003.

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Una diagnosi difficile e particolare

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Antonino: trattamento e follow up

Già alla fine dell’induzione, dopo appena 1 mese di chemioterapia, completa scomparsa della lesione poplitea in RM.

Anche la PET total body, dopo altri 2 mesi di trattamento ha permesso di escludere lesioni metabolicamente attive.

Il trattamento è stato completato nell’Agosto 2011, senza problemi e/o eventi avversi.

Antonino è oggi in prima remissione completa a quasi 3 anni dallo stop terapia.

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Caso clinico 4 - Giuseppe

Giuseppe, 10 anni, comparsa di linfoadenomegalia LC, sm sinistra, dolente alla palpazione e nei movimenti laterali del capo.

Dopo qualche giorno progressiva deviazione obbligata e dolorosa del capo, tipo torcicollo.

Viene intrapresa terapia con FANS (nimesulide) ed antibiotici (prima Amox/Clav, poi Claritromicina).

La linfoadenomegalia mostra una minima riduzione di volume con persistenza del “torcicollo”.

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Giuseppe ci viene inviato in consulenza

Il bambino giunge alla nostra osservazione dopo circa 2 mesi dall’inizio della sintomatologia.

Le condizioni cliniche erano buone e la porzione posteriore della regione cervicale appariva lievemente arrossata e tumefatta.

Oltre al linfonodo principale (di circa 2.5 x 2 cm), erano presenti altri linfonodi di diametro 0.5-1 cm.

Notiamo la persistenza della deviazione dolorosa del capo, tipo torcicollo.

Esami di laboratorio nella norma.

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La TC svela la presenza di una massa parafaringea sn di 5.5 x 5 cm ipodensa con presa di contrasto nella parte posteriore.

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La definizione della diagnosi

Abbiamo effettuato la rimozione del linfonodo lc più grosso, pensando ad una linfoadenopatia metastatica da linfoma non Hodgkin o da K rinofaringeo.

L’esame istologico non ha permesso di definire una diagnosi (aspetto reattivo con istiocitosi dei seni).

La biopsia transorale della parete faringea ha permesso di evidenziare una neoplasia ad alta cellularità, caratterizzata da cellule ovoidali e scarso citoplasma, positive per citocheratina (MNF116 e CK7), CD99 e bcl2, con presenza del trascritto chimerico SYT-SSX1, effetto della t(X;18)(p11.2;q11.2).

E’ stata pertanto posta diagnosi di sarcoma sinoviale, scarsamente differenziato, grado 3.

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Follow up ed outcome di Giuseppe

Gli esami di staging (TC total body, scinti ossea e BM) hanno permesso di porre diagnosi di SS stadio T1B, gruppo III IRS.

E’ stata intrapresa terapia secondo Prot. AIEOP RMS 96 alto rischio, braccio A radioterapia iperfrazionata mobilizzazione con filgrastim aferesi di cellule staminali CD34+ (11.2 x 106/kg) chirurgia differita con resezione completa, senza alcun esito.

Alla sett. 27 chemioterapia ad alte dosi (thiotepa 150 mg/m2 x 2 + melphalan 110 mg/m2) e reinfusione di cellule staminali autologhe (5.2 x 106 CD34+).

Attualmente il bambino è in remissione completa a 5 anni dalla sospensione del trattamento.

L’ultimo arrivato –Linfoma di Hodgkin

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Prurito da circa 8 mesi, poi tosse stizzosa e successiva febbricola, che diventa più costante…

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Linfoadenopatie neoplastiche: incidenza, terapia ed outcome

I linfomi sono neoplasie a partenza dalle ghiandole linfatiche (linfonodi) e possono essere di origine linfoide o di derivazione monocitico-macrofagica.

18 nuovi casi all'anno ogni 1.000.000 di bambini di età inferiore a 15 anni.

I linfomi, di Hodgkin e non Hodgkin, costituiscono circa l’11% delle neoplasie in età pediatrica.

Picco di incidenza: in adolescenza. Prevalenza nel sesso femminile con un rapporto maschi/femmine di 1:2.

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La presentazione clinica in pillole

Nel Linfoma di Hodgkin: linfoadenomegalia in genere a sede laterocervicale; riduzione della capacità respiratoria (dispnea, tosse, facile faticabilità) nelle localizzazioni mediastiniche; segni sistemici febbricola, astenia, iporessia, dimagrimento e calo

ponderale, sudorazione, prurito; splenomegalia ed epatomegalia sono molto rare.

Nel Linfoma non Hodgkin: linfoadenomegalia mono o pluridistrettuale; grave riduzione della capacità respiratoria con rapida insorgenza di

dispnea nelle localizzazioni mediastiniche (SVCS); ipertrofia tonsillare monolaterale (warning);

rilievo di massa addominale nel 30-35% dei casi con possibili disturbi del transito intestinale o dell’alvo;

febbre, dolenzia osteoarticolare, epatosplenomegalia.

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La sindrome della vena cava superiore

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Esami di laboratorio e di imaging utili nella diagnostica differenziale

Emocromo, VES, LDH, PCR, ferritinemia, alfa2. Rx torace, Ecografia collo ed addome, TC collo-

torace-addome con mdc. PET total body. Scintigrafia ossea total body con 99Tc-MDP. Aspirato midollare e BOM da 2 sedi. Biopsia linfonodale o asportazione della

linfoadenopatia. La scintigrafia con il Gallio è stata del tutto sostituita

dalla PET che è esame indispensabile all’esordio e nel follow up del Linfoma di Hodgkin.

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TERAPIA LINFOPATIE NEOPLASTICHE

Linfoma di Hodgkin: Chemioterapia (ABVD o COPP-ABV) +/- RT (in base alla

sede/estensione della malattia che condiziona il gruppo terapeutico).

Linfoma non Hodgkin: chemioterapia in base all’istotipo (B, non-B, ALCL) ed

all’estensione di malattia all’esordio.

Linfoadenopatie metastatiche: terapia secondo il protocollo del tumore primitivo.

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Concludendo… chi vorremmo vedere in consulenza !

LINFADENOMEGALIE Sovraclaveare, di qualsiasi dimensione? subito! Laterocervicale, ascellare, inguinale, crurale? se è persistente, se

è dura, se non si riduce, se non sta bene, se si associano segni o sintomi sistemici… febbricola, dolori articolari NO STEROIDI, GRAZIE.

Se coesiste epato e/o splenomegalia. Se coesistono alterazioni dell’emocromo (anemia, neutropenia,

piastrinopenia) o incremento dei livelli sierici di LDH, alfa2, ferritina, PCR, o della VES.

Se siamo incerti, nel dubbio studiamolo meglio!!

Grazie per la vostra attenzione