l’ischémie critique: particularités cliniques et...
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AOMI du diabétique au stade de
l’ischémie critique:
Particularités cliniques et thérapeutiques.
SAMEV, Hilton 23-25 Avril 2015
Fatima AYAD . Médecine Interne- Diabétologie . EHU Oran
AOMI + : cause principale de morbidité et
mortalité cardiovasculaires.
Les caractéristiques de l’artériopathie des
diabétiques rendent son traitement plus difficile que
chez les non-diabétiques: problème de santé
publique.
Gestion AOMI en ischémie critique : défi ++
Approche multidisciplinaire et globale.
AOMI diabétique: Epidémiologie (1)
Diabète: puissant FRCV indépendant
X 6 RR AOMI % pop non diabétique
10 à 50 % des AOMI
Témoin d’une maladie ATS diffuse
Troubles trophiques
Risque d’amputation multiplié par 15
15- 35% ischémie critique….Jude B. Diabet Med 2010;27:4—14.
Hinchliffe1 R. Diabetes Metab Res Rev 2012;28(Suppl. 1):179—217
*Alger: Prévalence AOMI Diabétique (36-83 ans):
- 14,2 % à 24,4 % - 41,3 % après 20 ans de diabète- Sévère: 17,1%
** SBA : Prévalence AOMI (50-80 ans): - population générale: 17,4% - diabétiques: 22,7 % à 30,2 % - 35% après 20 ans
* S .Zekri et al: Angéiologie,2007 ** N. Belhadj. Thèse DESM 2015
AOMI Diabétique : Epidémiologie (2)
AOMI diabétique: déterminants
Facteurs génétiques
RR augmenté chez les Hispaniques et Afro-Américains
AOMI est reliée à l’âge, Ancienneté du diabète, à HbA1c, au tabagisme , à l’HTA, les dyslipidémies et l’insuffisance rénale terminale , neuropathie associée
Equilibre glycémique : augmentation de 28% du risque de lésions vasculaires périphériques pour 1% d’HbA1c (GPP)
Ann Intern Med 2004; 141 : 421Adler Al et al :UKPDS 59: Diabetes Care 2002; 25: 894 – 9Recommandations SFC/ALFEDIAM Diabetes Metab2004;30, 2S9—24
AOMI Diabétique: Pronostic
Patients avec ulcère du pied d’origine ischémique
Taux de mortalité à 5 ans : 56 %.
Durée moyenne de survie : 41 mois
Patients avec ulcère (tous types confondus : ischémique,
neuro-ischémique ou neuropathique):
Taux de mortalité à 5 ans: 47 % chez patients amputés.
Rôle aggravant des autres FDR CV associés
Moulik PK. Diabetes Care 2003;26:491-4./ Nut Metabolism & Cardiovascular Diseases (2014) 24, 355e369
Norgren L, (TASC II). J Vasc Surg 2007;45(Suppl S):S12A
Prévalence chevauchement des différents territoires
vasculaires dans la maladie artérielle périphérique
Plus fréquente
Lésions plus précoces
/ 3,5% Dg.
Type de lésions:
Microangiopathie, ATS,
Artérioscléroscérose
H=F
Evolue à bas bruit, sévère
Progression plus rapide
J Vasc Interv Radiol. 2001;12:923-33
Distribution Kque:
Iliaque interne, fémorale
profonde, sous gonale
(péronière et pédieuse(-)
Médiacalcose 30-50 %
Resténoses + fréquentes
Comorbidités
Association tr trophiques
neuro-ischémique et sepsis,
Risque élevé d’amputation
AOMI Diabétique : Particularités
AOMI Diabétique: Explorations
• Index Pression Systolique de cheville IPS
Laser-pléthysmographie: pression du gros orteil
Echo-doppler : jambes pendantes ++:
TcPO2 : intérêt diagnostique et pronostique
Test de strandness +/-
IRM, TDM, artériographie si revascularisation
AOMI Diabétique: Recommandations
1- Dépistage AOMI
IPS chez tout diabétique>40 ans, diabète >20 ans ou si
symptômes ou si FRCV associés
Fréquence: tous les 5 ans si normal
2- Diagnostic et surveillance de l’AOMI
Evaluation du statut vasculaire des diabétiques /an :
Examen clinique + IPS
Ischémie critique+++
2006
AOMI : Ischémie critique
Etape finale de l’évolution de l’AOMI.
Urgence thérapeutique majeure
Augmente 3 à 5 fois la mortalité CV*
Mise en jeu du pronostic fonctionnel et vital:
Evolution à un an :
- 25 % Décès
- 30 % amputation
- 20 % ICC persistante
- 25 % Guérison*Sarah Elsayed, MDa,Cardiol Clin .2015. 33: 37–47
TASC II. J Vasc Surg 2007;45
Ischémie critique : Définition
Douleurs de repos persistantes récurrentes sous
antalgiques depuis au moins 15 j
OU
Ulcération ou gangrène du pied ou orteils
ET
IPS ≤ 50 mmHg
OU TcPO2 ≤ 30 mmHg décubitus /<40 mmHg jambes
pendantes
OU Pression Gros orteil ≤10 mmHg
-30%
(TASC II). J Vasc Surg 2007;45(Suppl S):S29A
Classification du degré d’ischémie
(A) Rutherford grade 4,
(B) Rutherford grade 5.
(C) Rutherford class 6.
AB
C
Conte M, J Vasc Surg 2014;59:220–34.SVS WiFi
Index de pression
systolique cheville/bras =
PAS cheville/ PAS humérale
*Belch L. Arch Int Med 2003 /
Hirsch A,Circulation 2011;124:2025
Sensibilité 95 %
Spécificité 100%*
Pression systolique au gros orteil
PSGO
< 30 mm Hg = ischémie critique
Index bras/ gros orteil < 0,7 = AOMI
TcPO2
- 10-35 : hypoxie chronique,
risque de trouble trophique
- <10 : hypoxie critique,
viabilité tissulaire en danger
N Engl J Med 2007;356:1246
Bilan vasculaire d’extension: ++++
- ECG de base
- Recherche d’ischémie coronaire
- Echographie abdominale
- ED cervical: (sténose asymptomatique > 60%)
- Evaluation des différents FRCV
Ischémie critique chez le diabétique:
Quelle prise en charge?
COMPLEXITE !!
- Peu données littérature
- Sévérité et étendue de l’artériopathie
- Calcifications artérielles
- Circulation collatérale moins développée
- Un mauvais contrôle glycémique
- La dysfonction microvasculaire
- Les comorbidités
Recommandations de l’ESVS 2011:
1- Rétablir un flux direct au pied (cicatrisation
ulcères et sauvetage) non la pérennité de la
perméabilité des axes traités.
2- Techniques endovasculaires première intention
3- Traitement de la douleur
4- Prise en charge du risque cardiovasculaire global
Les soins médicaux associés à la revascularisation ++++
Contrôle glycémique
TTT des FRCV ++*
Antiagrégants plaquettaires / B Bloquants, IEC et ARAII
/Statines**
Soins infirmiers spécialisés / Mise en décharge du pied
Lutte contre la douleur
Améliorer la perfusion distale : position déclive lit à 10 %
Prévention de la maladie thromboembolique veineuse*
Prévention et traitement des surinfections et des escarres
*Benjamin S. Brooke Ann Vasc Surg 2014; 28: 1719–1728 ** Ezio Faglia.2014. Diab Res Clin Pract
Revascularisation endovasculaire
Angioplastie transluminale percutanée
Meilleur substitut: la veine saphène
Revascularisation pontage veineux
ISCHEMIE CRITIQUE: choix de la méthode revascularisation
Peu d’études*
Pas de « dogme » pour la stratégie de revascularisation
mais une approche individuelle par patient.(Etat du réseau artériel, Comorbidités et Expérience de l’opérateur)
Objectif : rétablir un flux direct au pied pour assurer la
cicatrisation des ulcères et le sauvetage de membre.
Risque chirurgical lié à la maladie cardiovasculaire.
Chen HF, Ho CA, Li CY. Diabetes Care 2006;29:2409–14.
Faglia E. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:484–90
Ezio Faglia d i a b r e s a n d c l i n p r a c t 2012; 9 5 : 3 6 4 – 3 7 1
L’angioplastie percutanée endoluminale
Taux de sauvetage = 80 % entre 1 et 3 ans.
Angioplastie sous-intimale: taux 90 % à 3 ans
- Anesthésie loco-régionale
- Moins invasive que la chirurgie ouverte
- Morbimortalité réduite
- Possibilité de reprise en cas de resténose ou réocclusion ou
après l'échec chirurgie de pontage
Obtenir au moins une artère de jambe perméable jusqu’au pied, et +++
celle qui vascularise la région anatomique de l’ulcère correspondant.:
concept d’angiosome
Liang X. Cardiovasc Diabetol 2012;11:17. / Reekers JA. Med Clin N Am 2013;97:835—45.
Angioplastie et stenting:
limites: hyperplasie intimale resténose intrastent
Angioplastie par voie rétrograde
Patients graves quand taux d’amputation, en l’absence de
revascul = 100 %.
Le pontage chirurgical distal
- Taux de sauvetage de membre dépassant généralement 80
% à 5 ans.
- Mortalité péri-opératoire est de 3 %
- limites à prendre en compte : l’anatomie artérielle, les
facteurs de risques du patient et la disponibilité d’un conduit
veineux de qualité.
La modernisation matériel endovasculaire = revascularisation
très distale d’un ou plusieurs axes artériels avec une morbimortalité moindre
Que disent les études qui comparent ces
techniques ?
Recommandations de l’European Society for Vascular
Surgery de 2011:
les techniques endovasculaires pour les artériopathies
infrapoplitées en Ischémie critique chez les diabétiques
doivent être le traitement de première intention pour
améliorer le taux de guérison des ulcères et de sauvetage
de jambe.
Hinchliffe1 RJ, Diabetes Metab Res Rev2012;28(Suppl. 1):179—217.
Méta analyse 49 articles (1980-2010)
Données insuffisantes pour privilégier une technique de revascularisation plutôt que l’autre
Enzo Ballota. J Vasc surg 2014;59(3):708-19
Les données en 2012 :
- les taux de mortalité à 30 jours pour revasc endovasc et pontages similaires
- Taux de mortalité pour une amputation primaire majeure de jambe plus élevés
- La revascul réduit le risque d’amputation
- La revascul chez les patients amputés améliore le taux de survie par rapport
aux patients non revascularisés
- ¥ le type de revascularisation > 60 % des ulcères ont guéri à un an de suivi
J Mal Vasc 2015;40:24-36
Peu de RECO spécifiques au diabète:
- Angioplastie transluminale : sténoses ou thromboses art courtes
- Pontage : sténoses et/ou des thromboses artérielles étendues
- Recanalisation sous-intimale : thromboses artérielles étendues
En première intention chez le sujet âgé et/ou inopérable stade C ou D de la classification Texas
Une approche sélective pour la stratégie de revascularisation initiale dans l’ischémie critique
chronique du diabétique
Stratégie de revascularisation chez les patients
diabétiques avec ischémie critique des membres due
à une maladie étendue de l'axe fémoro-poplitée et /
ou infrapoplitées navires.
CONCLUSION
L’AOMI en ischémie critique représente toujours un défi.
Les meilleurs résultats de sa prise en charge quand le
diagnostic a été porté tôt et la revascularisation non différée.
La réduction de la morbi-mortalité dans le traitement
l’ischémie critique nécessite une prise en charge
multidisciliplinaire ( Diabétologue, cardiologue, Anéstésiiste
et chirurgien vasculaire) pour décider de la technique et du
jour de la revascularisation « au cas par cas »
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