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LISTA COMPLETADE MEDICAMENTOS(FORMULARIO) 2018
Información sobre la lista de medicamentos con receta
UnitedHealthcare® Senior Care Options (HMO SNP)
Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-888-867-5511, TTY 711De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
www.UHCCommunityPlan.com
Número de ID del Formulario 00018044, versión 20Y0066_170602_215911_FINAL_M44.10SPUHCSCO_170602_215911_FINAL_M44.10SP Última actualización: 1 de noviembre de 2018
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ÍNDICE2
¿Qué es una Lista de Medicamentos?......................................................................................................3
Nota para los miembros actuales:.............................................................................................................3
¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?....................................................................................................4
¿Qué son los medicamentos genéricos?..................................................................................................4
¿Qué es un medicamento compuesto?.................................................................................................... 4
¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?.............................................................5
¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?................................................................ 7
¿Cómo puedo conseguir una excepción?................................................................................................7
¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?.....................................................8
¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?.......................................................................................... 9
Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)..................................................................................................................... 10
Medicamentos cubiertos listados por condición de salud................................................................... 30
Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)........................................................................ 105
Lista de Medicamentos sin receta de Medicaid.................................................................................. 130
¿Preguntas?
Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-888-867-5511, TTY 711De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
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¿Qué es una Lista de Medicamentos?Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores de cuidado de la salud colaboran conjuntamente para seleccionar los medicamentos que son necesarios a fin de que el tratamiento y el cuidado de la salud que recibe sean integrales.
Su plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos, siempre y cuando:
· El medicamento sea médicamente necesario
· La receta se surta en una farmacia de la red
· Se sigan otras reglas del plan
Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos, consulte la Evidencia de Cobertura.
Nota para los miembros actuales:Esta lista completa de los medicamentos con receta que cubre su plan está actualizada con fecha 1 de noviembre de 2018.
Para obtener una lista actualizada de los medicamentos cubiertos o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Esta Lista de Medicamentos cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sus medicamentos con receta aún estén cubiertos. En la mayoría de los casos, usted debe usar farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.
Siempre que encuentre las expresiones “nosotros”, “para nosotros”, “nuestro” o “nuestra” en esta Lista de Medicamentos, se refieren a UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus afiliadas. Cuando dice “el plan”, “nuestro plan” o “su plan”, se refiere a UnitedHealthcare Senior Care Options.
Como miembro de este plan usted no tiene gastos de su bolsillo (costos compartidos), por ejemplo copagos o coseguro, por los medicamentos con receta cubiertos cuando los obtiene en farmacias de la red.
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¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?Hay 2 formas de encontrar sus medicamentos con receta en esta Lista de Medicamentos:
1. Por nombre. Para ver la lista de nombres de medicamentos en orden alfabético, consulte la .......sección “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)” en las .......páginas 10–29. Busque el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el
número de página donde se encuentra. 2. Por condición médica. Para buscar los medicamentos para sus condiciones médicas, .......consulte la sección “Medicamentos cubiertos listados por condición de salud” en las .......páginas 30–104. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería buscar en la .......categoría “Agentes cardiovasculares”. Allí es donde encontrará los medicamentos que .......tratan las condiciones cardíacas.
¿No puede encontrar su medicamento?Para consultar la Lista de Medicamentos completa, visite el sitio web de nuestro plan en www.UHCCommunityPlan.com. Puede usar las herramientas disponibles en Internet para buscar sus medicamentos. Esta información se actualiza con frecuencia.
¿Qué son los medicamentos genéricos?Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA). Nuestro plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca.
Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas.
En la Lista de Medicamentos, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos aparecen en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).
¿Qué es un medicamento compuesto?Un medicamento compuesto es uno que ha sido creado por un farmacéutico al mezclar o combinar ingredientes a fin de crear un medicamento con receta personalizado de tal manera que satisfaga las necesidades de un paciente en particular. Por regla general, los medicamentos compuestos están excluidos del formulario (es decir, no los cubre el plan). Para que su medicamento compuesto sea cubierto, es posible que tenga que solicitar y recibir de nosotros una determinación de cobertura aprobada. Es posible que los medicamentos compuestos cumplan los requisitos para ser incluidos en la Parte D. Para obtener más información sobre los medicamentos compuestos, consulte la Evidencia de Cobertura.
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¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?Sí, es posible que algunos medicamentos tengan reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. Si su medicamento tiene reglas de cobertura o límites, habrá códigos en la columna “Reglas de cobertura o límites de uso” del cuadro “Medicamentos cubiertos listados por la condición médica que tratan” que comienza en la página 30. Los códigos y sus significados aparecen a continuación y en la página siguiente.
También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las reglas de cobertura o los límites que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones con respecto a la preautorización y la terapia escalonada. Si quiere que le enviemos una copia, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Reglas y límites de la cobertura
PA = Preautorización El plan le exige a usted o a su médico que obtenga la preaprobación correspondiente para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente para una condición de salud cubierta por Medicare. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.
QL = Límites de cantidad
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.
ST = Terapia escalonada
Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición de salud que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe 1 o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra el medicamento que usted quiere. Si ya probó otros medicamentos o si su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.
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Otros requisitos especiales para la cobertura
B/D = Parte B o Parte D de Medicare Según como sea usado, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan información adicional sobre cómo se utilizará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento sea cubierto correctamente por Medicare.
LA = Acceso limitado
Si la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos determina que un medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamento puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o educar al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.
MED = Dosis equivalente de morfinaEs posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Esta restricción adicional se llama dosis equivalente de morfina acumulativa. La dosis equivalente de morfina se basa en la cantidad de medicamentos opiáceos que le recetaron en un período determinado. Este límite acumulativo se requiere para todos los planes y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de 1 medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.For Track Refered Purpose
Usted y su médico pueden pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura o a los límites de su medicamento. Para obtener más información, consulte la sección “¿Cómo puedo conseguir una excepción?” en la página 7 o consulte la Evidencia de Cobertura.
Si no obtiene la aprobación del plan antes de surtir una receta de un medicamento que tiene reglas de cobertura o límites, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento.
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¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?Aunque su medicamento no esté incluido en esta Lista de Medicamentos, es posible que lo cubramos. Llame a Servicio al Cliente para preguntar si está cubierto. O bien visite www.UHCCommunityPlan.com para buscarlo por Internet. La información se actualiza con frecuencia.
Si se entera que su medicamento no está cubierto, puede hacer 1 de estas dos cosas:
1. Pedir a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que cubra el plan. Cuando obtenga la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento cubierto.
2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Revise la siguiente sección para obtener más información sobre las excepciones.
¿Cómo puedo conseguir una excepción?A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no cubre. Esto se llama pedir una excepción. En este caso, el plan revisará su solicitud y le comunicará una decisión de cobertura. A esto se le llama determinación de cobertura.
Tipos de excepciones que usted puede pedir
· Excepción a la Lista de Medicamentos: Pedir al plan que cubra su medicamento de la Parte D de Medicare, aunque no esté en la Lista de Medicamentos. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Los medicamentos excluidos de la Parte D de Medicare no pueden estar cubiertos por un plan de la Parte D de Medicare, pero, a veces, están disponibles a través del beneficio de medicamentos del programa MassHealth (Medicaid).
· Excepción de utilización: Pedir al plan que modifique las reglas de cobertura o los límites de su medicamento de la Parte D de Medicare. Por ejemplo: Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que cambie el límite y cubra una cantidad mayor.
Es posible que el plan apruebe su solicitud de excepción si los otros medicamentos cubiertos no serían tan eficaces para tratar su condición o si causarían efectos médicos adversos.
¿Quién puede pedir una excepción?
Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una excepción por teléfono a Servicio al Cliente. Su médico debe darnos una declaración de respaldo con el motivo de la excepción.
¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?
Una vez que recibamos la declaración de su médico en respaldo de su solicitud de una excepción, le daremos una decisión en un plazo no mayor de 72 horas. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen que su salud podría correr un grave peligro si se esperan 72 horas. Si se aprueba su solicitud rápida, le daremos una decisión en un plazo no mayor de 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico.
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¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?Como miembro nuevo o existente del plan, es posible que cubramos un suministro temporal de su medicamento si dicho medicamento no aparece en nuestra Lista o si el medicamento tiene reglas o límites. Por ejemplo, tal vez requiera preautorización de nuestra parte antes de surtir su receta. Mientras recibe el suministro temporal del medicamento, hable con su médico para determinar si existe un medicamento similar en la Lista de Medicamentos del plan que usted pueda tomar. Si usted y su médico deciden que este es el único medicamento que le servirá a usted, entonces deberá solicitar una excepción. Es posible que el plan cubra un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía.
El siguiente cuadro indica qué cantidad de su medicamento podemos cubrir mientras usted pide una excepción:
Si usted… Y… Puede pedir…
Es un miembro nuevo desde hace menos de 90 díasOFue miembro el año pasado y está dentro de los primeros 90 días del año de su plan
No está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo
Un suministro temporal de al menos 30 días
Está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo
Un suministro temporal de al menos 98 días
Ha estado en el plan durante más de90 días
Está en un asilo de convalecencia o un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro inmediatamente
Un suministro de emergencia de al menos 31 días
Está pasando por un cambio en su nivel de cuidado, por ejemplo, será trasladado de un hospital a un centro de cuidado a largo plazo, en cualquier momento del año
No está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo
Un suministro temporal de al menos 30 días
Está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo
Un suministro temporal de al menos 31 días
La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Además, si su receta es por menos días, podrá resurtirla varias veces. De esta manera, usted podrá obtener su suministro temporal completo.
Después de este suministro temporal de emergencia, no pagaremos más su medicamento a menos que usted reciba la autorización del plan.
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¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?Tratamos de cambiar lo menos posible la Lista de Medicamentos durante el año del plan. Ocasionalmente, es posible que necesitemos hacer cambios por razones de seguridad o de otra índole.
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año si el plan:
· Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, incluso si se trata de medicamentos genéricos.
· Elimina un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro.
· Cambia los requisitos o límites de un medicamento.
Si quitamos un medicamento de la lista
Por lo general, si usted está tomando un medicamento de esta Lista de Medicamentos que estuvo cubierto al principio del año, no lo quitaremos ni reduciremos su cobertura durante el año. Si usted está tomando un medicamento que se quita de la lista porque aparece una versión genérica, le avisaremos. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) anuncia que un medicamento que usted está tomando no es eficaz o no es seguro, lo sacaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos.
Si cambiamos las reglas de cobertura o los límites
Si agregamos el requisito de preaprobación, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos. Para averiguar si su medicamento tiene alguna regla o límite, consulte el cuadro de las páginas 105-129.
Si hay algún cambio, le avisaremos
Si un medicamento es eliminado de la Lista de Medicamentos durante el año del plan, incluiremos información actualizada en la Explicación de Beneficios de la Parte D. Si se produce cualquier otro cambio en nuestra Lista de Medicamentos, le avisaremos al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando usted solicite un resurtido del medicamento. Si usted se entera cuando solicita un resurtido, recibirá un suministro de 60 días del medicamento para que tenga tiempo de hablar con su médico. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos que cubre nuestro plan, llame a Servicio al Cliente o bien visite www.UHCCommunityPlan.com para encontrar esa información en Internet.
Para obtener más informaciónSi desea información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta del plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, estamos a su disposición para ayudarle. Llame gratis a Servicio al Cliente al 1-888-867-5511, TTY 711, De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. O visítenos en Internet en www.UHCCommunityPlan.com.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite www.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
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Tracked
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10
trackMedicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)
A
Abacavir.................................. 59
Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine............................60
Abacavir/Lamivudine.............60
Abelcet.................................... 47
Abilify Maintena......................56
Abraxane.................................50
Abstral..................................... 32
Acamprosate Calcium DR.....34
Acarbose.................................62
Acebutolol HCl....................... 67
Acetaminophen/Codeine...... 32
Acetazolamide........................71
Acetazolamide ER..................71
Acetazolamide Sodium..........71
Acetic Acid............................100
Acetylcysteine...................... 103
Acitretin...................................76
Actemra...................................95
ActHIB..................................... 95
Actimmune..............................95
Acyclovir..................................59
Acyclovir Sodium................... 59
Adacel..................................... 95
Adagen....................................83
Adapalene...............................76
Adcirca..................................103
Adefovir Dipivoxil....................58
Adempas...............................103
Adriamycin..............................50
Adrucil..................................... 50
Advair Diskus........................103
Advair HFA............................103
Afeditab CR............................ 68
Afinitor.....................................52
Afinitor Disperz....................... 52
Ala-Cort................................... 84
Albenza................................... 54
Albuterol Sulfate...................102
Alclometasone Dipropionate...............................................84
Alcohol Prep Pads..................97
Aldurazyme.............................83
Alecensa................................. 52
Alendronate Sodium........96, 97
Alfuzosin HCl ER.................... 84
Alimta...................................... 50
Alinia........................................54
Aliqopa.................................... 52
Allopurinol...............................48
Alocril...................................... 98
Alomide................................... 98
Alosetron HCl......................... 82
Aloxi.........................................46
Alphagan P............................. 99
Alprazolam..............................61
Altavera................................... 88
Alunbrig...................................52
Alyacen 1/35.......................... 88
Amantadine HCl..................... 54
AmBisome.............................. 47
Amethia................................... 88
Amethia Lo..............................88
Amikacin Sulfate.................... 35
Amiloride HCl......................... 71
Amiloride/Hydrochlorothiazide...............................................69
Aminophylline.......................102
Aminosyn 7%/Electrolytes.....77
Aminosyn 8.5%/Electrolytes...............................................77
Aminosyn II............................. 77
Aminosyn II 8.5%/Electrolytes...............................................77
Aminosyn-HBC....................... 77
Aminosyn-PF...........................77
Aminosyn-RF.......................... 77
Amiodarone HCl.....................67
Amitiza.....................................82
Amitriptyline HCl.....................45
Amlodipine Besylate.............. 68
Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium............69
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl..................... 69
Amlodipine Besylate/Valsartan...............................................69
Amlodipine/Olmesartan Medoxomil............................69
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide............ 69
Ammonium Lactate................76
Amoxapine..............................45
Amoxicillin...............................38
Amoxicillin/Clavulanate Potassium.............................38
Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER.......................38
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Tracked
11
11
Amphetamine/Dextroamphetamine...... 73, 74
Amphotericin B....................... 47
Ampicillin.................................38
Ampicillin Sodium...................38
Ampicillin-Sulbactam..............38
Ampyra.................................... 75
Anadrol-50............................... 87
Anagrelide HCl........................65
Anastrozole............................. 52
Androderm.............................. 87
AndroGel................................. 87
AndroGel Pump...................... 87
Anoro Ellipta..........................103
Anzemet...................................46
Apokyn.....................................55
Apraclonidine..........................99
Aprepitant................................46
Apri...........................................88
Apriso.......................................96
Aptiom..................................... 42
Aptivus..................................... 60
Aralast NP................................83
Aranelle....................................88
Aranesp Albumin Free............65
Arcalyst.................................... 95
Argatroban.............................. 64
Aripiprazole............................. 56
Aripiprazole ODT.................... 56
Aristada....................................56
Arnuity Ellipta........................ 101
Arranon....................................50
Ashlyna.................................... 88
Aspirin/Dipyridamole..............66
Atazanavir Sulfate................... 60
Atenolol....................................67
Atenolol/Chlorthalidone.........69
Atgam...................................... 94
Atomoxetine............................ 74
Atorvastatin Calcium.............. 72
Atovaquone............................. 54
Atovaquone/Proguanil HCl....54
Atripla.......................................59
Atropine Sulfate................ 81, 98
Atrovent HFA.........................101
Aubagio................................... 75
Aubra....................................... 88
Augmented Betamethasone Dipropionate......................... 84
Auryxia..................................... 80
Austedo................................... 75
Avandia....................................62
Avastin..................................... 53
Aviane...................................... 88
Avonex..................................... 75
Avonex Pen............................. 75
Azacitidine............................... 65
Azactam...................................37
Azasite..................................... 39
Azathioprine............................ 93
Azelastine HCl................ 98, 100
Azilect...................................... 55
Azithromycin........................... 39
Azopt........................................99
Aztreonam............................... 37
B
BACiiM.....................................35
Bacitracin.................................35
Bacitracin/Polymyxin B.......... 98
Baclofen................................ 104
Bactocill in Dextrose...............38
Bactroban Nasal..................... 35
Balsalazide Disodium............. 96
Balziva......................................88
Banzel...................................... 43
Baraclude................................ 58
Bavencio..................................53
BCG Vaccine...........................95
Bekyree....................................88
Beleodaq................................. 52
Belsomra............................... 104
Benazepril HCl........................ 67
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide.............69
Benlysta................................... 95
Benznidazole...........................54
Benztropine Mesylate.............54
Bepreve................................... 99
Berinert.................................... 93
Besivance................................ 39
Betamethasone Dipropionate............................................... 84
Betamethasone Valerate........85
Betaseron................................ 75
Betaxolol HCl.................... 67, 99
Bethanechol Chloride.............84
Bethkis...................................102
Betimol.....................................99
Bevespi Aerosphere............. 103
Bexarotene.............................. 54
Bexsero....................................95
Bicalutamide........................... 50
12
Tracked
12
12
Bicillin C-R............................... 38
Bicillin L-A................................38
BiCNU...................................... 49
BiDil..........................................69
Biktarvy.................................... 60
Biltricide...................................54
Binosto.....................................97
Bisoprolol Fumarate............... 67
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide.............70
BIVIGAM.................................. 94
Bleomycin Sulfate...................50
Blephamide............................. 98
Blephamide S.O.P.................. 98
Blisovi 24 Fe............................ 88
Blisovi Fe 1.5/30..................... 88
Blisovi Fe 1/20........................ 88
Boostrix....................................95
Bortezomib..............................50
Bosulif......................................52
Botox........................................97
Breo Ellipta............................103
Briellyn..................................... 88
Brilinta......................................66
Brimonidine Tartrate...............99
Briviact..................................... 41
Bromocriptine Mesylate......... 55
Brovana................................. 102
Budesonide.....................96, 101
Budesonide ER....................... 96
Bumetanide............................. 71
Buphenyl................................. 83
Buprenorphine HCl.................34
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl.........................................34
Bupropion HCl........................ 44
Bupropion HCl SR............34, 44
Bupropion HCl XL...................44
Buspirone HCl.........................61
Busulfan...................................49
Busulfex...................................49
Butalbital/Acetaminophen/Caffeine................................. 30
Butalbital/Aspirin/Caffeine.... 30
Butorphanol Tartrate.............. 32
Bydureon Bcise.......................62
Bydureon Pen......................... 62
Bydureon Vial..........................62
Byetta.......................................62
Bystolic.................................... 67
C
Cabergoline.............................92
Cabometyx.............................. 52
Calcipotriene........................... 76
Calcitonin-Salmon...................97
Calcitriol............................ 76, 97
Calcium Acetate......................80
Calquence............................... 52
Camila......................................91
Camrese Lo.............................88
Canasa.....................................96
Cancidas..................................47
Candesartan Cilexetil............. 66
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide.............70
Capastat Sulfate......................49
Caprelsa.................................. 52
Captopril.................................. 67
Captopril/Hydrochlorothiazide............................................... 70
Carac........................................76
Carafate................................... 82
Carbaglu.................................. 77
Carbamazepine.......................43
Carbamazepine ER.................43
Carbidopa................................55
Carbidopa/Levodopa............. 55
Carbidopa/Levodopa ER....... 55
Carbidopa/Levodopa ODT.... 55
Carbidopa/Levodopa/Entacapone...........................55
Carboplatin..............................50
Cardene IV...............................68
Carimune Nanofiltered........... 94
Carteolol HCl...........................99
Cartia XT..................................68
Carvedilol.................................67
Caspofungin Acetate..............47
Cayston..................................102
Caziant.....................................88
Cefaclor................................... 36
Cefadroxil................................ 36
Cefazolin Sodium....................37
Cefdinir.................................... 37
Cefepime................................. 37
Cefixime...................................37
Cefotaxime Sodium................ 37
Cefotetan................................. 37
Cefoxitin Sodium.................... 37
Cefpodoxime Proxetil.............37
Cefprozil.................................. 37
Ceftazidime............................. 37
13
Tracked
13
13
Ceftriaxone Sodium................37
Cefuroxime Axetil....................37
Cefuroxime Sodium................37
Celecoxib.................................30
Cellcept....................................93
Celontin................................... 41
Cephalexin...............................37
Cerezyme.................................83
Cesamet.................................. 46
Cetirizine HCl........................ 100
Chantix.....................................34
Chantix Continuing Month Pak............................................... 34
Chantix Starting Month Pak... 35
Chemet.................................... 80
Chenodal................................. 81
Chloramphenicol Sodium Succinate.............................. 35
Chlordiazepoxide HCl............ 61
Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse......................................76
Chloroquine Phosphate......... 54
Chlorothiazide......................... 71
Chlorothiazide Sodium...........71
Chlorpromazine HCl............... 55
Chlorthalidone.........................71
Chlorzoxazone...................... 104
Cholbam.................................. 83
Cholestyramine....................... 72
Cholestyramine Light............. 72
Chorionic Gonadotropin........ 87
Ciclopirox................................ 47
Ciclopirox Nail Lacquer..........47
Ciclopirox Olamine................. 47
Cidofovir.................................. 58
Cilostazol................................. 66
Ciloxan.....................................39
Cimduo.................................... 60
Cimetidine............................... 81
Cimetidine HCl........................81
Cimzia...................................... 93
Cinryze.....................................93
Cipro HC................................100
Ciprodex................................100
Ciprofloxacin........................... 39
Ciprofloxacin ER..................... 39
Ciprofloxacin HCl....................39
Ciprofloxacin I.V. in D5W....... 40
Cisplatin...................................50
Citalopram HBr....................... 44
Cladribine................................ 50
Claravis.................................... 76
Clarithromycin.........................39
Clarithromycin ER...................39
Climara Pro..............................88
Clindamycin HCl..................... 35
Clindamycin Palmitate HCl.... 35
Clindamycin Phosphate...35, 76
Clindamycin Phosphate in D5W............................................... 35
Clindamycin/Benzoyl Peroxide............................................... 76
Clobetasol Propionate............85
Clofarabine..............................50
Clomipramine HCl.................. 45
Clonazepam............................ 61
Clonazepam ODT................... 61
Clonidine HCl.......................... 66
Clonidine HCl ER.................... 74
Clopidogrel..............................66
Clorazepate Dipotassium.......61
Clotrimazole............................ 47
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate......................... 76
Clozapine.................................57
Clozapine ODT........................58
Coartem...................................54
Codeine Sulfate...................... 32
Colchicine................................48
Colcrys.....................................48
Colesevelam HCl.................... 72
Colestipol HCl......................... 72
Colistimethate Sodium........... 35
Colocort................................... 96
Coly-Mycin S......................... 100
Combigan................................99
Combivent Respimat............103
Combivir.................................. 60
Cometriq..................................52
Complera.................................59
Compro....................................46
Constulose.............................. 82
Copaxone................................ 75
Cordran....................................85
Corlanor...................................70
Cortisone Acetate................... 85
Cortisporin...............................76
Cosentyx..................................76
Cosentyx Sensoready Pen.....76
Cosmegen............................... 51
Cosopt PF................................99
Cotellic.....................................52
Coumadin................................64
14
Tracked
14
14
Creon....................................... 83
Crinone.................................... 91
Crixivan.................................... 60
Cromolyn Sodium.... 81, 99, 102
Cryselle-28...............................88
Cubicin.....................................35
Cuprimine................................84
Cuvposa...................................81
Cyclafem..................................88
Cyclobenzaprine HCl........... 104
Cyclophosphamide.................49
Cycloset...................................62
Cyclosporine........................... 93
Cyclosporine Modified........... 93
Cyproheptadine HCl.............100
Cyramza...................................52
Cystadane................................83
Cystagon..................................83
Cystaran...................................98
Cytarabine Aqueous...............50
D
Dacarbazine............................ 49
Dacogen.................................. 51
Dactinomycin.......................... 51
Daklinza................................... 58
Daliresp................................. 102
Dalvance..................................35
Danazol....................................87
Dantrolene Sodium...............104
Dapsone.................................. 49
Daptacel.................................. 95
Daptomycin............................. 35
DARAPRIM..............................54
Darzalex................................... 53
Daunorubicin HCl................... 51
Deblitane................................. 91
Decitabine............................... 51
Delyla....................................... 88
Demeclocycline HCl............... 40
Demser.................................... 70
Denavir.....................................59
Depen Titratabs...................... 84
Depo-Estradiol.........................88
Depo-Medrol........................... 85
Depo-Provera.......................... 91
Descovy................................... 60
Desipramine HCl.....................45
Desmopressin Acetate........... 87
Desogestrel/Ethinyl Estradiol............................................... 88
Desonide................................. 85
Desoximetasone..................... 85
Desvenlafaxine ER..................44
Dexamethasone...................... 85
Dexamethasone Intensol........85
Dexamethasone Sodium Phosphate.......................85, 99
Dexilant....................................82
Dexmethylphenidate HCl....... 74
Dexmethylphenidate HCl ER............................................... 74
Dexrazoxane............................51
Dextroamphetamine Sulfate............................................... 74
Dextroamphetamine Sulfate ER............................................... 74
Dextrose 10%.......................... 78
Dextrose 10%/NaCl 0.2%.......78
Dextrose 10%/NaCl 0.45%.... 78
Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%... 78
Dextrose 5%............................ 78
Dextrose 5%/Lactated Ringers............................................... 78
Dextrose 5%/NaCl 0.2%.........78
Dextrose 5%/NaCl 0.225%.... 78
Dextrose 5%/NaCl 0.33%.......78
Dextrose 5%/NaCl 0.45%.......78
Dextrose 5%/NaCl 0.9%.........78
Diastat AcuDial........................42
Diastat Pediatric......................42
Diazepam.................................62
Diazepam Intensol.................. 62
Diclofenac Potassium.............30
Diclofenac Sodium.....30, 76, 99
Diclofenac Sodium DR...........30
Diclofenac Sodium ER........... 30
Dicloxacillin Sodium............... 38
Dicyclomine HCl..................... 81
Didanosine.............................. 60
Dificid.......................................39
Diflunisal.................................. 30
Digitek......................................70
Digox........................................70
Digoxin.....................................70
Dihydroergotamine Mesylate............................................... 48
Dilantin.....................................43
Dilantin INFATABS..................43
Dilt-XR...................................... 68
Diltiazem HCl...........................68
Diltiazem HCl ER.....................68
Dipentum................................. 96
Diphenhydramine HCl..........101
15
Tracked
15
15
Diphenoxylate/Atropine......... 81
Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric.............. 95
Disulfiram.................................34
Diuril.........................................71
Divalproex Sodium................. 62
Divalproex Sodium DR........... 62
Divalproex Sodium ER........... 62
Docetaxel.................................51
Dofetilide................................. 67
Donepezil HCl......................... 43
Donepezil HCl ODT................ 43
Doripenem...............................37
Dorzolamide HCl.....................99
Dorzolamide HCl/Timolol Maleate..................................99
Doxazosin Mesylate................66
Doxepin HCl......................46, 76
Doxercalciferol........................ 97
Doxil......................................... 51
Doxorubicin HCl......................51
Doxorubicin HCl Liposome....51
Doxy 100..................................40
Doxycycline............................. 40
Doxycycline Hyclate............... 40
Doxycycline Monohydrate......41
Dronabinol...............................46
Drospirenone/Ethinyl Estradiol............................................... 88
Droxia.......................................50
Duavee.....................................88
Dulera.................................... 103
Duloxetine HCl........................ 75
Duramorph.............................. 32
Durezol.....................................99
Dutasteride.............................. 84
Dymista..................................104
Dyrenium................................. 71
Dysport.................................... 97
E
E.E.S. Granules....................... 39
Econazole Nitrate....................47
Edarbi.......................................66
Edarbyclor............................... 70
Edecrin.....................................71
Edurant.................................... 59
Efavirenz.................................. 59
Egrifta.......................................92
Elaprase...................................83
Elelyso......................................83
Elestrin..................................... 88
Elidel........................................ 76
Eliquis...................................... 64
Eliquis Starter Pack................ 64
Elitek........................................ 54
Ellence..................................... 51
Elmiron.....................................84
Embeda................................... 31
Emcyt....................................... 50
Emend......................................46
Emend Tripack........................46
Emoquette............................... 88
Empliciti................................... 53
Emsam.....................................44
Emtriva.....................................60
Enalapril Maleate.................... 67
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide.............70
Enbrel.......................................93
Enbrel SureClick..................... 93
Endocet................................... 32
Engerix-B................................. 95
Enoxaparin Sodium................ 64
Enpresse-28............................ 88
Enskyce................................... 88
Entacapone............................. 54
Entecavir..................................58
Entocort EC............................. 96
Entresto................................... 70
Enulose.................................... 82
Envarsus XR............................ 93
Epclusa.................................... 58
Epinastine HCl.........................99
Epinephrine...........................102
EpiPen................................... 102
Epirubicin HCl......................... 51
Epitol........................................43
Epivir HBV............................... 58
Eplerenone.............................. 71
Eprosartan Mesylate...............66
Epzicom...................................60
Eraxis....................................... 47
Erbitux......................................53
Ergotamine Tartrate/Caffeine............................................... 48
Erivedge...................................52
Erleada.....................................50
Errin..........................................91
Erwinaze.................................. 51
Ery............................................ 76
Ery-Tab.....................................39
EryPed 200.............................. 39
EryPed 400.............................. 39
16
Tracked
16
16
Erythrocin Lactobionate......... 39
Erythromycin.....................39, 77
Erythromycin Base..................39
Erythromycin Ethylsuccinate............................................... 39
Erythromycin/Benzoyl Peroxide............................................... 77
Esbriet....................................103
Escitalopram Oxalate............. 45
Esomeprazole Magnesium.... 82
Esomeprazole Sodium........... 82
Estarylla................................... 88
Estrace.....................................88
Estradiol...................................88
Estradiol Valerate....................88
Estring......................................88
Ethacrynic Acid....................... 71
Ethambutol HCl.......................49
Ethosuximide...........................41
Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol................................ 88
Etidronate Disodium...............97
Etodolac...................................30
Etodolac ER.............................30
Etopophos............................... 52
Etoposide................................ 52
Eurax........................................54
Evotaz...................................... 60
Exelderm..................................47
Exemestane.............................52
Exjade...................................... 80
Exondys 51..............................83
Ezetimibe.................................72
Ezetimibe/Simvastatin............72
F
Fabrazyme...............................83
Falmina.................................... 88
Famciclovir.............................. 59
Famotidine...............................81
Famotidine Premixed............. 81
Fanapt......................................56
Fanapt Titration Pack............. 56
Fareston...................................50
Farydak.................................... 52
Faslodex.................................. 50
Fazaclo.....................................58
Felbamate................................42
Felbatol.................................... 42
Felodipine ER..........................68
Femring....................................88
Femynor...................................88
Fenofibrate.............................. 72
Fenofibrate Micronized.......... 72
Fenofibric Acid........................72
Fenofibric Acid DR................. 72
Fentanyl................................... 31
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal.................32, 33
Ferriprox.................................. 80
Fetzima.................................... 45
Fetzima Titration Pack............45
Finacea.................................... 77
Finasteride...............................84
Firazyr...................................... 93
Firmagon................................. 92
Flarex....................................... 99
Flebogamma DIF.................... 94
Flecainide Acetate.................. 67
Flector......................................30
Flovent Diskus.......................101
Flovent HFA...........................101
Fluconazole............................. 47
Fluconazole in NaCl................47
Flucytosine.............................. 47
Fludarabine Phosphate.......... 51
Fludrocortisone Acetate.........85
Flunisolide............................. 101
Fluocinolone Acetonide........ 85, 100
Fluocinolone Acetonide Scalp............................................... 85
Fluocinonide............................85
Fluocinonide Emulsified Base............................................... 85
Fluorometholone.................. 100
Fluorouracil....................... 50, 77
Fluoxetine DR..........................45
Fluoxetine HCl.........................45
Fluphenazine Decanoate....... 55
Fluphenazine HCl................... 55
Flurbiprofen.............................30
Flurbiprofen Sodium.............100
Flutamide.................................50
Fluticasone Propionate......... 85, 101
Fluticasone Propionate/Salmeterol...........................104
Fluvastatin............................... 72
Fluvoxamine Maleate..............45
FML........................................100
FML Forte.............................. 100
Folotyn..................................... 50
Fomepizole..............................97
17
Tracked
17
17
Fondaparinux Sodium............ 64
Forteo.......................................97
Fosamprenavir Calcium......... 60
Fosinopril Sodium...................67
Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide.............70
Fosphenytoin Sodium............ 43
Fosrenol...................................80
FreAmine HBC 6.9%...............78
Furosemide............................. 71
Fusilev......................................51
Fuzeon..................................... 60
Fyavolv..................................... 89
Fycompa..................................42
G
Gabapentin..............................42
Gabitril..................................... 42
Galantamine HBr.................... 43
Galantamine HBr ER.............. 43
Gamastan S/D.........................94
Gammagard Liquid.................94
Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml..................... 94
Gammaked..............................94
Gammaplex............................. 94
Gamunex-C..............................94
Ganciclovir...............................58
Gardasil 9................................ 95
Gatifloxacin..............................40
Gattex.......................................81
Gauze.......................................97
GaviLyte-C............................... 82
GaviLyte-G............................... 82
GaviLyte-N/Flavor Pack..........82
Gemcitabine HCl.....................50
Gemfibrozil.............................. 72
Gemzar.................................... 50
Generlac.................................. 82
Gengraf....................................93
Genotropin.............................. 87
Genotropin Miniquick.............87
Gentak..................................... 35
Gentamicin Sulfate................. 35
Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride...................35
Genvoya...................................59
Geodon....................................56
Gianvi....................................... 89
Gilenya.....................................75
Gilotrif...................................... 52
Glassia..................................... 83
Glatiramer Acetate..................75
Glatopa.................................... 75
Gleostine................................. 49
Glimepiride..............................62
Glipizide...................................62
Glipizide ER.............................62
Glipizide/Metformin HCl........ 62
GlucaGen HypoKit.................. 63
Glucagon Emergency Kit....... 63
Glycopyrrolate.........................81
Glyxambi..................................62
Granisetron HCl...................... 47
Granix.......................................65
Griseofulvin Microsize............ 47
Griseofulvin Ultramicrosize.... 47
Guanfacine ER........................ 74
Guanidine HCl.........................49
H
Haegarda.................................93
Halaven....................................51
Halobetasol Propionate..........85
Haloperidol..............................56
Haloperidol Decanoate.......... 56
Haloperidol Lactate................ 56
Harvoni.....................................58
Havrix....................................... 95
Heparin Sodium...................... 65
Heparin Sodium/D5W............ 65
HepatAmine............................ 78
Hepsera................................... 58
Herceptin................................. 53
Hetlioz....................................104
Hexalen....................................49
Hiberix......................................95
Humalog Cartridge................. 63
Humalog Junior KwikPen.......63
Humalog KwikPen.................. 63
Humalog Mix 50/50 KwikPen............................................... 63
Humalog Mix 50/50 Vial.........63
Humalog Mix 75/25 KwikPen............................................... 64
Humalog Mix 75/25 Vial.........64
Humalog Vial........................... 64
Humatrope.............................. 87
Humatrope Combo Pack....... 87
Humira..................................... 93
Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack............93
Humira Pen..............................93
Humira Pen Crohns Disease Starter Pack.......................... 93
18
Tracked
18
18
Humulin 70/30 KwikPen........ 64
Humulin 70/30 Vial................. 64
Humulin N KwikPen................64
Humulin N Vial........................ 64
Humulin R U-500 KwikPen.....64
Humulin R U-500 Vial..............64
Humulin R Vial.........................64
Hycamtin..................................52
Hydralazine HCl...................... 73
Hydrochlorothiazide............... 72
Hydrocodone/Acetaminophen............................................... 33
Hydrocodone/Ibuprofen........ 33
Hydrocortisone................. 85, 96
Hydrocortisone Butyrate........ 85
Hydrocortisone Valerate.........86
Hydrocortisone/Acetic Acid............................................. 100
Hydromorphone HCl.............. 33
Hydromorphone HCl ER........ 31
Hydroxychloroquine Sulfate............................................... 54
Hydroxyprogesterone Caproate............................................... 91
Hydroxyurea............................ 50
Hydroxyzine HCl..................... 61
Hydroxyzine Pamoate.............46
Hysingla ER............................. 31
I
Ibandronate Sodium...............97
Ibrance.....................................52
Ibu............................................ 30
Ibuprofen................................. 31
Iclusig.......................................52
Idamycin PFS.......................... 51
Idarubicin HCl......................... 51
Idhifa........................................ 52
Ifosfamide................................50
Ilaris..........................................95
Ilevro...................................... 100
Imatinib Mesylate....................52
Imbruvica.................................53
Imfinzi.......................................53
Imipenem/Cilastatin............... 37
Imipramine HCl....................... 46
Imipramine Pamoate.............. 46
Imiquimod............................... 77
Imovax Rabies.........................95
Incassia....................................91
Increlex.................................... 87
Incruse Ellipta........................101
Indapamide............................. 72
Indomethacin.......................... 31
Infanrix..................................... 95
Ingrezza................................... 75
Inlyta.........................................53
Insulin Syringes, Needles.......98
Intelence.................................. 59
Intralipid...................................78
Intron A.................................... 58
Introvale................................... 89
Invanz.......................................37
Invega Sustenna..................... 56
Invega Trinza........................... 56
Invirase.....................................61
Invokamet................................ 62
Invokamet XR.......................... 62
Invokana.................................. 62
Ionosol-MB/Dextrose 5%....... 78
IPOL Inactivated IPV...............95
Ipratropium Bromide....101, 102
Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate................................. 104
Irbesartan................................ 66
Irbesartan/Hydrochlorothiazide............................................... 70
Iressa........................................53
Irinotecan.................................51
Isentress.................................. 59
Isentress HD............................59
Isibloom................................... 89
Isolyte-P/Dextrose 5%............ 78
Isolyte-S................................... 78
Isoniazid...................................49
Isosorbide Dinitrate................ 73
Isosorbide Dinitrate ER.......... 73
Isosorbide Mononitrate.......... 73
Isosorbide Mononitrate ER.... 73
Isotonic Gentamicin................35
Isotretinoin...............................77
Istodax..................................... 51
Itraconazole.............................47
Ivermectin................................54
Ixiaro........................................ 95
J
Jadenu..................................... 80
Jadenu Sprinkle...................... 80
Jakafi........................................53
Jantoven.................................. 65
Janumet...................................62
Janumet XR.............................62
Januvia.....................................63
Jardiance.................................63
19
Tracked
19
19
Jentadueto...............................63
Jentadueto XR.........................63
Jevtana.....................................53
Jinteli........................................89
Jolivette....................................91
Jublia........................................47
Juleber..................................... 89
Juluca...................................... 59
Junel 1.5/30............................ 89
Junel 1/20............................... 89
Junel Fe 1.5/30....................... 89
Junel Fe 1/20.......................... 89
Junel Fe 24..............................89
Juxtapid................................... 72
K
Kadcyla.................................... 53
Kaitlib Fe..................................89
Kaletra......................................61
Kalydeco................................102
Kanuma................................... 83
Kariva....................................... 89
KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%............................................... 78
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%...78
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.45%............................................... 78
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%...78
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%...78
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%.....78
Kelnor 1/35............................. 89
Kelnor 1/50............................. 89
Kenalog-10.............................. 86
Kenalog-40.............................. 86
Kepivance................................76
Ketoconazole.......................... 48
Ketorolac Tromethamine...... 31, 100
Keytruda.................................. 53
Kimidess.................................. 89
Kineret......................................93
Kinrix........................................ 95
Kionex...................................... 80
Kisqali...................................... 51
Kisqali Femara 200 Dose....... 51
Kisqali Femara 400 Dose....... 51
Kisqali Femara 600 Dose....... 51
Klor-Con...................................78
Klor-Con 10..............................78
Klor-Con 8................................78
Klor-Con M10.......................... 78
Klor-Con M15.......................... 78
Klor-Con M20.......................... 78
Klor-Con Sprinkle....................78
Kombiglyze XR........................63
Korlym......................................87
Kurvelo.....................................89
Kuvan....................................... 83
Kynamro.................................. 72
Kyprolis....................................52
L
Labetalol HCl...........................67
Lacrisert...................................98
Lactated Ringers Irrigation.... 79
Lactated Ringers Viaflex........ 79
Lactulose................................. 82
Lamivudine........................58, 60
Lamivudine/Zidovudine......... 60
Lamotrigine............................. 42
Lanoxin.................................... 70
Lansoprazole...........................82
Lanthanum Carbonate........... 80
Lantus SoloStar.......................64
Lantus Vial............................... 64
Larin 1.5/30.............................89
Larin 1/20................................ 89
Larin Fe 1.5/30........................89
Larin Fe 1/20...........................89
Larissia.....................................89
Lartruvo....................................53
Lastacaft.................................. 98
Latanoprost........................... 100
Latuda......................................56
Layolis Fe.................................89
Leena....................................... 89
Leflunomide............................ 95
Lenvima................................... 53
Lessina.....................................89
Letairis................................... 103
Letrozole..................................52
Leucovorin Calcium................51
Leukeran..................................50
Leukine.................................... 65
Leuprolide Acetate................. 92
Levalbuterol...........................102
Levemir FlexTouch................. 64
Levemir Vial.............................64
Levetiracetam..........................41
Levetiracetam ER....................41
Levobunolol HCl..................... 99
Levocarnitine...........................79
Levocetirizine Dihydrochloride............................................. 101
20
Tracked
20
20
Levofloxacin............................ 40
Levofloxacin in D5W...............40
Levoleucovorin........................51
Levonest.................................. 89
Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol................................ 89
Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol............................................... 89
Levora 0.15/30-28...................89
Levorphanol Tartrate.............. 31
Levothyroxine Sodium............92
Levoxyl.....................................92
Lexiva.......................................61
Lialda....................................... 96
Lidocaine.................................34
Lidocaine HCl..........................34
Lidocaine Viscous...................34
Lidocaine/Prilocaine.............. 34
Lincomycin HCl.......................36
Lindane....................................54
Linezolid.................................. 36
Linzess.....................................82
Lioresal Intrathecal............... 104
Liothyronine Sodium.............. 92
Lisinopril.................................. 67
Lisinopril/Hydrochlorothiazide............................................... 70
Lithium..................................... 62
Lithium Carbonate.................. 62
Lithium Carbonate ER............ 62
Lithostat................................... 84
Livalo........................................72
Lonsurf.....................................51
Loperamide HCl......................81
Lopinavir/Ritonavir................. 61
Lorazepam...............................62
Lorcet.......................................33
Lorcet HD................................ 33
Lorcet Plus.............................. 33
Loryna...................................... 89
Losartan Potassium................67
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide.............70
Lotemax.................................100
Lotronex...................................82
Lovastatin................................ 72
Low-Ogestrel........................... 89
Loxapine Succinate................ 56
Lumigan.................................100
Lumizyme................................ 83
Lupaneta Pack........................ 92
Lupron Depot.......................... 92
Lupron Depot-Ped.................. 92
Lutera.......................................89
Lynparza.................................. 53
Lyrica....................................... 75
Lysodren..................................92
Lyza..........................................91
M
M-M-R II....................................95
Magnesium Sulfate.................79
Makena.................................... 91
Malathion.................................54
Maprotiline HCl....................... 45
Marlissa................................... 89
Marplan....................................44
Matulane..................................50
Matzim LA................................68
Mavyret.................................... 58
Meclizine HCl.......................... 46
Medroxyprogesterone Acetate............................................... 91
Mefloquine HCl....................... 54
Megace ES.............................. 91
Megestrol Acetate...................91
Mekinist................................... 53
Melodetta 24 Fe...................... 89
Meloxicam............................... 31
Melphalan HCl.........................50
Memantine HCl....................... 44
Memantine HCl ER................. 44
Memantine HCl Titration Pak............................................... 44
Menactra..................................95
Menest..................................... 89
Mentax..................................... 48
Menveo.................................... 95
Mepron.................................... 54
Mercaptopurine...................... 50
Meropenem.............................37
Mesalamine............................. 96
Mesalamine DR.......................96
Mesna...................................... 54
Mesnex.................................... 54
Mestinon..................................49
Metadate ER............................74
Metaproterenol Sulfate.........102
Metformin HCl.........................63
Metformin HCl ER...................63
Methadone HCl.......................32
Methazolamide........................71
Methenamine Hippurate........ 36
Methimazole............................92
21
Tracked
21
21
Methotrexate........................... 93
Methotrexate Sodium............. 93
Methoxsalen............................77
Methscopolamine Bromide....81
Methyclothiazide.....................72
Methyldopa..............................66
Methyldopa/Hydrochlorothiazide.............70
Methyldopate HCl................... 66
Methylphenidate HCl..............75
Methylphenidate HCl ER........75
Methylprednisolone................86
Methylprednisolone Acetate............................................... 86
Methylprednisolone Dose Pack............................................... 86
Methylprednisolone Sodium Succinate.............................. 86
Metipranolol............................ 99
Metoclopramide HCl.............. 46
Metolazone..............................72
Metoprolol Succinate ER....... 68
Metoprolol Tartrate.................68
Metoprolol/Hydrochlorothiazide............................................... 70
Metronidazole......................... 36
Metronidazole in NaCl 0.79%............................................... 36
Metronidazole Vaginal............36
Mexiletine HCl......................... 67
Miacalcin................................. 97
Mibelas 24 Fe..........................89
Miconazole 3........................... 48
Microgestin 1.5/30................. 89
Microgestin 1/20.....................89
Microgestin Fe........................ 89
Microgestin Fe 1.5/30............ 89
Midodrine HCl......................... 66
Migergot.................................. 48
Miglitol..................................... 63
Miglustat.................................. 83
Mili............................................89
Minitran....................................73
Minocycline HCl......................41
Minoxidil.................................. 73
Mirtazapine..............................44
Mirtazapine ODT.....................44
Mirvaso.................................... 77
Misoprostol..............................82
Mitomycin................................ 51
Mitoxantrone HCl....................51
Modafinil................................104
Moexipril HCl...........................67
Moexipril/Hydrochlorothiazide............................................... 70
Mometasone Furoate.....86, 101
MonoNessa............................. 90
Montelukast Sodium............ 101
Morphine Sulfate.................... 33
Morphine Sulfate ER.............. 32
Moxeza.................................... 40
Moxifloxacin HCl/Sodium HCl............................................... 40
Moxifloxacin HCl.....................40
Mozobil.................................... 65
Multaq......................................67
Mupirocin................................ 36
Mustargen............................... 50
Myalept.................................... 81
Mycamine................................ 48
Mycophenolate Mofetil...........93
Mycophenolic Acid DR...........93
Mylotarg...................................53
Myrbetriq................................. 84
N
Nabumetone........................... 31
Nadolol.................................... 68
Nadolol/Bendroflumethiazide............................................... 70
Nafcillin Sodium......................38
Naftifine HCl............................ 48
Naftin........................................48
Naglazyme...............................83
Nalbuphine HCl.......................33
Naloxone HCl.......................... 34
Naltrexone HCl........................34
Namenda XR........................... 44
Namenda XR Titration Pack...44
Namzaric..................................75
Naproxen................................. 31
Naproxen DR...........................31
Naratriptan HCl....................... 48
Narcan..................................... 34
Natacyn....................................48
Nateglinide.............................. 63
Natpara.................................... 97
Nebupent.................................54
Necon 0.5/35-28..................... 90
Necon 7/7/7............................90
Nefazodone HCl......................45
Neomycin Sulfate....................35
Neomycin/Bacitracin/Polymyxin..............................98
22
Tracked
22
22
Neomycin/Polymyxin B Sulfates..................................36
Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone............................................... 98
Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone....................98
Neomycin/Polymyxin/Gramicidin.............................98
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone.............98, 100
Nephramine.............................79
Nerlynx.....................................53
Neulasta...................................65
Neupogen................................65
Neupro.....................................55
Nevanac.................................100
Nevirapine............................... 59
Nevirapine ER......................... 59
Nexavar....................................53
Nexium.............................. 82, 83
Niacin ER.................................72
Niacor...................................... 72
Nicardipine HCl.......................68
Nicotrol.................................... 35
Nicotrol NS.............................. 35
Nifedipine ER.......................... 69
Nikki......................................... 90
Nilandron................................. 50
Nilutamide............................... 50
Nimodipine.............................. 69
Ninlaro..................................... 51
Nipent...................................... 50
Nitro-Bid...................................73
Nitrofurantoin.......................... 36
Nitrofurantoin Macrocrystals............................................... 36
Nitrofurantoin Monohydrate...36
Nitroglycerin............................ 73
Nitroglycerin Lingual.............. 73
Nitroglycerin Transdermal..... 73
Nitrostat................................... 73
Nora-BE....................................91
Norditropin FlexPro................ 87
Norethindrone.........................91
Norethindrone Acetate...........91
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol................................ 90
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate............................................... 90
Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate............................................... 90
Norgestimate/Ethinyl Estradiol............................................... 90
Norlyroc................................... 91
Normosol-M in D5W............... 79
Normosol-R............................. 79
Normosol-R in D5W................ 79
Northera...................................66
Nortrel 0.5/35..........................90
Nortrel 1/35.............................90
Nortrel 7/7/7........................... 90
Nortriptyline HCl......................46
Norvir....................................... 61
Novarel.....................................87
Noxafil......................................48
Nucala....................................104
Nucynta ER..............................32
Nuedexta................................. 75
Nulojix...................................... 93
Nuplazid...................................56
Nutrilipid.................................. 79
Nutropin AQ............................ 87
NuvaRing.................................90
Nyamyc....................................48
Nymalize.................................. 69
Nystatin....................................48
Nystop......................................48
O
Ocaliva..................................... 83
Ocella.......................................90
Octagam.................................. 94
Octreotide Acetate..................92
Odefsey................................... 59
Odomzo................................... 53
Ofev........................................103
Ofloxacin..................................40
Ogestrel................................... 90
Olanzapine.............................. 56
Olanzapine ODT......................56
Olmesartan Medoxomil.......... 67
Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide.............70
Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide.............70
Olopatadine HCl..................... 99
Omega-3-Acid Ethyl Esters.....72
Omeprazole.............................83
Ondansetron HCl.................... 47
Ondansetron ODT.................. 47
Onfi...........................................42
Onglyza....................................63
Opdivo..................................... 53
23
Tracked
23
23
Opsumit................................. 103
Orencia.................................... 94
Orencia Clickject.....................94
Orenitram.............................. 103
Orfadin.....................................83
Orkambi.................................102
Orphenadrine Citrate............104
Orsythia....................................90
Oseltamivir Phosphate........... 61
Osphena.................................. 91
Otezla.......................................95
Oxacillin Sodium.....................38
Oxaliplatin................................51
Oxandrolone............................87
Oxcarbazepine........................43
Oxiconazole Nitrate................ 48
Oxistat......................................48
Oxsoralen Ultra....................... 77
Oxybutynin Chloride...............84
Oxybutynin Chloride ER.........84
Oxycodone HCl.......................33
Oxycodone/Acetaminophen............................................... 34
Oxycodone/Aspirin.................34
Oxycodone/Ibuprofen............34
P
Pacerone................................. 67
Paclitaxel................................. 51
Paliperidone ER...................... 57
Palonosetron HCl....................47
Pamidronate Disodium...........97
Panretin................................... 54
Pantoprazole Sodium............. 83
Paricalcitol...............................97
Paromomycin Sulfate............. 35
Paroxetine HCl........................ 45
Paser........................................49
Paxil..........................................45
Pazeo....................................... 99
Pediarix....................................95
Pedvax HIB..............................95
PEG 3350/Electrolytes........... 82
PEG-3350/Electrolytes........... 82
PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl...................82
Peganone................................ 43
Pegasys................................... 58
Pegasys ProClick....................58
Penicillin G Potassium............38
Penicillin G Procaine.............. 38
Penicillin G Sodium................ 38
Penicillin V Potassium............ 39
Pentam 300............................. 54
Pentasa....................................96
Pentoxifylline ER..................... 70
Perforomist............................102
Perindopril Erbumine..............67
Periogard.................................76
Perjeta......................................53
Permethrin...............................54
Perphenazine.......................... 46
Phenadoz.............................. 101
Phenelzine Sulfate.................. 44
Phenobarbital..........................42
Phenoxybenzamine HCl.........66
Phenytek..................................43
Phenytoin.................................43
Phenytoin Sodium.................. 43
Phenytoin Sodium Extended............................................... 43
Phoslyra................................... 81
Phospholine Iodide.................99
Physiolyte................................ 79
Physiosol Irrigation................. 79
Picato.......................................77
Pilocarpine HCl.................76, 99
Pimozide..................................56
Pimtrea.....................................90
Pindolol....................................68
Pioglitazone HCl..................... 63
Pioglitazone HCl/Glimepiride............................................... 63
Pioglitazone HCl/Metformin HCl.........................................63
Piperacillin/Tazobactam........ 39
Pirmella 1/35...........................90
Piroxicam.................................31
Plasma-Lyte A......................... 79
Plasma-Lyte-148......................79
Plenamine................................79
Podofilox..................................77
Polyethylene Glycol 3350 Powder.................................. 82
Polymyxin B Sulfate................36
Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate........... 98
Pomalyst.................................. 50
Portia-28.................................. 90
Potassium Chloride................ 79
Potassium Chloride CR..........79
Potassium Chloride ER.......... 79
Potassium Chloride/Dextrose............................................... 79
24
Tracked
24
24
Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers.................. 79
Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride...................79
Potassium Chloride/Sodium Chloride.......................... 79, 80
Potassium Citrate ER..............80
Pradaxa....................................65
Praluent................................... 72
Pramipexole Dihydrochloride............................................... 55
Prasugrel................................. 66
Pravastatin Sodium.................72
Prazosin HCl............................66
Pred Mild............................... 100
Pred-G......................................98
Pred-G S.O.P........................... 98
Prednicarbate..........................86
Prednisolone........................... 86
Prednisolone Acetate........... 100
Prednisolone Sodium Phosphate.....................86, 100
Prednisone.............................. 86
Prednisone Intensol................86
Pregnyl w/Diluent Benzyl Alcohol/NaCl........................ 87
Premarin.................................. 90
Premasol..................................80
Premphase.............................. 90
Prempro...................................90
Prevalite................................... 72
Previfem...................................90
Prezcobix.................................61
Prezista.................................... 61
Priftin........................................49
Prilosec.................................... 83
Primaquine Phosphate...........54
Primidone................................ 42
Pristiq.......................................45
Privigen....................................94
ProAir HFA............................ 102
ProAir RespiClick..................102
Probenecid..............................48
Probenecid/Colchicine.......... 48
Procainamide HCl...................67
Procalamine............................ 80
Prochlorperazine.....................46
Prochlorperazine Edisylate.... 46
Prochlorperazine Maleate...... 46
Procrit...................................... 66
Procto-Med HC....................... 96
Procto-Pak............................... 96
Proctosol HC........................... 96
Proctozone-HC........................96
Procysbi...................................83
Progesterone...........................91
Proglycem............................... 63
Prograf..................................... 94
Prolastin-C............................... 83
Prolensa.................................100
Proleukin..................................51
Prolia........................................97
Promacta................................. 66
Promethazine HCl.................101
Promethegan........................ 101
Propafenone HCl.................... 67
Propafenone HCl ER.............. 67
Proparacaine HCl....................98
Propranolol HCl...................... 68
Propranolol HCl ER................ 68
Propranolol/Hydrochlorothiazide.............71
Propylthiouracil....................... 93
ProQuad.................................. 95
Prosol.......................................80
Protriptyline HCl......................46
Prudoxin.................................. 77
Pulmozyme............................104
Purixan.....................................50
Pyrazinamide...........................49
Pyridostigmine Bromide.........49
Pyridostigmine Bromide ER...49
Q
Quadracel................................ 95
Quasense.................................90
Quetiapine Fumarate..............57
Quetiapine Fumarate ER........57
Quinapril HCl...........................67
Quinapril/Hydrochlorothiazide............................................... 71
Quinidine Gluconate...............67
Quinidine Gluconate CR........ 67
Quinidine Sulfate.................... 67
Quinine Sulfate........................54
R
Rabavert.................................. 95
Rabeprazole Sodium..............83
Raloxifene HCl........................ 91
Ramipril................................... 67
Ranexa.....................................71
Ranitidine HCl...................81, 82
Rapaflo.................................... 84
Rapamune...............................94
25
Tracked
25
25
Rasagiline Mesylate................55
Ravicti...................................... 83
Rayaldee..................................97
Rebif.........................................76
Rebif Rebidose....................... 76
Rebif Rebidose Titration Pack............................................... 76
Rebif Titration Pack................ 76
Reclipsen.................................90
Recombivax HB...................... 95
Regranex................................. 77
Relenza Diskhaler................... 61
Relistor.....................................81
Remicade................................ 94
Remodulin.............................103
Renagel................................... 81
Renvela....................................81
Repaglinide............................. 63
Repaglinide/Metformin HCl...63
Repatha................................... 72
Repatha Pushtronex System............................................... 72
Repatha SureClick..................72
Rescriptor................................59
Restasis................................... 98
Retrovir IV Infusion................. 60
Revatio...................................103
Revlimid...................................50
Rexulti...................................... 57
Reyataz.................................... 61
Rhopressa............................... 98
Ribasphere.............................. 58
Ribavirin...................................58
Ridaura.................................... 95
Rifabutin.................................. 49
Rifampin.................................. 49
Rifater...................................... 49
Rilutek......................................75
Riluzole.................................... 75
Rimantadine HCl.....................61
Ringers Injection.....................80
Ringers Irrigation.................... 80
Riomet..................................... 63
Risedronate Sodium...............97
Risperdal Consta.................... 57
Risperidone............................. 57
Risperidone ODT.................... 57
Ritonavir...................................61
Rituxan.....................................53
Rivastigmine Tartrate............. 43
Rivastigmine Transdermal System...................................44
Rizatriptan Benzoate.............. 49
Rizatriptan Benzoate ODT..... 49
Ropinirole HCl.........................55
Rosuvastatin Calcium.............72
Rotarix......................................95
RotaTeq................................... 95
Rowasa.................................... 96
Roweepra................................ 41
Roweepra XR.......................... 41
Rozerem................................ 104
Rubraca................................... 52
Ruconest................................. 93
Rydapt..................................... 53
S
Sabril........................................42
Saizen...................................... 87
Saizenprep Reconstitution Kit............................................... 87
Samsca.................................... 80
Sancuso...................................47
Sandimmune...........................94
Sandostatin LAR Depot..........92
Santyl....................................... 77
Saphris.....................................57
Savella......................................75
Savella Titration Pack............. 75
Scopolamine........................... 46
Selegiline HCl..........................55
Selenium Sulfide.....................77
Selzentry.................................. 60
Sensipar...................................97
Serevent Diskus.................... 102
Seroquel XR............................ 57
Serostim...................................81
Sertraline HCl.......................... 45
Setlakin.................................... 90
Sevelamer Carbonate.............81
Sharobel.................................. 91
Shingrix....................................95
Signifor.................................... 92
Sildenafil................................103
Silver Sulfadiazine...................40
Simbrinza.................................99
Simponi....................................94
Simponi Aria............................94
Simulect...................................95
Simvastatin.............................. 72
Sirolimus..................................94
Sirturo...................................... 49
Sodium Chloride..................... 80
26
Tracked
26
26
Sodium Chloride 0.9%...........80
Sodium Chloride 0.45%......... 80
Sodium Fluoride......................80
Sodium Lactate.......................80
Sodium Phenylbutyrate.......... 84
Sodium Polystyrene Sulfonate............................................... 80
Sodium Sulfacetamide........... 40
Soliqua 100/33....................... 63
Soltamox..................................50
Solu-Cortef...............................86
Solu-Medrol............................. 86
Somatuline Depot................... 92
Somavert................................. 92
Soriatane................................. 77
Sotalol HCl...............................67
Sovaldi..................................... 58
Spiriva HandiHaler................102
Spiriva Respimat...................102
Spironolactone........................71
Spironolactone/Hydrochlorothiazide.............71
Sporanox................................. 48
Sprintec 28.............................. 90
Spritam.................................... 41
Sprycel.....................................53
SPS.......................................... 80
Sronyx......................................90
SSD.......................................... 40
Stalevo 100..............................55
Stalevo 125..............................55
Stalevo 150..............................55
Stalevo 200..............................55
Stalevo 50................................55
Stalevo 75................................55
Stavudine.................................60
Stelara......................................77
Sterile Water Irrigation............98
Stiolto Respimat................... 104
Stivarga....................................53
Strensiq....................................84
Streptomycin Sulfate.............. 35
Stribild......................................59
Suboxone................................ 34
Sucraid.....................................84
Sucralfate................................ 82
Sulfacetamide Sodium........... 40
Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate.............................98
Sulfadiazine.............................40
Sulfamethoxazole/Trimethoprim........................ 40
Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS.................. 40
Sulfamylon...............................36
Sulfasalazine........................... 96
Sulindac...................................31
Sumatriptan.............................49
Sumatriptan Succinate...........49
Sumatriptan Succinate Refill............................................... 49
Suprax......................................37
Suprep Bowel Prep Kit........... 82
Sustiva..................................... 59
Sutent.......................................53
Syeda....................................... 90
Sylatron....................................58
Sylvant..................................... 95
Symbicort.............................. 104
Symfi........................................ 59
Symfi Lo...................................59
SymlinPen 120........................ 63
SymlinPen 60.......................... 63
Synagis.................................... 95
Synarel.....................................92
Synercid...................................36
Synjardy...................................63
Synjardy XR.............................63
Synribo.....................................52
Synthroid................................. 92
Syprine.....................................80
T
Tabloid.....................................50
Tacrolimus........................ 77, 94
Tafinlar.....................................53
Tagrisso................................... 53
Tamiflu..................................... 61
Tamoxifen Citrate................... 50
Tamsulosin HCl.......................84
Tarceva.................................... 53
Targretin.................................. 54
Tarina Fe 1/20.........................90
Tasigna.................................... 53
Taxotere...................................52
Tazarotene...............................77
Tazicef..................................... 37
Tazorac.................................... 77
Taztia XT..................................69
Tecentriq................................. 53
Tecfidera..................................76
Tecfidera Starter Pack............76
Telmisartan..............................67
27
Tracked
27
27
Telmisartan/Amlodipine.........71
Telmisartan/Hydrochlorothiazide.............71
Temazepam.......................... 104
Tenivac.................................... 95
Tenofovir Disoproxil Fumarate............................................... 60
Terazosin HCl..........................84
Terbinafine HCl....................... 48
Terbutaline Sulfate............... 102
Terconazole.............................48
Testosterone Cypionate......... 87
Testosterone Enanthate......... 87
Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult.................... 96
Tetrabenazine......................... 75
Tetracycline HCl......................41
Thalomid..................................50
Theophylline..........................103
Theophylline CR................... 103
Theophylline ER....................103
Thioridazine HCl..................... 56
Thiotepa...................................52
Thiothixene..............................56
Thymoglobulin........................ 94
Tiagabine HCl......................... 42
Tigecycline.............................. 36
Timolol Maleate................ 68, 99
Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming.......................... 99
Tinidazole................................ 36
Tivicay......................................59
Tizanidine HCl.......................104
TOBI.......................................102
TOBI Podhaler...................... 102
Tobradex................................. 98
Tobradex ST............................98
Tobramycin........................... 102
Tobramycin Sulfate.................35
Tobramycin/Dexamethasone............................................... 98
Tobrex......................................35
Tolcapone................................55
Topiramate.............................. 42
Toposar....................................52
Topotecan HCl........................52
Torisel...................................... 94
Torsemide............................... 71
Toujeo Max Solostar...............64
Toujeo SoloStar...................... 64
TPN Electrolytes..................... 80
Tracleer..................................103
Tradjenta................................. 63
Tramadol HCl.......................... 34
Tramadol HCl ER.................... 32
Tramadol HCl/Acetaminophen............................................... 34
Trandolapril............................. 67
Tranexamic Acid..................... 66
Transderm-Scop..................... 46
Tranylcypromine Sulfate........ 44
Travasol................................... 80
Travatan Z............................. 100
Trazodone HCl........................ 45
Treanda................................... 50
Trecator................................... 49
Trelegy Ellipta....................... 104
Trelstar Mixject........................92
Tresiba FlexTouch.................. 64
Tretinoin............................ 54, 77
Tretinoin Microsphere............ 77
Trexall...................................... 94
Trezix....................................... 34
Tri-Legest Fe............................90
Tri-Lo-Estarylla.........................90
Tri-Lo-Sprintec.........................90
Tri-Mili...................................... 90
Tri-Previfem............................. 90
Tri-Sprintec.............................. 90
Tri-Vylibra.................................90
Triamcinolone Acetonide......86, 101
Triamcinolone Acetonide Dental Paste..........................76
Triamterene/Hydrochlorothiazide.............71
Triderm.................................... 86
Trientine HCl........................... 80
Trifluoperazine HCl.................56
Trifluridine............................... 59
Trihexyphenidyl HCl............... 54
TriLyte...................................... 82
Trimethoprim...........................36
Trimipramine Maleate............ 46
Trinessa................................... 90
Trintellix................................... 45
Trisenox................................... 52
Triumeq................................... 59
Trivora-28.................................91
Trizivir.......................................60
Trophamine............................. 80
Trulicity.................................... 63
Trumenba................................ 96
Truvada....................................60
28
Tracked
28
28
Twinrix......................................96
Tybost...................................... 59
Tygacil..................................... 36
Tykerb......................................53
Tymlos..................................... 97
Typhim Vi.................................96
Tysabri..................................... 76
U
Uceris.......................................96
Uloric........................................48
Unithroid.................................. 92
Ursodiol................................... 81
V
Valacyclovir HCl...................... 59
Valchlor....................................50
Valcyte..................................... 58
Valganciclovir..........................58
Valganciclovir Hydrochlorde............................................... 58
Valproate Sodium................... 42
Valproic Acid...........................42
Valsartan..................................67
Valsartan/Hydrochlorothiazide............................................... 71
Vancocin HCl.......................... 36
Vancomycin HCl..................... 36
Vandazole................................36
VAQTA..................................... 96
Varivax..................................... 96
Varizig...................................... 94
Vascepa................................... 72
Vectibix.................................... 53
Velcade....................................52
Velivet...................................... 91
Velphoro.................................. 81
Veltassa................................... 80
Vemlidy.................................... 58
Venclexta................................. 53
Venclexta Starting Pack......... 53
Venlafaxine HCl.......................45
Venlafaxine HCl ER.................45
Ventavis................................. 103
Verapamil HCl......................... 69
Verapamil HCl ER................... 69
Verapamil HCl SR................... 69
Versacloz................................. 58
Verzenio...................................52
Vesicare................................... 84
Vfend........................................48
Vibramycin...............................41
Victoza..................................... 63
Vidaza...................................... 66
Videx EC.................................. 60
Videx Pediatric........................ 60
Vienva...................................... 91
Vigabatrin................................ 42
Viibryd......................................45
Viibryd Starter Pack................45
Vimpat......................................43
Vinblastine Sulfate.................. 52
Vincasar PFS........................... 52
Vincristine Sulfate................... 52
Vinorelbine Tartrate................ 52
Viracept....................................61
Viramune................................. 59
Viread.......................................60
Vivitrol...................................... 34
Voriconazole............................48
Vosevi...................................... 58
Votrient.................................... 53
VP-PNV-DHA............................81
VPRIV.......................................84
Vraylar......................................57
Vyfemla.................................... 91
Vylibra...................................... 91
Vyvanse....................................74
Vyxeos..................................... 52
Vyzulta................................... 100
W
Warfarin Sodium..................... 65
Welchol....................................72
Wymzya Fe.............................. 91
X
Xalkori...................................... 53
Xarelto......................................65
Xarelto Starter Pack................65
Xatmep.....................................94
Xeljanz..................................... 94
Xeljanz XR............................... 94
Xenazine.................................. 75
Xgeva....................................... 97
Xifaxan..................................... 82
Xiidra........................................98
Xolair........................................ 95
Xtampza ER.............................32
Xtandi.......................................50
Xulane...................................... 91
Xyrem.....................................104
Y
Yervoy...................................... 53
YF-Vax...................................... 96
Yondelis................................... 50
29
Tracked
29
29
Yuvafem...................................91
Z
Zafirlukast..............................101
Zaleplon.................................104
Zaltrap......................................52
Zanosar....................................50
Zarah........................................91
Zarxio....................................... 66
Zavesca................................... 84
Zejula....................................... 52
Zelapar.....................................55
Zelboraf................................... 53
Zemaira....................................84
Zenchent................................. 91
Zenpep.................................... 84
Zerbaxa....................................37
Zerit..........................................60
Ziagen......................................60
Zidovudine...............................60
Zileuton ER............................101
Zinecard...................................52
Zioptan.................................. 100
Ziprasidone HCl...................... 57
Zirgan.......................................58
Zoledronic Acid.......................97
Zolinza..................................... 52
Zolpidem Tartrate................. 104
Zomacton................................ 87
Zometa.....................................97
Zonisamide..............................41
Zorbtive....................................81
Zortress....................................94
Zostavax.................................. 96
Zovia 1/35E............................. 91
Zyclara Pump.......................... 77
Zydelig..................................... 53
Zyflo....................................... 101
Zyflo CR.................................101
Zykadia.................................... 53
Zyprexa Relprevv.................... 57
Zytiga....................................... 50
1
28 29
30
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACK
Medicamentos cubiertos listados por condición de salud
La lista que aparece abajo tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Busque su condición médica para ver qué medicamentos están cubiertos. Si tiene algún problema para encontrar su medicamento, consulte “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)” en las páginas 10-29.
La primera columna indica el nombre del medicamento, que puede incluir la dosis y la concentración. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna indica el nivel del medicamento de la Parte D de Medicare. Su plan tiene 1 nivel llamado “Medicamentos cubiertos”. Todos los medicamentos cubiertos están en este nivel. Como miembro de este plan usted no tiene gastos de su bolsillo (costos compartidos), por ejemplo copagos o coseguro, por los medicamentos con receta cubiertos cuando los obtiene en farmacias de la red. La tercera columna indica las reglas o los límites del medicamento. Si se aplican límites de cantidad (QL) a un medicamento, las cantidades de restricción se indican en el cuadro que aparece en las páginas 105-129.tRACK
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Analgésicos
AnalgésicosButalbital/Acetaminophen/Caffeine
Butalbital/Acetaminophen/Caffeine (50mg-325mg-40mg tableta)
1 QL
Butalbital/Aspirin/Caffeine
Butalbital/Aspirin/Caffeine (50mg-325mg-40mg cápsula)
1 QL
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideosCelecoxib
Celecoxib (cápsula) 1 QL Diclofenac Potassium
Diclofenac Potassium (tableta)
1
Diclofenac Sodium
Diclofenac Sodium (1% gel)
1 PA
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Diclofenac Sodium DR
Diclofenac Sodium DR (tableta de liberación retardada)
1
Diclofenac Sodium ER
Diclofenac Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1
Diflunisal
Diflunisal (tableta) 1
Etodolac
Etodolac (200mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)
1
Etodolac ER
Etodolac ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1
Flector
Flector (parche) 1 PA, QL Flurbiprofen
Flurbiprofen (tableta) 1
Ibu
Ibu (tableta) 1
2
29 30
31
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Ibuprofen
Ibuprofen (100mg/5ml suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta)
1
Indomethacin
Indomethacin (25mg cápsula, 50mg cápsula)
1
Ketorolac Tromethamine
Ketorolac Tromethamine (15mg/ml inyección, 30mg/ml inyección, 60mg/2ml inyección)
1
Meloxicam
Meloxicam (tableta) 1
Nabumetone
Nabumetone (tableta) 1
Naproxen
Naproxen (125mg/5ml suspensión, 250mg tableta de liberación inmediata, 375mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)
1
Naproxen DR
Naproxen DR (tableta de liberación retardada) (EC-Naprosyn genérico)
1
Piroxicam
Piroxicam (cápsula) 1
Sulindac
Sulindac (tableta) 1
Analgésicos opiáceos, acción prolongadaEmbeda
Embeda (cápsula de liberación prolongada)
1 QL, MED
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Fentanyl
Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas)
1 QL, MED
Hydromorphone HCl ER
Hydromorphone HCl ER (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
1 QL, MED
Hydromorphone HCl ER
Hydromorphone HCl ER (16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
1 QL, MED
Hydromorphone HCl ER
Hydromorphone HCl ER (32mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
1 QL, MED
Hysingla ER
Hysingla ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
1 QL, MED
Levorphanol Tartrate
Levorphanol Tartrate (tableta)
1 QL, MED
3
30 31
32
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Methadone HCl
Methadone HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)
1 QL, MED
Methadone HCl
Methadone HCl (10mg/ml inyección)
1
Morphine Sulfate ER
Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada, 200mg tableta de liberación prolongada, 30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
1 QL, MED
Nucynta ER
Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
1 QL, MED
Tramadol HCl ER
Tramadol HCl ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 QL, MED
Xtampza ER
Xtampza ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
1 QL, MED
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Analgésicos opiáceos, acción cortaAbstral
Abstral (tableta sublingual)
1 PA, QL
Acetaminophen/Codeine
Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral, 300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta)
1 QL, MED
Butorphanol Tartrate
Butorphanol Tartrate (10mg/ml solución nasal)
1 QL, MED
Butorphanol Tartrate
Butorphanol Tartrate (1mg/ml inyección, 2mg/ml inyección)
1
Codeine Sulfate
Codeine Sulfate (tableta)
1 QL, MED
Duramorph
Duramorph (inyección)
1
Endocet
Endocet (tableta) 1 QL, MED Fentanyl Citrate Oral Transmucosal
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (1200mcg pastilla para chupar con aplicador, 1600mcg pastilla para chupar con aplicador, 600mcg pastilla para chupar con aplicador, 800mcg pastilla para chupar con aplicador)
1 PA, QL
4
31 32
33
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (200mcg pastilla para chupar con aplicador, 400mcg pastilla para chupar con aplicador)
1 PA, QL
Hydrocodone/Acetaminophen
Hydrocodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg/15ml solución oral)
1 QL, MED
Hydrocodone/Ibuprofen
Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta)
1 QL, MED
Hydromorphone HCl
Hydromorphone HCl (10mg/ml inyección, 50mg/5ml inyección)
1
Hydromorphone HCl
Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido)
1 QL, MED
Hydromorphone HCl
Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata, 8mg tableta de liberación inmediata)
1 QL, MED
Hydromorphone HCl
Hydromorphone HCl (2mg/ml inyección)
1
Lorcet
Lorcet (tableta) 1 QL, MED Lorcet HD
Lorcet HD (tableta) 1 QL, MED Lorcet Plus
Lorcet Plus (tableta) 1 QL, MED
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Morphine Sulfate
Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral, 10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral)
1 QL, MED
Morphine Sulfate
Morphine Sulfate (10mg/ml inyección, 4mg/ml inyección, 8mg/ml inyección)
1
Morphine Sulfate
Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata)
1 QL, MED
Morphine Sulfate
Morphine Sulfate (2mg/ml inyección, 5mg/ml inyección)
1
Nalbuphine HCl
Nalbuphine HCl (inyección)
1
Oxycodone HCl
Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado)
1 QL, MED
Oxycodone HCl
Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)
1 QL, MED
Oxycodone HCl
Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral)
1 QL, MED
5
32 33
34
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Oxycodone/Acetaminophen
Oxycodone/Acetaminophen (tableta)
1 QL, MED
Oxycodone/Aspirin
Oxycodone/Aspirin (tableta)
1 QL, MED
Oxycodone/Ibuprofen
Oxycodone/Ibuprofen (tableta)
1 QL, MED
Tramadol HCl
Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata)
1 QL, MED
Tramadol HCl/Acetaminophen
Tramadol HCl/Acetaminophen (tableta)
1 QL, MED
Trezix
Trezix (cápsula) 1 QL, MED
Anestésicos
Anestésicos localesLidocaine
Lidocaine (5% ungüento)
1
Lidocaine
Lidocaine (5% parche) 1 PA, QL Lidocaine HCl
Lidocaine HCl (0.5% inyección, 1% inyección, 2% inyección)
1 B/D, PA
Lidocaine HCl
Lidocaine HCl (4% solución externa)
1
Lidocaine HCl
Lidocaine HCl (gel) 1
Lidocaine Viscous
Lidocaine Viscous (solución)
1
Lidocaine/Prilocaine
Lidocaine/Prilocaine (crema)
1
Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias
Ansiolíticos/disuasivos del alcohol
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Acamprosate Calcium DR
Acamprosate Calcium DR (tableta de liberación retardada)
1
Disulfiram
Disulfiram (tableta) 1
Naltrexone HCl
Naltrexone HCl (tableta)
1
Vivitrol
Vivitrol (inyección) 1
Tratamientos para la dependencia de los opiáceosBuprenorphine HCl
Buprenorphine HCl (0.3mg/ml inyección)
1
Buprenorphine HCl
Buprenorphine HCl (2mg tableta sublingual, 8mg tableta sublingual)
1 QL
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual)
1 QL
Suboxone
Suboxone (película) 1 QL
Agentes para reversión de opiáceosNaloxone HCl
Naloxone HCl (inyección)
1
Narcan
Narcan (líquido) 1
Agentes para dejar de fumarBupropion HCl SR
Bupropion HCl SR (150mg tableta de liberación prolongada 12 horas, medicamento disuasivo para dejar de fumar)
1
Chantix
Chantix (tableta) 1
Chantix Continuing Month Pak
Chantix Continuing Month Pak (tableta)
1
6
33 34
35
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Chantix Starting Month Pak
Chantix Starting Month Pak (tableta)
1
Nicotrol
Nicotrol (inhalador) 1
Nicotrol NS
Nicotrol NS (solución nasal)
1
Antibacterianos
AminoglucósidosAmikacin Sulfate
Amikacin Sulfate (inyección)
1
Gentak
Gentak (ungüento oftálmico)
1
Gentamicin Sulfate
Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.3% solución oftálmica)
1
Gentamicin Sulfate
Gentamicin Sulfate (40mg/ml inyección)
1
Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride
Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride (inyección)
1
Isotonic Gentamicin
Isotonic Gentamicin (inyección)
1
Neomycin Sulfate
Neomycin Sulfate (tableta)
1
Paromomycin Sulfate
Paromomycin Sulfate (cápsula)
1
Streptomycin Sulfate
Streptomycin Sulfate (inyección)
1
Tobramycin Sulfate
Tobramycin Sulfate (0.3% solución oftálmica)
1
Tobramycin Sulfate
Tobramycin Sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml inyección)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Tobrex
Tobrex (0.3% ungüento oftálmico)
1
Antibacterianos, otrosBACiiM
BACiiM (inyección) 1
Bacitracin
Bacitracin (50000 unidades inyección)
1
Bacitracin
Bacitracin (500 unidades/gm ungüento oftálmico)
1
Bactroban Nasal
Bactroban Nasal (ungüento)
1 PA
Chloramphenicol Sodium Succinate
Chloramphenicol Sodium Succinate (inyección)
1
Clindamycin HCl
Clindamycin HCl (cápsula de liberación inmediata)
1
Clindamycin Palmitate HCl
Clindamycin Palmitate HCl (solución oral)
1
Clindamycin Phosphate
Clindamycin Phosphate (2% crema)
1
Clindamycin Phosphate
Clindamycin Phosphate (300mg/2ml inyección, 600mg/4ml inyección, 900mg/6ml inyección)
1
Clindamycin Phosphate in D5W
Clindamycin Phosphate in D5W (inyección)
1
Colistimethate Sodium
Colistimethate Sodium (inyección)
1
Cubicin
Cubicin (inyección) 1
Dalvance
Dalvance (inyección) 1 PA Daptomycin
Daptomycin (inyección)
1
7
34 35
36
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Lincomycin HCl
Lincomycin HCl (inyección)
1
Linezolid
Linezolid (100mg/5ml suspensión)
1 PA
Linezolid
Linezolid (600mg tableta)
1 PA, QL
Linezolid
Linezolid (600mg/300ml inyección)
1 PA
Methenamine Hippurate
Methenamine Hippurate (tableta)
1
Metronidazole
Metronidazole (0.75% crema, 0.75% gel, 1% gel, 0.75% loción)
1
Metronidazole
Metronidazole (250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)
1
Metronidazole in NaCl 0.79%
Metronidazole in NaCl 0.79% (inyección)
1
Metronidazole Vaginal
Metronidazole Vaginal (gel)
1
Mupirocin
Mupirocin (2% crema) 1
Mupirocin
Mupirocin (2% ungüento)
1
Neomycin/Polymyxin B Sulfates
Neomycin/Polymyxin B Sulfates (solución de irrigación)
1
Nitrofurantoin
Nitrofurantoin (suspensión)
1
Nitrofurantoin Macrocrystals
Nitrofurantoin Macrocrystals (100mg cápsula, 50mg cápsula) (Macrodantin genérico)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Nitrofurantoin Monohydrate
Nitrofurantoin Monohydrate (100mg cápsula) (Macrobid genérico)
1
Polymyxin B Sulfate
Polymyxin B Sulfate (inyección)
1
Sulfamylon
Sulfamylon (85mg/gm crema)
1
Synercid
Synercid (inyección) 1
Tigecycline
Tigecycline (inyección)
1
Tinidazole
Tinidazole (tableta) 1
Trimethoprim
Trimethoprim (tableta) 1
Tygacil
Tygacil (inyección) 1
Vancocin HCl
Vancocin HCl (cápsula)
1
Vancomycin HCl
Vancomycin HCl (10gm inyección, 1gm inyección, 500mg inyección, 125mg cápsula, 250mg cápsula)
1
Vandazole
Vandazole (gel) 1
Beta-lactámicos, cefalosporinasCefaclor
Cefaclor (250mg cápsula de liberación inmediata, 500mg cápsula de liberación inmediata)
1
Cefadroxil
Cefadroxil (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 500mg cápsula)
1
8
35 36
37
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Cefazolin Sodium
Cefazolin Sodium (inyección)
1
Cefdinir
Cefdinir (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 300mg cápsula)
1
Cefepime
Cefepime (inyección) 1
Cefixime
Cefixime (suspensión) 1
Cefotaxime Sodium
Cefotaxime Sodium (inyección)
1
Cefotetan
Cefotetan (inyección) 1
Cefoxitin Sodium
Cefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección)
1
Cefpodoxime Proxetil
Cefpodoxime Proxetil (100mg tableta, 200mg tableta, 100mg/5ml suspensión, 50mg/5ml suspensión)
1
Cefprozil
Cefprozil (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta)
1
Ceftazidime
Ceftazidime (inyección)
1
Ceftriaxone Sodium
Ceftriaxone Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 250mg inyección, 2gm inyección, 500mg inyección)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Cefuroxime Axetil
Cefuroxime Axetil (tableta)
1
Cefuroxime Sodium
Cefuroxime Sodium (1.5gm inyección, 7.5gm inyección, 750mg inyección)
1
Cephalexin
Cephalexin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 750mg cápsula)
1
Suprax
Suprax (100mg tableta masticable, 200mg tableta masticable)
1
Suprax
Suprax (400mg cápsula, 500mg/5ml suspensión)
1
Tazicef
Tazicef (inyección) 1
Zerbaxa
Zerbaxa (inyección) 1 PA
Beta-lactámicos, otrosAzactam
Azactam (inyección) 1
Aztreonam
Aztreonam (inyección) 1
Doripenem
Doripenem (inyección)
1
Imipenem/Cilastatin
Imipenem/Cilastatin (inyección)
1
Invanz
Invanz (inyección) 1
Meropenem
Meropenem (inyección)
1
Beta-lactámicos, penicilinas
9
36 37
38
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Amoxicillin
Amoxicillin (125mg tableta masticable, 250mg tableta masticable, 125mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 400mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 500mg tableta, 875mg tableta)
1
Amoxicillin/Clavulanate Potassium
Amoxicillin/Clavulanate Potassium (200mg-28.5mg tableta masticable, 400mg-57mg tableta masticable, 200mg/5ml-28.5mg/5ml suspensión, 250mg/5ml-62.5mg/5ml suspensión, 400mg/5ml-57mg/5ml suspensión, 600mg/5ml-42.9mg/5ml suspensión, 250mg-125mg tableta de liberación inmediata, 500mg-125mg tableta de liberación inmediata, 875mg-125mg tableta de liberación inmediata) (Augmentin genérico)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER
Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
1
Ampicillin
Ampicillin (cápsula) 1
Ampicillin Sodium
Ampicillin Sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección)
1
Ampicillin-Sulbactam
Ampicillin-Sulbactam (inyección)
1
Bactocill in Dextrose
Bactocill in Dextrose (inyección)
1
Bicillin C-R
Bicillin C-R (inyección)
1
Bicillin L-A
Bicillin L-A (inyección)
1
Dicloxacillin Sodium
Dicloxacillin Sodium (cápsula)
1
Nafcillin Sodium
Nafcillin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección)
1
Oxacillin Sodium
Oxacillin Sodium (10gm inyección)
1
Oxacillin Sodium
Oxacillin Sodium (1gm inyección, 2gm inyección)
1
Penicillin G Potassium
Penicillin G Potassium (inyección)
1
Penicillin G Procaine
Penicillin G Procaine (inyección)
1
Penicillin G Sodium
Penicillin G Sodium (inyección)
1
10
37 38
39
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Penicillin V Potassium
Penicillin V Potassium (125mg/5ml solución oral, 250mg/5ml solución oral, 250mg tableta, 500mg tableta)
1
Piperacillin/Tazobactam
Piperacillin/Tazobactam (inyección)
1
MacrólidosAzasite
Azasite (solución oftálmica)
1
Azithromycin
Azithromycin (100mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta, 600mg tableta)
1
Azithromycin
Azithromycin (500mg inyección)
1
Clarithromycin
Clarithromycin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión)
1
Clarithromycin
Clarithromycin (250mg tableta, 500mg tableta)
1
Clarithromycin ER
Clarithromycin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1
Dificid
Dificid (tableta) 1
E.E.S. Granules
E.E.S. Granules (suspensión)
1
Ery-Tab
Ery-Tab (tableta de liberación retardada)
1
EryPed 200
EryPed 200 (suspensión)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
EryPed 400
EryPed 400 (suspensión)
1
Erythrocin Lactobionate
Erythrocin Lactobionate (inyección)
1
Erythromycin
Erythromycin (250mg cápsula de liberación retardada)
1
Erythromycin
Erythromycin (5mg/gm ungüento oftálmico)
1
Erythromycin Base
Erythromycin Base (tableta)
1
Erythromycin Ethylsuccinate
Erythromycin Ethylsuccinate (200mg/5ml suspensión, 400mg tableta)
1
QuinolonasBesivance
Besivance (suspensión)
1
Ciloxan
Ciloxan (0.3% ungüento)
1
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin (suspensión oral)
1
Ciprofloxacin ER
Ciprofloxacin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1
Ciprofloxacin HCl
Ciprofloxacin HCl (0.3% solución oftálmica)
1
Ciprofloxacin HCl
Ciprofloxacin HCl (tableta de liberación inmediata)
1
11
38 39
40
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Ciprofloxacin I.V. in D5W
Ciprofloxacin I.V. in D5W (inyección)
1
Gatifloxacin
Gatifloxacin (solución oftálmica)
1
Levofloxacin
Levofloxacin (0.5% solución oftálmica)
1
Levofloxacin
Levofloxacin (250mg tableta, 500mg tableta, 750mg tableta)
1
Levofloxacin
Levofloxacin (25mg/ml inyección, 25mg/ml solución oral)
1
Levofloxacin in D5W
Levofloxacin in D5W (inyección)
1
Moxeza
Moxeza (solución oftálmica)
1
Moxifloxacin HCl/Sodium HCl
Moxifloxacin HCl/Sodium HCl (inyección)
1
Moxifloxacin HCl
Moxifloxacin HCl (solución oftálmica)
1
Moxifloxacin HCl
Moxifloxacin HCl (tableta)
1
Ofloxacin
Ofloxacin (0.3% solución oftálmica)
1
Ofloxacin
Ofloxacin (0.3% solución ótica, 300mg tableta, 400mg tableta)
1
SulfonamidasSilver Sulfadiazine
Silver Sulfadiazine (crema)
1
Sodium Sulfacetamide
Sodium Sulfacetamide (solución oftálmica)
1
SSD
SSD (crema) 1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Sulfacetamide Sodium
Sulfacetamide Sodium (ungüento oftálmico)
1
Sulfadiazine
Sulfadiazine (tableta) 1
Sulfamethoxazole/Trimethoprim
Sulfamethoxazole/Trimethoprim (200mg-40mg/5ml suspensión, 400mg-80mg tableta)
1
Sulfamethoxazole/Trimethoprim
Sulfamethoxazole/Trimethoprim (400mg-80mg/5ml inyección)
1
Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS
Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS (tableta)
1
TetraciclinasDemeclocycline HCl
Demeclocycline HCl (tableta)
1
Doxy 100
Doxy 100 (inyección) 1
Doxycycline
Doxycycline (25mg/5ml suspensión)
1
Doxycycline Hyclate
Doxycycline Hyclate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta de liberación inmediata, 150mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata)
1
12
39 40
41
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Doxycycline Monohydrate
Doxycycline Monohydrate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta)
1
Minocycline HCl
Minocycline HCl (100mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula)
1
Minocycline HCl
Minocycline HCl (100mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata)
1
Tetracycline HCl
Tetracycline HCl (cápsula)
1
Vibramycin
Vibramycin (50mg/5ml jarabe)
1
Antiepiléticos
Antiepiléticos, otrosBriviact
Briviact (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta, 10mg/ml solución oral)
1 QL
Briviact
Briviact (50mg/5ml inyección)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Levetiracetam
Levetiracetam (1000mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata, 100mg/ml solución oral)
1
Levetiracetam
Levetiracetam (1000mg/100ml inyección, 1500mg/100ml inyección, 500mg/100ml inyección, 500mg/5ml inyección)
1
Levetiracetam ER
Levetiracetam ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1
Roweepra
Roweepra (tableta) 1
Roweepra XR
Roweepra XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1
Spritam
Spritam (tableta desintegrante soluble)
1
Modificadores del canal de calcioCelontin
Celontin (cápsula) 1
Ethosuximide
Ethosuximide (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral)
1
Zonisamide
Zonisamide (cápsula) 1
Intensificadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA)
13
40 41
42
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Diastat AcuDial
Diastat AcuDial (gel) 1
Diastat Pediatric
Diastat Pediatric (gel) 1
Gabapentin
Gabapentin (100mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg cápsula, 600mg tableta, 800mg tableta)
1
Gabapentin
Gabapentin (250mg/5ml solución oral)
1
Gabitril
Gabitril (12mg tableta, 16mg tableta)
1
Onfi
Onfi (10mg tableta, 20mg tableta)
1 QL
Onfi
Onfi (2.5mg/ml suspensión)
1
Phenobarbital
Phenobarbital (100mg tableta, 15mg tableta, 16.2mg tableta, 30mg tableta, 32.4mg tableta, 60mg tableta, 64.8mg tableta, 97.2mg tableta, 20mg/5ml tónico)
1
Primidone
Primidone (tableta) 1
Sabril
Sabril (500mg paquete, 500mg tableta)
1 PA, QL, LA
Tiagabine HCl
Tiagabine HCl (tableta) 1
Valproate Sodium
Valproate Sodium (100mg/ml inyección)
1
Valproic Acid
Valproic Acid (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral)
1
Vigabatrin
Vigabatrin (paquete) 1 PA, QL
Reductores del glutamato
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Felbamate
Felbamate (400mg tableta, 600mg tableta)
1
Felbamate
Felbamate (600mg/5ml suspensión)
1
Felbatol
Felbatol (600mg/5ml suspensión)
1
Fycompa
Fycompa (0.5mg/ml suspensión, 10mg tableta, 12mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)
1
Lamotrigine
Lamotrigine (100mg tableta de liberación inmediata, 150mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata)
1
Lamotrigine
Lamotrigine (25mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)
1
Topiramate
Topiramate (100mg tableta, 200mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 15mg cápsula esparcible de liberación inmediata, 25mg cápsula esparcible de liberación inmediata)
1
Agentes del canal de sodioAptiom
Aptiom (tableta) 1 QL
14
41 42
43
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Banzel
Banzel (200mg tableta, 400mg tableta, 40mg/ml suspensión)
1
Carbamazepine
Carbamazepine (100mg tableta masticable, 100mg/5ml suspensión, 200mg tableta de liberación inmediata)
1
Carbamazepine ER
Carbamazepine ER (100mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 12 horas)
1
Dilantin
Dilantin (cápsula) 1
Dilantin INFATABS
Dilantin INFATABS (tableta masticable)
1
Epitol
Epitol (tableta) 1
Fosphenytoin Sodium
Fosphenytoin Sodium (inyección)
1
Oxcarbazepine
Oxcarbazepine (150mg tableta, 300mg tableta, 600mg tableta)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Oxcarbazepine
Oxcarbazepine (300mg/5ml suspensión)
1
Peganone
Peganone (tableta) 1
Phenytek
Phenytek (cápsula) 1
Phenytoin
Phenytoin (125mg/5ml suspensión, 50mg tableta masticable)
1
Phenytoin Sodium
Phenytoin Sodium (inyección)
1
Phenytoin Sodium Extended
Phenytoin Sodium Extended (cápsula)
1
Vimpat
Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml solución oral)
1 QL
Vimpat
Vimpat (200mg/20ml inyección)
1
Antidemenciales
Inhibidores de la colinesterasaDonepezil HCl
Donepezil HCl (tableta) 1 QL Donepezil HCl ODT
Donepezil HCl ODT (tableta dispersable)
1 QL
Galantamine HBr
Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta, 4mg/ml solución oral)
1 QL
Galantamine HBr ER
Galantamine HBr ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Rivastigmine Tartrate
Rivastigmine Tartrate (cápsula)
1 QL
15
42 43
44
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Rivastigmine Transdermal System
Rivastigmine Transdermal System (parche 24 horas)
1 QL, ST
Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)Memantine HCl
Memantine HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml solución oral)
1 PA, QL
Memantine HCl ER
Memantine HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
1 PA, QL
Memantine HCl Titration Pak
Memantine HCl Titration Pak (tableta)
1 PA
Namenda XR
Namenda XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
1 PA, QL
Namenda XR Titration Pack
Namenda XR Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
1 PA, QL
Antidepresivos
Antidepresivos, otrosBupropion HCl
Bupropion HCl (tableta de liberación inmediata)
1
Bupropion HCl SR
Bupropion HCl SR (100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 150mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Bupropion HCl XL
Bupropion HCl XL (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1
Mirtazapine
Mirtazapine (tableta) 1
Mirtazapine ODT
Mirtazapine ODT (tableta dispersable)
1
Inhibidores de la monoaminooxidasaEmsam
Emsam (parche 24 horas)
1 QL
Marplan
Marplan (tableta) 1
Phenelzine Sulfate
Phenelzine Sulfate (tableta)
1
Tranylcypromine Sulfate
Tranylcypromine Sulfate (tableta)
1
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI)Citalopram HBr
Citalopram HBr (10mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta)
1
Citalopram HBr
Citalopram HBr (10mg/5ml solución oral)
1
Desvenlafaxine ER
Desvenlafaxine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)
1 QL
16
43 44
45
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tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Escitalopram Oxalate
Escitalopram Oxalate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)
1
Escitalopram Oxalate
Escitalopram Oxalate (5mg/5ml solución oral)
1
Fetzima
Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
1 QL, ST
Fetzima Titration Pack
Fetzima Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)
1 ST
Fluoxetine DR
Fluoxetine DR (cápsula de liberación retardada)
1
Fluoxetine HCl
Fluoxetine HCl (10mg cápsula de liberación inmediata, 20mg cápsula de liberación inmediata, 40mg cápsula de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral)
1
Fluvoxamine Maleate
Fluvoxamine Maleate (tableta)
1
Maprotiline HCl
Maprotiline HCl (tableta)
1
Nefazodone HCl
Nefazodone HCl (tableta)
1
Paroxetine HCl
Paroxetine HCl (tableta de liberación inmediata)
1
Paxil
Paxil (10mg/5ml suspensión)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Pristiq
Pristiq (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 PA, QL
Sertraline HCl
Sertraline HCl (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)
1
Sertraline HCl
Sertraline HCl (20mg/ml concentrado)
1
Trazodone HCl
Trazodone HCl (tableta)
1
Trintellix
Trintellix (tableta) 1 QL Venlafaxine HCl
Venlafaxine HCl (tableta de liberación inmediata)
1
Venlafaxine HCl ER
Venlafaxine HCl ER (150mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 37.5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 75mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
1
Viibryd
Viibryd (tableta) 1 QL Viibryd Starter Pack
Viibryd Starter Pack (paquete)
1 QL
TricíclicosAmitriptyline HCl
Amitriptyline HCl (tableta)
1
Amoxapine
Amoxapine (tableta) 1
Clomipramine HCl
Clomipramine HCl (cápsula)
1
Desipramine HCl
Desipramine HCl (tableta)
1
17
44 45
46
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Doxepin HCl
Doxepin HCl (100mg cápsula, 10mg cápsula, 150mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/ml concentrado)
1
Imipramine HCl
Imipramine HCl (tableta)
1
Imipramine Pamoate
Imipramine Pamoate (cápsula)
1
Nortriptyline HCl
Nortriptyline HCl (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/5ml solución oral)
1
Protriptyline HCl
Protriptyline HCl (tableta)
1
Trimipramine Maleate
Trimipramine Maleate (cápsula)
1
Antieméticos
Antieméticos, otrosCompro
Compro (supositorio) 1
Hydroxyzine Pamoate
Hydroxyzine Pamoate (cápsula)
1
Meclizine HCl
Meclizine HCl (tableta) 1
Metoclopramide HCl
Metoclopramide HCl (10mg tableta, 5mg tableta)
1
Metoclopramide HCl
Metoclopramide HCl (5mg/5ml solución oral)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Metoclopramide HCl
Metoclopramide HCl (5mg/ml inyección)
1
Perphenazine
Perphenazine (tableta) 1
Prochlorperazine
Prochlorperazine (supositorio)
1
Prochlorperazine Edisylate
Prochlorperazine Edisylate (inyección)
1
Prochlorperazine Maleate
Prochlorperazine Maleate (tableta)
1
Scopolamine
Scopolamine (parche 72 horas)
1
Transderm-Scop
Transderm-Scop (parche 72 horas)
1
Adyuvantes para terapia emetogénicaAloxi
Aloxi (inyección) 1
Anzemet
Anzemet (100mg tableta)
1 B/D, PA
Anzemet
Anzemet (50mg tableta)
1 B/D, PA
Aprepitant
Aprepitant (paquete de tratamiento, cápsula)
1 PA
Cesamet
Cesamet (cápsula) 1 PA Dronabinol
Dronabinol (cápsula) 1 PA Emend
Emend (125mg cápsula, 40mg cápsula, 80mg cápsula, 125mg suspensión)
1 PA
Emend
Emend (150mg inyección)
1
Emend Tripack
Emend Tripack (cápsula)
1 PA
18
45 46
47
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tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Granisetron HCl
Granisetron HCl (0.1mg/ml inyección, 1mg/ml inyección, 4mg/4ml inyección)
1
Granisetron HCl
Granisetron HCl (1mg tableta)
1 B/D, PA, QL
Ondansetron HCl
Ondansetron HCl (24mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta)
1 B/D, PA
Ondansetron HCl
Ondansetron HCl (4mg/2ml inyección)
1
Ondansetron HCl
Ondansetron HCl (4mg/5ml solución oral)
1 B/D, PA
Ondansetron ODT
Ondansetron ODT (tableta dispersable)
1 B/D, PA
Palonosetron HCl
Palonosetron HCl (0.25mg/2ml inyección)
1
Palonosetron HCl
Palonosetron HCl (0.25mg/5ml inyección)
1
Sancuso
Sancuso (parche) 1
Antimicóticos
AntimicóticosAbelcet
Abelcet (inyección) 1 B/D, PA AmBisome
AmBisome (inyección)
1 B/D, PA
Amphotericin B
Amphotericin B (inyección)
1 B/D, PA
Cancidas
Cancidas (inyección) 1
Caspofungin Acetate
Caspofungin Acetate (inyección)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Ciclopirox
Ciclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensión, 1% champú)
1
Ciclopirox Nail Lacquer
Ciclopirox Nail Lacquer (solución externa)
1
Ciclopirox Olamine
Ciclopirox Olamine (crema)
1
Clotrimazole
Clotrimazole (1% crema, 1% solución externa, 10mg pastilla para chupar)
1
Econazole Nitrate
Econazole Nitrate (crema)
1
Eraxis
Eraxis (inyección) 1
Exelderm
Exelderm (1% crema, 1% solución externa)
1
Fluconazole
Fluconazole (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml suspensión, 40mg/ml suspensión)
1
Fluconazole in NaCl
Fluconazole in NaCl (inyección)
1
Flucytosine
Flucytosine (cápsula) 1
Griseofulvin Microsize
Griseofulvin Microsize (125mg/5ml suspensión, 500mg tableta)
1
Griseofulvin Ultramicrosize
Griseofulvin Ultramicrosize (tableta)
1
Itraconazole
Itraconazole (cápsula) 1 PA, QL Jublia
Jublia (solución externa)
1
19
46 47
48
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Ketoconazole
Ketoconazole (2% crema, 2% champú, 200mg tableta)
1
Ketoconazole
Ketoconazole (2% espuma)
1
Mentax
Mentax (crema) 1
Miconazole 3
Miconazole 3 (supositorio)
1
Mycamine
Mycamine (inyección) 1
Naftifine HCl
Naftifine HCl (1% crema)
1
Naftifine HCl
Naftifine HCl (2% crema)
1
Naftin
Naftin (1% gel, 2% gel)
1
Natacyn
Natacyn (suspensión) 1
Noxafil
Noxafil (100mg tableta de liberación retardada)
1 PA, QL
Noxafil
Noxafil (40mg/ml suspensión)
1 QL
Nyamyc
Nyamyc (polvo) 1
Nystatin
Nystatin (crema, ungüento, polvo, suspensión, tableta)
1
Nystop
Nystop (polvo) 1
Oxiconazole Nitrate
Oxiconazole Nitrate (crema)
1
Oxistat
Oxistat (1% loción) 1
Sporanox
Sporanox (10mg/ml solución oral)
1 PA
Terbinafine HCl
Terbinafine HCl (tableta)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Terconazole
Terconazole (0.4% crema, 0.8% crema, 80mg supositorio)
1
Vfend
Vfend (200mg tableta, 50mg tableta, 40mg/ml suspensión)
1
Voriconazole
Voriconazole (200mg inyección, 40mg/ml suspensión)
1
Voriconazole
Voriconazole (200mg tableta, 50mg tableta)
1
Antigotosos
AntigotososAllopurinol
Allopurinol (tableta) 1
Colchicine
Colchicine (0.6mg cápsula, 0.6mg tableta)
1 QL
Colcrys
Colcrys (tableta) 1 PA, QL Probenecid
Probenecid (tableta) 1
Probenecid/Colchicine
Probenecid/Colchicine (tableta)
1
Uloric
Uloric (tableta) 1 ST
Antimigrañosos
Alcaloides de ergotaminaDihydroergotamine Mesylate
Dihydroergotamine Mesylate (1mg/ml inyección)
1
Ergotamine Tartrate/Caffeine
Ergotamine Tartrate/Caffeine (tableta)
1
Migergot
Migergot (supositorio) 1
Agonistas de los receptores de serotonina (5-HT) 1b/1dNaratriptan HCl
Naratriptan HCl (tableta)
1 QL
20
47 48
49
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Rizatriptan Benzoate
Rizatriptan Benzoate (tableta)
1 QL
Rizatriptan Benzoate ODT
Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable)
1 QL
Sumatriptan
Sumatriptan (solución nasal)
1 QL
Sumatriptan Succinate
Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)
1 QL
Sumatriptan Succinate
Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml inyección, 6mg/0.5ml inyección)
1 QL
Sumatriptan Succinate
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml inyección)
1 QL
Sumatriptan Succinate Refill
Sumatriptan Succinate Refill (inyección)
1 QL
Antimiasténicos
ParasimpaticomiméticosGuanidine HCl
Guanidine HCl (tableta)
1
Mestinon
Mestinon (60mg/5ml jarabe)
1
Pyridostigmine Bromide
Pyridostigmine Bromide (tableta de liberación inmediata)
1
Pyridostigmine Bromide ER
Pyridostigmine Bromide ER (tableta de liberación prolongada)
1
Antimicobacterianos
Antimicobacterianos, otrosDapsone
Dapsone (tableta) 1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Rifabutin
Rifabutin (cápsula) 1
AntituberculososCapastat Sulfate
Capastat Sulfate (inyección)
1
Ethambutol HCl
Ethambutol HCl (tableta)
1
Isoniazid
Isoniazid (100mg tableta, 300mg tableta)
1
Isoniazid
Isoniazid (100mg/ml inyección, 50mg/5ml jarabe)
1
Paser
Paser (paquete) 1
Priftin
Priftin (tableta) 1
Pyrazinamide
Pyrazinamide (tableta) 1
Rifampin
Rifampin (150mg cápsula, 300mg cápsula)
1
Rifampin
Rifampin (600mg inyección)
1
Rifater
Rifater (tableta) 1
Sirturo
Sirturo (tableta) 1 PA Trecator
Trecator (tableta) 1
Antineoplásicos
AlquilantesBiCNU
BiCNU (inyección) 1
Busulfan
Busulfan (inyección) 1
Busulfex
Busulfex (inyección) 1
Cyclophosphamide
Cyclophosphamide (cápsula)
1 B/D, PA
Dacarbazine
Dacarbazine (inyección)
1
Gleostine
Gleostine (cápsula) 1
Hexalen
Hexalen (cápsula) 1 PA
21
48 49
50
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Ifosfamide
Ifosfamide (inyección) 1
Leukeran
Leukeran (tableta) 1
Matulane
Matulane (cápsula) 1 LA Melphalan HCl
Melphalan HCl (inyección)
1
Mustargen
Mustargen (inyección)
1
Treanda
Treanda (inyección) 1 PA Valchlor
Valchlor (gel) 1 PA, LA Yondelis
Yondelis (inyección) 1 PA Zanosar
Zanosar (inyección) 1
AntiandrógenosBicalutamide
Bicalutamide (tableta) 1
Erleada
Erleada (tableta) 1 PA, QL Flutamide
Flutamide (cápsula) 1
Nilandron
Nilandron (tableta) 1
Nilutamide
Nilutamide (tableta) 1
Xtandi
Xtandi (cápsula) 1 PA, QL Zytiga
Zytiga (tableta) 1 PA, QL
AntiangiogénicosPomalyst
Pomalyst (cápsula) 1 PA, QL Revlimid
Revlimid (cápsula) 1 PA, QL, LA Thalomid
Thalomid (cápsula) 1 PA, QL
Antiestrógenos/modificadoresEmcyt
Emcyt (cápsula) 1
Fareston
Fareston (tableta) 1
Faslodex
Faslodex (inyección) 1
Soltamox
Soltamox (solución oral)
1
Tamoxifen Citrate
Tamoxifen Citrate (tableta)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
AntimetabólicosAdrucil
Adrucil (inyección) 1 B/D, PA Alimta
Alimta (inyección) 1 PA Cladribine
Cladribine (inyección) 1 B/D, PA Clofarabine
Clofarabine (inyección) 1
Cytarabine Aqueous
Cytarabine Aqueous (inyección)
1 B/D, PA
Droxia
Droxia (cápsula) 1
Fluorouracil
Fluorouracil (5gm/100ml inyección)
1 B/D, PA
Folotyn
Folotyn (inyección) 1
Gemcitabine HCl
Gemcitabine HCl (inyección)
1
Gemzar
Gemzar (inyección) 1
Hydroxyurea
Hydroxyurea (cápsula) 1
Mercaptopurine
Mercaptopurine (tableta)
1
Nipent
Nipent (inyección) 1
Purixan
Purixan (suspensión) 1 PA Tabloid
Tabloid (tableta) 1 PA
Antineoplásicos, otrosAbraxane
Abraxane (inyección) 1 PA Adriamycin
Adriamycin (inyección) 1 B/D, PA Arranon
Arranon (inyección) 1
Bleomycin Sulfate
Bleomycin Sulfate (inyección)
1 B/D, PA
Bortezomib
Bortezomib (inyección)
1 PA
Carboplatin
Carboplatin (inyección)
1
Cisplatin
Cisplatin (inyección) 1
22
49 50
51
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Cosmegen
Cosmegen (inyección)
1
Dacogen
Dacogen (inyección) 1
Dactinomycin
Dactinomycin (inyección)
1
Daunorubicin HCl
Daunorubicin HCl (inyección)
1
Decitabine
Decitabine (inyección) 1
Dexrazoxane
Dexrazoxane (inyección)
1 PA
Docetaxel
Docetaxel (160mg/16ml inyección)
1
Docetaxel
Docetaxel (80mg/4ml inyección)
1
Doxil
Doxil (inyección) 1
Doxorubicin HCl
Doxorubicin HCl (inyección)
1 B/D, PA
Doxorubicin HCl Liposome
Doxorubicin HCl Liposome (inyección)
1
Ellence
Ellence (inyección) 1
Epirubicin HCl
Epirubicin HCl (inyección)
1
Erwinaze
Erwinaze (inyección) 1
Fludarabine Phosphate
Fludarabine Phosphate (inyección)
1
Fusilev
Fusilev (inyección) 1
Halaven
Halaven (inyección) 1 PA Idamycin PFS
Idamycin PFS (inyección)
1
Idarubicin HCl
Idarubicin HCl (inyección)
1
Irinotecan
Irinotecan (inyección) 1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Istodax
Istodax (con sobrellenado) (inyección)
1 PA
Kisqali
Kisqali (tableta) 1 PA, QL Kisqali Femara 200 Dose
Kisqali Femara 200 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
1 PA, QL
Kisqali Femara 400 Dose
Kisqali Femara 400 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
1 PA, QL
Kisqali Femara 600 Dose
Kisqali Femara 600 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
1 PA, QL
Leucovorin Calcium
Leucovorin Calcium (100mg inyección, 350mg inyección)
1
Leucovorin Calcium
Leucovorin Calcium (10mg tableta, 15mg tableta, 25mg tableta, 5mg tableta)
1
Levoleucovorin
Levoleucovorin (inyección)
1
Lonsurf
Lonsurf (tableta) 1 PA, QL Mitomycin
Mitomycin (inyección) 1
Mitoxantrone HCl
Mitoxantrone HCl (inyección)
1
Ninlaro
Ninlaro (cápsula) 1 PA, QL Oxaliplatin
Oxaliplatin (100mg ampolla, 100mg/20ml inyección)
1
Paclitaxel
Paclitaxel (inyección) 1
Proleukin
Proleukin (inyección) 1 PA
23
50 51
52
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Synribo
Synribo (inyección) 1 PA Taxotere
Taxotere (inyección) 1
Thiotepa
Thiotepa (inyección) 1
Trisenox
Trisenox (inyección) 1
Velcade
Velcade (inyección) 1 PA Verzenio
Verzenio (tableta) 1 PA, QL Vinblastine Sulfate
Vinblastine Sulfate (inyección)
1 B/D, PA
Vincasar PFS
Vincasar PFS (inyección)
1 B/D, PA
Vincristine Sulfate
Vincristine Sulfate (inyección)
1 B/D, PA
Vinorelbine Tartrate
Vinorelbine Tartrate (inyección)
1
Vyxeos
Vyxeos (inyección) 1 PA Zaltrap
Zaltrap (inyección) 1 PA Zinecard
Zinecard (inyección) 1 PA Zolinza
Zolinza (cápsula) 1 PA
Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generaciónAnastrozole
Anastrozole (tableta) 1
Exemestane
Exemestane (tableta) 1
Letrozole
Letrozole (tableta) 1
Inhibidores de enzimasAliqopa
Aliqopa (inyección) 1 PA Etopophos
Etopophos (inyección)
1
Etoposide
Etoposide (inyección) 1
Hycamtin
Hycamtin (inyección) 1
Kyprolis
Kyprolis (inyección) 1 PA Rubraca
Rubraca (tableta) 1 PA, QL Toposar
Toposar (inyección) 1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Topotecan HCl
Topotecan HCl (inyección)
1
Zejula
Zejula (cápsula) 1 PA, QL
Inhibidores de la diana molecularAfinitor
Afinitor (tableta) 1 PA Afinitor Disperz
Afinitor Disperz (tableta soluble)
1 PA
Alecensa
Alecensa (cápsula) 1 PA, QL Alunbrig
Alunbrig (paquete de tratamiento, 180mg tableta, 30mg tableta, 90mg tableta)
1 PA, QL
Beleodaq
Beleodaq (inyección) 1 PA Bosulif
Bosulif (tableta) 1 PA, QL Cabometyx
Cabometyx (tableta) 1 PA, QL Calquence
Calquence (cápsula) 1 PA, QL Caprelsa
Caprelsa (tableta) 1 PA, LA Cometriq
Cometriq (paquete) 1 PA Cotellic
Cotellic (tableta) 1 PA, QL, LA Cyramza
Cyramza (inyección) 1 PA Erivedge
Erivedge (cápsula) 1 PA, QL Farydak
Farydak (cápsula) 1 PA Gilotrif
Gilotrif (tableta) 1 PA Ibrance
Ibrance (cápsula) 1 PA, QL Iclusig
Iclusig (tableta) 1 PA, QL, LA Idhifa
Idhifa (tableta) 1 PA, QL Imatinib Mesylate
Imatinib Mesylate (tableta)
1 PA, QL
24
51 52
53
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Imbruvica
Imbruvica (140mg cápsula, 70mg cápsula, 140mg tableta, 280mg tableta, 420mg tableta, 560mg tableta)
1 PA, QL
Inlyta
Inlyta (tableta) 1 PA, QL Iressa
Iressa (tableta) 1 PA, QL Jakafi
Jakafi (tableta) 1 PA, QL, LA Jevtana
Jevtana (inyección) 1 PA Lenvima
Lenvima (cápsula, paquete de tratamiento)
1 PA
Lynparza
Lynparza (100mg tableta, 150mg tableta, 50mg cápsula)
1 PA, QL
Mekinist
Mekinist (tableta) 1 PA Nerlynx
Nerlynx (tableta) 1 PA, QL Nexavar
Nexavar (tableta) 1 PA Odomzo
Odomzo (cápsula) 1 PA, QL, LA Rydapt
Rydapt (cápsula) 1 PA, QL Sprycel
Sprycel (tableta) 1 PA, QL Stivarga
Stivarga (tableta) 1 PA, QL Sutent
Sutent (cápsula) 1 PA, QL Tafinlar
Tafinlar (cápsula) 1 PA Tagrisso
Tagrisso (tableta) 1 PA, QL, LA Tarceva
Tarceva (tableta) 1 PA, QL Tasigna
Tasigna (cápsula) 1 PA, QL Tykerb
Tykerb (tableta) 1 PA Venclexta
Venclexta (100mg tableta, 50mg tableta)
1 PA, QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Venclexta
Venclexta (10mg tableta)
1 PA, QL
Venclexta Starting Pack
Venclexta Starting Pack (tableta, paquete de tratamiento)
1 PA
Votrient
Votrient (tableta) 1 PA, QL Xalkori
Xalkori (cápsula) 1 PA, LA Zelboraf
Zelboraf (tableta) 1 PA, QL Zydelig
Zydelig (tableta) 1 PA, QL Zykadia
Zykadia (cápsula) 1 PA, QL
Anticuerpo monoclonal/conjugado de anticuerpo-medicamentoAvastin
Avastin (inyección) 1 PA Bavencio
Bavencio (inyección) 1 PA Darzalex
Darzalex (inyección) 1 PA, LA Empliciti
Empliciti (inyección) 1 PA Erbitux
Erbitux (inyección) 1 PA Herceptin
Herceptin (inyección) 1 PA Imfinzi
Imfinzi (inyección) 1 PA Kadcyla
Kadcyla (inyección) 1 PA Keytruda
Keytruda (inyección) 1 PA Lartruvo
Lartruvo (inyección) 1 PA Mylotarg
Mylotarg (inyección) 1 PA Opdivo
Opdivo (inyección) 1 PA Perjeta
Perjeta (inyección) 1 PA Rituxan
Rituxan (inyección) 1 PA Tecentriq
Tecentriq (inyección) 1 PA Vectibix
Vectibix (inyección) 1 PA Yervoy
Yervoy (inyección) 1 PA
Retinoides
25
52 53
54
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Bexarotene
Bexarotene (cápsula) 1 PA Panretin
Panretin (gel) 1
Targretin
Targretin (1% gel) 1 PA Tretinoin
Tretinoin (10mg cápsula)
1
Medicamentos complementarios en el tratamientoElitek
Elitek (inyección) 1
Mesna
Mesna (inyección) 1
Mesnex
Mesnex (400mg tableta)
1
Antiparasitarios
AntihelmínticosAlbenza
Albenza (tableta) 1 QL Biltricide
Biltricide (tableta) 1
Ivermectin
Ivermectin (tableta) 1
AntiprotozoariosAlinia
Alinia (100mg/5ml suspensión, 500mg tableta)
1
Atovaquone
Atovaquone (suspensión)
1
Atovaquone/Proguanil HCl
Atovaquone/Proguanil HCl (tableta) (Malarone genérico)
1
Benznidazole
Benznidazole (tableta)
1
Chloroquine Phosphate
Chloroquine Phosphate (tableta)
1
Coartem
Coartem (tableta) 1
DARAPRIM
DARAPRIM (tableta) 1
Hydroxychloroquine Sulfate
Hydroxychloroquine Sulfate (tableta)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Mefloquine HCl
Mefloquine HCl (tableta)
1
Mepron
Mepron (suspensión) 1
Nebupent
Nebupent (solución para inhalar)
1 B/D, PA, QL
Pentam 300
Pentam 300 (inyección)
1
Primaquine Phosphate
Primaquine Phosphate (tableta)
1
Quinine Sulfate
Quinine Sulfate (cápsula)
1 PA
Pediculicidas/escabicidasEurax
Eurax (10% crema, 10% loción)
1
Lindane
Lindane (champú) 1
Malathion
Malathion (loción) 1
Permethrin
Permethrin (crema) 1
Antiparkinsonianos
AnticolinérgicosBenztropine Mesylate
Benztropine Mesylate (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)
1
Benztropine Mesylate
Benztropine Mesylate (1mg/ml inyección)
1
Trihexyphenidyl HCl
Trihexyphenidyl HCl (0.4mg/ml tónico, 2mg tableta, 5mg tableta)
1
Antiparkinsonianos, otrosAmantadine HCl
Amantadine HCl (100mg cápsula, 100mg tableta)
1
Amantadine HCl
Amantadine HCl (50mg/5ml jarabe)
1
Entacapone
Entacapone (tableta) 1
26
53 54
55
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Tolcapone
Tolcapone (tableta) 1 QL
Agonistas dopaminérgicosApokyn
Apokyn (inyección) 1 PA, QL Bromocriptine Mesylate
Bromocriptine Mesylate (2.5mg tableta, 5mg cápsula)
1
Neupro
Neupro (parche 24 horas)
1
Pramipexole Dihydrochloride
Pramipexole Dihydrochloride (tableta de liberación inmediata)
1
Ropinirole HCl
Ropinirole HCl (tableta de liberación inmediata)
1
Precursores de la dopamina/inhibidores de la decarboxilasa de L-aminoácidosCarbidopa
Carbidopa (tableta) 1
Carbidopa/Levodopa
Carbidopa/Levodopa (tableta de liberación inmediata)
1
Carbidopa/Levodopa ER
Carbidopa/Levodopa ER (tableta de liberación prolongada)
1
Carbidopa/Levodopa ODT
Carbidopa/Levodopa ODT (tableta dispersable)
1
Carbidopa/Levodopa/Entacapone
Carbidopa/Levodopa/Entacapone (tableta)
1
Stalevo 100
Stalevo 100 (tableta) 1 PA Stalevo 125
Stalevo 125 (tableta) 1 PA Stalevo 150
Stalevo 150 (tableta) 1 PA Stalevo 200
Stalevo 200 (tableta) 1 PA
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Stalevo 50
Stalevo 50 (tableta) 1 PA Stalevo 75
Stalevo 75 (tableta) 1 PA
Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)Azilect
Azilect (0.5mg tableta)
1 PA
Rasagiline Mesylate
Rasagiline Mesylate (tableta)
1
Selegiline HCl
Selegiline HCl (5mg cápsula, 5mg tableta)
1
Zelapar
Zelapar (tableta dispersable)
1
Antipsicóticos
1.ª generación/típicosChlorpromazine HCl
Chlorpromazine HCl (100mg tableta, 10mg tableta, 200mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 50mg/2ml inyección)
1
Fluphenazine Decanoate
Fluphenazine Decanoate (inyección)
1
Fluphenazine HCl
Fluphenazine HCl (10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)
1
Fluphenazine HCl
Fluphenazine HCl (2.5mg/5ml tónico, 2.5mg/ml inyección)
1
Fluphenazine HCl
Fluphenazine HCl (5mg/ml concentrado)
1
27
54 55
56
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Haloperidol
Haloperidol (0.5mg tableta, 10mg tableta, 1mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml concentrado)
1
Haloperidol Decanoate
Haloperidol Decanoate (inyección)
1
Haloperidol Lactate
Haloperidol Lactate (inyección)
1
Loxapine Succinate
Loxapine Succinate (cápsula)
1
Pimozide
Pimozide (tableta) 1
Thioridazine HCl
Thioridazine HCl (tableta)
1
Thiothixene
Thiothixene (cápsula) 1
Trifluoperazine HCl
Trifluoperazine HCl (tableta)
1
2.ª generación/atípicosAbilify Maintena
Abilify Maintena (inyección)
1
Aripiprazole
Aripiprazole (10mg tableta, 15mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 30mg tableta, 5mg tableta, 1mg/ml solución oral)
1 QL
Aripiprazole ODT
Aripiprazole ODT (tableta dispersable)
1 QL
Aristada
Aristada (inyección) 1
Fanapt
Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)
1 QL, ST
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Fanapt
Fanapt (1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta)
1 QL, ST
Fanapt Titration Pack
Fanapt Titration Pack (tableta)
1 ST
Geodon
Geodon (20mg inyección)
1
Invega Sustenna
Invega Sustenna (117mg/0.75ml inyección, 156mg/ml inyección, 234mg/1.5ml inyección, 78mg/0.5ml inyección)
1
Invega Sustenna
Invega Sustenna (39mg/0.25ml inyección)
1
Invega Trinza
Invega Trinza (inyección)
1 PA
Latuda
Latuda (tableta) 1 QL Nuplazid
Nuplazid (tableta) 1 PA, QL Olanzapine
Olanzapine (10mg inyección)
1
Olanzapine
Olanzapine (10mg tableta, 15mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 7.5mg tableta)
1 QL
Olanzapine ODT
Olanzapine ODT (tableta dispersable)
1 QL
28
55 56
57
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tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Paliperidone ER
Paliperidone ER (1.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 3mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 6mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Paliperidone ER
Paliperidone ER (9mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Quetiapine Fumarate
Quetiapine Fumarate (tableta de liberación inmediata)
1 QL
Quetiapine Fumarate ER
Quetiapine Fumarate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Rexulti
Rexulti (tableta) 1 QL Risperdal Consta
Risperdal Consta (12.5mg inyección, 25mg inyección)
1
Risperdal Consta
Risperdal Consta (37.5mg inyección, 50mg inyección)
1
Risperidone
Risperidone (0.25mg tableta, 0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 3mg tableta, 4mg tableta)
1
Risperidone
Risperidone (1mg/ml solución oral)
1
Risperidone ODT
Risperidone ODT (tableta dispersable)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Saphris
Saphris (tableta sublingual)
1 QL
Seroquel XR
Seroquel XR (150mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 PA, QL
Seroquel XR
Seroquel XR (400mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 PA, QL
Vraylar
Vraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula)
1 QL, ST
Vraylar
Vraylar (cápsula, paquete de tratamiento)
1 ST
Ziprasidone HCl
Ziprasidone HCl (cápsula)
1 QL
Zyprexa Relprevv
Zyprexa Relprevv (inyección)
1
Resistentes al tratamientoClozapine
Clozapine (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 200mg tableta)
1
29
56 57
58
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Clozapine ODT
Clozapine ODT (100mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable)
1 QL
Clozapine ODT
Clozapine ODT (12.5mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable)
1 QL
Clozapine ODT
Clozapine ODT (200mg tableta dispersable)
1 QL
Fazaclo
Fazaclo (100mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable, 200mg tableta dispersable)
1 QL
Versacloz
Versacloz (suspensión)
1
Antivirales
Anticitomegalovirus (CMV)Cidofovir
Cidofovir (inyección) 1
Ganciclovir
Ganciclovir (500mg inyección)
1 B/D, PA
Valcyte
Valcyte (450mg tableta)
1 QL
Valganciclovir
Valganciclovir (tableta) 1 QL Valganciclovir Hydrochlorde
Valganciclovir Hydrochlorde (solución oral)
1 QL
Zirgan
Zirgan (gel) 1
Antihepatitis B (HBV)Adefovir Dipivoxil
Adefovir Dipivoxil (tableta)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Baraclude
Baraclude (0.05mg/ml solución oral, 0.5mg tableta, 1mg tableta)
1
Entecavir
Entecavir (tableta) 1
Epivir HBV
Epivir HBV (5mg/ml solución oral)
1
Hepsera
Hepsera (tableta) 1
Lamivudine
Lamivudine (100mg tableta)
1
Vemlidy
Vemlidy (tableta) 1 QL
Antihepatitis C (HCV), otros agentesIntron A
Intron A (inyección) 1 PA Pegasys
Pegasys (inyección) 1 PA Pegasys ProClick
Pegasys ProClick (inyección)
1 PA
Ribasphere
Ribasphere (200mg tableta, 400mg tableta, 600mg tableta)
1
Ribavirin
Ribavirin (200mg tableta)
1
Sylatron
Sylatron (inyección) 1 PA
Antihepatitis C (HCV), agentes de acción directaDaklinza
Daklinza (tableta) 1 PA, QL Epclusa
Epclusa (tableta) 1 PA, QL Harvoni
Harvoni (tableta) 1 PA, QL Mavyret
Mavyret (tableta) 1 PA, QL Sovaldi
Sovaldi (tableta) 1 PA, QL Vosevi
Vosevi (tableta) 1 PA, QL
Antiherpéticos
30
57 58
59
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tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Acyclovir
Acyclovir (200mg cápsula, 200mg/5ml suspensión)
1
Acyclovir
Acyclovir (400mg tableta, 800mg tableta)
1
Acyclovir
Acyclovir (5% ungüento)
1 QL
Acyclovir Sodium
Acyclovir Sodium (inyección)
1 B/D, PA
Denavir
Denavir (crema) 1 QL Famciclovir
Famciclovir (tableta) 1 QL Trifluridine
Trifluridine (solución oftálmica)
1
Valacyclovir HCl
Valacyclovir HCl (tableta)
1 QL
Antirretrovirales, inhibidores de la integrasa (INSTI)Genvoya
Genvoya (tableta) 1 QL Isentress
Isentress (100mg paquete, 25mg tableta masticable)
1 QL
Isentress
Isentress (100mg tableta masticable, 400mg tableta)
1 QL
Isentress HD
Isentress HD (tableta) 1 QL Stribild
Stribild (tableta) 1 QL Tivicay
Tivicay (10mg tableta)
1 QL
Tivicay
Tivicay (25mg tableta, 50mg tableta)
1 QL
Triumeq
Triumeq (tableta) 1 QL Tybost
Tybost (tableta) 1 QL
Antirretrovirales, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI)
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Atripla
Atripla (tableta) 1 QL Complera
Complera (tableta) 1 QL Edurant
Edurant (tableta) 1 QL Efavirenz
Efavirenz (200mg cápsula, 600mg tableta)
1 QL
Efavirenz
Efavirenz (50mg cápsula)
1 QL
Intelence
Intelence (100mg tableta, 200mg tableta)
1 QL
Intelence
Intelence (25mg tableta)
1 QL
Juluca
Juluca (tableta) 1 QL Nevirapine
Nevirapine (tableta) 1 QL Nevirapine ER
Nevirapine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Odefsey
Odefsey (tableta) 1 QL Rescriptor
Rescriptor (tableta) 1 QL Sustiva
Sustiva (200mg cápsula, 600mg tableta)
1 QL
Sustiva
Sustiva (50mg cápsula)
1 QL
Symfi
Symfi (tableta) 1 QL Symfi Lo
Symfi Lo (tableta) 1 QL Viramune
Viramune (50mg/5ml suspensión)
1 QL
Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa (NRTI)Abacavir
Abacavir (20mg/ml solución oral, 300mg tableta)
1 QL
31
58 59
60
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine
Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta)
1 QL
Abacavir/Lamivudine
Abacavir/Lamivudine (tableta)
1 QL
Biktarvy
Biktarvy (tableta) 1 QL Cimduo
Cimduo (tableta) 1 QL Combivir
Combivir (tableta) 1 QL Descovy
Descovy (tableta) 1 QL Didanosine
Didanosine (cápsula de liberación retardada)
1 QL
Emtriva
Emtriva (10mg/ml solución oral, 200mg cápsula)
1 QL
Epzicom
Epzicom (tableta) 1 QL Lamivudine
Lamivudine (10mg/ml solución oral, 150mg tableta, 300mg tableta)
1 QL
Lamivudine/Zidovudine
Lamivudine/Zidovudine (tableta)
1 QL
Retrovir IV Infusion
Retrovir IV Infusion (inyección)
1
Stavudine
Stavudine (cápsula) 1 QL Tenofovir Disoproxil Fumarate
Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta)
1 QL
Trizivir
Trizivir (tableta) 1 QL Truvada
Truvada (tableta) 1 QL Videx EC
Videx EC (125mg cápsula de liberación retardada)
1 QL
Videx Pediatric
Videx Pediatric (solución oral)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Viread
Viread (150mg tableta, 200mg tableta, 250mg tableta, 300mg tableta, 40mg/gm polvo)
1 QL
Zerit
Zerit (1mg/ml solución oral)
1 QL
Ziagen
Ziagen (20mg/ml solución oral)
1 QL
Zidovudine
Zidovudine (100mg cápsula, 300mg tableta, 50mg/5ml jarabe)
1 QL
Antirretrovirales, otrosFuzeon
Fuzeon (inyección) 1 QL Selzentry
Selzentry (150mg tableta, 300mg tableta, 75mg tableta, 20mg/ml solución oral)
1 QL
Selzentry
Selzentry (25mg tableta)
1 QL
Antirretrovirales, inhibidores de la proteinasaAptivus
Aptivus (100mg/ml solución oral, 250mg cápsula)
1 QL
Atazanavir Sulfate
Atazanavir Sulfate (cápsula)
1 QL
Crixivan
Crixivan (cápsula) 1 QL Evotaz
Evotaz (tableta) 1 QL Fosamprenavir Calcium
Fosamprenavir Calcium (tableta)
1 QL
32
59 60
61
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Invirase
Invirase (200mg cápsula, 500mg tableta)
1 QL
Kaletra
Kaletra (100mg-25mg tableta, 400mg-100mg/5ml solución oral)
1 QL
Kaletra
Kaletra (200mg-50mg tableta)
1 QL
Lexiva
Lexiva (50mg/ml suspensión)
1 QL
Lexiva
Lexiva (700mg tableta)
1 QL
Lopinavir/Ritonavir
Lopinavir/Ritonavir (solución oral)
1 QL
Norvir
Norvir (100mg cápsula, 100mg paquete, 100mg tableta, 80mg/ml solución oral)
1 QL
Prezcobix
Prezcobix (tableta) 1 QL Prezista
Prezista (100mg/ml suspensión, 150mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta)
1 QL
Prezista
Prezista (75mg tableta)
1 QL
Reyataz
Reyataz (150mg cápsula, 200mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg paquete)
1 QL
Ritonavir
Ritonavir (tableta) 1 QL Viracept
Viracept (tableta) 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
AntigripalesOseltamivir Phosphate
Oseltamivir Phosphate (30mg cápsula, 45mg cápsula, 75mg cápsula, 6mg/ml suspensión)
1 QL
Relenza Diskhaler
Relenza Diskhaler (polvo en aerosol)
1 QL
Rimantadine HCl
Rimantadine HCl (tableta)
1
Tamiflu
Tamiflu (6mg/ml suspensión)
1 QL
Ansiolíticos
Ansiolíticos, otrosBuspirone HCl
Buspirone HCl (tableta)
1
Hydroxyzine HCl
Hydroxyzine HCl (10mg/5ml jarabe)
1
Hydroxyzine HCl
Hydroxyzine HCl (25mg/ml inyección, 50mg/ml inyección)
1 B/D, PA
Hydroxyzine HCl
Hydroxyzine HCl (tableta)
1
BenzodiacepinasAlprazolam
Alprazolam (tableta de liberación inmediata)
1 QL
Chlordiazepoxide HCl
Chlordiazepoxide HCl (cápsula)
1
Clonazepam
Clonazepam (tableta) 1 QL Clonazepam ODT
Clonazepam ODT (tableta dispersable)
1 QL
Clorazepate Dipotassium
Clorazepate Dipotassium (tableta)
1 QL
33
60 61
62
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Diazepam
Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta)
1 QL
Diazepam
Diazepam (5mg/5ml solución oral)
1
Diazepam Intensol
Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado)
1 QL
Lorazepam
Lorazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)
1 QL
Lorazepam
Lorazepam (2mg/ml concentrado)
1 QL
Bipolares
Estabilizadores del estado de ánimoDivalproex Sodium
Divalproex Sodium (cápsula esparcible de liberación retardada)
1
Divalproex Sodium DR
Divalproex Sodium DR (tableta de liberación retardada)
1
Divalproex Sodium ER
Divalproex Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1
Lithium
Lithium (solución oral)
1
Lithium Carbonate
Lithium Carbonate (150mg cápsula de liberación inmediata, 300mg cápsula de liberación inmediata, 600mg cápsula de liberación inmediata, 300mg tableta de liberación inmediata)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Lithium Carbonate ER
Lithium Carbonate ER (tableta de liberación prolongada)
1
Reguladores de la glucemia
AntidiabéticosAcarbose
Acarbose (tableta) 1 QL Avandia
Avandia (tableta) 1 PA, QL Bydureon Bcise
Bydureon Bcise (autoinyectable)
1 QL
Bydureon Pen
Bydureon Pen (inyección)
1 QL
Bydureon Vial
Bydureon Vial (inyección)
1 QL
Byetta
Byetta (inyección) 1 QL Cycloset
Cycloset (tableta) 1 PA, QL Glimepiride
Glimepiride (tableta) 1 QL Glipizide
Glipizide (tableta de liberación inmediata)
1 QL
Glipizide ER
Glipizide ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Glipizide/Metformin HCl
Glipizide/Metformin HCl (tableta)
1 QL
Glyxambi
Glyxambi (tableta) 1 QL Invokamet
Invokamet (tableta) 1 QL Invokamet XR
Invokamet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Invokana
Invokana (tableta) 1 QL Janumet
Janumet (tableta de liberación inmediata)
1 QL
Janumet XR
Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
34
61 62
63
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Januvia
Januvia (tableta) 1 QL Jardiance
Jardiance (tableta) 1 QL Jentadueto
Jentadueto (tableta) 1 QL Jentadueto XR
Jentadueto XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Kombiglyze XR
Kombiglyze XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Metformin HCl
Metformin HCl (tableta de liberación inmediata)
1 QL
Metformin HCl ER
Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)
1 QL
Miglitol
Miglitol (tableta) 1 QL Nateglinide
Nateglinide (tableta) 1 QL Onglyza
Onglyza (tableta) 1 QL Pioglitazone HCl
Pioglitazone HCl (tableta)
1 QL
Pioglitazone HCl/Glimepiride
Pioglitazone HCl/Glimepiride (tableta)
1 QL
Pioglitazone HCl/Metformin HCl
Pioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta)
1 QL
Repaglinide
Repaglinide (tableta) 1 QL Repaglinide/Metformin HCl
Repaglinide/Metformin HCl (tableta)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Riomet
Riomet (solución oral)
1 QL
Soliqua 100/33
Soliqua 100/33 (inyección)
1 QL
SymlinPen 120
SymlinPen 120 (inyección)
1 PA
SymlinPen 60
SymlinPen 60 (inyección)
1 PA
Synjardy
Synjardy (tableta) 1 QL Synjardy XR
Synjardy XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Tradjenta
Tradjenta (tableta) 1 QL Trulicity
Trulicity (inyección) 1 QL Victoza
Victoza (inyección) 1 QL
GlucemiaGlucaGen HypoKit
GlucaGen HypoKit (inyección)
1
Glucagon Emergency Kit
Glucagon Emergency Kit (inyección)
1
Proglycem
Proglycem (suspensión)
1
InsulinaHumalog Cartridge
Humalog Cartridge (inyección)
1
Humalog Junior KwikPen
Humalog Junior KwikPen (inyección)
1
Humalog KwikPen
Humalog KwikPen (inyección)
1
Humalog Mix 50/50 KwikPen
Humalog Mix 50/50 KwikPen (inyección)
1
Humalog Mix 50/50 Vial
Humalog Mix 50/50 Vial (inyección)
1
35
62 63
64
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Humalog Mix 75/25 KwikPen
Humalog Mix 75/25 KwikPen (inyección)
1
Humalog Mix 75/25 Vial
Humalog Mix 75/25 Vial (inyección)
1
Humalog Vial
Humalog Vial (inyección)
1
Humulin 70/30 KwikPen
Humulin 70/30 KwikPen (inyección)
1
Humulin 70/30 Vial
Humulin 70/30 Vial (inyección)
1
Humulin N KwikPen
Humulin N KwikPen (inyección)
1
Humulin N Vial
Humulin N Vial (inyección)
1
Humulin R U-500 KwikPen
Humulin R U-500 KwikPen (inyección)
1
Humulin R U-500 Vial
Humulin R U-500 Vial (concentrado) (inyección)
1
Humulin R Vial
Humulin R Vial (inyección)
1
Lantus SoloStar
Lantus SoloStar (inyección)
1
Lantus Vial
Lantus Vial (inyección)
1
Levemir FlexTouch
Levemir FlexTouch (inyección)
1
Levemir Vial
Levemir Vial (inyección)
1
Toujeo Max Solostar
Toujeo Max Solostar (inyección)
1
Toujeo SoloStar
Toujeo SoloStar (inyección)
1
Tresiba FlexTouch
Tresiba FlexTouch (inyección)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Hemoderivados, modificadores/expansores de volumen de sangre
AnticoagulantesArgatroban
Argatroban (125mg/125ml-0.9% inyección)
1 B/D, PA
Argatroban
Argatroban (250mg/2.5ml inyección)
1 B/D, PA
Coumadin
Coumadin (tableta) 1
Eliquis
Eliquis (tableta) 1 QL Eliquis Starter Pack
Eliquis Starter Pack (tableta)
1 QL
Enoxaparin Sodium
Enoxaparin Sodium (100mg/ml inyección, 120mg/0.8ml inyección, 150mg/ml inyección, 30mg/0.3ml inyección, 40mg/0.4ml inyección, 60mg/0.6ml inyección, 80mg/0.8ml inyección, 300mg/3ml inyección)
1 QL
Fondaparinux Sodium
Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml inyección)
1
Fondaparinux Sodium
Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml inyección)
1
36
63 64
65
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Heparin Sodium
Heparin Sodium (10000 unidades/ml inyección, 20000 unidades/ml inyección, 5000 unidades/ml inyección)
1
Heparin Sodium
Heparin Sodium (1000 unidades/ml inyección)
1 B/D, PA
Heparin Sodium/D5W
Heparin Sodium/D5W (inyección)
1
Jantoven
Jantoven (tableta) 1
Pradaxa
Pradaxa (cápsula) 1 QL Warfarin Sodium
Warfarin Sodium (tableta)
1
Xarelto
Xarelto (tableta) 1 QL Xarelto Starter Pack
Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento)
1 QL
Modificadores hematopoyéticosAnagrelide HCl
Anagrelide HCl (cápsula)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Aranesp Albumin Free
Aranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml inyección, 100mcg/ml inyección, 150mcg/0.3ml inyección, 200mcg/0.4ml inyección, 200mcg/ml inyección, 300mcg/0.6ml inyección, 300mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección, 60mcg/0.3ml inyección, 60mcg/ml inyección)
1 PA
Aranesp Albumin Free
Aranesp Albumin Free (10mcg/0.4ml inyección, 25mcg/0.42ml inyección, 25mcg/ml inyección, 40mcg/0.4ml inyección, 40mcg/ml inyección)
1 PA
Azacitidine
Azacitidine (inyección) 1 PA Granix
Granix (inyección) 1 ST Leukine
Leukine (inyección) 1 PA Mozobil
Mozobil (inyección) 1
Neulasta
Neulasta (inyección) 1 PA Neupogen
Neupogen (inyección) 1 ST
37
64 65
66
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Procrit
Procrit (10000 unidades/ml inyección, 2000 unidades/ml inyección, 3000 unidades/ml inyección, 4000 unidades/ml inyección)
1 PA
Procrit
Procrit (20000 unidades/ml inyección, 40000 unidades/ml inyección)
1 PA
Promacta
Promacta (tableta) 1 PA, QL Vidaza
Vidaza (inyección) 1 PA Zarxio
Zarxio (jeringa precargada con solución)
1
HemostasisTranexamic Acid
Tranexamic Acid (1000mg/10ml inyección)
1
Tranexamic Acid
Tranexamic Acid (650mg tableta)
1
Modificadores de plaquetasAspirin/Dipyridamole
Aspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12 horas)
1 QL
Brilinta
Brilinta (tableta) 1 QL Cilostazol
Cilostazol (tableta) 1
Clopidogrel
Clopidogrel (75mg tableta)
1 QL
Prasugrel
Prasugrel (tableta) 1 QL
Agentes cardiovasculares
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Agonistas alfa adrenérgicosClonidine HCl
Clonidine HCl (0.1mg tableta de liberación inmediata, 0.2mg tableta de liberación inmediata, 0.3mg tableta de liberación inmediata)
1
Clonidine HCl
Clonidine HCl (0.1mg/24hr parche semanal, 0.2mg/24hr parche semanal, 0.3mg/24hr parche semanal)
1
Methyldopa
Methyldopa (tableta) 1
Methyldopate HCl
Methyldopate HCl (inyección)
1
Midodrine HCl
Midodrine HCl (tableta)
1
Northera
Northera (cápsula) 1 PA, QL
Bloqueantes alfa adrenérgicosDoxazosin Mesylate
Doxazosin Mesylate (tableta)
1
Phenoxybenzamine HCl
Phenoxybenzamine HCl (cápsula)
1
Prazosin HCl
Prazosin HCl (cápsula) 1
Antagonistas de los receptores de la angiotensina IICandesartan Cilexetil
Candesartan Cilexetil (tableta)
1 QL
Edarbi
Edarbi (tableta) 1 QL Eprosartan Mesylate
Eprosartan Mesylate (tableta)
1 QL
Irbesartan
Irbesartan (tableta) 1 QL
38
65 66
67
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Losartan Potassium
Losartan Potassium (tableta)
1 QL
Olmesartan Medoxomil
Olmesartan Medoxomil (tableta)
1 QL
Telmisartan
Telmisartan (tableta) 1 QL Valsartan
Valsartan (tableta) 1 QL
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)Benazepril HCl
Benazepril HCl (tableta)
1 QL
Captopril
Captopril (tableta) 1 QL Enalapril Maleate
Enalapril Maleate (tableta)
1 QL
Fosinopril Sodium
Fosinopril Sodium (tableta)
1 QL
Lisinopril
Lisinopril (tableta) 1 QL Moexipril HCl
Moexipril HCl (tableta) 1 QL Perindopril Erbumine
Perindopril Erbumine (tableta)
1 QL
Quinapril HCl
Quinapril HCl (tableta) 1 QL Ramipril
Ramipril (cápsula) 1 QL Trandolapril
Trandolapril (tableta) 1 QL
AntiarrítmicosAmiodarone HCl
Amiodarone HCl (200mg tableta)
1
Amiodarone HCl
Amiodarone HCl (50mg/ml inyección)
1
Dofetilide
Dofetilide (cápsula) 1
Flecainide Acetate
Flecainide Acetate (tableta)
1
Mexiletine HCl
Mexiletine HCl (cápsula)
1
Multaq
Multaq (tableta) 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Pacerone
Pacerone (200mg tableta)
1
Procainamide HCl
Procainamide HCl (inyección)
1
Propafenone HCl
Propafenone HCl (tableta)
1
Propafenone HCl ER
Propafenone HCl ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas)
1
Quinidine Gluconate
Quinidine Gluconate (inyección)
1
Quinidine Gluconate CR
Quinidine Gluconate CR (tableta de liberación prolongada)
1
Quinidine Sulfate
Quinidine Sulfate (tableta)
1
Sotalol HCl
Sotalol HCl (AF) (tableta)
1
Sotalol HCl
Sotalol HCl (tableta) 1
Bloqueantes beta adrenérgicosAcebutolol HCl
Acebutolol HCl (cápsula)
1
Atenolol
Atenolol (tableta) 1
Betaxolol HCl
Betaxolol HCl (10mg tableta, 20mg tableta)
1
Bisoprolol Fumarate
Bisoprolol Fumarate (tableta)
1
Bystolic
Bystolic (tableta) 1 QL Carvedilol
Carvedilol (tableta) 1
Labetalol HCl
Labetalol HCl (100mg tableta, 200mg tableta, 300mg tableta)
1
Labetalol HCl
Labetalol HCl (5mg/ml inyección)
1
39
66 67
68
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Metoprolol Succinate ER
Metoprolol Succinate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1
Metoprolol Tartrate
Metoprolol Tartrate (100mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata)
1
Metoprolol Tartrate
Metoprolol Tartrate (5mg/5ml inyección)
1
Nadolol
Nadolol (tableta) 1
Pindolol
Pindolol (tableta) 1
Propranolol HCl
Propranolol HCl (20mg/5ml solución oral, 40mg/5ml solución oral)
1
Propranolol HCl
Propranolol HCl (1mg/ml inyección)
1
Propranolol HCl
Propranolol HCl (tableta de liberación inmediata)
1
Propranolol HCl ER
Propranolol HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
1
Timolol Maleate
Timolol Maleate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)
1
Bloqueantes del canal de calcioAfeditab CR
Afeditab CR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Amlodipine Besylate
Amlodipine Besylate (tableta)
1
Cardene IV
Cardene IV (inyección)
1
Cartia XT
Cartia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
1
Dilt-XR
Dilt-XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
1
Diltiazem HCl
Diltiazem HCl (100mg inyección, 50mg/10ml inyección)
1
Diltiazem HCl
Diltiazem HCl (120mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 60mg tableta de liberación inmediata, 90mg tableta de liberación inmediata)
1
Diltiazem HCl ER
Diltiazem HCl ER (cápsula de liberación prolongada)
1
Felodipine ER
Felodipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1
Matzim LA
Matzim LA (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1
Nicardipine HCl
Nicardipine HCl (2.5mg/ml inyección)
1
Nicardipine HCl
Nicardipine HCl (20mg cápsula, 30mg cápsula)
1
40
67 68
69
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Nifedipine ER
Nifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Nimodipine
Nimodipine (cápsula) 1
Nymalize
Nymalize (solución oral)
1
Taztia XT
Taztia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
1
Verapamil HCl
Verapamil HCl (120mg tableta de liberación inmediata, 40mg tableta de liberación inmediata, 80mg tableta de liberación inmediata)
1
Verapamil HCl
Verapamil HCl (2.5mg/ml inyección)
1
Verapamil HCl ER
Verapamil HCl ER (100mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Verapamil HCl ER
Verapamil HCl ER (120mg tableta de liberación prolongada, 180mg tableta de liberación prolongada, 240mg tableta de liberación prolongada)
1
Verapamil HCl SR
Verapamil HCl SR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
1
Agentes cardiovasculares, otrosAmiloride/Hydrochlorothiazide
Amiloride/Hydrochlorothiazide (tableta)
1
Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium
Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium (tableta)
1 QL
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula)
1 QL
Amlodipine Besylate/Valsartan
Amlodipine Besylate/Valsartan (tableta)
1 QL
Amlodipine/Olmesartan Medoxomil
Amlodipine/Olmesartan Medoxomil (tableta)
1 QL
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Atenolol/Chlorthalidone
Atenolol/Chlorthalidone (tableta)
1
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
BiDil
BiDil (tableta) 1 QL
41
68 69
70
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Captopril/Hydrochlorothiazide
Captopril/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Corlanor
Corlanor (tableta) 1 PA, QL Demser
Demser (cápsula) 1
Digitek
Digitek (tableta) 1
Digox
Digox (tableta) 1
Digoxin
Digoxin (0.05mg/ml solución oral)
1
Digoxin
Digoxin (0.25mg/ml inyección)
1
Digoxin
Digoxin (125mcg tableta, 250mcg tableta)
1
Edarbyclor
Edarbyclor (tableta) 1 QL Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Entresto
Entresto (tableta) 1 QL Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide
Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Irbesartan/Hydrochlorothiazide
Irbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Lanoxin
Lanoxin (125mcg tableta, 250mcg tableta, 62.5mcg tableta)
1
Lisinopril/Hydrochlorothiazide
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Methyldopa/Hydrochlorothiazide
Methyldopa/Hydrochlorothiazide (tableta)
1
Metoprolol/Hydrochlorothiazide
Metoprolol/Hydrochlorothiazide (tableta)
1
Moexipril/Hydrochlorothiazide
Moexipril/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Nadolol/Bendroflumethiazide
Nadolol/Bendroflumethiazide (tableta)
1
Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide
Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide
Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Pentoxifylline ER
Pentoxifylline ER (tableta de liberación prolongada)
1
42
69 70
71
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Propranolol/Hydrochlorothiazide
Propranolol/Hydrochlorothiazide (tableta)
1
Quinapril/Hydrochlorothiazide
Quinapril/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Ranexa
Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas)
1 QL
Spironolactone/Hydrochlorothiazide
Spironolactone/Hydrochlorothiazide (tableta)
1
Telmisartan/Amlodipine
Telmisartan/Amlodipine (tableta)
1 QL
Telmisartan/Hydrochlorothiazide
Telmisartan/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Triamterene/Hydrochlorothiazide
Triamterene/Hydrochlorothiazide (37.5mg-25mg tableta, 75mg-50mg tableta, 37.5mg-25mg cápsula)
1
Valsartan/Hydrochlorothiazide
Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL
Diuréticos, inhibidores de carbonato deshidratasaAcetazolamide
Acetazolamide (tableta de liberación inmediata)
1
Acetazolamide ER
Acetazolamide ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas)
1
Acetazolamide Sodium
Acetazolamide Sodium (inyección)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Methazolamide
Methazolamide (tableta)
1
Diuréticos de asaBumetanide
Bumetanide (0.25mg/ml inyección)
1
Bumetanide
Bumetanide (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)
1
Edecrin
Edecrin (tableta) 1
Ethacrynic Acid
Ethacrynic Acid (tableta)
1
Furosemide
Furosemide (10mg/ml inyección)
1 B/D, PA
Furosemide
Furosemide (10mg/ml solución oral, 8mg/ml solución oral)
1
Furosemide
Furosemide (20mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta)
1
Torsemide
Torsemide (tableta) 1
Diuréticos ahorradores de potasioAmiloride HCl
Amiloride HCl (tableta) 1
Dyrenium
Dyrenium (cápsula) 1
Eplerenone
Eplerenone (tableta) 1
Spironolactone
Spironolactone (tableta)
1
Diuréticos tiazidasChlorothiazide
Chlorothiazide (tableta)
1
Chlorothiazide Sodium
Chlorothiazide Sodium (inyección)
1 B/D, PA
Chlorthalidone
Chlorthalidone (tableta)
1
Diuril
Diuril (suspensión) 1
43
70 71
72
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Hydrochlorothiazide
Hydrochlorothiazide (12.5mg cápsula, 12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)
1
Indapamide
Indapamide (tableta) 1
Methyclothiazide
Methyclothiazide (tableta)
1
Metolazone
Metolazone (tableta) 1
Dislipidémicos, derivados del ácido fíbricoFenofibrate
Fenofibrate (145mg tableta, 48mg tableta)
1
Fenofibrate
Fenofibrate (160mg tableta, 54mg tableta)
1
Fenofibrate Micronized
Fenofibrate Micronized (cápsula)
1
Fenofibric Acid
Fenofibric Acid (tableta)
1
Fenofibric Acid DR
Fenofibric Acid DR (cápsula de liberación retardada)
1
Gemfibrozil
Gemfibrozil (tableta) 1
Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasaAtorvastatin Calcium
Atorvastatin Calcium (tableta)
1 QL
Fluvastatin
Fluvastatin (cápsula de liberación inmediata)
1 QL
Livalo
Livalo (tableta) 1 QL Lovastatin
Lovastatin (tableta) 1 QL Pravastatin Sodium
Pravastatin Sodium (tableta)
1 QL
Rosuvastatin Calcium
Rosuvastatin Calcium (tableta)
1 QL
Simvastatin
Simvastatin (tableta) 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Dislipidémicos, otrosCholestyramine
Cholestyramine (paquete)
1
Cholestyramine Light
Cholestyramine Light (polvo)
1
Colesevelam HCl
Colesevelam HCl (tableta)
1
Colestipol HCl
Colestipol HCl (1gm tableta)
1
Colestipol HCl
Colestipol HCl (5gm paquete)
1
Ezetimibe
Ezetimibe (tableta) 1 QL Ezetimibe/Simvastatin
Ezetimibe/Simvastatin (tableta)
1 QL
Juxtapid
Juxtapid (cápsula) 1 PA, LA Kynamro
Kynamro (inyección) 1 PA, LA Niacin ER
Niacin ER (tableta de liberación prolongada)
1
Niacor
Niacor (tableta) 1
Omega-3-Acid Ethyl Esters
Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico)
1 QL
Praluent
Praluent (inyección) 1 PA, QL Prevalite
Prevalite (paquete) 1
Repatha
Repatha (inyección) 1 PA, QL Repatha Pushtronex System
Repatha Pushtronex System (inyección)
1 PA, QL
Repatha SureClick
Repatha SureClick (inyección)
1 PA, QL
Vascepa
Vascepa (cápsula) 1
Welchol
Welchol (3.75gm paquete, 625mg tableta)
1
Vasodilatadores arteriales de acción directa
44
71 72
73
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Hydralazine HCl
Hydralazine HCl (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)
1
Hydralazine HCl
Hydralazine HCl (20mg/ml inyección)
1
Minoxidil
Minoxidil (tableta) 1
Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directaIsosorbide Dinitrate
Isosorbide Dinitrate (tableta de liberación inmediata)
1
Isosorbide Dinitrate ER
Isosorbide Dinitrate ER (tableta de liberación prolongada)
1
Isosorbide Mononitrate
Isosorbide Mononitrate (tableta de liberación inmediata)
1
Isosorbide Mononitrate ER
Isosorbide Mononitrate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1
Minitran
Minitran (parche 24 horas)
1
Nitro-Bid
Nitro-Bid (ungüento) 1
Nitroglycerin
Nitroglycerin (0.3mg tableta sublingual, 0.4mg tableta sublingual, 0.6mg tableta sublingual)
1
Nitroglycerin
Nitroglycerin (5mg/ml inyección)
1
Nitroglycerin Lingual
Nitroglycerin Lingual (solución translingual)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Nitroglycerin Transdermal
Nitroglycerin Transdermal (parche 24 horas)
1
Nitrostat
Nitrostat (tableta sublingual)
1
Agentes del sistema nervioso central
Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminasAmphetamine/Dextroamphetamine
Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
45
72 73
74
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Amphetamine/Dextroamphetamine
Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)
1 QL
Dextroamphetamine Sulfate
Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta, 5mg tableta)
1 QL
Dextroamphetamine Sulfate ER
Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Vyvanse
Vyvanse (10mg cápsula, 20mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula, 50mg cápsula, 60mg cápsula, 70mg cápsula, 10mg tableta masticable, 20mg tableta masticable, 30mg tableta masticable, 40mg tableta masticable, 50mg tableta masticable, 60mg tableta masticable)
1
Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminasAtomoxetine
Atomoxetine (cápsula) 1 QL Clonidine HCl ER
Clonidine HCl ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
1 PA
Dexmethylphenidate HCl
Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata)
1 QL
Dexmethylphenidate HCl ER
Dexmethylphenidate HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
1
Guanfacine ER
Guanfacine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1
Metadate ER
Metadate ER (tableta de liberación prolongada)
1 QL
46
73 74
75
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Methylphenidate HCl
Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)
1 QL
Methylphenidate HCl
Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)
1 QL
Methylphenidate HCl ER
Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada, 20mg tableta de liberación prolongada)
1 QL
Agentes del sistema nervioso central, otrosAustedo
Austedo (tableta) 1 PA, QL Ingrezza
Ingrezza (cápsula) 1 PA, QL Namzaric
Namzaric (paquete de tratamiento, cápsula de liberación prolongada 24 horas)
1 PA, QL
Nuedexta
Nuedexta (cápsula) 1 PA Rilutek
Rilutek (tableta) 1
Riluzole
Riluzole (tableta) 1
Tetrabenazine
Tetrabenazine (tableta) 1 PA, QL Xenazine
Xenazine (tableta) 1 PA, QL, LA
Agentes para la fibromialgia
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Duloxetine HCl
Duloxetine HCl (20mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada, 60mg cápsula de liberación retardada)
1 QL
Lyrica
Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 225mg cápsula, 25mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 20mg/ml solución oral)
1 QL
Savella
Savella (tableta) 1
Savella Titration Pack
Savella Titration Pack 1
Agentes para la esclerosis múltipleAmpyra
Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas)
1 QL
Aubagio
Aubagio (tableta) 1 QL Avonex
Avonex (inyección) 1
Avonex Pen
Avonex Pen (inyección)
1
Betaseron
Betaseron (inyección) 1
Copaxone
Copaxone (inyección) 1
Gilenya
Gilenya (cápsula) 1 QL Glatiramer Acetate
Glatiramer Acetate (jeringa precargada con solución)
1
Glatopa
Glatopa (inyección) 1
47
74 75
76
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Rebif
Rebif (inyección) 1
Rebif Rebidose
Rebif Rebidose (inyección)
1
Rebif Rebidose Titration Pack
Rebif Rebidose Titration Pack (inyección)
1
Rebif Titration Pack
Rebif Titration Pack (inyección)
1
Tecfidera
Tecfidera (cápsula de liberación retardada)
1 QL
Tecfidera Starter Pack
Tecfidera Starter Pack
1
Tysabri
Tysabri (inyección) 1 PA
Agentes dentales y bucales
Agentes dentales y bucalesChlorhexidine Gluconate Oral Rinse
Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse (solución)
1
Kepivance
Kepivance (inyección)
1
Periogard
Periogard (solución) 1
Pilocarpine HCl
Pilocarpine HCl (5mg tableta, 7.5mg tableta)
1
Triamcinolone Acetonide Dental Paste
Triamcinolone Acetonide Dental Paste (pasta)
1
Agentes dermatológicos
Agentes dermatológicosAcitretin
Acitretin (cápsula) 1
Adapalene
Adapalene (0.1% crema, 0.1% gel)
1
Ammonium Lactate
Ammonium Lactate (12% crema, 12% loción)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Calcipotriene
Calcipotriene (0.005% crema, 0.005% solución externa)
1
Calcitriol
Calcitriol (3mcg/gm ungüento)
1
Carac
Carac (crema) 1 PA Claravis
Claravis (cápsula) 1 PA Clindamycin Phosphate
Clindamycin Phosphate (1% solución externa, 1% gel, 1% loción, 1% hisopo)
1
Clindamycin/Benzoyl Peroxide
Clindamycin/Benzoyl Peroxide (1%-5% gel) (BenzaClin genérico)
1
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% crema)
1
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% loción)
1
Cortisporin
Cortisporin (0.5%-0.5% crema, 1%-0.5% ungüento)
1
Cosentyx
Cosentyx (inyección) 1 PA Cosentyx Sensoready Pen
Cosentyx Sensoready Pen (inyección)
1 PA
Diclofenac Sodium
Diclofenac Sodium (3% gel)
1 PA
Doxepin HCl
Doxepin HCl (crema) 1 PA Elidel
Elidel (crema) 1 ST Ery
Ery (2% almohadilla) 1
48
75 76
77
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tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Erythromycin
Erythromycin (2% solución externa)
1
Erythromycin
Erythromycin (2% gel) 1
Erythromycin/Benzoyl Peroxide
Erythromycin/Benzoyl Peroxide (gel)
1
Finacea
Finacea (15% espuma, 15% gel)
1
Fluorouracil
Fluorouracil (0.5% crema)
1
Fluorouracil
Fluorouracil (2% solución externa, 5% solución externa)
1
Fluorouracil
Fluorouracil (5% crema)
1
Imiquimod
Imiquimod (crema) 1
Isotretinoin
Isotretinoin (cápsula) 1 PA Methoxsalen
Methoxsalen (cápsula) 1
Mirvaso
Mirvaso (gel) 1
Oxsoralen Ultra
Oxsoralen Ultra (cápsula)
1
Picato
Picato (gel) 1
Podofilox
Podofilox (solución externa)
1
Prudoxin
Prudoxin (crema) 1 PA Regranex
Regranex (gel) 1 PA Santyl
Santyl (ungüento) 1
Selenium Sulfide
Selenium Sulfide (loción)
1
Soriatane
Soriatane (cápsula) 1
Stelara
Stelara (130mg/26ml inyección, 45mg/0.5ml inyección, 90mg/ml inyección)
1 PA
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Tacrolimus
Tacrolimus (0.03% ungüento, 0.1% ungüento)
1 ST
Tazarotene
Tazarotene (crema) 1 PA Tazorac
Tazorac (0.05% crema, 0.1% crema, 0.05% gel, 0.1% gel)
1 PA
Tretinoin
Tretinoin (0.01% gel, 0.025% gel, 0.025% crema, 0.05% crema, 0.1% crema)
1 PA
Tretinoin Microsphere
Tretinoin Microsphere (gel)
1 PA
Zyclara Pump
Zyclara Pump (crema)
1 PA
Electrolitos/minerales/metales/vitaminas
Reemplazos de electrolitos/mineralesAminosyn 7%/Electrolytes
Aminosyn 7%/Electrolytes (inyección)
1 B/D, PA
Aminosyn 8.5%/Electrolytes
Aminosyn 8.5%/Electrolytes (inyección)
1 B/D, PA
Aminosyn II
Aminosyn II (10% inyección)
1 B/D, PA
Aminosyn II 8.5%/Electrolytes
Aminosyn II 8.5%/Electrolytes (inyección)
1 B/D, PA
Aminosyn-HBC
Aminosyn-HBC (inyección)
1 B/D, PA
Aminosyn-PF
Aminosyn-PF (inyección)
1 B/D, PA
Aminosyn-RF
Aminosyn-RF (inyección)
1 B/D, PA
Carbaglu
Carbaglu (tableta) 1 LA
49
76 77
78
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Dextrose 10%
Dextrose 10% (inyección)
1
Dextrose 10%/NaCl 0.2%
Dextrose 10%/NaCl 0.2% (inyección)
1
Dextrose 10%/NaCl 0.45%
Dextrose 10%/NaCl 0.45% (inyección)
1
Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%
Dextrose 2.5%/NaCl 0.45% (inyección)
1
Dextrose 5%
Dextrose 5% (inyección)
1
Dextrose 5%/Lactated Ringers
Dextrose 5%/Lactated Ringers (inyección)
1
Dextrose 5%/NaCl 0.2%
Dextrose 5%/NaCl 0.2% (inyección)
1
Dextrose 5%/NaCl 0.225%
Dextrose 5%/NaCl 0.225% (inyección)
1
Dextrose 5%/NaCl 0.33%
Dextrose 5%/NaCl 0.33% (inyección)
1
Dextrose 5%/NaCl 0.45%
Dextrose 5%/NaCl 0.45% (inyección)
1
Dextrose 5%/NaCl 0.9%
Dextrose 5%/NaCl 0.9% (inyección)
1
FreAmine HBC 6.9%
FreAmine HBC 6.9% (inyección)
1 B/D, PA
HepatAmine
HepatAmine (inyección)
1 B/D, PA
Intralipid
Intralipid (inyección) 1 B/D, PA Ionosol-MB/Dextrose 5%
Ionosol-MB/Dextrose 5% (inyección)
1
Isolyte-P/Dextrose 5%
Isolyte-P/Dextrose 5% (inyección)
1
Isolyte-S
Isolyte-S (inyección) 1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%
KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45% (inyección)
1
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2% (inyección)
1
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.45%
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.45% (inyección)
1
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9% (inyección)
1
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45% (inyección)
1
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9% (inyección)
1
Klor-Con
Klor-Con (paquete) 1
Klor-Con 10
Klor-Con 10 (tableta de liberación prolongada)
1
Klor-Con 8
Klor-Con 8 (tableta de liberación prolongada)
1
Klor-Con M10
Klor-Con M10 (tableta de liberación prolongada)
1
Klor-Con M15
Klor-Con M15 (tableta de liberación prolongada)
1
Klor-Con M20
Klor-Con M20 (tableta de liberación prolongada)
1
Klor-Con Sprinkle
Klor-Con Sprinkle (cápsula de liberación prolongada)
1
50
77 78
79
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tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Lactated Ringers Irrigation
Lactated Ringers Irrigation (solución)
1
Lactated Ringers Viaflex
Lactated Ringers Viaflex (inyección)
1
Levocarnitine
Levocarnitine (1gm/10ml solución oral, 330mg tableta)
1
Magnesium Sulfate
Magnesium Sulfate (1gm/2ml-50% inyección)
1
Magnesium Sulfate
Magnesium Sulfate (5gm/10ml-50% inyección)
1
Nephramine
Nephramine (inyección)
1 B/D, PA
Normosol-M in D5W
Normosol-M in D5W (inyección)
1
Normosol-R
Normosol-R (inyección)
1
Normosol-R in D5W
Normosol-R in D5W (inyección)
1
Nutrilipid
Nutrilipid (inyección) 1 B/D, PA Physiolyte
Physiolyte (solución de irrigación)
1
Physiosol Irrigation
Physiosol Irrigation (solución)
1
Plasma-Lyte A
Plasma-Lyte A (inyección)
1
Plasma-Lyte-148
Plasma-Lyte-148 (inyección)
1
Plenamine
Plenamine (inyección) 1 B/D, PA Potassium Chloride
Potassium Chloride (10% solución oral, 20% solución oral)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Potassium Chloride
Potassium Chloride (10meq/100ml inyección, 20meq/100ml inyección, 40meq/100ml inyección)
1 B/D, PA
Potassium Chloride
Potassium Chloride (2meq/ml inyección)
1 B/D, PA
Potassium Chloride CR
Potassium Chloride CR (tableta de liberación prolongada)
1
Potassium Chloride ER
Potassium Chloride ER (10meq cápsula de liberación prolongada, 8meq cápsula de liberación prolongada)
1
Potassium Chloride ER
Potassium Chloride ER (10meq tableta de liberación prolongada, 20meq tableta de liberación prolongada, 8meq tableta de liberación prolongada)
1
Potassium Chloride/Dextrose
Potassium Chloride/Dextrose (inyección)
1 B/D, PA
Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers
Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers (inyección)
1
Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride
Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride (inyección)
1
Potassium Chloride/Sodium Chloride
Potassium Chloride/Sodium Chloride (20meq/L-0.45% inyección)
1 B/D, PA
51
78 79
80
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Potassium Chloride/Sodium Chloride
Potassium Chloride/Sodium Chloride (20meq/L-0.9% inyección, 40meq/L-0.9% inyección)
1 B/D, PA
Potassium Citrate ER
Potassium Citrate ER (tableta de liberación prolongada)
1
Premasol
Premasol (inyección) 1 B/D, PA Procalamine
Procalamine (inyección)
1 B/D, PA
Prosol
Prosol (inyección) 1 B/D, PA Ringers Injection
Ringers Injection 1
Ringers Irrigation
Ringers Irrigation (solución)
1
Sodium Chloride 0.9%
Sodium Chloride 0.9% (solución de irrigación)
1
Sodium Chloride
Sodium Chloride (0.9% inyección, 2.5meq/ml inyección)
1
Sodium Chloride
Sodium Chloride (3% inyección, 5% inyección)
1 B/D, PA
Sodium Chloride 0.45%
Sodium Chloride 0.45% (inyección)
1
Sodium Fluoride
Sodium Fluoride (tableta)
1
Sodium Lactate
Sodium Lactate (inyección)
1
TPN Electrolytes
TPN Electrolytes (inyección)
1
Travasol
Travasol (inyección) 1 B/D, PA Trophamine
Trophamine (10% inyección)
1 B/D, PA
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Modificadores de electrolitos/minerales/metalesChemet
Chemet (cápsula) 1
Exjade
Exjade (tableta soluble)
1 PA
Ferriprox
Ferriprox (100mg/ml solución oral, 500mg tableta)
1 PA
Jadenu
Jadenu (tableta) 1 PA Jadenu Sprinkle
Jadenu Sprinkle (paquete)
1 PA
Kionex
Kionex (suspensión) 1
Samsca
Samsca (tableta) 1 PA, QL Sodium Polystyrene Sulfonate
Sodium Polystyrene Sulfonate (polvo)
1
SPS
SPS (suspensión) 1
Syprine
Syprine (cápsula) 1 PA, QL Trientine HCl
Trientine HCl (cápsula) 1 PA, QL Veltassa
Veltassa (paquete) 1 QL
Aglutinantes de fosfatoAuryxia
Auryxia (tableta) 1 PA Calcium Acetate
Calcium Acetate (667mg cápsula, 667mg tableta)
1
Fosrenol
Fosrenol (1000mg paquete, 750mg paquete, 1000mg tableta masticable, 500mg tableta masticable, 750mg tableta masticable)
1
Lanthanum Carbonate
Lanthanum Carbonate (tableta masticable)
1
52
79 80
81
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Phoslyra
Phoslyra (solución oral)
1
Renagel
Renagel (tableta) 1 ST Renvela
Renvela (0.8gm paquete, 2.4gm paquete)
1
Sevelamer Carbonate
Sevelamer Carbonate (0.8gm paquete, 2.4gm paquete, 800mg tableta)
1
Velphoro
Velphoro (tableta masticable)
1
VitaminasVP-PNV-DHA
VP-PNV-DHA (cápsula) 1
Agentes gastrointestinales
Antiespasmódicos, gastrointestinalesAtropine Sulfate
Atropine Sulfate (0.25mg/5ml inyección)
1
Cuvposa
Cuvposa (solución oral)
1
Dicyclomine HCl
Dicyclomine HCl (10mg cápsula, 10mg/5ml solución oral)
1
Dicyclomine HCl
Dicyclomine HCl (tableta)
1
Glycopyrrolate
Glycopyrrolate (4mg/20ml inyección)
1
Methscopolamine Bromide
Methscopolamine Bromide (tableta)
1
Agentes gastrointestinales, otrosChenodal
Chenodal (tableta) 1
Cromolyn Sodium
Cromolyn Sodium (100mg/5ml concentrado)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Diphenoxylate/Atropine
Diphenoxylate/Atropine (2.5mg-0.025mg tableta, 2.5mg-0.025mg/5ml líquido)
1
Gattex
Gattex (inyección) 1 PA Loperamide HCl
Loperamide HCl (cápsula)
1
Myalept
Myalept (inyección) 1 PA Relistor
Relistor (12mg/0.6ml inyección, 8mg/0.4ml inyección)
1 PA
Serostim
Serostim (inyección) 1 PA Ursodiol
Ursodiol (250mg tableta, 500mg tableta)
1
Ursodiol
Ursodiol (300mg cápsula)
1
Zorbtive
Zorbtive (inyección) 1 PA
Antagonistas de los receptores de la histamina2 (H2)Cimetidine
Cimetidine (tableta) 1
Cimetidine HCl
Cimetidine HCl (solución oral)
1
Famotidine
Famotidine (20mg tableta, 40mg tableta)
1
Famotidine
Famotidine (20mg/2ml inyección, 40mg/5ml suspensión)
1
Famotidine Premixed
Famotidine Premixed (inyección)
1
Ranitidine HCl
Ranitidine HCl (150mg tableta, 300mg tableta)
1
53
80 81
82
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Ranitidine HCl
Ranitidine HCl (50mg/2ml inyección, 75mg/5ml jarabe)
1
Agentes para el síndrome del colon irritableAlosetron HCl
Alosetron HCl (tableta) 1 PA Amitiza
Amitiza (cápsula) 1 QL Linzess
Linzess (cápsula) 1 QL Lotronex
Lotronex (tableta) 1 PA Xifaxan
Xifaxan (tableta) 1 PA
LaxantesConstulose
Constulose (solución oral)
1
Enulose
Enulose (solución oral) 1
GaviLyte-C
GaviLyte-C (solución oral)
1
GaviLyte-G
GaviLyte-G (solución oral)
1
GaviLyte-N/Flavor Pack
GaviLyte-N/Flavor Pack (solución oral)
1
Generlac
Generlac (solución oral)
1
Lactulose
Lactulose (solución oral)
1
PEG 3350/Electrolytes
PEG 3350/Electrolytes (solución oral)
1
PEG-3350/Electrolytes
PEG-3350/Electrolytes (solución oral) (GoLYTELY genérico)
1
PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl
PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl (solución oral) (NuLYTELY genérico)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Polyethylene Glycol 3350 Powder
Polyethylene Glycol 3350 Powder (MiraLAX genérico)
1
Suprep Bowel Prep Kit
Suprep Bowel Prep Kit (solución oral)
1
TriLyte
TriLyte (solución oral) 1
ProtectoresCarafate
Carafate (1gm/10ml suspensión)
1
Misoprostol
Misoprostol (tableta) 1
Sucralfate
Sucralfate (tableta) 1
Inhibidores de la bomba de protonesDexilant
Dexilant (cápsula de liberación retardada)
1 QL
Esomeprazole Magnesium
Esomeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico)
1 QL
Esomeprazole Sodium
Esomeprazole Sodium (inyección)
1
Lansoprazole
Lansoprazole (15mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada)
1 QL
Nexium
Nexium (10mg paquete, 2.5mg paquete, 20mg paquete, 40mg paquete, 5mg paquete)
1
54
81 82
83
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Nexium
Nexium (20mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada)
1 QL
Omeprazole
Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada)
1 QL
Omeprazole
Omeprazole (20mg cápsula de liberación retardada)
1
Pantoprazole Sodium
Pantoprazole Sodium (20mg tableta de liberación retardada, 40mg tableta de liberación retardada)
1 QL
Prilosec
Prilosec (paquete) 1 PA Rabeprazole Sodium
Rabeprazole Sodium (tableta de liberación retardada)
1
Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamiento
Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamientoAdagen
Adagen (inyección) 1 LA Aldurazyme
Aldurazyme (inyección)
1
Aralast NP
Aralast NP (inyección)
1 PA, LA
Buphenyl
Buphenyl (3gm/tsp polvo, 500mg tableta)
1
Cerezyme
Cerezyme (inyección) 1 PA Cholbam
Cholbam (cápsula) 1 PA
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Creon
Creon (cápsula de liberación retardada)
1
Cystadane
Cystadane (polvo) 1
Cystagon
Cystagon (cápsula) 1 LA Elaprase
Elaprase (inyección) 1
Elelyso
Elelyso (inyección) 1 PA, LA Exondys 51
Exondys 51 (inyección)
1 PA, LA
Fabrazyme
Fabrazyme (inyección)
1
Glassia
Glassia (inyección) 1 PA, LA Kanuma
Kanuma (inyección) 1 PA Kuvan
Kuvan (100mg paquete, 500mg paquete, 100mg tableta soluble)
1
Lumizyme
Lumizyme (inyección) 1
Miglustat
Miglustat (cápsula) 1 PA, LA Naglazyme
Naglazyme (inyección)
1
Ocaliva
Ocaliva (tableta) 1 PA, QL Orfadin
Orfadin (10mg cápsula, 20mg cápsula, 2mg cápsula, 5mg cápsula, 4mg/ml suspensión)
1 LA
Procysbi
Procysbi (cápsula de liberación retardada)
1
Prolastin-C
Prolastin-C (inyección)
1 PA, LA
Ravicti
Ravicti (líquido) 1 QL
55
82 83
84
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Sodium Phenylbutyrate
Sodium Phenylbutyrate (3gm/TSP polvo, 500mg tableta)
1
Strensiq
Strensiq (inyección) 1 PA, LA Sucraid
Sucraid (solución oral)
1 LA
VPRIV
VPRIV (inyección) 1 PA Zavesca
Zavesca (cápsula) 1 PA, LA Zemaira
Zemaira (inyección) 1 PA, LA Zenpep
Zenpep (cápsula de liberación retardada)
1
Agentes genitourinarios
Antiespasmódicos, urinariosMyrbetriq
Myrbetriq (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1
Oxybutynin Chloride
Oxybutynin Chloride (5mg tableta de liberación inmediata, 5mg/5ml jarabe)
1
Oxybutynin Chloride ER
Oxybutynin Chloride ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Vesicare
Vesicare (tableta) 1 QL
Agentes para la hipertrofia prostática benignaAlfuzosin HCl ER
Alfuzosin HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1
Dutasteride
Dutasteride (cápsula) 1
Finasteride
Finasteride (5mg tableta) (Proscar genérico)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Rapaflo
Rapaflo (cápsula) 1 QL Tamsulosin HCl
Tamsulosin HCl (cápsula)
1
Terazosin HCl
Terazosin HCl (cápsula)
1
Agentes genitourinarios, otrosBethanechol Chloride
Bethanechol Chloride (tableta)
1
Cuprimine
Cuprimine (cápsula) 1 PA Depen Titratabs
Depen Titratabs (tableta)
1
Elmiron
Elmiron (cápsula) 1
Lithostat
Lithostat (tableta) 1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)Ala-Cort
Ala-Cort (crema) 1
Alclometasone Dipropionate
Alclometasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% ungüento)
1
Augmented Betamethasone Dipropionate
Augmented Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% gel, 0.05% loción, 0.05% ungüento)
1
Betamethasone Dipropionate
Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% loción, 0.05% ungüento)
1
56
83 84
85
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Betamethasone Valerate
Betamethasone Valerate (0.1% crema, 0.1% loción, 0.1% ungüento)
1
Clobetasol Propionate
Clobetasol Propionate (0.05% crema, 0.05% gel, 0.05% ungüento, 0.05% champú)
1
Clobetasol Propionate
Clobetasol Propionate (0.05% solución externa)
1
Cordran
Cordran (cinta) 1
Cortisone Acetate
Cortisone Acetate (tableta)
1
Depo-Medrol
Depo-Medrol (20mg/ml inyección)
1
Desonide
Desonide (0.05% ungüento)
1
Desoximetasone
Desoximetasone (0.05% crema, 0.25% crema)
1
Dexamethasone
Dexamethasone (0.5mg tableta, 0.75mg tableta, 1.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 0.5mg/5ml tónico)
1
Dexamethasone Intensol
Dexamethasone Intensol (1mg/ml concentrado)
1
Dexamethasone Sodium Phosphate
Dexamethasone Sodium Phosphate (10mg/ml inyección, 120mg/30ml inyección)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Fludrocortisone Acetate
Fludrocortisone Acetate (tableta)
1
Fluocinolone Acetonide
Fluocinolone Acetonide (0.01% crema, 0.025% crema, 0.01% solución externa, 0.025% ungüento)
1
Fluocinolone Acetonide Scalp
Fluocinolone Acetonide Scalp (aceite)
1
Fluocinonide
Fluocinonide (0.05% solución externa, 0.05% gel, 0.05% ungüento)
1
Fluocinonide Emulsified Base
Fluocinonide Emulsified Base (crema)
1
Fluticasone Propionate
Fluticasone Propionate (0.005% ungüento, 0.05% crema)
1
Halobetasol Propionate
Halobetasol Propionate (0.05% crema, 0.05% ungüento)
1
Hydrocortisone
Hydrocortisone (1% crema, 2.5% crema, 1% ungüento, 2.5% ungüento)
1
Hydrocortisone
Hydrocortisone (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 2.5% loción)
1
Hydrocortisone Butyrate
Hydrocortisone Butyrate (0.1% ungüento)
1
57
84 85
86
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Hydrocortisone Valerate
Hydrocortisone Valerate (0.2% crema, 0.2% ungüento)
1
Kenalog-10
Kenalog-10 (inyección)
1
Kenalog-40
Kenalog-40 (inyección)
1
Methylprednisolone
Methylprednisolone (tableta)
1
Methylprednisolone Acetate
Methylprednisolone Acetate (inyección)
1
Methylprednisolone Dose Pack
Methylprednisolone Dose Pack (tableta, paquete de tratamiento)
1
Methylprednisolone Sodium Succinate
Methylprednisolone Sodium Succinate (inyección)
1
Mometasone Furoate
Mometasone Furoate (0.1% crema, 0.1% solución externa, 0.1% ungüento)
1
Prednicarbate
Prednicarbate (0.1% crema)
1
Prednicarbate
Prednicarbate (0.1% ungüento)
1
Prednisolone
Prednisolone (15mg/5ml solución oral)
1
Prednisolone Sodium Phosphate
Prednisolone Sodium Phosphate (10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral, 25mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Prednisone
Prednisone (10mg tableta, paquete de tratamiento, 5mg tableta, paquete de tratamiento, 10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 50mg tableta, 5mg tableta)
1
Prednisone
Prednisone (5mg/5ml solución oral)
1
Prednisone Intensol
Prednisone Intensol (5mg/ml concentrado)
1
Solu-Cortef
Solu-Cortef (inyección)
1
Solu-Medrol
Solu-Medrol (2gm inyección)
1
Triamcinolone Acetonide
Triamcinolone Acetonide (0.025% crema, 0.1% crema, 0.5% crema, 0.025% ungüento, 0.1% ungüento, 0.5% ungüento)
1
Triamcinolone Acetonide
Triamcinolone Acetonide (0.025% loción, 0.1% loción)
1
Triamcinolone Acetonide
Triamcinolone Acetonide (40mg/ml inyección)
1
Triderm
Triderm (crema) 1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)
58
85 86
87
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tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Chorionic Gonadotropin
Chorionic Gonadotropin (inyección)
1 PA
Desmopressin Acetate
Desmopressin Acetate (0.01% solución para atomizador nasal, 4mcg/ml inyección)
1
Desmopressin Acetate
Desmopressin Acetate (0.1mg tableta, 0.2mg tableta)
1
Genotropin
Genotropin (12mg inyección, 5mg inyección)
1 PA
Genotropin Miniquick
Genotropin Miniquick (0.2mg inyección)
1 PA
Genotropin Miniquick
Genotropin Miniquick (0.4mg inyección, 0.6mg inyección, 0.8mg inyección, 1.2mg inyección, 1.4mg inyección, 1.6mg inyección, 1.8mg inyección, 1mg inyección, 2mg inyección)
1 PA
Humatrope
Humatrope (inyección)
1 PA
Humatrope Combo Pack
Humatrope Combo Pack (inyección)
1 PA
Increlex
Increlex (inyección) 1 PA Norditropin FlexPro
Norditropin FlexPro (inyección)
1 PA
Novarel
Novarel (inyección) 1 PA Nutropin AQ
Nutropin AQ (inyección)
1 PA
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Pregnyl w/Diluent Benzyl Alcohol/NaCl
Pregnyl w/Diluent Benzyl Alcohol/NaCl (inyección)
1 PA
Saizen
Saizen (inyección) 1 PA Saizenprep Reconstitution Kit
Saizenprep Reconstitution Kit (inyección)
1 PA
Zomacton
Zomacton (10mg inyección)
1 PA
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)Korlym
Korlym (tableta) 1 PA, QL
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas/modificadores sexuales)
AndrógenosAnadrol-50
Anadrol-50 (tableta) 1 PA Androderm
Androderm (parche 24 horas)
1 QL
AndroGel
AndroGel (1.62% gel en paquete)
1
AndroGel Pump
AndroGel Pump (1.62% gel)
1
Danazol
Danazol (cápsula) 1
Oxandrolone
Oxandrolone (10mg tableta)
1 PA, QL
Oxandrolone
Oxandrolone (2.5mg tableta)
1 PA, QL
Testosterone Cypionate
Testosterone Cypionate (inyección)
1
Testosterone Enanthate
Testosterone Enanthate (inyección)
1
59
86 87
88
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
EstrógenosAltavera
Altavera (tableta) 1
Alyacen 1/35
Alyacen 1/35 (tableta) 1
Amethia
Amethia (tableta) 1
Amethia Lo
Amethia Lo (tableta) 1
Apri
Apri (tableta) 1
Aranelle
Aranelle (tableta) 1
Ashlyna
Ashlyna (tableta) 1
Aubra
Aubra (tableta) 1
Aviane
Aviane (tableta) 1
Balziva
Balziva (tableta) 1
Bekyree
Bekyree (tableta) 1
Blisovi 24 Fe
Blisovi 24 Fe (tableta) 1
Blisovi Fe 1.5/30
Blisovi Fe 1.5/30 (tableta)
1
Blisovi Fe 1/20
Blisovi Fe 1/20 (tableta)
1
Briellyn
Briellyn (tableta) 1
Camrese Lo
Camrese Lo (tableta) 1
Caziant
Caziant (tableta) 1
Climara Pro
Climara Pro (parche semanal)
1
Cryselle-28
Cryselle-28 (tableta) 1
Cyclafem
Cyclafem (tableta) 1
Delyla
Delyla (tableta) 1
Depo-Estradiol
Depo-Estradiol (inyección)
1
Desogestrel/Ethinyl Estradiol
Desogestrel/Ethinyl Estradiol (tableta)
1
Drospirenone/Ethinyl Estradiol
Drospirenone/Ethinyl Estradiol (tableta)
1
Duavee
Duavee (tableta) 1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Elestrin
Elestrin (gel) 1
Emoquette
Emoquette (tableta) 1
Enpresse-28
Enpresse-28 (tableta) 1
Enskyce
Enskyce (tableta) 1
Estarylla
Estarylla (tableta) 1
Estrace
Estrace (0.1mg/gm crema)
1
Estradiol
Estradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal)
1 QL
Estradiol
Estradiol (0.1mg/gm crema)
1
Estradiol
Estradiol (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) (Estrace genérico)
1
Estradiol
Estradiol (10mcg tableta)
1 QL
Estradiol Valerate
Estradiol Valerate (inyección)
1
Estring
Estring (anillo) 1
Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol
Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol (tableta)
1
Falmina
Falmina (tableta) 1
Femring
Femring (anillo) 1
Femynor
Femynor (tableta) 1
60
87 88
89
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tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Fyavolv
Fyavolv (1mg-5mcg tableta)
1
Gianvi
Gianvi (tableta) 1
Introvale
Introvale (tableta) 1
Isibloom
Isibloom (tableta) 1
Jinteli
Jinteli (tableta) 1
Juleber
Juleber (tableta) 1
Junel 1.5/30
Junel 1.5/30 (tableta) 1
Junel 1/20
Junel 1/20 (tableta) 1
Junel Fe 1.5/30
Junel Fe 1.5/30 (tableta)
1
Junel Fe 1/20
Junel Fe 1/20 (tableta) 1
Junel Fe 24
Junel Fe 24 (tableta) 1
Kaitlib Fe
Kaitlib Fe (tableta masticable)
1
Kariva
Kariva (tableta) 1
Kelnor 1/35
Kelnor 1/35 (tableta) 1
Kelnor 1/50
Kelnor 1/50 (tableta) 1
Kimidess
Kimidess (tableta) 1
Kurvelo
Kurvelo (tableta) 1
Larin 1.5/30
Larin 1.5/30 (tableta) 1
Larin 1/20
Larin 1/20 (tableta) 1
Larin Fe 1.5/30
Larin Fe 1.5/30 (tableta)
1
Larin Fe 1/20
Larin Fe 1/20 (tableta) 1
Larissia
Larissia (tableta) 1
Layolis Fe
Layolis Fe (tableta masticable)
1
Leena
Leena (tableta) 1
Lessina
Lessina (tableta) 1
Levonest
Levonest (tableta) 1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol
Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol (90mcg-20mcg tableta)
1
Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol
Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol (0.15mg-0.03mg tableta, 0.1mg-20mcg tableta, 0.05mg-30mcg/0.075mg-40mcg/0.125mg-30mcg tableta, 0.15mg-0.03mg/0.01mg tableta)
1
Levora 0.15/30-28
Levora 0.15/30-28 (tableta)
1
Loryna
Loryna (tableta) 1
Low-Ogestrel
Low-Ogestrel (tableta) 1
Lutera
Lutera (tableta) 1
Marlissa
Marlissa (tableta) 1
Melodetta 24 Fe
Melodetta 24 Fe (tableta masticable)
1
Menest
Menest (tableta) 1
Mibelas 24 Fe
Mibelas 24 Fe (tableta masticable)
1
Microgestin 1.5/30
Microgestin 1.5/30 (tableta)
1
Microgestin 1/20
Microgestin 1/20 (tableta)
1
Microgestin Fe
Microgestin Fe (tableta)
1
Microgestin Fe 1.5/30
Microgestin Fe 1.5/30 (tableta)
1
Mili
Mili (tableta) 1
61
88 89
90
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
MonoNessa
MonoNessa (tableta) 1
Necon 0.5/35-28
Necon 0.5/35-28 (tableta)
1
Necon 7/7/7
Necon 7/7/7 (tableta) 1
Nikki
Nikki (tableta) 1
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol (1mg-20mcg tableta, 1mg-5mcg tableta)
1
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (1mg-20mcg-75mg tableta masticable)
1
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta)
1
Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate
Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta masticable)
1
Norgestimate/Ethinyl Estradiol
Norgestimate/Ethinyl Estradiol (tableta)
1
Nortrel 0.5/35
Nortrel 0.5/35 (28) (tableta)
1
Nortrel 1/35
Nortrel 1/35 (tableta) 1
Nortrel 7/7/7
Nortrel 7/7/7 (tableta) 1
NuvaRing
NuvaRing (anillo) 1
Ocella
Ocella (tableta) 1
Ogestrel
Ogestrel (tableta) 1
Orsythia
Orsythia (tableta) 1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Pimtrea
Pimtrea (tableta) 1
Pirmella 1/35
Pirmella 1/35 (tableta) 1
Portia-28
Portia-28 (tableta) 1
Premarin
Premarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta)
1 QL
Premarin
Premarin (crema vaginal)
1
Premphase
Premphase (tableta) 1 QL Prempro
Prempro (tableta) 1 QL Previfem
Previfem (tableta) 1
Quasense
Quasense (tableta) 1
Reclipsen
Reclipsen (tableta) 1
Setlakin
Setlakin (tableta) 1
Sprintec 28
Sprintec 28 (tableta) 1
Sronyx
Sronyx (tableta) 1
Syeda
Syeda (tableta) 1
Tarina Fe 1/20
Tarina Fe 1/20 (tableta)
1
Tri-Legest Fe
Tri-Legest Fe (tableta) 1
Tri-Lo-Estarylla
Tri-Lo-Estarylla (tableta)
1
Tri-Lo-Sprintec
Tri-Lo-Sprintec (tableta)
1
Tri-Mili
Tri-Mili (tableta) 1
Tri-Previfem
Tri-Previfem (tableta) 1
Tri-Sprintec
Tri-Sprintec (tableta) 1
Tri-Vylibra
Tri-Vylibra (tableta) 1
Trinessa
Trinessa (tableta) 1
62
89 90
91
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Trivora-28
Trivora-28 (tableta) 1
Velivet
Velivet (tableta) 1
Vienva
Vienva (tableta) 1
Vyfemla
Vyfemla (tableta) 1
Vylibra
Vylibra (tableta) 1
Wymzya Fe
Wymzya Fe (tableta masticable)
1
Xulane
Xulane (parche semanal)
1
Yuvafem
Yuvafem (tableta) 1 QL Zarah
Zarah (tableta) 1
Zenchent
Zenchent (tableta) 1
Zovia 1/35E
Zovia 1/35E (tableta) 1
ProgestinasCamila
Camila (tableta) 1
Crinone
Crinone (gel) 1 PA Deblitane
Deblitane (tableta) 1
Depo-Provera
Depo-Provera (inyección)
1
Errin
Errin (tableta) 1
Hydroxyprogesterone Caproate
Hydroxyprogesterone Caproate (inyección)
1 PA
Incassia
Incassia (tableta) 1
Jolivette
Jolivette (tableta) 1
Lyza
Lyza (tableta) 1
Makena
Makena (250mg/ml inyección, 275mg/1.1ml inyección)
1 PA
Medroxyprogesterone Acetate
Medroxyprogesterone Acetate (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Medroxyprogesterone Acetate
Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml inyectable, jeringa precargada)
1
Medroxyprogesterone Acetate
Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml inyección)
1
Megace ES
Megace ES (suspensión)
1
Megestrol Acetate
Megestrol Acetate (20mg tableta, 40mg tableta, 40mg/ml suspensión)
1
Megestrol Acetate
Megestrol Acetate (625mg/5ml suspensión)
1
Nora-BE
Nora-BE (tableta) 1
Norethindrone
Norethindrone (0.35mg tableta)
1
Norethindrone Acetate
Norethindrone Acetate (5mg tableta)
1
Norlyroc
Norlyroc (tableta) 1
Progesterone
Progesterone (cápsula)
1
Sharobel
Sharobel (tableta) 1
Agentes modificadores del receptor de estrógenos selectivoOsphena
Osphena (tableta) 1 PA, QL Raloxifene HCl
Raloxifene HCl (tableta)
1 QL
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)
63
90 91
92
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Levothyroxine Sodium
Levothyroxine Sodium (100mcg inyección)
1
Levothyroxine Sodium
Levothyroxine Sodium (100mcg tableta, 112mcg tableta, 125mcg tableta, 137mcg tableta, 150mcg tableta, 175mcg tableta, 200mcg tableta, 25mcg tableta, 300mcg tableta, 50mcg tableta, 75mcg tableta, 88mcg tableta)
1
Levoxyl
Levoxyl (tableta) 1
Liothyronine Sodium
Liothyronine Sodium (10mcg/ml inyección)
1
Liothyronine Sodium
Liothyronine Sodium (25mcg tableta, 50mcg tableta, 5mcg tableta)
1
Synthroid
Synthroid (tableta) 1
Unithroid
Unithroid (tableta) 1
Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)
Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)Lysodren
Lysodren (tableta) 1
Agentes hormonales, supresores (pituitaria)
Agentes hormonales, supresores (pituitaria)Cabergoline
Cabergoline (tableta) 1
Egrifta
Egrifta (inyección) 1 PA Firmagon
Firmagon (120mg inyección)
1 PA
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Firmagon
Firmagon (80mg inyección)
1 PA
Leuprolide Acetate
Leuprolide Acetate (inyección)
1 PA
Lupaneta Pack
Lupaneta Pack (paquete)
1 PA
Lupron Depot
Lupron Depot (1 mes) (inyección)
1 PA
Lupron Depot
Lupron Depot (3 meses) (inyección)
1 PA
Lupron Depot
Lupron Depot (4 meses) (inyección)
1 PA
Lupron Depot
Lupron Depot (6 meses) (inyección)
1 PA
Lupron Depot-Ped
Lupron Depot-Ped (1 mes) (inyección)
1 PA
Lupron Depot-Ped
Lupron Depot-Ped (3-mes) (inyección)
1 PA
Octreotide Acetate
Octreotide Acetate (inyección)
1 PA
Sandostatin LAR Depot
Sandostatin LAR Depot (inyección)
1 PA
Signifor
Signifor (inyección) 1 PA Somatuline Depot
Somatuline Depot (inyección)
1
Somavert
Somavert (inyección) 1 PA, QL Synarel
Synarel (solución nasal)
1
Trelstar Mixject
Trelstar Mixject (inyección)
1 PA
Agentes hormonales, supresores (tiroides)
Agentes antitiroideosMethimazole
Methimazole (tableta) 1
64
91 92
93
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Propylthiouracil
Propylthiouracil (tableta)
1
Agentes inmunológicos
Agentes para el angioedemaBerinert
Berinert (inyección) 1 PA, LA Cinryze
Cinryze (inyección) 1 PA, LA Firazyr
Firazyr (inyección) 1 PA, QL Haegarda
Haegarda (inyección) 1 PA Ruconest
Ruconest (inyección) 1 PA
Supresores inmunológicosAzathioprine
Azathioprine (100mg inyección)
1 B/D, PA
Azathioprine
Azathioprine (50mg tableta)
1 B/D, PA
Cellcept
Cellcept (200mg/ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg tableta)
1 PA
Cimzia
Cimzia (inyección) 1 PA Cyclosporine
Cyclosporine (100mg cápsula, 25mg cápsula)
1 B/D, PA
Cyclosporine
Cyclosporine (50mg/ml inyección)
1
Cyclosporine Modified
Cyclosporine Modified (100mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg/ml solución oral)
1 B/D, PA
Enbrel
Enbrel (inyección) 1 PA Enbrel SureClick
Enbrel SureClick (inyección)
1 PA
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Envarsus XR
Envarsus XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 PA
Gengraf
Gengraf (100mg cápsula, 25mg cápsula, 100mg/ml solución oral)
1 B/D, PA
Humira
Humira (inyección) 1 PA Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack
Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack (inyección)
1 PA
Humira Pen
Humira Pen (inyección)
1 PA
Humira Pen Crohns Disease Starter Pack
Humira Pen Crohns Disease Starter Pack (inyección)
1 PA
Kineret
Kineret (inyección) 1 PA Methotrexate
Methotrexate (tableta) 1
Methotrexate Sodium
Methotrexate Sodium (inyección)
1
Mycophenolate Mofetil
Mycophenolate Mofetil (200mg/ml suspensión)
1 PA
Mycophenolate Mofetil
Mycophenolate Mofetil (250mg cápsula, 500mg tableta)
1 PA
Mycophenolate Mofetil
Mycophenolate Mofetil (500mg inyección)
1 PA
Mycophenolic Acid DR
Mycophenolic Acid DR (tableta de liberación retardada)
1 B/D, PA
Nulojix
Nulojix (inyección) 1 PA
65
92 93
94
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Orencia
Orencia (125mg/ml inyección, 50mg/0.4ml inyección, 87.5mg/0.7ml inyección, 250mg inyección)
1 PA
Orencia Clickject
Orencia Clickject (inyección)
1 PA
Prograf
Prograf (5mg/ml inyección)
1 PA
Rapamune
Rapamune (1mg tableta, 2mg tableta, 1mg/ml solución oral)
1 B/D, PA
Remicade
Remicade (inyección) 1 PA Sandimmune
Sandimmune (100mg cápsula)
1 B/D, PA
Sandimmune
Sandimmune (100mg/ml solución oral)
1 B/D, PA
Simponi
Simponi (inyección) 1 PA Simponi Aria
Simponi Aria (inyección)
1 PA
Sirolimus
Sirolimus (tableta) 1 B/D, PA Tacrolimus
Tacrolimus (0.5mg cápsula, 1mg cápsula, 5mg cápsula)
1 PA
Torisel
Torisel (inyección) 1
Trexall
Trexall (tableta) 1
Xatmep
Xatmep (solución oral)
1 PA
Xeljanz
Xeljanz (10mg tableta, 5mg tableta)
1 PA, QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Xeljanz XR
Xeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 PA, QL
Zortress
Zortress (tableta) 1 PA
Agentes de inmunización, pasivosAtgam
Atgam (inyección) 1
BIVIGAM
BIVIGAM (inyección) 1 PA Carimune Nanofiltered
Carimune Nanofiltered (inyección)
1 PA
Flebogamma DIF
Flebogamma DIF (inyección)
1 PA
Gamastan S/D
Gamastan S/D (inyección)
1 PA
Gammagard Liquid
Gammagard Liquid (inyección)
1 PA
Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml
Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml (inyección)
1 PA
Gammaked
Gammaked (inyección)
1 PA
Gammaplex
Gammaplex (inyección)
1 PA
Gamunex-C
Gamunex-C (inyección)
1 PA
Octagam
Octagam (inyección) 1 PA Privigen
Privigen (inyección) 1 PA Thymoglobulin
Thymoglobulin (inyección)
1
Varizig
Varizig (inyección) 1
Inmunomoduladores
66
93 94
95
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Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Actemra
Actemra (162mg/0.9ml inyección, 200mg/10ml inyección, 400mg/20ml inyección)
1 PA
Actemra
Actemra (80mg/4ml inyección)
1 PA
Actimmune
Actimmune (inyección)
1
Arcalyst
Arcalyst (inyección) 1 PA, LA Benlysta
Benlysta (120mg inyección, 400mg inyección, 200mg/ml inyección)
1 PA
Ilaris
Ilaris (inyección) 1 PA, QL, LA Leflunomide
Leflunomide (tableta) 1
Otezla
Otezla (tableta, paquete de tratamiento, 30mg tableta)
1 PA
Ridaura
Ridaura (cápsula) 1
Simulect
Simulect (inyección) 1
Sylvant
Sylvant (inyección) 1 PA Synagis
Synagis (inyección) 1 PA Xolair
Xolair (inyección) 1 PA
VacunasActHIB
ActHIB (inyección) 1
Adacel
Adacel (inyección) 1
BCG Vaccine
BCG Vaccine (inyección)
1
Bexsero
Bexsero (inyección) 1
Boostrix
Boostrix (inyección) 1
Daptacel
Daptacel (inyección) 1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric
Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric (inyección)
1
Engerix-B
Engerix-B (inyección) 1 B/D, PA Gardasil 9
Gardasil 9 (inyección) 1
Havrix
Havrix (inyección) 1
Hiberix
Hiberix (inyección) 1
Imovax Rabies
Imovax Rabies (H.D.C.V.) (inyección)
1 B/D, PA
Infanrix
Infanrix (inyección) 1
IPOL Inactivated IPV
IPOL Inactivated IPV (inyección)
1
Ixiaro
Ixiaro (inyección) 1
Kinrix
Kinrix (inyección) 1
M-M-R II
M-M-R II (inyección) 1
Menactra
Menactra (inyección) 1
Menveo
Menveo (inyección) 1
Pediarix
Pediarix (inyección) 1
Pedvax HIB
Pedvax HIB (inyección)
1
ProQuad
ProQuad (inyección) 1
Quadracel
Quadracel (inyección) 1
Rabavert
Rabavert (inyección) 1 B/D, PA Recombivax HB
Recombivax HB (inyección)
1 B/D, PA
Rotarix
Rotarix (suspensión) 1
RotaTeq
RotaTeq (solución oral)
1
Shingrix
Shingrix (inyección) 1 PA Tenivac
Tenivac (inyección) 1
67
94 95
96
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult
Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult (inyección)
1
Trumenba
Trumenba (inyección) 1
Twinrix
Twinrix (inyección) 1
Typhim Vi
Typhim Vi (inyección) 1
VAQTA
VAQTA (inyección) 1
Varivax
Varivax (inyección) 1
YF-Vax
YF-Vax (inyección) 1
Zostavax
Zostavax (inyección) 1 PA
Agentes para las enfermedades inflamatorias intestinales
AminosalicilatosApriso
Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Balsalazide Disodium
Balsalazide Disodium (cápsula)
1
Canasa
Canasa (supositorio) 1
Dipentum
Dipentum (cápsula) 1
Lialda
Lialda (tableta de partículas de liberación retardada)
1 QL
Mesalamine
Mesalamine (enema) 1
Mesalamine DR
Mesalamine DR (1.2gm tableta de liberación retardada)
1 QL
Pentasa
Pentasa (cápsula de liberación prolongada)
1 QL
Rowasa
Rowasa (paquete) 1
Glucocorticoides
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Budesonide
Budesonide (3mg cápsula de liberación retardada)
1
Budesonide ER
Budesonide ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 ST
Colocort
Colocort (enema) 1
Entocort EC
Entocort EC (cápsula de liberación retardada)
1
Hydrocortisone
Hydrocortisone (100mg/60ml enema)
1
Procto-Med HC
Procto-Med HC (crema)
1
Procto-Pak
Procto-Pak (crema) 1
Proctosol HC
Proctosol HC (crema) 1
Proctozone-HC
Proctozone-HC (crema)
1
Uceris
Uceris (9mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 ST
SulfonamidasSulfasalazine
Sulfasalazine (500mg tableta de liberación retardada, 500mg tableta de liberación inmediata)
1
Agentes para la osteopatía metabólica
Agentes para la osteopatía metabólicaAlendronate Sodium
Alendronate Sodium (10mg tableta, 35mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta, 70mg tableta)
1 QL
68
95 96
97
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Alendronate Sodium
Alendronate Sodium (70mg/75ml solución oral)
1
Binosto
Binosto (tableta efervescente)
1 QL
Calcitonin-Salmon
Calcitonin-Salmon (solución nasal)
1 QL
Calcitriol
Calcitriol (0.25mcg cápsula, 0.5mcg cápsula, 1mcg/ml solución oral)
1 B/D, PA
Calcitriol
Calcitriol (1mcg/ml inyección)
1 B/D, PA
Doxercalciferol
Doxercalciferol (0.5mcg cápsula, 1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula)
1 B/D, PA, QL
Doxercalciferol
Doxercalciferol (4mcg/2ml inyección)
1 B/D, PA
Etidronate Disodium
Etidronate Disodium (tableta)
1
Forteo
Forteo (inyección) 1 PA, QL Ibandronate Sodium
Ibandronate Sodium (150mg tableta)
1 QL
Ibandronate Sodium
Ibandronate Sodium (3mg/3ml inyección)
1 B/D, PA
Miacalcin
Miacalcin (200 unidades/ml inyección)
1 PA
Natpara
Natpara (inyección) 1 PA Pamidronate Disodium
Pamidronate Disodium (inyección)
1 B/D, PA
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Paricalcitol
Paricalcitol (1mcg cápsula, 2mcg cápsula, 4mcg cápsula, 2mcg/ml inyección, 5mcg/ml inyección)
1 B/D, PA
Prolia
Prolia (inyección) 1
Rayaldee
Rayaldee (cápsula de liberación prolongada)
1 QL
Risedronate Sodium
Risedronate Sodium (tableta de liberación inmediata)
1 QL
Sensipar
Sensipar (30mg tableta)
1 B/D, PA, QL
Sensipar
Sensipar (60mg tableta, 90mg tableta)
1 B/D, PA, QL
Tymlos
Tymlos (inyección) 1 PA, QL Xgeva
Xgeva (inyección) 1 PA Zoledronic Acid
Zoledronic Acid (4mg/5ml inyección)
1 B/D, PA
Zoledronic Acid
Zoledronic Acid (5mg/100ml inyección)
1 PA
Zometa
Zometa (inyección) 1 B/D, PA
Agentes terapéuticos varios
Agentes terapéuticos variosAlcohol Prep Pads
Alcohol Prep Pads 1
Botox
Botox (inyección) 1 PA, QL Dysport
Dysport (inyección) 1 PA Fomepizole
Fomepizole (inyección)
1
Gauze
Gauze (2X2 no medicinal)
1
69
96 97
98
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Insulin Syringes, Needles
Insulin Syringes, Needles
1
Sterile Water Irrigation
Sterile Water Irrigation (solución)
1
Agentes oftálmicos
Agentes oftálmicos, otrosAtropine Sulfate
Atropine Sulfate (1% solución oftálmica)
1
Bacitracin/Polymyxin B
Bacitracin/Polymyxin B (ungüento oftálmico)
1
Blephamide
Blephamide (suspensión)
1
Blephamide S.O.P.
Blephamide S.O.P. (ungüento)
1
Cystaran
Cystaran (solución oftálmica)
1
Lacrisert
Lacrisert (insertable) 1
Lastacaft
Lastacaft (solución oftálmica)
1
Neomycin/Bacitracin/Polymyxin
Neomycin/Bacitracin/Polymyxin (ungüento)
1
Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone
Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone (ungüento oftálmico)
1
Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone
Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone (0.1% ungüento oftálmico, 0.1% suspensión oftálmica)
1
Neomycin/Polymyxin/Gramicidin
Neomycin/Polymyxin/Gramicidin (solución oftálmica)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone (1% suspensión oftálmica)
1
Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate
Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate (solución oftálmica)
1
Pred-G
Pred-G (suspensión) 1
Pred-G S.O.P.
Pred-G S.O.P. (ungüento)
1
Proparacaine HCl
Proparacaine HCl (solución oftálmica)
1
Restasis
Restasis (emulsión) 1 QL Rhopressa
Rhopressa (solución oftálmica)
1 ST
Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate
Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate (solución oftálmica)
1
Tobradex
Tobradex (0.3%-0.1% ungüento oftálmico)
1
Tobradex ST
Tobradex ST (suspensión oftálmica)
1
Tobramycin/Dexamethasone
Tobramycin/Dexamethasone (suspensión oftálmica)
1
Xiidra
Xiidra (solución oftálmica)
1 QL
Agentes antialérgicos oftálmicosAlocril
Alocril (solución oftálmica)
1
Alomide
Alomide (solución oftálmica)
1
Azelastine HCl
Azelastine HCl (0.05% solución oftálmica)
1
70
97 98
99
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tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Bepreve
Bepreve (solución oftálmica)
1
Cromolyn Sodium
Cromolyn Sodium (4% solución oftálmica)
1
Epinastine HCl
Epinastine HCl (solución oftálmica)
1
Olopatadine HCl
Olopatadine HCl (solución oftálmica)
1
Pazeo
Pazeo (solución oftálmica)
1
Agentes antiglaucoma oftálmicosAlphagan P
Alphagan P (0.1% solución oftálmica)
1
Apraclonidine
Apraclonidine (solución oftálmica)
1
Azopt
Azopt (suspensión) 1
Betaxolol HCl
Betaxolol HCl (0.5% solución oftálmica)
1
Betimol
Betimol (solución oftálmica)
1
Brimonidine Tartrate
Brimonidine Tartrate (0.15% solución oftálmica)
1
Brimonidine Tartrate
Brimonidine Tartrate (0.2% solución oftálmica)
1
Carteolol HCl
Carteolol HCl (solución oftálmica)
1
Combigan
Combigan (solución oftálmica)
1
Cosopt PF
Cosopt PF (solución oftálmica)
1
Dorzolamide HCl
Dorzolamide HCl (solución oftálmica)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Dorzolamide HCl/Timolol Maleate
Dorzolamide HCl/Timolol Maleate (solución oftálmica)
1
Levobunolol HCl
Levobunolol HCl (solución oftálmica)
1
Metipranolol
Metipranolol (solución oftálmica)
1
Phospholine Iodide
Phospholine Iodide (solución oftálmica)
1
Pilocarpine HCl
Pilocarpine HCl (1% solución oftálmica, 2% solución oftálmica, 4% solución oftálmica)
1
Simbrinza
Simbrinza (suspensión)
1
Timolol Maleate
Timolol Maleate (0.25% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica) (Timoptic genérico)
1
Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming
Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución)
1
Antiinflamatorios oftálmicosDexamethasone Sodium Phosphate
Dexamethasone Sodium Phosphate (0.1% solución oftálmica)
1
Diclofenac Sodium
Diclofenac Sodium (0.1% solución oftálmica)
1
Durezol
Durezol (emulsión) 1
Flarex
Flarex (suspensión) 1
71
98 99
100
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Fluorometholone
Fluorometholone (suspensión oftálmica)
1
Flurbiprofen Sodium
Flurbiprofen Sodium (solución oftálmica)
1
FML
FML (ungüento) 1
FML Forte
FML Forte (suspensión)
1
Ilevro
Ilevro (suspensión) 1
Ketorolac Tromethamine
Ketorolac Tromethamine (0.4% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica)
1
Lotemax
Lotemax (0.5% gel, 0.5% ungüento, 0.5% suspensión)
1
Nevanac
Nevanac (suspensión)
1
Pred Mild
Pred Mild (suspensión)
1
Prednisolone Acetate
Prednisolone Acetate (suspensión oftálmica)
1
Prednisolone Sodium Phosphate
Prednisolone Sodium Phosphate (1% solución oftálmica)
1
Prolensa
Prolensa (solución oftálmica)
1
Análogos de la prostaglandina y prostamida oftálmicaLatanoprost
Latanoprost (solución oftálmica)
1
Lumigan
Lumigan (solución oftálmica)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Travatan Z
Travatan Z (solución oftálmica)
1
Vyzulta
Vyzulta (solución oftálmica)
1
Zioptan
Zioptan (solución oftálmica)
1
Agentes óticos
Agentes óticosAcetic Acid
Acetic Acid (solución ótica)
1
Cipro HC
Cipro HC (suspensión)
1
Ciprodex
Ciprodex (suspensión ótica)
1
Coly-Mycin S
Coly-Mycin S (suspensión)
1
Fluocinolone Acetonide
Fluocinolone Acetonide (0.01% aceite ótico)
1
Hydrocortisone/Acetic Acid
Hydrocortisone/Acetic Acid (solución ótica)
1
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone (1% solución ótica, 1% suspensión ótica)
1
Agentes pulmonares/del tracto respiratorio
AntihistamínicosAzelastine HCl
Azelastine HCl (0.1% solución nasal, 0.15% solución nasal)
1
Cetirizine HCl
Cetirizine HCl (solución oral)
1
Cyproheptadine HCl
Cyproheptadine HCl (2mg/5ml jarabe, 4mg tableta)
1
72
99 100
101
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Diphenhydramine HCl
Diphenhydramine HCl (50mg/ml inyección)
1 B/D, PA
Levocetirizine Dihydrochloride
Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta)
1 QL
Phenadoz
Phenadoz (supositorio)
1
Promethazine HCl
Promethazine HCl (12.5mg supositorio, 25mg supositorio, 25mg/ml inyección, 50mg/ml inyección)
1
Promethazine HCl
Promethazine HCl (6.25mg/5ml jarabe)
1
Promethazine HCl
Promethazine HCl (tableta)
1
Promethegan
Promethegan (25mg supositorio)
1
Antiinflamatorios, corticoesteroides inhalablesArnuity Ellipta
Arnuity Ellipta (100mcg/act polvo en aerosol, 200mcg/act polvo en aerosol, 50mcg/act polvo en aerosol)
1 QL
Budesonide
Budesonide (0.25mg/2ml suspensión, 0.5mg/2ml suspensión, 1mg/2ml suspensión)
1 B/D, PA
Flovent Diskus
Flovent Diskus (polvo en aerosol)
1 QL
Flovent HFA
Flovent HFA (aerosol) 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Flunisolide
Flunisolide (solución nasal)
1
Fluticasone Propionate
Fluticasone Propionate (50mcg/act suspensión)
1
Mometasone Furoate
Mometasone Furoate (50mcg/act suspensión)
1
Triamcinolone Acetonide
Triamcinolone Acetonide (55mcg/act aerosol)
1
AntileucotrienosMontelukast Sodium
Montelukast Sodium (10mg tableta)
1 QL
Montelukast Sodium
Montelukast Sodium (4mg paquete, 4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)
1 QL
Zafirlukast
Zafirlukast (tableta) 1 QL Zileuton ER
Zileuton ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
1 ST
Zyflo
Zyflo (tableta) 1 ST Zyflo CR
Zyflo CR (tableta de liberación prolongada 12 horas)
1 ST
Broncodilatadores, anticolinérgicosAtrovent HFA
Atrovent HFA (solución en aerosol)
1
Incruse Ellipta
Incruse Ellipta (polvo en aerosol)
1 QL
Ipratropium Bromide
Ipratropium Bromide (0.02% solución para inhalar)
1 B/D, PA
73
100 101
102
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Ipratropium Bromide
Ipratropium Bromide (0.03% solución nasal, 0.06% solución nasal)
1
Spiriva HandiHaler
Spiriva HandiHaler (cápsula)
1 QL
Spiriva Respimat
Spiriva Respimat (solución en aerosol)
1 QL
Broncodilatadores, simpaticomiméticosAlbuterol Sulfate
Albuterol Sulfate (0.083% solución para nebulizador, 0.5% solución para nebulizador, 0.63mg/3ml solución para nebulizador, 1.25mg/3ml solución para nebulizador)
1 B/D, PA
Albuterol Sulfate
Albuterol Sulfate (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata)
1
Brovana
Brovana (solución para nebulizador)
1 B/D, PA, QL
Epinephrine
Epinephrine (0.15mg/0.3ml inyección, 0.3mg/0.3ml inyección) (EpiPen genérico)
1 QL
EpiPen
EpiPen (inyección) 1 QL Levalbuterol
Levalbuterol (solución para nebulizador)
1 B/D, PA
Metaproterenol Sulfate
Metaproterenol Sulfate (10mg tableta, 20mg tableta, 10mg/5ml jarabe)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Perforomist
Perforomist (solución para nebulizador)
1 B/D, PA, QL
ProAir HFA
ProAir HFA (solución en aerosol)
1
ProAir RespiClick
ProAir RespiClick (polvo en aerosol)
1
Serevent Diskus
Serevent Diskus (polvo en aerosol)
1 QL
Terbutaline Sulfate
Terbutaline Sulfate (1mg/ml inyección)
1
Agentes para la fibrosis quísticaBethkis
Bethkis (solución para nebulizador)
1 B/D, PA, QL
Cayston
Cayston (solución para inhalar)
1 PA, LA
Kalydeco
Kalydeco (150mg tableta, 50mg paquete, 75mg paquete)
1 PA, QL
Orkambi
Orkambi (tableta) 1 PA, QL, LA TOBI
TOBI (solución para nebulizador)
1 B/D, PA, QL
TOBI Podhaler
TOBI Podhaler (cápsula)
1 PA, QL
Tobramycin
Tobramycin (solución para nebulizador)
1 B/D, PA, QL
Estabilizadores de mastocitosCromolyn Sodium
Cromolyn Sodium (20mg/2ml solución para nebulizador)
1 B/D, PA
Inhibidores de la fosfodiesterasa, enfermedades de las vías respiratoriasAminophylline
Aminophylline (inyección)
1
Daliresp
Daliresp (tableta) 1 PA, QL
74
101 102
103
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 5 - 6.
tRACK Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Theophylline
Theophylline (solución oral)
1
Theophylline CR
Theophylline CR (tableta de liberación prolongada 12 horas)
1
Theophylline ER
Theophylline ER (300mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 600mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
1
Antihipertensivos pulmonaresAdcirca
Adcirca (tableta) 1 PA, QL Adempas
Adempas (tableta) 1 PA Letairis
Letairis (tableta) 1 PA, QL, LA Opsumit
Opsumit (tableta) 1 PA, LA Orenitram
Orenitram (0.125mg tableta de liberación prolongada)
1 PA
Orenitram
Orenitram (0.25mg tableta de liberación prolongada, 1mg tableta de liberación prolongada, 2.5mg tableta de liberación prolongada, 5mg tableta de liberación prolongada)
1 PA
Remodulin
Remodulin (inyección)
1 PA, LA
Revatio
Revatio (10mg/12.5ml inyección)
1 PA
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Revatio
Revatio (20mg tableta)
1 PA, QL
Sildenafil
Sildenafil (10mg/12.5ml inyección)
1 PA
Sildenafil
Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico)
1 PA, QL
Tracleer
Tracleer (125mg tableta, 62.5mg tableta, 32mg tableta soluble)
1 PA, QL
Ventavis
Ventavis (solución para inhalar)
1 PA, QL, LA
Agentes para la fibrosis pulmonarEsbriet
Esbriet (267mg cápsula, 267mg tableta, 801mg tableta)
1 PA, QL, LA
Ofev
Ofev (cápsula) 1 PA, QL, LA
Agentes del tracto respiratorio, otrosAcetylcysteine
Acetylcysteine (solución para inhalar)
1 B/D, PA
Advair Diskus
Advair Diskus (polvo en aerosol)
1 QL
Advair HFA
Advair HFA (aerosol) 1 QL Anoro Ellipta
Anoro Ellipta (polvo en aerosol)
1 QL
Bevespi Aerosphere
Bevespi Aerosphere (aerosol)
1 QL
Breo Ellipta
Breo Ellipta (polvo en aerosol)
1 QL
Combivent Respimat
Combivent Respimat (solución en aerosol)
1
Dulera
Dulera (aerosol) 1 QL
75
102 103
104
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Dymista
Dymista (suspensión) 1
Fluticasone Propionate/Salmeterol
Fluticasone Propionate/Salmeterol (polvo en aerosol)
1 QL
Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate
Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate (solución para inhalar)
1 B/D, PA
Nucala
Nucala (inyección) 1 PA, QL, LA Pulmozyme
Pulmozyme (solución para inhalar)
1 B/D, PA, QL
Stiolto Respimat
Stiolto Respimat (solución en aerosol)
1 QL
Symbicort
Symbicort (aerosol) 1 QL Trelegy Ellipta
Trelegy Ellipta (polvo en aerosol)
1 QL
Relajantes de músculos esqueléticos
Relajantes de músculos esqueléticosBaclofen
Baclofen (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)
1
Chlorzoxazone
Chlorzoxazone (500mg tableta)
1
Cyclobenzaprine HCl
Cyclobenzaprine HCl (10mg tableta, 5mg tableta)
1
Cyclobenzaprine HCl
Cyclobenzaprine HCl (7.5mg tableta)
1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
Dantrolene Sodium
Dantrolene Sodium (cápsula)
1
Lioresal Intrathecal
Lioresal Intrathecal (2000mcg/ml inyección)
1 B/D, PA
Lioresal Intrathecal
Lioresal Intrathecal (500mcg/ml inyección)
1 B/D, PA
Orphenadrine Citrate
Orphenadrine Citrate (inyección)
1
Tizanidine HCl
Tizanidine HCl (2mg tableta, 4mg tableta)
1
Agentes para trastornos del sueño
Moduladores receptores de GABATemazepam
Temazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula)
1 QL
Zaleplon
Zaleplon (cápsula) 1 QL Zolpidem Tartrate
Zolpidem Tartrate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)
1 QL
Trastornos del sueño, otrosBelsomra
Belsomra (tableta) 1 QL Hetlioz
Hetlioz (cápsula) 1 PA, QL Modafinil
Modafinil (tableta) 1 PA, QL Rozerem
Rozerem (tableta) 1 QL Xyrem
Xyrem (solución oral) 1 PA, QL, LA
1
1
104
track
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
105
Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)Esta lista muestra los medicamentos que tienen un límite de cantidad. Algunos medicamentos vienen en varias concentraciones, y cada una podría tener un límite de cantidad diferente. Si los límites de cantidad de un medicamento varían según la concentración, las diferentes concentraciones aparecen en renglones separados. Estos límites pueden aplicarse para proteger su seguridad.
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de estos medicamentos o solamente cubrirá estos medicamentos durante una cierta cantidad de días. Para obtener más información sobre los límites de cantidad, hable con su médico o farmacéutico. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Los medicamentos están ordenados alfabéticamente en el cuadro a continuación.track
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Abacavir (20mg/ml solución oral) Máximo de 48 ml por día
Abacavir (300mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta)
Máximo de 3 tabletas por día
Abacavir/Lamivudine (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Abstral (tableta sublingual) Máximo de 4 tabletas por día
Acarbose (100mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Acarbose (25mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Acarbose (50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral)
Máximo de 150 ml por día
Acetaminophen/Codeine (300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta)
Máximo de 13 tabletas por día
Acyclovir (5% ungüento) Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días
Adcirca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Advair Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Advair HFA (aerosol)Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 días
Afeditab CR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Albenza (tableta) Máximo de 16 tabletas por día
Alecensa (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Alendronate Sodium (10mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Alendronate Sodium (35mg tableta) Máximo de 8 tabletas cada 28 días
Alendronate Sodium (70mg tableta) Máximo de 4 tabletas cada 28 días
2
2
105
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
106Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Alprazolam (0.25mg tableta de liberación inmediata, 0.5mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 4 tabletas por día
Alprazolam (1mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 4 tabletas por día
Alprazolam (2mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 5 tabletas por día
Alunbrig (180mg tableta, 90mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Alunbrig (30mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Alunbrig (tableta, paquete de tratamiento) Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días
Amitiza (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Amlodipine Besylate/Valsartan (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Amlodipine/Olmesartan Medoxomil (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 cápsulas por día
Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 2 tabletas por día
Amphetamine/Dextroamphetamine (20mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 3 tabletas por día
Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Androderm (parche 24 horas) Máximo de 1 parche por día
Anoro Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Apokyn (inyección) Máximo de 3 ml por día
3
3
106
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
107 Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 4 cápsulas por día
Aptiom (200mg tableta, 400mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Aptiom (600mg tableta, 800mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Aptivus (100mg/ml solución oral) Máximo de 15 ml por día
Aptivus (250mg cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día
Aripiprazole (10mg tableta, 15mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 30mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Aripiprazole (1mg/ml solución oral) Máximo de 25 ml por día
Aripiprazole ODT (10mg tableta dispersable) Máximo de 3 tabletas por día
Aripiprazole ODT (15mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día
Arnuity Ellipta (100mcg/act polvo en aerosol, 200mcg/act polvo en aerosol)
Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días
Arnuity Ellipta (50mcg/act polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días
Aspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12 horas)
Máximo de 2 cápsulas por día
Atazanavir Sulfate (150mg cápsula, 300mg cápsula)
Máximo de 2 cápsulas por día
Atazanavir Sulfate (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Atomoxetine (100mg cápsula, 60mg cápsula, 80mg cápsula)
Máximo de 1 cápsula por día
Atomoxetine (10mg cápsula, 18mg cápsula, 25mg cápsula, 40mg cápsula)
Máximo de 2 cápsulas por día
Atorvastatin Calcium (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Atripla (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Aubagio (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Austedo (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Avandia (2mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Avandia (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Belsomra (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Benazepril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Bethkis (solución para nebulizador) Máximo de 8 ml (2 ampollas) por día
Bevespi Aerosphere (aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.7 gramos) cada 30 días
Bidil (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Biktarvy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
4
4
107
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
108Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Binosto (tableta efervescente) Máximo de 4 tabletas cada 28 días
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Bosulif (100mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Bosulif (400mg tableta, 500mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Botox (inyección) Máximo de 9 ampolletas cada 30 días
Breo Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Brilinta (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Briviact (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Briviact (10mg/ml solución oral) Máximo de 20 ml por día
Briviact (50mg/5ml solución inyectable) Máximo de 20 ml por día
Brovana (solución para nebulizador) Máximo de 2 ampolletas (4 ml) por día
Buprenorphine HCl (2mg tableta sublingual, 8mg tableta sublingual)
Máximo de 3 tabletas por día
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual)
Máximo de 3 tabletas por día
Butalbital/Acetaminophen/Caffeine (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Butalbital/Aspirin/Caffeine (cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día
Butorphanol Tartrate (10mg/ml solución nasal) Máximo de 2 frascos (5 ml) cada 30 días
Bydureon Bcise (autoinyector) Máximo de 4 plumas (3.4 ml) cada 28 días
Bydureon Pen (inyección) Máximo de 4 plumas cada 28 días
Bydureon Vial (inyección) Máximo de 4 ampolletas cada 28 días
Byetta (10mcg/0.04ml solución pluma precargada)
Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 30 días
Byetta (5mcg/0.02ml solución pluma precargada)
Máximo de 1 pluma (1.2 ml) cada 30 días
Bystolic (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Bystolic (20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Cabometyx (20mg tableta, 60mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Cabometyx (40mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Calcitonin-Salmon (solución nasal) Máximo de 1 frasco cada 28 días
Calquence (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Candesartan Cilexetil (16mg tableta, 32mg tableta, 4mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Candesartan Cilexetil (8mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
5
5
108
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
109 Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Captopril (100mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Captopril (12.5mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Captopril (50mg tableta) Máximo de 9 tabletas por día
Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-15mg tableta, 50mg-15mg tableta)
Máximo de 3 tabletas por día
Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-25mg tableta, 50mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Celecoxib (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Cimduo (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Clonazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Clonazepam (2mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día
Clonazepam ODT (0.125mg tableta dispersable, 0.25mg tableta dispersable, 0.5mg tableta dispersable, 1mg tableta dispersable)
Máximo de 4 tabletas por día
Clonazepam ODT (2mg tableta dispersable) Máximo de 10 tabletas por día
Clopidogrel (75mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Clorazepate Dipotassium (15mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Clorazepate Dipotassium (3.75mg tableta) Máximo de 24 tabletas por día
Clorazepate Dipotassium (7.5mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Clozapine ODT (100mg tableta dispersable) Máximo de 9 tabletas por día
Clozapine ODT (12.5mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día
Clozapine ODT (150mg tableta dispersable) Máximo de 6 tabletas por día
Clozapine ODT (200mg tableta dispersable) Máximo de 4 tabletas por día
Clozapine ODT (25mg tableta dispersable) Máximo de 3 tabletas por día
Codeine Sulfate (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Colchicine (0.6mg cápsula) (Mitigare genérico)
Máximo de 4 cápsulas por día
Colchicine (0.6mg tableta) (Colcrys genérico) Máximo de 4 tabletas por día
Colcrys (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Combivir (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Complera (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Corlanor (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Cotellic (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Crixivan (cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día
Cycloset (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Daklinza (tableta) Máximo de 1 tableta por día
6
6
109
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
110Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Daliresp (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Denavir (crema) Máximo de 1 tubo (5 gramos) cada 30 días
Descovy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Desvenlafaxine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)
Máximo de 4 tabletas por día
Desvenlafaxine ER (25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)
Máximo de 1 tableta por día
Dexilant (cápsula de liberación retardada) Máximo de 1 cápsula por día
Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata)
Máximo de 2 tabletas por día
Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 6 tabletas por día
Dextroamphetamine Sulfate ER (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 6 cápsulas por día
Dextroamphetamine Sulfate ER (15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 4 cápsulas por día
Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 3 cápsulas por día
Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 4 tabletas por día
Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado) Máximo de 8 ml por día
Didanosine (cápsula de liberación retardada) Máximo de 2 cápsulas por día
Donepezil HCl (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Donepezil HCl (23mg tableta, 5mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Donepezil HCl ODT (10mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día
Donepezil HCl ODT (5mg tableta dispersable) Máximo de 1 tableta por día
Doxercalciferol (0.5mcg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Doxercalciferol (1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula)
Máximo de 4 cápsulas por día
Dulera (aerosol)Máximo de 1 inhalador (13 gramos) cada 30 días
Duloxetine HCl (20mg cápsula de partículas de liberación retardada, 30mg cápsula de partículas de liberación retardada, 60mg cápsula de partículas de liberación retardada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Edarbi (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Edarbyclor (tableta) Máximo de 1 tableta por día
7
7
110
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
111 Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Edurant (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Efavirenz (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Efavirenz (50mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día
Efavirenz (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Eliquis (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Eliquis Starter Pack (tableta) Máximo de 1 paquete (74 tabletas) cada 30 días
Embeda (100mg-4mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 3 cápsulas por día
Embeda (20mg-0.8mg cápsula de liberación prolongada, 80mg-3.2mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 4 cápsulas por día
Embeda (30mg-1.2mg cápsula de liberación prolongada, 50mg-2mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Embeda (60mg-2.4mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 6 cápsulas por día
Emsam (parche 24 horas) Máximo de 1 parche por día
Emtriva (10mg/ml solución oral) Máximo de 42.5 ml por día
Emtriva (200mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Enalapril Maleate (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (10mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (5mg-12.5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Endocet (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Enoxaparin Sodium (100mg/ml solución subcutánea, 150mg/ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (2 ml) por día
Enoxaparin Sodium (120mg/0.8ml solución subcutánea, 80mg/0.8ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (1.6 ml) por día
Enoxaparin Sodium (300mg/3ml solución) Máximo de 1 ampolleta (3 ml) por día
Enoxaparin Sodium (30mg/0.3ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (0.6 ml) por día
Enoxaparin Sodium (40mg/0.4ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (0.8 ml) por día
Enoxaparin Sodium (60mg/0.6ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (1.2 ml) por día
Entresto (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Epclusa (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Epinephrine (inyección) (EpiPen genérico) Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días
8
8
111
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
112Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
EpiPen (inyección) Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días
Eprosartan Mesylate (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Epzicom (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Erivedge (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Erleada (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Esbriet (267mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día
Esbriet (267mg tableta) Máximo de 9 tabletas por día
Esbriet (801mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Esomeprazole Magnesium (20mg cápsula de partículas de liberación retardada) (Nexium genérico)
Máximo de 3 cápsulas por día
Esomeprazole Magnesium (40mg cápsula de partículas de liberación retardada) (Nexium genérico)
Máximo de 2 cápsulas por día
Estradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal)
Máximo de 4 parches cada 28 días
Estradiol (10mcg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Evotaz (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Ezetimibe (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Ezetimibe/Simvastatin (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Famciclovir (125mg tableta, 250mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Famciclovir (500mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Fazaclo (100mg tableta dispersable) Máximo de 9 tabletas por día
Fazaclo (150mg tableta dispersable) Máximo de 6 tabletas por día
Fazaclo (200mg tableta dispersable) Máximo de 4 tabletas por día
Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas)
Máximo de 15 parches cada 30 días
9
9
112
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
113 Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (1200mcg pastilla para chupar con aplicador, 1600mcg pastilla para chupar con aplicador, 200mcg pastilla para chupar con aplicador, 400mcg pastilla para chupar con aplicador, 600mcg pastilla para chupar con aplicador, 800mcg pastilla para chupar con aplicador)
Máximo de 4 pastillas para chupar por día
Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Firazyr (inyección) Máximo de 9 ml por día
Flector (parche) Máximo de 2 parches por día
Flovent Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 2 inhaladores (120 blísteres) cada 30 días
Flovent HFA (110mcg/act aerosol)Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 días
Flovent HFA (220mcg/act aerosol)Máximo de 2 inhaladores (24 gramos) cada 30 días
Flovent HFA (44mcg/act aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.6 gramos) cada 30 días
Fluticasone Propionate/Salmeterol (polvo en aerosol)
Máximo de 1 inhalador cada 30 días
Fluvastatin (20mg cápsula de liberación inmediata)
Máximo de 1 cápsula por día
Fluvastatin (40mg cápsula de liberación inmediata)
Máximo de 2 cápsulas por día
Forteo (inyección) Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 28 días
Fosamprenavir Calcium (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Fosinopril Sodium (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Fuzeon (inyección) Máximo de 3 ampolletas por día
Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Galantamine HBr (4mg/ml solución oral) Máximo de 2 frascos (200 ml) cada 30 días
Galantamine HBr ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Genvoya (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Gilenya (cápsula)Máximo de 1 paquete (30 cápsulas) cada 30 días
Glimepiride (1mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Glimepiride (2mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
10
10
113
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
114Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Glimepiride (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Glipizide (10mg tableta de liberación inmediata) Máximo de 4 tabletas por día
Glipizide (5mg tableta de liberación inmediata) Máximo de 8 tabletas por día
Glipizide ER (10mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Glipizide ER (2.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 8 tabletas por día
Glipizide ER (5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 4 tabletas por día
Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-250mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-500mg tableta, 5mg-500mg tableta)
Máximo de 4 tabletas por día
Glyxambi (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Granisetron HCl (1mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Harvoni (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Hetlioz (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen (2.5mg-325mg tableta)
Máximo de 12 tabletas por día
Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen (7.5mg-325mg/15ml solución oral)
Máximo de 180 ml por día
Hydrocodone/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta) Máximo de 5 tabletas por día
Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido) Máximo de 90 ml por día
Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 8 tabletas por día
Hydromorphone HCl (8mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 11 tabletas por día
Hydromorphone HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Máximo de 2 tabletas por día
Hysingla ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Máximo de 1 tableta por día
Ibandronate Sodium (150mg tableta) Máximo de 1 tableta cada 28 días
Ibrance (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Iclusig (15mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Iclusig (45mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Idhifa (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Ilaris (inyección) Máximo de 2 ampolletas cada 28 días
Imatinib Mesylate (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
11
11
114
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
115 Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Imbruvica (140mg cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día
Imbruvica (140mg tableta, 280mg tableta, 420mg tableta, 560mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Imbruvica (70mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Incruse Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días
Ingrezza (40mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Ingrezza (80mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Inlyta (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Intelence (100mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Intelence (200mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Intelence (25mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Invirase (200mg cápsula) Máximo de 15 cápsulas por día
Invirase (500mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Invokamet (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Invokamet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Invokana (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Irbesartan (150mg tableta, 300mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Irbesartan (75mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Irbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Iressa (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Isentress (100mg paquete) Máximo de 4 paquetes por día
Isentress (100mg tableta masticable, 25mg tableta masticable)
Máximo de 9 tabletas por día
Isentress (400mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Isentress HD (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Itraconazole (cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día
Jakafi (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Janumet (tableta de liberación inmediata) Máximo de 2 tabletas por día
Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Januvia (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Jardiance (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Jentadueto (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Jentadueto XR (2.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
12
12
115
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
116Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Jentadueto XR (5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Juluca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Kaletra (100mg-25mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día
Kaletra (200mg-50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Kaletra (400mg-100mg/5ml solución oral) Máximo de 16 ml por día
Kalydeco (150mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Kalydeco (50mg paquete, 75mg paquete) Máximo de 2 paquetes por día
Kisqali (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Kisqali Femara 200 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días
Kisqali Femara 400 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días
Kisqali Femara 600 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días
Kombiglyze XR (2.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Kombiglyze XR (5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 5mg-500mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Korlym (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Lamivudine (10mg/ml solución oral) Máximo de 48 ml por día
Lamivudine (150mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Lamivudine (300mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Lamivudine/Zidovudine (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Lansoprazole (15mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Latuda (120mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta, 60mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Latuda (80mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Letairis (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Levorphanol Tartrate (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Lexiva (50mg/ml suspensión) Máximo de 90 ml por día
Lexiva (700mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Lialda (tableta de liberación retardada) Máximo de 4 tabletas por día
Lidocaine (5% parche) Máximo de 3 parches por día
13
13
116
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
117 Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Linezolid (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Linzess (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Lisinopril (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (10mg-12.5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (20mg-12.5mg tableta)
Máximo de 4 tabletas por día
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (20mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Livalo (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Lonsurf (6.14mg-15mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día
Lonsurf (8.19mg-20mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Lopinavir/Ritonavir (solución oral) Máximo de 16 ml por día
Lorazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Lorazepam (2mg tableta) Máximo de 5 tabletas por día
Lorazepam (2mg/ml concentrado) Máximo de 5 ml por día
Lorcet (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Lorcet HD (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Lorcet Plus (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Losartan Potassium (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Losartan Potassium (25mg tableta, 50mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (100mg-12.5mg tableta, 100mg-25mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (50mg-12.5mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Lovastatin (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Lovastatin (40mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Lynparza (100mg tableta, 150mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Lynparza (50mg cápsula) Máximo de 16 cápsulas por día
Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula)
Máximo de 3 cápsulas por día
Lyrica (20mg/ml solución oral) Máximo de 30 ml por día
Lyrica (225mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Mavyret (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Memantine HCl (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Memantine HCl (2mg/ml solución oral) Máximo de 10 ml por día
14
14
117
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
118Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Memantine HCl (5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Memantine HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Mesalamine DR (1.2GM tableta de liberación retardada)
Máximo de 4 tabletas por día
Metadate ER (tableta de liberación prolongada) Máximo de 3 tabletas por día
Metformin HCl (1000mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 2.5 tabletas por día
Metformin HCl (850mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 3 tabletas por día
Metformin HCl (500mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 5 tabletas por día
Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)
Máximo de 4 tabletas por día
Metformin HCl ER (750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)
Máximo de 2 tabletas por día
Methadone HCl (10mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Methadone HCl (10mg/5ml solución oral) Máximo de 60 ml por día
Methadone HCl (5mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Methadone HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 120 ml por día
Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)
Máximo de 3 tabletas por día
Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral) Máximo de 30 ml por día
Methylphenidate HCl (20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)
Máximo de 3 tabletas por día
Methylphenidate HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 60 ml por día
Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada)
Máximo de 4 tabletas por día
Methylphenidate HCl ER (20mg tableta de liberación prolongada)
Máximo de 3 tabletas por día
Miglitol (100mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Miglitol (25mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Miglitol (50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Modafinil (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Modafinil (200mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Moexipril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
15
15
118
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
119 Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Moexipril/Hydrochlorothiazide (15mg-12.5mg tableta, 15mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Moexipril/Hydrochlorothiazide (7.5mg-12.5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Montelukast Sodium (10mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Montelukast Sodium (4mg paquete) Máximo de 1 paquete por día
Montelukast Sodium (4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)
Máximo de 1 tableta por día
Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral) Máximo de 18 ml por día
Morphine Sulfate (10mg/5ml solución oral) Máximo de 120 ml por día
Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 8 tabletas por día
Morphine Sulfate (20mg/5ml solución oral) Máximo de 90 ml por día
Morphine Sulfate (30mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 12 tabletas por día
Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
Máximo de 3 tabletas por día
Morphine Sulfate ER (200mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
Máximo de 2 tabletas por día
Morphine Sulfate ER (30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
Máximo de 4 tabletas por día
Multaq (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Namenda XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Namenda XR Titration Pack (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Namzaric (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Namzaric (paquete de tratamiento, cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Naratriptan HCl (tableta) Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Nateglinide (120mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Nateglinide (60mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Nebupent (solución para inhalar) Máximo de 300 mg (1 ampolleta) en 28 días
Nerlynx (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Nevirapine (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
16
16
119
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
120Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Nevirapine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 3 tabletas por día
Nevirapine ER (400mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Nexium (20mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 3 cápsulas por día
Nexium (40mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Nifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Ninlaro (cápsula) Máximo de 3 cápsulas cada 28 días
Northera (100mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Northera (200mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día
Norvir (100mg cápsula) Máximo de 18 cápsulas por día
Norvir (100mg paquete) Máximo de 18 paquetes por día
Norvir (100mg tableta) Máximo de 18 tabletas por día
Norvir (80mg/ml solución oral) Máximo de 24 ml por día
Noxafil (100mg tableta de liberación retardada)
Máximo de 8 tabletas por día
Noxafil (40mg/ml suspensión) Máximo de 20 ml por día
Nucala (inyección) Máximo de 3 ampolletas cada 28 días
Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Nuplazid (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Ocaliva (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Odefsey (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Odomzo (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Ofev (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Olanzapine (10mg tableta, 15mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 7.5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Olanzapine ODT (tableta dispersable) Máximo de 1 tableta por día
Olmesartan Medoxomil (20mg tableta, 40mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Olmesartan Medoxomil (5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
17
17
120
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
121 Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico)
Máximo de 4 cápsulas por día
Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 3 cápsulas por día
Omeprazole (40mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Onfi (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Onglyza (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Orkambi (tableta) Máximo de 112 tabletas cada 28 días
Oseltamivir Phosphate (30mg cápsula, 45mg cápsula, 75mg cápsula)
Máximo de 2 cápsulas por día
Oseltamivir Phosphate (6mg/ml suspensión) Máximo de 26 ml por día
Osphena (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Oxandrolone (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Oxandrolone (2.5mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Oxybutynin Chloride ER (10mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 15mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Oxybutynin Chloride ER (5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado) Máximo de 12 ml por día
Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 12 tabletas por día
Oxycodone HCl (15mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 16 tabletas por día
Oxycodone HCl (30mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 8 tabletas por día
Oxycodone HCl (5mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 12 tabletas por día
Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 240 ml por día
Oxycodone/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Oxycodone/Aspirin (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Oxycodone/Ibuprofen (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Paliperidone ER (1.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 3mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 9mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
18
18
121
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
122Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Paliperidone ER (6mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Pantoprazole Sodium (20mg tableta de liberación retardada)
Máximo de 3 tabletas por día
Pantoprazole Sodium (40mg tableta de liberación retardada)
Máximo de 2 tabletas por día
Pentasa (250mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 12 cápsulas por día
Pentasa (500mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 8 cápsulas por día
Perforomist (solución para nebulizador) Máximo de 2 ampolletas (4 ml) por día
Perindopril ERbumine (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Pioglitazone HCl (15mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Pioglitazone HCl (30mg tableta, 45mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Pioglitazone HCl/Glimepiride (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Pioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Pomalyst (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Pradaxa (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Praluent (inyección) Máximo de 2 plumas (2 ml) cada 28 días
Prasugrel (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Pravastatin Sodium (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Premarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Premphase (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Prempro (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Prezcobix (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Prezista (100mg/ml suspensión) Máximo de 60 ml por día
Prezista (150mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Prezista (600mg tableta, 800mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Prezista (75mg tableta) Máximo de 7 tabletas por día
Pristiq (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 4 tabletas por día
Pristiq (25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Promacta (12.5mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Promacta (50mg tableta, 75mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
19
19
122
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
123 Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Pulmozyme (solución para inhalar) Máximo de 5 ml (2 ampollas) por día
Quetiapine Fumarate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 3 tabletas por día
Quetiapine Fumarate (25mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 4 tabletas por día
Quetiapine Fumarate (300mg tableta de liberación inmediata, 400mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 2 tabletas por día
Quetiapine Fumarate ER (150mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Quetiapine Fumarate ER (300mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Quinapril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Quinapril/Hydrochlorothiazide (10mg-12.5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Quinapril/Hydrochlorothiazide (20mg-12.5mg tableta, 20mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Raloxifene HCl (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Ramipril (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Rapaflo (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Ravicti (líquido) Máximo de 17.5 ml por día
Rayaldee (cápsula de liberación prolongada) Máximo de 2 cápsulas por día
Relenza Diskhaler (polvo en aerosol)Máximo de 3 inhaladores (60 blísteres) cada 30 días
Repaglinide (0.5mg tableta) Máximo de 32 tabletas por día
Repaglinide (1mg tableta) Máximo de 16 tabletas por día
Repaglinide (2mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Repaglinide/Metformin HCl (tableta) Máximo de 5 tabletas por día
Repatha (inyección) Máximo de 3 jeringas (3 ml) por 28 días
Repatha Pushtronex System (inyección) Máximo de 1 cartucho (3.5 ml) cada 28 días
Repatha SureClick (inyección) Máximo de 3 plumas (3 ml) cada 28 días
Rescriptor (tableta) Máximo de 9 tabletas por día
20
20
123
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
124Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Restasis (emulsión) Máximo de 2 ampolletas por día
Revatio (20mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Revlimid (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Rexulti (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Reyataz (150mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Reyataz (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Reyataz (50mg paquete) Máximo de 8 paquetes por día
Riomet (solución oral) Máximo de 25.5 ml por día
Risedronate Sodium (150mg tableta) Máximo de 1 tableta cada 30 días
Risedronate Sodium (30mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Risedronate Sodium (35mg tableta) Máximo de 4 tabletas cada 28 días
Ritonavir (tableta) Máximo de 18 tabletas por día
Rivastigmine Tartrate (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Rivastigmine Transdermal System (parche 24 horas)
Máximo de 1 parche por día
Rizatriptan Benzoate (tableta) Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable) Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Rosuvastatin Calcium (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Rozerem (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Rubraca (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Rydapt (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Sabril (500mg paquete) Máximo de 6 paquetes por día
Sabril (500mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Samsca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Saphris (tableta sublingual) Máximo de 2 tabletas por día
Selzentry (150mg tableta, 75mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Selzentry (20mg/ml solución oral) Máximo de 92 ml por día
Selzentry (25mg tableta, 300mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Sensipar (30mg tableta, 60mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Sensipar (90mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Serevent Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 inhalaciones) cada 30 días
Seroquel XR (150mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
21
21
124
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
125 Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Seroquel XR (300mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico) Máximo de 3 tabletas por día
Simvastatin (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Soliqua 100/33 (inyección) Máximo de 18 ml (6 plumas) cada 30 días
Somavert (inyección) Máximo de 1 ampolleta por día
Sovaldi (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Spiriva Handihaler (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Spiriva Respimat (solución en aerosol) (paquete minorista)
Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días
Sprycel (100mg tableta, 140mg tableta, 70mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Sprycel (20mg tableta, 50mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Sprycel (80mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Stavudine (15mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula)
Máximo de 3 cápsulas por día
Stavudine (20mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Stiolto Respimat (solución en aerosol) (paquete minorista)
Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días
Stivarga (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Stribild (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Suboxone (12mg-3mg película, 4mg-1mg película)
Máximo de 2 películas por día
Suboxone (2mg-0.5mg película, 8mg-2mg película)
Máximo de 3 películas por día
Sumatriptan (solución nasal) Máximo de 12 dispositivos cada 30 días
Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)
Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml solución autoinyectable, 6mg/0.5ml solución autoinyectable)
Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución autoinyectable)
Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución subcutánea)
Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días
Sumatriptan Succinate Refill (inyección) Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días
Sustiva (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
22
22
125
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
126Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Sustiva (50mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día
Sustiva (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Sutent (12.5mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula)
Máximo de 1 cápsula por día
Sutent (37.5mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Symbicort (aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.2 gramos) cada 30 días
Symfi (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Symfi Lo (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Synjardy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Synjardy XR (10mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 25mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Synjardy XR (12.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Syprine (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Tagrisso (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Tamiflu (suspensión) Máximo de 26 ml por día
Tarceva (100mg tableta, 150mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Tarceva (25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Tasigna (150mg cápsula) Máximo de 5 cápsulas por día
Tasigna (200mg cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día
Tasigna (50mg cápsula) Máximo de 14 cápsulas por día
Tecfidera (cápsula de liberación retardada) Máximo de 2 cápsulas por día
Telmisartan (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Telmisartan/Amlodipine (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Telmisartan/Hydrochlorothiazide (40mg-12.5mg tableta, 80mg-25mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Telmisartan/Hydrochlorothiazide (80mg-12.5mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Temazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tetrabenazine (12.5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Tetrabenazine (25mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Thalomid (100mg cápsula, 50mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Thalomid (150mg cápsula, 200mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
23
23
126
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
127 Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Tivicay (10mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tivicay (50mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
TOBI (solución para nebulizador) Máximo de 10 ml (2 ampollas) por día
TOBI Podhaler (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Tobramycin (solución para nebulizador) Máximo de 10 ml (2 ampollas) por día
Tolcapone (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Tracleer (125mg tableta, 62.5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tracleer (32mg tableta soluble) Máximo de 4 tabletas por día
Tradjenta (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata) Máximo de 8 tabletas por día
Tramadol HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Tramadol HCl/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Trandolapril (1mg tableta, 2mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Trandolapril (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Trelegy Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Trezix (cápsula) Máximo de 10 cápsulas por día
Trientine HCl (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Trintellix (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Triumeq (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Trizivir (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Trulicity (inyección) Máximo de 4 plumas (2 ml) cada 28 días
Truvada (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tybost (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tymlos (inyección) Máximo de 1.56 ml cada 30 días
Valacyclovir HCl (1gm tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Valacyclovir HCl (500mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Valcyte (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Valganciclovir (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Valganciclovir Hydrochlorde (solución oral) Máximo de 36 ml por día
Valsartan (160mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Valsartan (320mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Veltassa (paquete) Máximo de 1 paquete por día
Vemlidy (tableta) Máximo de 1 tableta por día
24
24
127
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
128Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Venclexta (100mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Venclexta (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Venclexta (50mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Ventavis (10mcg/ml solución para inhalar) Máximo de 7 ml por día
Ventavis (20mcg/ml solución para inhalar) Máximo de 3 ml por día
Verzenio (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Vesicare (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Victoza (inyección) Máximo de 3 plumas (9 ml) cada 30 días
Videx EC (125mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Videx Pediatric (solución oral) Máximo de 30 ml por día
Vigabatrin (paquete) Máximo de 6 paquetes por día
Viibryd (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Viibryd Starter Pack (paquete) Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días
Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Vimpat (10mg/ml solución oral) Máximo de 40 ml por día
Viracept (250mg tableta) Máximo de 15 tabletas por día
Viracept (625mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Viramune (suspensión) Máximo de 60 ml por día
Viread (150mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Viread (200mg tableta, 250mg tableta, 300mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Viread (40mg/gm polvo) Máximo de 6 frascos (360 gramos) cada 30 días
Vosevi (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Votrient (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Vraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula)
Máximo de 1 cápsula por día
Xarelto (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Xarelto (15mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 1 paquete (51 tabletas) cada 30 días
Xeljanz (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Xeljanz (5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Xeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Xenazine (12.5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Xenazine (25mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
25
25
128
Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico
129 Última actualización: 1 de noviembre de 2018
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Xiidra (solución oftálmica) Máximo de 2 ampolletas por día
Xtampza ER (13.5mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 18mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 9mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Máximo de 3 cápsulas por día
Xtampza ER (27mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 36mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Máximo de 6 cápsulas por día
Xtandi (cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día
Xyrem (solución oral) Máximo de 18 ml por día
Yuvafem (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Zafirlukast (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Zaleplon (10mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Zaleplon (5mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Zejula (cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Zelboraf (tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Zerit (solución oral) Máximo de 120 ml por día
Ziagen (solución oral) Máximo de 48 ml por día
Zidovudine (100mg cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Zidovudine (300mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Zidovudine (50mg/5ml jarabe) Máximo de 96 ml por día
Ziprasidone HCl (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Zolpidem Tartrate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 1 tableta por día
Zydelig (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Zykadia (cápsula) Máximo de 5 cápsulas por día
Zytiga (250mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Zytiga (500mg tableta) Máximo de 2 tabletas por díatrack
129 130
Lista de Medicamentos sin receta de Medicaid UnitedHealthcare SCO cubre algunos medicamentos sin receta si son recetados por el médico, aunque normalmente no estén cubiertos por el beneficio de la Parte D de Medicare del plan.
Los medicamentos de esta lista solamente estarán cubiertos si tiene la receta del médico. Si le receta un medicamento de marca, le suministrarán la versión genérica del medicamento, si la hay, a menos que el medico indique en la receta que "no se debe sustituir" el medicamento de marca.
Es posible que algunos de estos medicamentos requieran preautorización. Consulte a su médico y también al plan. Si el medicamento requiere una preautorización, usted o su médico deberán solicitar y recibir la aprobación del plan para que el medicamento pueda estar cubierto.
La lista siguiente muestra los medicamentos sin receta que cubre el plan cuando son recetados.
Nombre del medicamento
Analgésicos
Analgésicos
8 Hour Pain (tabletas de liberación controlada)
Acephen (supositorio)
Acetamin (tabletas de liberación controlada)
Acetaminophen (80mg tableta masticable, 160mg tableta masticable, 167mg/5mg líquido, 160mg/5ml jarabe, 325mg tableta, 500mg cápsula, 80mg tableta dispersable, 160mg tableta dispersable, 500mg tableta)
Acetaminophen (supositorio)
Arthrts Pain (tabletas de liberación controlada)
Fever Reducer Childrens (supositorio)
Feverall Adults (supositorio)
Feverall Childrens (supositorio)
Feverall Infants (supositorio)
Feverall Junior Strength (supositorio)
Mapap Childr Sus (suspensión)
Pain Relief (tabletas de liberación controlada)
Pain/Fever Sus (suspensión)
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Advil (200mg cápsula, 200mg tableta)
Advil Junior Strength (100mg tableta, 100mg tableta masticable)
Nombre del medicamento
All Day Pain Relief (tableta)
All Day Relief (tableta)
Aspir-81 (tableta de liberación retardada)
Aspirin (325mg tableta, 325mg tableta de liberación retardada, 81mg tableta de liberación retardada, 81mg tableta masticable)
Aspirin Adult Low Strength (tableta masticable)
Aspirin Buffered (tableta)
Aspirin Childrens (tableta masticable)
Aspirin EC (tableta de liberación retardada)
Aspirin EC Lo-Dose (tableta de liberación retardada)
Aspirin EC Low Dose (tableta de liberación retardada)
Aspirin Enteric Coated Adult Low Strength (tableta de liberación retardada)
Aspirin Low Dose (81mg tableta masticable, 81mg tableta de liberación retardada)
Aspirin Low Strength (tableta masticable)
Aspir-Low (tableta de liberación retardada)
Childrens Advil (suspensión)
Childrens Aspirin (tableta masticable)
Childrens Aspirin Low Strength (tableta masticable)
Childrens Ibuprofen (solo sin receta) (40mg/ml suspensión)
130131
Nombre del medicamento
Ecpirin (tableta de liberación retardada)
Enteric Coated Aspirin (tableta de liberación retardada)
GNP Adult Aspirin Low Strength (81mg tableta masticable, 81mg tableta de liberación retardada)
GNP All Day Pain Relief (tableta)
GNP Aspirin (tableta de liberación retardada)
GNP Aspirin Low Dose (tableta de liberación retardada)
GNP Ibuprofen (solo sin receta) (200mg tableta)
GNP Ibuprofen Junior Strength (solo sin receta) (100mg tableta masticable)
HM Aspirin (325mg tableta, 81mg tableta masticable)
HM Aspirin EC (tableta de liberación retardada)
HM Aspirin EC Low Dose (tableta de liberación retardada)
HM Cold & Sinus Relief (tableta)
HM Ibuprofen (solo sin receta) (200mg cápsula, 200mg tableta)
HM Ibuprofen IB (solo sin receta) (200mg tableta)
HM Ibuprofen Infants (solo sin receta) (50mg/1.25ml suspensión)
HM Naproxen Sodium (solo sin receta) (220mg tableta de liberación inmediata)
Ibu-Drops (solo sin receta) (suspensión)
Ibu-Drops Infants (solo sin receta) (suspensión)
Ibuprofen (solo sin receta) (200mg cápsula, 200mg tableta, 100mg/5ml suspensión)
Ibuprofen Junior Strength (solo sin receta) (100mg tableta masticable)
Infants Ibuprofen (solo sin receta) (50mg/1.25ml suspensión)
Miniprin Low Dose (tableta de liberación retardada)
Nombre del medicamento
Naproxen Sodium (solo sin receta) (220mg tableta de liberación inmediata)
Provil (tableta)
QC Aspirin (325mg tableta, 325mg tableta de liberación retardada)
QC Aspirin Low Dose (tableta de liberación retardada)
QC Childrens Aspirin (tableta masticable)
QC Ibuprofen (solo sin receta) (200mg tableta)
QC Ibuprofen IB (solo sin receta) (200mg tableta)
QC Naproxen Sodium (solo sin receta) (220mg tableta de liberación inmediata)
SB Aspirin (81mg tableta de liberación retardada)
SB Ibuprofen (solo sin receta) (200mg tableta)
SB Naproxen Sodium (solo sin receta) (220mg tableta de liberación inmediata)
SM All Day Pain Relief (220mg tableta de liberación inmediata)
SM Aspirin Adult Low Strength (81mg tableta masticable, 81mg tableta de liberación retardada)
SM Aspirin Enteric Coated (tableta de liberación retardada)
SM Aspirin Low Dose (tableta de liberación retardada)
SM Childrens Aspirin (tableta masticable)
SM Ibuprofen (solo sin receta) (200mg tableta)
SM Ibuprofen IB (solo sin receta) (200mg tableta)
SM Infants Ibuprofen (solo sin receta) (50mg/1.25ml suspensión)
SM Naproxen Sodium (solo sin receta) (220mg cápsula de liberación inmediata)
Anestésicos
Anestésicos locales
Capsaicin (0.025% crema)
131 132
Nombre del medicamento
Lidocaine (solo sin receta) (crema)
Lidocream (crema)
QC AZO (tableta)
Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias
Agentes para dejar de fumar
GNP Nicotine Dis (parche de 24 horas 21mg)
GNP Nicotine Mini Lozenge (pastilla para chupar)
GNP Nicotine Polacrilex (2mg chicle, 4mg chicle, 2mg pastilla para chupar, 4mg pastilla para chupar)
GNP Nicotine Polacrilex Mini (pastilla para chupar)
HM Nicotine Polacrilex (2mg chicle, 4mg chicle, 2mg pastilla para chupar, 4mg pastilla para chupar)
HM Nicotine Transdermal System (parche 24 horas)
HM Nicotine Transdermal System Step 3 (parche 24 horas)
Nicoderm CQ (parche 24 horas)
Nicorelief (chicle)
Nicorette (2mg chicle, 4mg chicle, 2mg pastilla para chupar, 4mg pastilla para chupar)
Nicorette Mini (pastilla para chupar)
Nicorette Starter Kit (chicle)
Nicotine (parche 24 horas)
Nicotine Polacrilex (2mg chicle, 4mg chicle, 2mg pastilla para chupar, 4mg pastilla para chupar)
Nicotine Transdermal System (parche 24 horas)
SM Nicotine (14mg/24hr parche 24 horas, 21mg/24hr parche 24 horas, 7mg/24hr parche 24 horas, 2mg pastilla para chupar, 4mg chicle)
SM Nicotine Polacrilex (2mg chicle, 4mg chicle, 4mg pastilla para chupar)
Nombre del medicamento
Antibacterianos
Antibacterianos, otros
Bacitracin (solo sin receta) (500 unidades/gm ungüento)
Bacitracin Zinc (solo sin receta) (ungüento)
Bacitracin/Neomycin/Polymyxin (solo sin receta) (ungüento)
Betadine Surgical Scrub (solución externa)
Double Antibiotic (ungüento)
GNP Bacitracin Zinc (solo sin receta) (ungüento)
GNP Povidone-Iodine (solución externa)
GNP Triple Antibiotic (ungüento)
GNP Triple Antibiotic Plus (ungüento)
HM Bacitracin (solo sin receta) (ungüento)
HM Double Antibiotic (ungüento)
HM Povidone-Iodine (solución externa)
HM Triple Antibiotic (ungüento)
Operand Scrub (solución externa)
Povidone-Iodine (10% solución externa, 10% ungüento)
QC Bacitracin (solo sin receta) (ungüento)
SM Double Antibiotic (ungüento)
SM Triple Antibiotic (ungüento)
Triple Antibiotic (ungüento)
Antiinfecciosos tópicos
Chlorhexidine Gluconate (almohadillas, líquido)
Hydrogen Peroxide (solución)
Isopropyl Alcohol (solución)
Antieméticos
Antieméticos, otros
Anti-Nausea (solución oral)
Dimenhydrinate (solo sin receta) (tableta)
Driminate (tableta)
Formula EM (solución oral)
HM Anti-Nausea (solución oral)
HM Motion Sickness Relief (tableta)
132133
Nombre del medicamento
Meclizine HCl (solo sin receta) (tableta masticable, 12.5mg tableta, 25mg tableta)
Motion Sickness (tableta)
Motion-Time (tableta masticable)
Travel Sickness (25mg tableta masticable, 50mg tableta)
Antimicóticos
Antimicóticos
3 Day Vaginal (crema)
Alevazol (ungüento)
Antifungal (crema)
Anti-Fungal Powder (polvo)
Athletes Foot AF Cream (crema)
Baza Antifungal (crema)
Carrington Antifungal (crema)
Clotrimazole (solo sin receta) (1% crema, 1% solución tópica)
Critic-Aid Clear AF (ungüento)
Desenex Shake Powder (polvo)
Fungoid Tincture (solución externa)
Fungoid-D (crema)
GNP Clotrimazole 3 (solo sin receta) (crema)
GNP Miconazole 1 (paquete)
GNP Miconazole 3 (paquete)
GNP Miconazorb AF (polvo)
GNP Terbinafine HCl (solo sin receta) (crema)
GNP Tioconazole 1 (ungüento)
GNP Tolnaftate (crema)
Jock Itch Spray (polvo en aerosol)
Lamisil Advanced (gel)
Lamisil AF Defense (polvo en aerosol)
Lamisil AT (crema)
Lamisil AT Spray (solución externa)
Lotrimin AF (polvo)
Lotrimin Ultra (crema)
Miconazole (crema)
Nombre del medicamento
Miconazole 1 (paquete)
Miconazole 3 Combo Pack (paquete)
Miconazole 7 (100mg supositorio, 2% crema)
Miconazole Nitrate (100mg supositorio, 2% crema)
Miconazorb AF (polvo)
Micro Guard (polvo)
QC 3 Day Vaginal Cream (crema)
QC Athletes Foot (crema)
QC Tolnaftate (crema)
Remedy Antifungal (2% crema, 2% polvo)
SM 3-Day Vaginal (crema)
SM Antifungal Miconazole (crema)
SM Antifungal Tolnaftate (crema)
SM Athletes Foot (crema)
SM Clotrimazole Vaginal (solo sin receta) (crema)
SM Miconazole 7 (solo sin receta) (100mg supositorio, 2% crema)
SM Tioconazole-1 (ungüento)
Soothe & Cool INZO Antifungal Cream (crema)
Terbinafine HCl (solo sin receta) (crema)
Tinactin (aerosol)
Tioconazole-1 (ungüento)
Tolnaftate (1% crema, 1% solución externa, 1% polvo)
Vagistat-1 (ungüento)
Vagistat-3 (paquete)
Zeasorb-AF (polvo)
Antiparasitarios
Antihelmínticos
Reeses Pinworm Medicine (suspensión)
Pediculicidas/escabicidas
Complete Lice Treatment Kit (paquete)
GNP Lice Solution Kit (paquete)
GNP Lice Treatment (líquido)
133 134
Nombre del medicamento
HM Lice Killing Maximum Strength (champú)
HM Lice Treatment (loción)
Lice Killing Maximum Strength (champú)
Lice Solution Kit (paquete)
Lice Treatment Creme Rinse (líquido)
Permethrin (solo sin receta) (loción)
SB Lice Killing Maximum Strength (champú)
SM Lice Killing Maximum Strength (champú)
SM Lice Treatment (loción)
Reguladores de la glucemia
Glucemia
CVS Glucose CHW (tableta masticable)
DEX4 (tableta masticable, paquete)
Glucose (tableta masticable)
Glucose CHW (tableta masticable)
Glutose 15 (gel)
GNP Glucose CHW (tableta masticable)
KROG Glucose CHW (tableta masticable)
PX Glucose CHW (tableta masticable)
RA Glucose CHW (tableta masticable)
SM Glucose (tableta masticable)
VP Glucose (tableta masticable)
Agentes dermatológicos
Agentes dermatológicos
A&D (ungüento)
Acne Medication (loción)
Acne Medication 5 (loción)
Albolene Cre Scented (crema)
Albolene Cre Unscent (crema)
Aloe Vesta Protective (ungüento, loción)
Ameriphor (ungüento)
Amlactin (loción)
Anti-Itch (solución)
Aqua Glycol Cre Face (crema)
Nombre del medicamento
Aquabase (ungüento)
Aquaderm Cre (crema)
Aquaphilic (ungüento)
Aquaphor (ungüento)
Aquaphor Advanced (ungüento)
Bacteriostatic Water for Injection/Benzyl Alcohol (inyección)
Basle Cre (crema)
Baza Protect (crema)
BBO Creamy Wash Complete Pack (paquete)
Benz Cmpd Tin (tintura)
Benz Tin (tintura)
Benz Tin Plain (tintura)
Benzoin Compound Tincture (tintura)
Benzoyl Peroxide (solo sin receta) (10% gel, 5% gel, 3% gel, 2.5% gel)
Benzoyl Peroxide Aerosol (solo sin receta) (5.3% espuma, 9.8% espuma)
Benzoyl Peroxide Cleanser (solo sin receta) (loción)
Benzoyl Peroxide Wash (solo sin receta) (líquido)
Benzyl Alcohol (solo sin receta) (líquido)
Benzyl Perox Lot Clnsr (loción)
Beta Care Betatar Gel (champú)
Beta Care Cre (crema)
Beta Xma Cre (crema)
Calamine Lotion
Castellani Paint (líquido)
Castellani Paint/Cl (líquido)
Cerave Cre (crema)
Cetaphil (crema)
Cetaphil Cre (crema)
Cetaphil Cre Moisture (crema)
Coconut Oil Cre Beauty (crema)
Colloidal Oatmeal (paquete, crema)
CVS Advanced Healing (ungüento)
134135
Nombre del medicamento
CVS Moisture Cre (crema)
Daily Condit (ungüento)
Dermabase Cre (crema)
Dermacerin (crema)
Dermagran (ungüento)
Dermagran Protect (ungüento)
Dermamed (ungüento)
DHS Sal (champú)
DHS Tar (champú)
DHS Tar Gel (champú)
DHS Zinc (champú)
Diabetiderm Cre (crema)
Diabetiderm Cre Foot (crema)
Dml Forte Cre (crema)
Droxy Cre (crema)
Dry Skin (ungüento)
Emollia-Crem Cre (crema)
E-Tment (ungüento)
Eucerin Calm Cre Moisture (crema)
Eucerin Cre Int Repa (crema)
Eucerin Plus Cre (crema)
Eucerin Plus Cre Int Repa (crema)
Flanders Buttocks (ungüento)
Formula 405 (crema)
Genteal PM (ungüento)
Gentle Cre (crema)
GNP Capsaicin (crema)
GNP Hemorrhoidal (14%-71.9%-0.25%-3% ungüento, 85.5%-0.25%-3% supositorio)
Gold Bond Cre Healing (crema)
Gold Bond Healing (ungüento)
Hemorrhoid (supositorio)
Hemorrhoidal Suppositories (supositorio)
Hem-Prep (supositorio)
Hydrasyn (crema)
Hydrophilic (ungüento)
Nombre del medicamento
Hy-Lan Cre (crema)
HYLatum (ungüento)
Hyphor (ungüento)
Ionil-T (champú)
Keradan Cre (crema)
Lactinol Hx Cre (crema)
Lanaphilic (ungüento)
Lanolin (ungüento)
Lanolor Cre (crema)
Lantiseptic Cre Therapeu (crema)
Leader Finge Cre (crema)
Major-Prep Hemorrhoidal (ungüento)
Micatin (polvo en aerosol)
Minerin (crema)
Moisturizing Cre Renewal (crema)
Moisturizing Cre Therapy (crema)
Moisturizing Cre Xtr-Dry (crema)
Moisturizing Cream (crema)
Nail Scrub (líquido)
Neutrogena (crema)
Nivea Cre (crema)
Nivea Soft Cre (crema)
Nutraderm Cre (crema)
Nutraplus (10% crema, 10% loción)
ORA-Sweet SF (jarabe)
Panoxyl Bar (barras de jabón)
Panoxyl Wash (líquido)
Panoxyl-4 Creamy Wash (líquido)
Pedi-Boro Soak Paks (paquete)
Pen-Kera Cre (crema)
Pentravan Cre (crema)
Pentravan Cre Plus (crema)
Periguard (ungüento)
Petrolatum (ungüento)
Preparation H (ungüento)
Pretty Feet Cre & Hands (crema)
135 136
Nombre del medicamento
Puralube (ungüento)
QC Hemorrhoidal (supositorio)
RA Gentle Cre Skin (crema)
RA Hydrating Healing (ungüento)
Refresh P.M. (ungüento)
Remedy Nutrashield (crema)
Remedy Skin Repair (crema)
Risabal-pH (crema)
Saicin (líquido)
Salactic Film (solución externa)
Sal-Plant (gel)
Saratoga (ungüento)
Sebex (champú)
Selenium Sulfide (1% loción)
Sensi-Care Protective Barrier (ungüento)
SM Benz Tin (tintura)
SM Hemorrhoidal (ungüento)
Soothe & Cool Free Moisture Barrier (ungüento)
Soothe & Cool Protect Moisture Barrier (ungüento)
Soothe&Cool Cre Skin (crema)
Sorbolene Cre (crema)
Studio 35 (crema)
Tender Care Cre Lanolin (crema)
Therapeutic Cre Moistur (crema)
Tment Base (ungüento)
Trixaicin (crema)
Trixaicin HP (crema)
Urea (10% crema, 10% loción)
Ureacin-10 (loción)
Vanicream Cre (crema)
Velvachol Cre (crema)
Witch Hazel (almohadillas, solución)
Ziks Arthritis Pain Relief (crema)
Zinc Oxide (20% ungüento)
Reemplazos/modificadores de enzimas
Nombre del medicamento
Reemplazos/modificadores de enzimas
Lactrase (cápsula)
Agentes gastrointestinales
Agentes gastrointestinales, otros
Abatinex (cápsulas)
Acid Gone (suspensión)
Acidoph/Prob Formula (tabletas)
Acidophilus (cápsulas)
Acidophilus (tabletas)
Acidophilus (obleas)
Acidophilus Ex St (cápsulas)
Acidophilus Probiotc (tabletas)
Acidophilus/Bifidus (obleas)
Acidophilus/Citrus Pectin (tableta)
Acidophilus/L-Sporogenes Extra Strength (tableta)
Align (cápsula)
Almacone Double Strength (suspensión)
Aluminum Hydroxide (suspensión)
Antacid (suspensión)
Antacid Anti-Gas Maximum Strength (suspensión)
Antacid Fast Relief (suspensión)
Antacid Maximum Strength (suspensión)
Antacid Plus Anti-Gas Fast Acting (suspensión)
Anti-Diarrheal (tableta)
Benefiber (polvo, tableta)
Bismatrol (tabletas masticables)
Bismatrol (suspensión)
Bismatrol Maximum Strength (suspensión)
Bismuth (tabletas masticables)
Casanthranol (jarabe)
Castor Oil
Cimetidine (tableta)
Citrucel Pow Orange (polvo)
Citrucel Pow SF Orang (polvo)
136137
Nombre del medicamento
Cod Liver Oil (cápsula)
Diocto (50mg/5ml líquido, 60mg/15ml jarabe)
Doc-Q-Lace (cápsula)
Docu (líquido)
Docusate Calcium (cápsula)
Docusate Sodium (cápsula)
Docusil (cápsula)
Docusol Mini (enema)
Dofus (cápsulas)
DOK (100mg cápsula, 250mg cápsula, 100mg tableta)
Enema Ready-To-Use (enema)
Enemeez Mini (enema)
Enemeez Plus (enema)
EQL Probioti Acidophi (cápsulas)
Fast Acting Antacid Plus Anti-Gas Maximum Strength (suspensión)
Fiber Laxative (tableta)
Fiber Therapy (polvo)
Fish Oil (1000mg-300mg cápsula de liberación retardada, 1000mg-300mg cápsula, 1200mg-360mg cápsula, 1200mg cápsula, 120mg-180mg-1000mg-340mg-1 unidad cápsula, 144mg-180mg-1200mg cápsula, 144mg-216mg-1200mg cápsula, 1000mg-300mg cápsula, 1000mg cápsula)
Fleet Enema (enema)
Fleet Enema Six Pack (enema)
Fleet Oil (enema)
Fleet Pediatric (enema)
Florajen Acidophi (cápsulas)
Floranex (paquete)
Floranex (tabletas)
Florastor (cápsula, paquete)
Gas Relief (20mg/0.3ml suspensión, 80mg tableta masticable)
Gas Relief Maximum Strength (tableta masticable)
Nombre del medicamento
Gas-X Extra Strength (tableta masticable)
Gaviscon (suspensión)
Glycerin (líquido, 2gm supositorios)
GNP Antacid Anti-Gas (suspensión)
GNP Antacid Maximum Strength (suspensión)
GNP Anti-Diarrheal (tableta)
GNP Castor Oil
GNP Docusate Calcium (cápsula)
GNP Enema (enema)
GNP Epsom Gra Salt (gránulos)
GNP Fiber Therapy (tableta)
GNP Fish Oil (1200mg cápsula de liberación retardada, 175mg-260mg-435mg cápsula)
GNP Foaming Antacid (80mg-20mg tableta masticable, 95mg/15ml-358mg/15ml suspensión)
GNP Gas Relief (tableta masticable)
GNP Gas Relief Extra Strength (tableta masticable)
GNP Gas Relief Maximum Strength (tableta masticable)
GNP Infants Gas Relief (suspensión)
GNP K-Pec (suspensión)
GNP Loperamide HCl (solo sin receta) (suspensión)
GNP Masanti Maximum Strength (suspensión)
GNP Masanti Regular Strength (suspensión)
GNP Mineral Oil Heavy (aceite)
GNP Natural Fiber (polvo)
GNP Stomach Relief (suspensión)
GNP Stomach Relief Maximum Strength (suspensión)
GNP Stool Softener (100mg cápsula, 50mg/5ml líquido, 60mg/15ml jarabe)
137 138
Nombre del medicamento
Hemorrhoidal (14%-71.9%-0.25%-3% ungüento, 14%-74.9%-0.25% ungüento, 85.5%-0.25%-3% supositorio)
HM Advanced Antacid Maximum Strength (suspensión)
HM Antacid Anti-Gas Extra Strength (suspensión)
HM Antacid/Antigas (suspensión)
HM Anti-Diarrheal (tableta)
HM Castor Oil
HM Enema (enema)
HM Enema Mineral Oil (enema)
HM Epsom Gra Salt (gránulos)
HM Fiber (0.52gm cápsula, 28.3% polvo, 30.9% polvo, 48.57% polvo, 58.6% polvo, 500mg tableta)
HM Fish Oil (cápsula de liberación retardada)
HM Gas Relief (tableta masticable)
HM Gas Relief Infants Drops (suspensión)
HM Laxative (tabletas de liberación retardada)
HM Loperamide HCl (solo sin receta) (suspensión)
HM Senna (tableta)
HM Stomach Relief (suspensión)
HM Stomach Relief Maximum Strength (suspensión)
HM Stool Softener (cápsula)
Infants Gas Relief (suspensión)
Infants Simethicone (suspensión)
Intestinex (cápsulas)
Kaolin-Pectin-Opium-Belladonna (suspensión)
Kao-Tin (240mg cápsula, 262mg/15ml suspensión)
Konsyl (28.3% polvo, 30.9% polvo, 520mg cápsula)
Konsyl (60.3% paquete, 60.3% polvo, 71.67% polvo)
Nombre del medicamento
Konsyl-D (polvo)
Lactinex (tabletas masticables)
Lactinex (paquete)
Lactobacillu (cápsulas)
Lactobacillus (paquete, polvo, tableta masticable, lámina)
Lactobacillus Extra Strength (cápsula)
Lacto-Key (cápsulas)
Loperamide HCl (solo sin receta) (1mg/5ml líquido, 1mg/7.5ml suspensión)
Loperamide HCl (solo sin receta) (2mg cápsula)
Maalox Advanced (suspensión)
Maalox Advanced Maximum Strength (suspensión)
Metamucil (polvo)
Metamucil Multihealth Fiber (polvo)
Metamucil Original Texture (polvo)
Metamucil Smooth Texture (polvo)
Metamucil Smooth Texture Sugar Free (polvo)
Methylcellulose (polvo, tableta)
Mi-Acid (suspensión)
Mi-Acid Gas Relief (tableta masticable)
Mi-Acid Maximum Strength (suspensión)
Milantex (suspensión)
Milantex Extra Strength (suspensión)
Mintox (suspensión)
Mintox Maximum Strength (suspensión)
More-Dophilu Acidophi (polvo)
MYTAB GAS (tableta masticable)
MYTAB GAS Maximum Strength (tableta masticable)
Natural Fiber Laxative (polvo)
Natural Fiber Therapy (polvo)
Omega-3 Fish Oil (cápsula)
Pedia-Lax (líquido)
Peptic Relf (tabletas masticables)
138139
Nombre del medicamento
Peptic Relief (suspensión)
Pink Bismuth (tabletas masticables)
Pink Bismuth (tabletas)
Pink Bismuth Maximum Strength (suspensión)
Probiata (tabletas)
Probiotic (cápsulas)
Probiotic Acidophi (cápsulas)
Probiotic Gold (cápsulas)
QC Antacid (suspensión)
QC Antacid/Anti-Gas (suspensión)
QC Antacid/Anti-Gas Maximum Strength (suspensión)
QC Anti-Diarrheal (tableta)
QC Castor Oil
QC Docusate Calcium (cápsula)
QC Fiber Laxative (cápsula)
QC Gas Relief (tableta masticable)
QC Gas Relief Extra Strength (tableta masticable)
QC Mineral Oil Heavy (aceite)
QC Natural Vegetable (polvo)
QC Pink Bismuth (suspensión)
QC Senna (tableta)
QC Stool Softener (cápsula)
RA Acidophil (cápsulas)
Reguloid (0.52gm cápsula, 28.3% polvo, 48.57% polvo, 58.6% polvo)
RepHresh Pro-B (cápsula)
Rephresh Pro-B (cápsulas)
Rulox (suspensión)
SB Antacid Anti-Gas (suspensión)
SB Bismuth (suspensión)
Sea-Omega 30 (cápsula)
Sea-Omega 50 (cápsula)
Senexon (8.6mg tableta, 8.8mg/5ml líquido)
Senna (8.6mg tableta, 8.8mg/5ml jarabe)
Nombre del medicamento
Senna Lax (tableta)
Senna Prompt (cápsula)
Senna-Tabs (tableta)
Senna-Time (tableta)
Senno (tableta)
Silace (150mg/15ml líquido, 60mg/15ml jarabe)
Simethicone (125mg cápsula, 180mg cápsula, 80mg tableta masticable, 40mg/0.6ml suspensión)
SM Antacid Advanced Maximum Strength (suspensión)
SM Antacid Anti-Gas (suspensión)
SM Antacid Maximum Strength (suspensión)
SM Anti-Diarrheal (1mg/5ml líquido, 2mg tableta)
SM Castor Oil
SM Docusate Calcium (cápsula)
SM Enema (enema)
SM Epsom Gra Salt (gránulos)
SM Fiber (polvo)
SM Fiber Laxative (0.52gm cápsula, 500mg tableta, 625mg tableta)
SM Foaming Antacid (tableta masticable)
SM Gas Relief (tableta masticable)
SM Gas Relief Drops Infants (suspensión)
SM Gas Relief Infants Drops (suspensión)
SM Loperamide HCl (solo sin receta) (suspensión)
SM Mineral Oil (aceite)
SM Omega-3 Fish Oil (cápsula)
SM Oral Saline Laxative (solución oral)
SM Stomach Relief (suspensión)
SM Stomach Relief Maximum Strength (suspensión)
SM Stool Softener (cápsula)
Sodium Bicarbonate (tableta)
Sodium Phosphate (enema, solución)
139 140
Nombre del medicamento
Stomach Relf (tabletas masticables, suspensión)
Stomach Relf (tabletas)
Stomach Relief (suspensión)
Stomach Relief Maximum Strength (suspensión)
Stool Softener (cápsula)
Stool Softener Extra Strength (cápsula)
Stool Softener Laxative DC (cápsula)
Stool Softnr (tabletas)
Uble Fib Pow Therapy (polvo)
Antagonistas de los receptores de la histamina2 (H2)
Acid Gone (tabletas masticables)
Acid Reducer (tableta)
Ant/Anti-Gas (tabletas masticables)
Antacid (tabletas masticables)
Cal Antacid (tabletas masticables)
Calc Antacid (tabletas masticables)
Calc Antacid (tabletas masticables)
Calcium Carb (tabletas masticables)
Cal-Gest (tabletas masticables)
Famotidine (solo sin receta) (10mg tableta, 20mg tableta)
Gaviscon (tabletas masticables)
Gaviscon Ex-Str (tabletas masticables)
Gaviscon Cherry (suspensión)
GNP Acid Reducer (tableta)
GNP Antacid (tabletas masticables)
Heartburn Relief (tableta)
HM Antacid Sus (suspensión)
HM Famotidine (solo sin receta) (10mg tableta, 20mg tableta)
Lansoprazole (solo sin receta) (15mg cápsula)
MI-Acid (tabletas masticables)
Nexium 24HR (solo sin receta) (cápsulas de liberación retardada)
Nombre del medicamento
Oxytrol/Womn Dis (solo sin receta) (parche dos veces por semana)
QC Acid Controller (tableta)
Ranitidine (solo sin receta) (150mg tableta)
SB Antacid (tabletas masticables)
SB Antacid Ex Str (tabletas masticables)
SM Acid Reducer (tableta)
Tums (tabletas masticables)
Tums Del (tabletas masticables)
Tums E-X (tabletas masticables)
Tums Fresher (tabletas masticables)
Tums Kids (tabletas masticables)
Tums Smoothi (tabletas masticables)
Tums Ultra (tabletas masticables)
Laxantes
Bisac-Evac (supositorio)
Bisacodyl (supositorio)
Bisacodyl EC (tableta de liberación retardada)
Biscolax (supositorio)
Clearlax (polvo)
Copper Trace Metal (inyección)
Doc-Q-Lax (tableta)
Docusate Sodium & Senna Stimulant Laxative/Stool Softener (tableta)
DOK PLUS (tableta)
Ducodyl (tableta de liberación retardada)
Fiber Tabs (tableta)
Fiber-Lax (tableta)
Fleet Bisacodyl (enema)
Fleet Laxative (tableta de liberación retardada)
Gavilax (polvo)
Glycolax (polvo)
GNP Bisa-Lax (tableta de liberación retardada)
GNP Clearlax (polvo)
GNP Fiber-Caps (tableta)
140141
Nombre del medicamento
GNP Laxative (10mg supositorio, 5mg tableta de liberación retardada)
GNP Lubricant Eye Drops (solución oftálmica)
GNP Milk of Magnesia (suspensión)
GNP Senna Plus (tableta)
GNP Stool Softener/Stimulant Laxative (tableta)
GNP Ultra Lubricant Eye Drops (solución oftálmica)
Healthylax (paquete)
HM Clearlax (polvo)
HM Laxative (tableta de liberación retardada)
HM Milk of Magnesia (suspensión)
HM Senna-S (tableta)
HM Stool Softener/Laxative (tableta)
Konsyl Fiber (tableta)
Laxative (10mg supositorio, 5mg tableta de liberación retardada)
Magnesium (250mg tableta)
Magnesium Oxide (241.3mg tableta)
Mag-Tab SR (tableta de liberación prolongada)
Manganese Trace Metal (inyección)
Milk of Magnesia (suspensión)
Milk of Magnesia Concentrate (suspensión)
Miralax (paquete, polvo)
Polyethylene Glycol 3350 Powder (solo sin receta) (paquete, polvo)
QC Enema (enema)
QC Gentle Laxative (10mg supositorio, 5mg tableta de liberación retardada)
QC Milk of Magnesia (suspensión)
QC Senna-S (tableta)
QC Stool Softener Plus Laxative (tableta)
Senexon-S (tableta)
Senna Plus (tableta)
Nombre del medicamento
Sennalax-S (tableta)
Senna-S (tableta)
Sennosides/Docusate Sodium (tableta)
SM Clearlax (polvo)
SM Gentle Laxative (tableta de liberación retardada)
SM Laxative (supositorio)
SM Milk of Magnesia (suspensión)
SM Natural Laxative Plus Stool Softener (tableta)
SM Stool Softener Plus Laxative (tableta)
SM Womans Laxative (tableta de liberación retardada)
Stimulant Laxative (tableta de liberación retardada)
Womans Laxative (tableta de liberación retardada)
Inhibidores de la bomba de protones
GNP Omeprazole (solo sin receta) (20 mg tableta de liberación retardada)
HM Omeprazole (solo sin receta) (20 mg tableta de liberación retardada)
Omeprazole (solo sin receta) (20mg tableta de liberación retardada, 20.6mg cápsula de liberación retardada)
Prilosec OTC (tableta de liberación retardada)
SM Omeprazole (solo sin receta) (20mg tableta de liberación retardada)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)
Beta HC (loción)
GNP Hydrocortisone (solo sin receta) (0.5% crema)
Hydro Skin Maximum Strength (loción)
Hydrocortisone (solo sin receta) (0.5% crema, 1% crema, 0.5% ungüento, 1% ungüento)
141 142
Nombre del medicamento
Hydrocortisone/Aloe (solo sin receta) (crema)
Medi-Cortisone (crema)
SM Hydrocortisone (solo sin receta) (crema)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas/modificadores sexuales)
Progestinas
Fallback Solo (tableta)
Levonorgestrel (solo sin receta) (tableta)
My Way (solo sin receta) (tableta)
Next Choice One Dose (solo sin receta) (tableta)
Opcicon One-Step (tableta)
Option 2 (tableta)
Plan B One-Step (solo sin receta) (tableta)
React (tableta)
Take Action (tableta)
Agentes terapéuticos varios
Agentes terapéuticos varios
Ace Aerosol Cloud Enhancer
Act Dry Mouth
Adult Mask Large
Aerochamber Mini Aerosol Chamber (dispositivo)
Aerochamber MV
Aerochamber Plus Flow Vu
Aerochamber Plus Flow-Vu
Aerochamber Plus Flow-Vu/Large Mask
Aerochamber Plus Flow-Vu/Mask
Aerochamber Plus Flow-Vu/Medium Mask
Aerochamber Plus Flow-Vu/Small Mask
Aerochamber Plus/Small Mask
Aerochamber Z-Stat Plus Valved Holding Chamber w/Flow Vu
Aerochamber Z-Stat Plus/Flowsignal
Aerochamber Z-Stat Plus/Large Mask
Nombre del medicamento
Aerochamber Z-Stat Plus/Medium Mask
Aerochamber Z-Stat Plus/Small Mask
Aerochamber/Flowsignal
AeroGear Asthma Action (paquete)
Aerotrach Plus
Aimsco Lubricated
Airzone Peak Flow Meter (dispositivo)
Alpha Lipoic (cápsulas)
Alpha-Lipoic (cápsulas)
Amlactin Ultra (crema)
Arginine 2000 (paquete)
Arginine Pak (paquete)
Assess Full Range Peak Flow Meter (dispositivo)
Asthma Check Meter-Zone System (dispositivo)
AsthmaMentor (dispositivo)
AsthmaPACK for Children (paquete)
Betadine (solución)
Betadine Swab Aid (hisopo)
Betadine Swabstick (hisopo)
Biotene Dry Mouth Gum
Biotene Moisturizing Mouth Spray
Biotene Oralbalance Dry Mouth Moisturizing
Biotene Pbf Dry Mouth Gum
BreatheRite Valved MDI Chamber/Collapsible (dispositivo)
BreatheRite Valved MDI Chamber/Rigid (dispositivo)
Bull Frog Mosquito (líquido)
Cherry Syrup
Co Q 10 (cápsulas)
Co Q-10 (cápsula)
CO Q10 MS (cápsulas)
Co Q-10 Plus (cápsula)
CO-Enzy Q-10 (cápsulas)
Co-Enzyme Q-10 (cápsula)
142143
Nombre del medicamento
Coenzyme Q10 (cápsulas)
Cole Ins Rep Dry (aerosol)
Cole Ins Rep T (aerosol)
Coleman (aerosol)
Coleman 100 (líquido)
Colemn Botan Insect (líquido)
Colemn Insec SkinSMar (aerosol)
Colemn Insec Skinsmar (líquido)
Coromega (budín)
Coromega Emu Omega (emulsión)
Cutter (aerosol)
Cutter Backw (aerosol, líquido)
Cutter Dry (aerosol)
Cutter Famly (aerosol, líquido)
Cutter Lemon Eucalypt (líquido)
Cutter Natural (aerosol, líquido)
Cutter Skins (aerosol, líquido)
Cutter Sport (aerosol)
Cutter Wipes (toallitas)
CVS Insect Repellnt (aerosol)
Cyto-Q (líquido)
Cyto-Q Max (líquido)
Cyto-Q T/F (líquido)
Eagle Watch Mos Elim (líquido)
Easivent
EQL COQ10 (cápsulas)
E-Z Spacer (dispositivo)
Fantasy Lubricated
Fantasy Lubricated/Spermicide
Fish Oil (tabletas masticables)
Fish Oil (cápsulas)
Folic Acid (cápsulas)
Folic Acid Pow (polvo)
Fructose Granules (solo sin receta)
Glutamine Pow (polvo)
Glutimmune Pow (polvo)
Nombre del medicamento
GNP CO Q10 (cápsulas)
GNP Fish Oil (cápsulas de liberación retardada)
H2Q (cápsulas)
HGH-Pot Iron (tabletas)
HM COQ10 (cápsulas)
HM Fish Oil (cápsulas)
Hypromellose Powder (solo sin receta)
In-Check Inspiratory Flowmeter/Nasal with Mask (dispositivo)
In-Check Inspiratory Flowmeter/Oral (dispositivo)
Injectafer Inj (solución)
InspiraChamber/Anti-Static Valved/Mouthpiece (dispositivo)
Inspirachamber/Soothermask/Inspiramask/Medium (dispositivo)
Inspirachamber/Soothermask/Inspiramask/Small (dispositivo)
Iron Pediatri (tabletas masticables)
Iron Supplmt (solución)
Kimono Lubricated
Kimono Micro Thin
Kimono Micro Thin Plus Spermicide Lubricated
Kimono Sensation Lubricated
Kimono Sensation Plus Spermicide Lubricated
L-Arginine (cápsulas, tabletas)
L-Citrulline (cápsulas)
L-Glutathion Cry (cristales)
L-Ieucine Pow (polvo)
Lipoic Acid (cápsulas)
Liq-10 (jarabe)
Liteaire (dispositivo)
Maxi Deet (líquido)
Maxx Lubricated
Microchamber
143 144
Nombre del medicamento
Microlife Digital Peak Flow Meter (dispositivo)
Microspacer
Mini Wright AFS Peak Flowmeter Low Range (dispositivo)
Mini Wright Peak Flow Meter (dispositivo)
Moi-Stir
Mouthkote
Natrapel (aerosol, líquido)
Natural Coenzyme Q10 (cápsula)
Neoq10 (cápsulas)
Nessi Spacer/Large Mask (dispositivo)
Nessi Spacer/Mouthpiece (dispositivo)
Nessi Spacer/Small/Med Mask (dispositivo)
Off Active (aerosol)
Off Deep Wds (aerosol, líquido, toallitas)
Off Familycr (líquido)
Off Smth/Dry (aerosol)
Omega Baby Emu Prenatal (emulsión)
Omega Essent Basic (líquido)
Omega-3 (cápsulas, tabletas masticables, cápsulas de liberación retardada)
Optichamber Diamond
Optichamber Diamond/Largeface Mask (dispositivo)
Optichamber Diamond/Medium Face Mask
Optichamber Diamond/Small Face Mask
Ora-Blend (suspensión)
ORA-Blend SF (suspensión)
Oral Relief For Dry Mouth
Oral Relief For Dry Mouth & Discomfort
Oral Relief Spray For Drymouth & Discomfort
Ora-Sweet jarabe oral
Peak Air Peak Flow Meter Adult/Pediatric (dispositivo)
Nombre del medicamento
Pediatric Medium Mask
Pediatric Small Mask
Personal Best Full Range (dispositivo)
Personal Best Low Range (dispositivo)
Piko 1 Electronic (dispositivo)
Pocket Chamber (dispositivo)
Pocket Peak Flow Meter (dispositivo)
Premium Condoms Lubricated
Primeaire Dual-Valved Holding Chamber (dispositivo)
Propylene Glycol (solo sin receta) (solución)
Q-Gel (cápsulas)
Q-Gel Forte (cápsulas)
Q-Gel Mega (cápsula)
Q-Gel Ultra (cápsulas)
Q-Sorb (cápsulas)
Q-Sorb CO Q (cápsulas)
Q-Sorb CO-Q (cápsulas)
RA Fish Oil (cápsulas de liberación retardada)
Repel (líquido)
Repel Family (aerosol)
Repel Hunter (aerosol)
Repel Lemon Insect (aerosol)
Repel Sports (aerosol, líquido, loción)
Repel Tick (aerosol)
Repel Wipes (toallitas)
Riteflo (dispositivo)
Salese/Xylitol
Salicylic Acid (solo sin receta) (polvo)
Salivasure
Salmon Oil (cápsulas)
Sam-E.P.A. (cápsulas)
Sawyer Repel (aerosol, líquido, loción)
Sesame Oil
144145
Nombre del medicamento
Sidestream Pediatric Facemask/Tucker the Turtle
Silicone Mask for Breatherite Chamber/Infant
Silicone Mask for Breatherite Chamber/Pediatric
Simple Syrup
SM COQ-10 (cápsulas)
SM Fish Oil (cápsulas)
SM Urinary Pain Max (tabletas)
Sterile Water for Injection (inyección)
Trustex Lubricated
Trustex Lubricated Extra Large
Trustex Lubricated Extra Strength
Trustex Lubricated/Ribbed/Studded
Trustex Lubricated/Spermicide
Trustex Lubricated/Spermicide Extra Large
Trustex Lubricated/Spermicide Extra Strength
Trustex Non-Lubricated
Trustex with Nonoxynol-9/Ribbed/Studded
Trustex/Ria Lubricated
Trustex/Ria Lubricated Spermicide
Trustex/Ria Lubricated/Spermicide
Trustex/Ria Non-Lubricated
Truzone Peak Flow Meter (dispositivo)
Ultra Omega (cápsulas)
Ultrathon Insect (aerosol)
Ultrathon Lot Repellnt (loción)
Valved Holding Chamber (dispositivo)
Vortex Holding Chamber/Mask/Childs (dispositivo)
Vortex Holding Chamber/Mask/Toddler (dispositivo)
Vortex Valved Holding Chamber (dispositivo)
Watchhaler (dispositivo)
Agentes oftálmicos
Nombre del medicamento
Agentes oftálmicos, otros
Akwa Tears (ungüento)
Alaway (solución oftálmica)
Alaway Childrens Allergy Eye Itch Relief (solución oftálmica)
Allergy Eye Drops (solución oftálmica)
Artificial Tears (ungüento, 15%-83% ungüento, 0.4% solución oftálmica, 1.4% solución oftálmica)
Bion Tears (solución oftálmica)
Dermaphor (ungüento)
Eye Drops Allergy Relief (solución oftálmica)
Eye Itch Relief (solución)
Freshkote (solución oftálmica)
Genteal (solución oftálmica)
Genteal Mild (solución oftálmica)
GenTeal Mild to Moderate (solución oftálmica)
Genteal Severe (gel)
Genteal Tear Mild (solución)
Genteal Tear Moderate (solución)
GNP Artificial Tears (solución oftálmica)
GNP Eye Itch Relief (solución oftálmica)
GNP Itchy Eye (solución oftálmica)
GNP Lubricating Plus Eye Drops (solución oftálmica)
HM Artificial Tears (solución oftálmica)
HM Eye Itch Relief (solución oftálmica)
HM Lubricating Plus (solución oftálmica)
Isopto Tears (solución oftálmica)
Ketotifen Fumarate (solución oftálmica)
Lubricant Eye Drops Dry Eye Therapy (solución oftálmica)
Lubricating Plus Eye Drops (solución oftálmica)
Lubricnt Eye (solución)
Naphcon-A (solución oftálmica)
145 146
Nombre del medicamento
Opcon-A (solución oftálmica)
Opti-Clear (solución oftálmica)
Ora-Plus (líquido)
Pure & Gentle Lubricant (solución oftálmica)
Refresh Celluvisc (solución oftálmica)
Refresh Optive (solución oftálmica, gel oftálmico)
Refresh Plus (solución oftálmica)
SM Artificial Tears (solución oftálmica)
SM Eye Itch Relief (solución oftálmica)
SM Lubricant Eye Drops (solución oftálmica)
Sodium Chloride (solo sin receta) (5% ungüento, 5% solución oftálmica)
Systane (solución oftálmica)
Systane Balance Restorative Formula (solución oftálmica)
Systane Gel (gel)
Systane Nighttime (ungüento)
Systane Overnight Therapy Lubricant Eye (gel)
Systane Ultra (solución oftálmica)
Tears Naturale (solución oftálmica)
Tears Naturale Forte (solución oftálmica)
Tears Naturale II (solución oftálmica)
Tears Pure (solución oftálmica)
Thera Tears (solución oftálmica)
Visine Pure Tears (solución oftálmica)
Zaditor (solución oftálmica)
Agentes óticos
Agentes óticos
Ear Drops (solución ótica)
Ear Wax Removal Drops (solución ótica)
Ear Wax Removal Kit (solución ótica)
Ear Wax Removal System (solución oftálmica)
GNP Ear Drops (solución ótica)
Nombre del medicamento
GNP Ear Systems (solución ótica)
HM Earwax Removal Aid (solución ótica)
HM Earwax Removal Kit (solución ótica)
QC Ear Wax Removal Drops (solución ótica)
Agentes pulmonares/del tracto respiratorio
Antihistamínicos
Ala-hist IR (tableta)
Alavert (tableta dispersable)
Alavert Allergy/Sinus (tableta de liberación prolongada 12 horas)
All Day Allergy (tableta)
All Day Allergy Childrens (tableta masticable)
Aller-Chlor (2mg/5ml jarabe, 4mg tableta)
Aller-Ease (tableta)
Allergy & Congestion Relief (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Allergy (10mg tableta dispersable, 10mg tableta, 25mg tableta, 4mg tableta, 25mg cápsula)
Allergy Relief (10mg tableta dispersable, 10mg tableta, 25mg tableta)
Allergy Relief Child (jarabe)
Allergy Relief D-24 (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Allergy Relief/Nasal Decongestant (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Allergy Tablets (tableta)
Allergy-Time (tableta)
Allerhist-1 (tableta)
Banophen (12.5mg/5ml líquido, 2%-0.1% crema, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 25mg tableta)
Cetirizine HCl (solo sin receta) (10mg tableta masticable, 5mg tableta masticable, 10mg tableta, 5mg tableta, 5mg/5ml solución)
146147
Nombre del medicamento
Cetirizine HCl (solo sin receta) (10mg tableta masticable, 5mg tableta masticable, 10mg tableta, 5mg tableta, 5mg/5ml solución, 5mg/5ml jarabe)
Child Silfed (líquido)
Childrens Loratadine (5mg/5ml solución oral, 5mg/5ml jarabe)
Chlorpheniramine Maleate (solo sin receta) (12mg tableta de liberación prolongada, 4mg tableta)
Claritin (solo sin receta) (10mg cápsula, 10mg tableta, 5mg tableta masticable, 5mg/5ml jarabe)
Claritin Reditabs (tableta dispersable)
Claritin-D 12 Hour (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Claritin-D 24 Hour (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Clemastine Fumarate (solo sin receta) (tableta)
Complete Allergy (25mg cápsula, 25mg tableta)
Complete Allergy Medicine (cápsula)
Dayhist Allergy 12 Hour Relief (tableta)
Diphenhist (solo sin receta) (12.5mg/5ml líquido, 25mg cápsula, 25mg tableta)
Diphenhydramine HCl (solo sin receta) (12.5mg/5ml líquido, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 25mg tableta, 12.5mg tableta masticable)
Doxylamine (tableta)
ED Chlorped (líquido)
ED Chlorped Jr (jarabe)
ED Chlortan (tableta)
Fexofenadine HCl (tableta)
GNP All Day Allergy (tableta)
GNP Allergy & Congestion Relief (tableta de liberación prolongada 24 horas)
GNP Allergy (25mg cápsula, 25mg tableta, 4mg tableta)
Nombre del medicamento
GNP Allergy Relief (10mg tableta dispersable, 180mg tableta)
GNP Allergy Relief for Kids (tableta dispersable)
GNP Dayhist Allergy (tableta)
GNP Loratadine (10mg tableta, 5mg/5ml jarabe)
GNP Loratadine Childrens (jarabe)
GNP Loratadine-D 12 Hour (tableta de liberación prolongada 12 horas)
GNP Loratadine-D 24 Hour (tableta de liberación prolongada 24 horas)
GNP Nighttime Sleep Aid (tableta)
Goodsense All Day Allergy (tableta)
Histex PD (gotas)
HM All Day Allergy (tableta)
HM Allergy & Congestion (tableta de liberación prolongada 12 horas)
HM Allergy (cápsula, tableta)
HM Allergy (tableta)
HM Allergy Relief & Nasaldecongestant (tableta de liberación prolongada 24 horas)
HM Allergy Relief (10mg tableta dispersable, 10mg tableta, 4mg tableta)
HM Allgery Multi Symptom (cápsula)
HM Fexofenadine HCl (tableta)
HM Loratadine Childrens (jarabe)
Loratadine (tableta)
Loratadine Childrens (5mg/5ml solución oral, 5mg/5ml jarabe)
Loratadine Hives Relief (solución oral)
Loratadine-D 12 Hour (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Loratadine-D 24 Hour (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Mucinex Allergy (tableta)
Multi-Symptom Allergy (cápsula)
Nighttime Sleep Aid (tableta)
Pharbechlor (tableta)
147 148
Nombre del medicamento
Pharbedryl (cápsula)
QC All Day Allergy (tableta)
QC Allergy Relief (tableta dispersable)
QC Chlor-Pheniramine (tableta)
QC Complete Allergy Medicine (tableta)
QC Loratadine Allergy Relief (tableta)
QC Loratadine-D (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Q-Dryl (cápsula)
SB Allergy (tableta)
SB Loratadine (tableta)
Siladryl Allergy (líquido)
SM All Day Allergy (tableta)
SM Allergy 4 Hour (tableta)
SM Allergy Relief (1.34mg tableta, 25mg tableta, 10mg tableta dispersable, 25mg cápsula)
SM Allergy Relief Loratadine (tableta)
SM Childrens Loratadine (jarabe)
SM Fexofenadine HCl (tableta, 30mg/5ml suspensión)
SM Loratadine (jarabe)
SM Loratadine Allergy Relief (tableta dispersable)
SM Lorata-Dine D (tableta de liberación prolongada 24 horas)
SM Loratadine-D 12 Hour (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Triprolidine (líquido)
Vanaclear PD (líquido)
Vanahist PD (líquido)
Vanamine PD (líquido)
Esteroides nasales
Allergy Relf Spray (solo sin receta) (suspensión nasal)
Budesonide (solo sin receta) (suspensión nasal)
Budesonide (solo sin receta) (suspensión nasal)
Nombre del medicamento
Nasacort Allergy 24 HR (solo sin receta) (solución en aerosol)
Estabilizadores de mastocitos
Cromolyn Sodium (solo sin receta) (solución en aerosol)
Agentes del tracto respiratorio, otros
12 Hour Decongestant (tableta de liberación prolongada 12 horas)
12 Hour Nasal Spray (solución nasal)
Alahist DM (líquido)
All Day Allergy D (tableta de liberación prolongada 12 horas)
All Day Allergy D-12 (tableta de liberación prolongada 12 horas)
All Day Allergy-D (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Allergy Multi-Symptom (tableta)
All-Nite Multi-Symptom Cold/Flu Relief (líquido)
Anti-Itch (crema)
Aprodine (tableta)
Aquanaz (tableta)
Atuss DA (líquido)
AYR Saline Nasal (gel nasal)
Benzedrex (inhalador nasal)
Benzonatate (cápsula)
Bromfed DM (jarabe)
Bromphen/Pseudoephedrine HCl/Dextromethorphan HBr (jarabe)
Brotapp (líquido)
Brotapp DM (líquido)
Brovex PEB (líquido)
Brovex PSB (líquido)
Capcof (jarabe)
Capmist DM (tableta)
Capron DM (líquido)
Cetirizine HCl/Pseudoephedrine HCl ER (solo sin receta) (tableta de liberación prolongada 12 horas)
148149
Nombre del medicamento
CGH Control (cápsulas)
Cheratussin AC (jarabe)
Cheratussin DAC (solución oral)
Chest Congestion Relief (tableta)
Childrens Cold & Allergy (tónico)
Childrens Mucus Relief Cough (líquido)
Childrens Mucus Relief Expectorant (líquido)
Childrens Pain Relief Plus Multi-Symptom Cold (suspensión)
Chlo Hist (solución)
Chlo Tuss (líquido)
Codituss DM (jarabe)
Cold Head Congestion Daytime (tableta)
Cold Head Congestion Nighttime (tableta)
Cold Head Congestion Severe Daytime (tableta)
Cold Multi-Symptom Daytime (tableta)
Cold Multi-Symptom Nighttime (tableta)
Cold Multi-Symptom Severe Daytime (tableta)
Cold/Allergy Childrens (tónico)
Cold/Cough Childrens (tónico)
Cold/Cough DM Childrens (tónico)
Cold/Cough/Sore Throat Childrens (líquido)
Conex Cold/Allergy (1mg/5ml-30mg/5ml solución oral, 2mg-60mg tableta)
Congestac (tabletas)
Coricidin HBP Nighttime Multi-Symptom Cold (líquido)
Cough & Sore Throat Day Time (líquido)
Cough DM (líquido de liberación prolongada)
Cough jarabe (jarabe)
Coughtab (tableta)
Dallergy (líquido)
Day Time Cold/Flu Relief (líquido)
Nombre del medicamento
Day Time Cough (líquido)
Day Time Multi-Symptom Cold/Flu Relief (cápsula)
Deconex (tabletas)
Decongestant 12hour Maximum Strength (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Deep Sea Nasal Spray (solución nasal)
Delsym (líquido de liberación prolongada)
Delsym Cough + Chest Congestion DM (líquido)
Delsym Cough + Chest Congestion DM Childrens (líquido)
Delsym Cough + Cold Daytime (líquido)
Delsym Cough + Cold Nighttime (líquido)
Delsym Cough + Cold Nighttime Childrens (líquido)
Delsym Night Time Cough/Cold (líquido)
Delsym Night Time Cough/Cold Childrens (líquido)
Delsym Night Time Multi-Symptom (líquido)
Destromethorphan HBr Crystals
Dextromethorphan Polistirex (líquido de liberación prolongada)
Dextromethorphan/Guaifenesin (solución oral)
Diabetic Siltussin DAS-Na (líquido)
Diabetic Siltussin-DM (líquido)
Diabetic Siltussin-DM Maximum Strength (líquido)
Diabetic Tussin (líquido)
Diabetic Tussin DM (líquido)
Diabetic Tussin Maximum Strength (líquido)
Dimaphen Childrens (tónico)
Dimaphen DM Cold/Cough Childrens (tónico)
Dimetapp Cold & Allergy (tónico)
Dimetapp DM Cold & Cough (líquido)
149 150
Nombre del medicamento
Dimetapp Long Acting Cough Plus Cold (jarabe)
Dimetapp Multi-Symptom Cold & Flu (líquido)
Dimetapp Nighttime Cold & congestion (líquido)
Diphenhydramine HCl/Zinc Acetate (solo sin receta) (crema)
Dristan Cold (tableta)
Duraflu (tabletas)
ED A-Hist (líquido)
ED A-Hist DM (líquido)
ED A-Hist PSE (tableta)
ED Bron GP (líquido)
ED Chlorped D (líquido)
Endacof-DM (líquido)
Exefen-IR (tableta)
Extra Action Cough (jarabe)
Fexofenadine/Pseudoephedrine (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Flowtuss (solución)
Fluticasone Propionate Nasal Spray (solo sin receta) (solución nasal)
Gg/DM (jarabe)
GNP 12 Hour Nasal Spray (solución nasal)
GNP All Day Allergy-D (tableta de liberación prolongada 12 horas)
GNP Allergy Multi-Symptom (tableta)
GNP Allergy Plus Severe Sinus Headache Maximum Strength (tableta)
GNP Anti-Itch (crema)
GNP Childrens Pain Relief Plus Cold (suspensión)
GNP Childrens Plus Cough & Sore Throat (líquido)
GNP Childrens Plus Multi-Symptom Cold (suspensión)
GNP Cold & Allergy Childrens (tónico)
GNP Cold & Allergy Maximum Strength (tableta)
Nombre del medicamento
GNP Cold & Cough Childrens (tónico)
GNP Cold Head Congestion Night Time (tableta)
GNP Cold Head Congestion Severe Daytime (tableta)
GNP Cold Multi-Symptom Daytime (tableta)
GNP Cold Multi-Symptom Nighttime (tableta)
GNP Cold Relief Head Congestion Severe Daytime (tableta)
GNP Cold Relief Multi-Symptom Daytime (tableta)
GNP Cold Relief Multi-Symptom Severe Daytime (tableta)
GNP Cold Severe Congestion/Daytime (tableta)
GNP Cough DM ER (líquido de liberación prolongada)
GNP Cough Relief (líquido)
GNP Day Time Cold & Flu (cápsula)
GNP Day Time Cold/Flu (cápsula)
GNP Day Time Cold/Flu Relief (líquido)
GNP Day Time Sinus (cápsula)
GNP Flu Relief Therapy Seere Cold Daytime (líquido)
GNP Flu Relief Therapy Severe Cold Nighttime (líquido)
GNP Mucus Relief (tableta)
GNP Mucus Relief Cold & Sinus (tableta)
GNP Mucus Relief Cold Flu & Sore Throat (tableta)
GNP Mucus Relief Cough Childrens (líquido)
GNP Mucus Relief DM (tableta)
GNP Mucus Relief Severe Congestion & Cold (tableta)
GNP Mucus-ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
GNP Multi-Symptom Cold Nighttime (líquido)
150151
Nombre del medicamento
GNP Nasal Decongestant (tableta)
GNP Nasal Decongestant Pemaximum Strength (tableta)
GNP Nasal Spray (solución nasal)
GNP Nasal Spray Extra Moisturizing (solución nasal)
GNP Night Time Cold & Flu (cápsula)
GNP Night Time Cold & Flu Multisymptom (cápsula)
GNP Night Time Cold & Flu Multi-Symptom (líquido)
GNP Night Time Cold/Flu Relief (líquido)
GNP Night Time Cough (líquido)
GNP Night Time Sinus (cápsula)
GNP No Drip Nasal Spray (solución nasal)
GNP Nose Drops Extra Strength (solución nasal)
GNP Pseudoephedrine HCl 12 Hour (tableta de liberación prolongada 12 horas)
GNP Pseudoephedrine HCl ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
GNP Sinus Congestion & Pain Daytime (tableta)
GNP Sinus Congestion/Pain Nighttime (tableta)
GNP Sinus Relief Congestion & Pain Daytime/Nighttime
GNP Sinus Relief Congestion & Pain Nighttime (tableta)
GNP Suphedrin (líquido)
GNP Tab Tussin (tableta)
GNP Tab Tussin DM (tableta)
GNP Triacting Night Time Cold & Cough Childrens (líquido)
GNP Tussin (jarabe)
GNP Tussin CF Cough & Cold (jarabe)
GNP Tussin CF Max Multi-Symptom Cold (líquido)
GNP Tussin Cough Long Acting (jarabe)
GNP Tussin DM (líquido)
Nombre del medicamento
GNP Tussin DM Cough (líquido)
GNP Tussin DM Max (líquido)
GNP Tussin DM Max Cough & Chest Congestion (líquido)
GNP Tussin Night Time (líquido)
Guaiatussin AC (jarabe)
Guaif/DM Hyd (tabletas de liberación sostenida 12 horas)
Guaifenesin (100mg/5ml líquido, 100mg/5ml solución oral, 200mg/10ml solución oral, 300mg/15ml solución oral, 200mg tableta)
Guaifenesin (100mg/5ml solución oral, 200mg/10ml solución oral, 300mg/15ml solución oral, 200mg tableta)
Guaifenesin AC (jarabe)
Guaifenesin DAC (solución oral)
Guaifenesin ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Guaifenesin/Codeine (solución oral)
Guaifenesin-DM (jarabe)
Histex-AC (jarabe)
Histex-DM (jarabe)
Histex-PE (jarabe)
HM Allergy Complete-D (tableta de liberación prolongada 12 horas)
HM Chest Congestion Relief (tableta)
HM Chest Congestion Relief DM (tableta)
HM Cold & Allergy Childrens (tónico)
HM Cold & Cough Childrens (tónico)
HM Cough DM (líquido de liberación prolongada)
HM Cough Relief (líquido)
HM Day Time (cápsula)
HM Mucus ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
HM Nasal Decongestant (tableta)
HM Nasal Decongestant 12 Hour (tableta de liberación prolongada 12 horas)
151 152
Nombre del medicamento
HM Nasal Decongestant PE (tableta)
HM Nasal Spray (solución nasal)
HM Night Time Cold & Flu (líquido)
HM Night Time Multi Symptom Cold & Flu (cápsula)
HM Nose Drops Extra Strength (solución nasal)
HM Saline Nasal Spray (solución nasal)
HM Sinus Nasal Spray (solución nasal)
HM Tussin Adult (líquido)
HM Tussin Adult Cough & Chest Congestion DM (líquido)
HM Tussin Adult Multi-Symptom Cold (líquido)
Hy/Chlor (solución)
Hycofenix (solución)
Hydr/Cpm/Pse (solución)
Hydrocodone Bitartrate/Homatropine Methylbromide (1.5mg-5mg tableta, 1.5mg/5ml-5mg/5ml jarabe)
Hydrocodone Polistirex/Chlorpheniramine Polistirex (líquido de liberación prolongada)
Hydromet (jarabe)
Intense Cough Reliever Extra Strength (líquido)
Iophen C-NR (líquido)
Iophen DM-NR (líquido)
Iophen-NR (líquido)
Itch Relief Extra Strength (crema)
J-TAN D PD (líquido)
Kidkare Cough/Cold (líquido)
Liquituss GG (líquido)
LoHist-D (líquido)
Lohist-DM (jarabe)
LoHist-PEB (líquido)
Long Acting Nasal Spray (solución nasal)
Lortuss DM (líquido)
Lortuss EX (líquido)
Nombre del medicamento
Mapap Sinus Maximum Strength Congestion and Pain (tableta)
Mar-Cof BP (líquido)
Mar-Cof CG (líquido)
M-Clear WC (solución oral)
M-End DMX (líquido)
M-End PE (líquido)
M-End WC (líquido)
Mucinex (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Mucinex Chest Congestion Childrens (líquido)
Mucinex Childrens Cold Cough & Sore Throat (líquido)
Mucinex Childrens Multi-Symptom Cold & Fever (líquido)
Mucinex Childrens Multi-Symptom Cold (líquido)
Mucinex Cold for Kids (líquido)
Mucinex Congestion & Cough Childrens (líquido)
Mucinex Cough Childrens (líquido)
Mucinex D (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Mucinex DM (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Mucinex DM Maximum Strength (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Mucinex Fast-Max Cold & Sinus (tableta)
Mucinex Fast-Max Cold Flu& Sore Throat (líquido)
Mucinex Fast-Max Cold Flu& Sore Throat (tableta)
Mucinex Fast-Max DM Max (líquido)
Mucinex Fast-Max Night Time Cold & Flu (tableta, líquido)
Mucinex Fast-Max Severe Cold (325mg-10mg-200mg-5mg tableta)
Mucinex Fast-Max Severe Cold (líquido)
152153
Nombre del medicamento
Mucinex Fast-Max Severe Congestion & Cold (tableta)
Mucinex Fast-Max Severe Congestion & Cough (líquido)
Mucinex for Kids (paquete)
Mucinex Maximum Strength (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Mucinex Multi-Symptom Cold Night Time Childrens (líquido)
Mucinex Nasal Spray Full Force (solución nasal)
Mucinex Nasal Spray Moisture Smart (solución nasal)
Mucinex Sinus-Max Full Force (solución nasal)
Mucinex Sinus-Max Pressure & Pain (tableta)
Mucinex Sinus-Max Severe Congestion Relief (tableta)
Mucinex Stuffy Nose & Cold Childrens (líquido)
Mucosa (tableta)
Mucosa DM (tableta)
Mucus Relf D (tabletas de liberación sostenida 12 horas)
Mucus Relief (tableta)
Mucus Relief Childrens (líquido)
Mucus Relief Cold/Sinus Maximum Strength (líquido)
Mucus Relief Cough Childrens (líquido)
Mucus Relief DM (tableta)
Mucus Relief Severe Congestion/Cough (líquido)
Mucus-DM (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Mucus-DM Max (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Mucus-ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Muro 128 (5% ungüento, 5% solución oftálmica)
Nombre del medicamento
Nasadrops (solución nasal)
Nasal Decongestant (1% solución nasal, 30mg tableta)
Nasal Decongestant (30mg/5ml líquido, 30mg/5ml jarabe)
Nasal Decongestant PE (tableta)
Nasal Decongestant PE Maximum Strength (tableta)
Nasal Decongestant Spray (solución nasal)
Nasal Spray 12 Hour (solución nasal)
Nasal Spray Anti-Drip (solución nasal)
Nasal Spray X-Moist (solución nasal)
Nasopen PE (líquido)
Night Time Multi-Symptom Cold/Flu Relief (cápsula)
Nighttime Sinus Congestion & Pain (tableta)
Ninjacof (líquido)
Ninjacof-A (líquido)
Ninjacof-XG (líquido)
Nite Time Cough (líquido)
Nite Time Multi-Symptom Cold/Flu Relief (líquido)
Nite-Time Cold/Flu (cápsula)
Nite-Time Multi-Symptom Cold/Flu Relief (líquido)
Nohist-DM (líquido)
Nohist-LQ (líquido)
NRS Nasal Relief (solución nasal)
Ocean for Kids (solución nasal)
Ocean Nasal Spray (solución nasal)
Organ-I NR (tableta)
Pain Relief Cold Severe Congestion (tableta)
Pain Relief Sinus PE Daytime (tableta)
Pedia Relief Cough/Cold (líquido)
Pediatric Cough/Cold (líquido)
Phenylhistine DH (líquido)
153 154
Nombre del medicamento
Poly-Hist DM (líquido)
Poly-Hist Pd (líquido)
Poly-Vent (tabletas)
Poly-Vent DM (tabletas)
Pro-Clear AC (jarabe)
Promethazine VC/Codeine (jarabe)
Promethazine/Codeine (jarabe)
Promethazine/Dextromethorphan (jarabe)
Promethazine-DM (jarabe)
PRO-RED AC (jarabe)
Pseudoephedrine HCl (tableta)
Pseudoephedrine HCl ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Pyrilamin/PE (tabletas)
QC Allergy Relief Multi-Symptom Daytime (tableta)
QC Cold Relief Plus Multi-Symptom Childrens (suspensión)
QC Cough Relief (líquido)
QC Cough/Sore Throat Nighttime (líquido)
QC Medifin Mucus Relief Childrens (líquido)
QC Nighttime Cold/Flu Relief (líquido)
QC Nighttime Cough (líquido)
QC No Drip Nasal Relief (solución nasal)
QC Sinus Pain Relief (tableta)
QC Suphedrine (tableta)
QC Suphedrine Maximum Strength (tableta de liberación prolongada 12 horas)
QC Suphedrine PE (tableta)
QC Tussin CF (líquido)
Q-Tapp (tónico)
Q-Tapp DM (tónico)
Q-Tussin (jarabe)
Q-Tussin DM (jarabe)
Relcof C (solución oral)
Rescon DM (jarabe)
Rescon-GG (líquido)
Nombre del medicamento
Respaire-30 (cápsula)
Rezira (solución)
Rhinaris (gel)
Robafen (jarabe)
Robafen CF Cough & Cold (jarabe)
Robafen CGH (cápsulas)
Robafen DM (jarabe)
Robafen DM Cough Clear (jarabe)
Robitussin Childrens Cough & Cold CF (líquido)
Robitussin Childrens Cough Long-Acting (jarabe)
Robitussin Childrens Cough/Cold Long-Acting (líquido)
Robitussin Cold+flu Daytime (cápsula)
Robitussin Cold+flu Nighttime (cápsula)
Robitussin Lingering Coldlong-Acting Cough (líquido)
Robitussin Mucus+chest Congestion (líquido)
Robitussin Peak Cold Cough+ Chest Congestion DM (líquido)
Robitussin Peak Cold Cough+ Chest Congestion DM Max Strength (líquido)
Robitussin Peak Cold DM (jarabe)
Robitussin Peak Cold Multi-Symptom Cold (líquido)
Robitussin Peak Cold Multi-Symptom Cold Maximum Strength (líquido)
Robitussin Peak Cold Nasal Relief (tableta)
Robitussin Peak Cold Nighttime Multi-Symptom Cold (líquido)
Robitussin Peak Cold Nighttime Nasal Relief (tableta)
Rydex (líquido)
Rynex DM (líquido)
Rynex PE (tónico)
Rynex PSE (líquido)
Saline Mist (solución nasal)
154155
Nombre del medicamento
Saline Nasal Spray (solución nasal)
SB Anti-Itch Maximum Strength (crema)
SB Cold & Cough HBP (tableta)
SB Cold Head Congestion Severe Daytime (tableta)
SB Cold Multi-Symptom Severe Daytime (tableta)
SB Cough Control CF (líquido)
SB Cough Control DM (líquido)
SB Cough Control DM Max (líquido)
SB Cough Relief (líquido)
SB Coughtab (tableta)
SB Flu Maximum Strength HBP (tableta)
SB Sinus & Allergy Maximum Strength (tableta)
SB Sinus Congestion & Pain Daytime (tableta)
SB Sinus Congestion & Pain Daytime/Nighttime
SB Sinus Congestion & Pain Severe Daytime (tableta)
Sea Soft Nasal Mist (solución nasal)
Siltussin SA (jarabe)
Siltussin-DM (jarabe)
Sinus Congestion & Pain Daytime (tableta)
Sinus Nasal Spray (solución nasal)
Sinus Wash (cristales para solución)
Sinus/Cold-D (tabletas de liberación sostenida 12 horas)
SM 12 Hour Sinus Decongestant (tableta de liberación prolongada 12 horas)
SM 12-Hour No Drip (solución nasal)
SM All Day Allergy-D (tableta de liberación prolongada 12 horas)
SM Allergy Multi-Symptom (tableta)
SM Anti-Itch Extra Strength (crema)
SM Childrens Pain Relief Plus Multi-Symptom Cold (suspensión)
SM Cold & Allergy Childrens (tónico)
Nombre del medicamento
SM Cold & Cough DM Childrens (tónico)
SM Cold Head Congestion Severe Day Time (tableta)
SM Cough Relief (jarabe)
SM Day Time Cold & Flu Relief (líquido)
SM Day Time PE Cold & Flurelief (cápsula)
SM Flu Relief Therapy Severe Cold Nighttime (líquido)
SM Mucus ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
SM Mucus Relief Cough Childrens (líquido)
SM Nasal Decongestant Maximum Strength (tableta)
SM Nasal Decongestant PE (tableta)
SM Nasal Spray Moisturizing (solución nasal)
SM Nasal Spray Saline (solución nasal)
SM Nasal Spray Sinus (solución nasal)
SM Nite Time Cold & Flu (líquido)
SM Nite Time Cold & Flu Relief (325mg-15mg-6.25mg cápsula, 500mg/15ml-15mg/15ml-6.25mg/15ml líquido)
SM Nite Time Cough (líquido)
SM Nose Drops Nasal Decongestant Extra Strength (solución nasal)
SM Tussin (jarabe)
SM Tussin CF (líquido)
SM Tussin DM (jarabe)
SM Tussin DM Cough/Chest Congestion (jarabe)
SM Tussin DM Max Cough/Chest Congestion (líquido)
Sodium Chloride (solo sin receta) (5% ungüento, 5% solución oftálmica, gránulos, 0.9% nebulizador)
Sodium Chloride (solo sin receta) (gránulos, 0.9% nebulizador, 7% nebulizador)
Staflex (tabletas)
155 156
Nombre del medicamento
Stahist Ad (líquido, tabletas)
Sudogest (tableta)
Sudogest 12 Hour (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Sudogest PE (tableta)
Sudogest Sinus & Allergy (tableta)
Tessalon Perles (cápsula)
Triacting Nightime Cold & Cough Childrens (líquido)
Triaminic Cold & Allergy (jarabe)
Triaminic Cold & Cough Day Time Childrens (jarabe)
Triaminic Cough & Congestion Childrens (jarabe)
Triaminic Cough & Sore Throat (suspensión)
Triaminic Multi-Symptom Fever (jarabe)
Triaminic Night Time Cold & Cough (jarabe)
Tusnel (líquido)
Tusnel Diabetic (líquido)
Tusnel Ped (líquido)
Tusnel Pediatric (líquido)
Tusnel-Dm Pediatrc (líquido)
Tussigon (tableta)
Tussin (jarabe)
Tussin CF (líquido)
Tussin CF Cough & Cold (líquido)
Tussin CF Max Multi-Symptom (líquido)
Tussin Chest Congestion (jarabe)
Tussin Cough (jarabe)
Tussin DM (10mg-100mg/5ml líquido, 10mg/5ml-100mg/5ml jarabe)
Tussin DM Max (líquido)
Tussin Mucus (líquido)
Tussin Mucus + Chest Congestion (jarabe)
Tussionex Pennkinetic Extended-Release (líquido de liberación prolongada)
Nombre del medicamento
Tussi-Pres PE Pediatric (líquido)
Vanacof (líquido)
Vanacof DM (líquido)
Vanacof-8 (líquido)
Vicks Dayquil Mucus Control DM (líquido)
Virtussin A/C (solución oral)
Virtussin DAC (solución oral)
Zonatuss (cápsula)
Z-Tuss AC (líquido)
Zutripro (solución)
Nutrientes/minerales/electrolitos terapéuticos
Reemplazos de electrolitos/minerales
Buffered Salt (tabletas)
Calcet Petites (tableta)
Calci-Chew (tableta masticable)
Calci-Mix (cápsula)
Calcionate (jarabe)
Calcitrate (tableta)
Calcium 600+D (tableta)
Calcium Carbonate (1250mg tableta, 600mg tableta, 1250mg/5ml suspensión)
Calcium Carbonate (400mg tableta masticable, 500mg tableta masticable, 600mg tableta masticable, 750mg tableta masticable, 1000mg tableta masticable)
Calcium Carbonate (648mg tableta)
Calcium Citrate+D (tableta)
Calcium High Potency + Vitamin D (tableta)
Calcium Lactate (tableta)
Calcium Oyster Shell (tableta)
Calcium Plus Vitamin D3 (cápsula)
Calcium/Vitamin D (tableta, tableta masticable)
Calcium/Vitamin D/Minerals (tableta masticable)
Calcium+D3 (tableta)
Calphron (tableta)
156157
Nombre del medicamento
Caltrate 600+D Plus Minerals (tableta masticable)
Calvite P&D (tableta)
Cerasport Ex1 (solución)
Chromium Chloride (inyección)
Citrus Calcium/Vitamin D (tableta)
Citrus Calcium+D (tableta)
Dexferrum (inyección)
Duofer (tableta)
Enfamil Enfalyte (solución oral)
Feraheme (inyección)
Ferate (tableta)
Fer-In-Sol (solución oral)
Fer-Iron (solución oral)
Ferosul (tónico)
Ferrex 150 (cápsula)
Ferrlecit (inyección)
Ferrous Drops (solución oral)
Ferrous Fumarate (tableta)
Ferrous Gluconate (tableta)
Ferrous Sulfate (140mg tableta de liberación prolongada, 220mg/5ml líquido)
Ferrous Sulfate (15mg/ml solución oral, 220mg/5ml tónico, 325mg tableta)
Galzin (cápsulas)
GNP Calcium 500/D (tableta)
GNP Calcium 500+D3 (tableta)
GNP Calcium 600+D (tableta)
GNP Calcium Citrate+D3 (tableta)
GNP Calcium Plus 600+D (tableta)
GNP Calcuim/Vitamin D/Minerals (tableta masticable)
GNP Iron (200mg tableta, 45mg tableta de liberación prolongada)
GNP Magnesium Citrate (solución oral)
GNP Pediatric Electrolyte (solución oral)
GNP Slow Release Iron (tableta de liberación prolongada)
Nombre del medicamento
HM Calcium/Vitamin D (tableta)
HM Magnesium Citrate (solución oral)
HM Pediatric Electrolyte (solución)
Iferex 150 (cápsula)
Infed (inyección)
Iron (tableta)
Iron Chews Pediatric (tableta masticable)
L-Citrulline (polvo)
Mag-Delay (tableta de liberación prolongada)
Mag-G (tableta)
Magnebind 300 (tableta)
Magnesium Citrate (solución oral)
Magonate (1000mg/5ml líquido)
Magonate (500mg tableta)
Medi-Lyte (tabletas)
MyKidz Iron 10 (suspensión)
Novaferrum 50 (cápsula)
Novaferrum Pediatric Drops (líquido)
Oral Electro Cherry (solución)
Oralyte (solución oral)
Oralyte Freezer Pops (solución oral)
Oysco 500+D (tableta masticable)
Oyster Shell Calcium (tableta)
Oyster Shell Calcium/Vitamin D (tableta)
Pedialyte (solución oral)
Pedialyte Advanced Care (solución)
Pedialyte Freezer Pops (solución oral)
Pediatric Electrolyte (solución oral)
Pediatric Electrolyte Freezer Pops (solución oral)
Pediatric Electrolyte/Zinc (solución oral)
Peleverus (ungüento, 0.25% líquido)
Peleverus Clear (ungüento)
Peleverus Gold (ungüento)
Poly-Iron 150 (cápsula)
Profe (cápsula)
157 158
Nombre del medicamento
QC Ferrous Sulfate (tableta)
QC Magnesium Citrate (solución oral)
Risacal-D (tableta)
Slow-Mag (tableta de liberación retardada)
SM Calcium Citrate w/Vitamin D3 (tableta)
SM Iron (tableta)
SM Pediatric Electrolyte (solución oral)
Temp (tabletas)
Thermos (tabletas)
Venofer (inyección)
Zinc Sulfate (solo sin receta) (220mg cápsula, Heptahydrate polvo)
Zinc Trace Metal (inyección)
Vitaminas
Alpha Lipoic Acid (100mg cápsula)
Alpha Lipoic Acid (300mg cápsula)
Animal Shapes (tableta masticable)
Animal Shapes + Iron (tableta masticable)
AquADEKs (tableta masticable, cápsula)
AquADEKs (líquido)
Aqua-E (líquido)
Aquasol A Parenteral (inyección)
Aquasol E (solución oral)
Aqueous Vitamin D Infants (líquido)
Aqueous Vitamin E (solución oral)
Vitamin E (100IU, 200IU, 400IU, 1000IU cápsula)
Arginine (tableta)
B-Complex Plus Vitamin C (tableta)
Biotin (cápsula)
Calciferol (solución oral)
Centamin (líquido)
Centavite A-Z Complete Multivitamin/Minerals (tableta)
Centrum (líquido)
Centrum Adults (tableta)
Centrum Silver (tableta)
Nombre del medicamento
Centrum Ultra Womens (tableta)
Cerovite Advanced Formula (tableta, líquido)
Cerovite Jr (tableta masticable)
Certavite/Antioxidants (tableta, líquido)
Chewable Vite Childrens (tableta masticable)
Chewable Vite with Iron/Childrens (tableta masticable)
Childrens Chewable Vitamins (tableta masticable)
Childrens Chewable Vitamins/Iron (tableta masticable)
Complete (tableta)
Cyanocobalamin (inyección)
Cyanocobalamin (500mcg, 1000mcg, 2500mcg, 3000mcg, 5000mcg, 6000mcg tableta sublingual)
Cyanocobalamin (50mcg, 100mcg, 500mcg, 1000mcg, 2000mcg, 2500mcg tableta)
Cyanocobalamin (atomizador nasal)
D 5000 (tableta)
D3 High Potency (cápsula)
D3 Super Strength (cápsula)
D3-50 (cápsula)
Daily Multiple Vitamins (tableta)
Daily Vite (tableta)
Daily-Vite/Iron/Beta-Carotene (tableta)
Dialyvite 800 (tableta)
Dialyvite Vitamin D3 Max (tableta)
Drisdol (solo con receta) (50000 unidades cápsula, 8000 unidades/ml solución oral)
D-Vi-Sol (líquido)
D-Vita (líquido)
Enfamil Expecta
Ergocalciferol (solución oral)
Ezfe Forte (cápsula)
Folic Acid (solo con receta) (1mg tableta)
158159
Nombre del medicamento
Folic Acid (solo sin receta) (400mcg, 800mcg tableta)
Folic Acid (5mg/ml inyección)
Folitab 500 (tableta de liberación prolongada)
Fosfree (tableta)
Geravim (líquido)
Geriaton (líquido)
Glucosamine MSM Complex (tableta)
Glucosamine Sulfate (500mg cápsula, 750mg cápsula, 100mg cápsula, 1000mg tableta)
Glucosamine-Chondroitin (500-400mg cápsula)
Glucosamine-Chondroitin (750-600mg tableta)
Glucosamine-Chondroitin-MSM (500-400-166mg tableta)
GNP Century (tableta)
GNP Century Adults 50+ Senior (tableta)
GNP Century Ultimate Mens Complete (tableta)
GNP Century Ultimate Mens Senior Formula (tableta)
GNP Century Ultimate Womens Complete (tableta)
GNP Century Ultimate Womens Senior Formula (tableta)
GNP Childrens Chewables/Extra C (tableta masticable)
GNP Childrens Chewables/Iron (tableta masticable)
GNP Daily Prenatal (solo sin receta) (tableta)
GNP Essential One Daily (tableta)
GNP Little Ones Childrens (tableta masticable)
GNP Niacin TR (solo sin receta) (tableta de liberación prolongada)
GNP One Daily Maximum (tableta)
GNP One Daily Plus Iron (tableta)
Nombre del medicamento
GNP Prenatal (solo sin receta) (tableta)
Healthy Eyes (tableta)
HM Complete (tableta)
HM Complete 50+ (tableta)
HM Glucose (tableta masticable)
HM Niacin (tableta de liberación prolongada)
HM One Daily/Iron (tableta)
HM Vitamin B Complex/Vitamin C (tableta)
Hydroxocobalamin (inyección)
I-Caps (cápsula)
Infuvite (inyección)
Infuvite Adult (inyección)
Infuvite Pediatric (inyección)
I-Vite (tableta)
L-Arginine (polvo)
L-Glutamine (polvo)
M.V.I. Adult (inyección)
M.V.I. Pediatric (inyección)
M.V.I. 12 without Vitamin K (inyección)
Maximum D3 (cápsula)
Melatonin (tableta, solución)
Melatonin/Pyridoxine (tableta)
Mephyton (tableta)
Meribin (cápsula)
Multi-Delyn (líquido)
Multi-Delyn/Iron (líquido)
Multilex (tableta)
Multilex T&M (tableta)
Multi-Vitamins (cápsula, tableta)
Mykidz Iron (suspensión)
Nephro-Vite (tableta)
Niacinamide (tableta)
Niacin (solo sin receta) (500mg tableta de liberación inmediata)
Niacin ER (solo sin receta) (cápsula de liberación prolongada)
159 160
Nombre del medicamento
Niacin Flush Free Formula (solo sin receta) (cápsula)
Niacin SR (solo sin receta) (cápsula de liberación prolongada)
Niacin TR (solo sin receta) (250mg cápsula de liberación prolongada, 500mg cápsula de liberación prolongada, 500mg tableta de liberación prolongada, 750mg tableta de liberación prolongada)
Novaferrum 125 (líquido)
Ocuvite Adult 50+ (cápsula)
Once Daily (tableta)
Once Daily/Iron (tableta)
One Daily (tableta)
One Daily Mens (tableta)
Oyster Shell Calcium+Vitamin D (tableta)
Phos-NaK Powder Concentrate (paquete)
Poly Vitamin (tableta masticable)
Polyvitamin (solución oral)
Polyvitamin/Iron (solución oral, tableta masticable)
Prenatal (solo sin receta) (tableta)
Preservision Areds 2 (cápsula)
Profe Forte (cápsula)
Pyridoxine (inyección)
QC Childrens Chewable Vitamins/Extra C (tableta masticable)
QC Childrens Chewable Vitamins/Iron (tableta masticable)
QC Daily Multivitamins/Iron (tableta)
QC Maximum Daily Multivitamin/Multimineral (tableta)
QC Multi-Vite (tableta)
QC Multi-Vite 50 & Over (tableta)
QC Prenatal (solo sin receta) (tableta)
QC Therin-M (tableta)
QC Womens Daily Multivitamin (tableta)
Rena-Vite (tableta)
Sentry (tableta)
Nombre del medicamento
Sentry Senior (tableta)
Slo-Niacin (solo sin receta) (250mg tableta de liberación prolongada)
Slo-Niacin (solo sin receta) (500mg tableta de liberación prolongada, 750mg tableta de liberación prolongada)
SM Complete Advanced Formula (tableta)
SM Complete Senior Formula (tableta)
Sodium Chloride (tableta)
Stress Formula (tableta)
Stress Formula w/Iron (tableta)
Stress Formula/Zinc (solo sin receta) (tableta)
Stuart One (cápsula)
Superplex-T (tableta)
TAB-A-VITE (tableta)
TAB-A-VITE w/Beta Carotene (tableta)
TAB-A-VITE Womens (tableta)
TAB-A-VITE/Iron (tableta)
TGT Glucose (tableta masticable)
Thera (tableta)
Thera M Plus (tableta)
Thera/Beta-Carotene (tableta)
Thera-M (tableta)
Therems (tableta)
Therems-H (tableta)
Therems-M (tableta)
Thiamine HCl (inyección)
Tri-Vita (solución oral)
Tri-Vitamin (solución oral)
Unicomplex-M (tableta)
Vita-Bee/C (tableta)
Vitamin A (cápsula, tableta)
Vitamin B Complex-C (cápsula)
Vitamin B-1 (100mg Thiamine tableta)
Vitamin B-2 (100mg Riboflavin tableta)
Vitamin B-6 (25mg, 50mg, 100mg, 200mg, 250mg, 500mg Pyridoxine tableta)
160161
Nombre del medicamento
Vitamin B-12 CR (Cyanocobalamin 1000mcg, 1500mcg, 2000mcg tableta de liberación prolongada)
Vitamin C (tableta, tableta masticable, 500mg tableta de liberación controlada, 1000mg tableta de liberación controlada, 500mg/5ml jarabe)
Vitamin D (solo con receta) (1000 unidades cápsula, 2000 unidades cápsula, 400 unidades/ml líquido, 50000 unidades cápsula)
Vitamin D3 (solo sin receta) (10000 unidades cápsula, 50000 unidades cápsula, 5000 unidades cápsula, 1000 unidades tableta, 5000 unidades tableta, 400 unidades/ml líquido)
Vitamin D3 Super Strength (solo sin receta) (tableta)
Vitamin K1 (10mg/ml inyección)
Vitamin K1 (1mg/0.5ml inyección)
Zoo Friends (tableta masticable)
Zoo Friends Complete (tableta masticable)
Zoo Friends Gummies (tableta masticable)
Zoo Friends Plus Extra C (tableta masticable)
Zoo Friends Plus Iron (tableta masticable)
50+ Adult Eye Hlth (cápsulas)
A Thru Z Select (tabletas masticables)
Advanced Formula (tabletas)
Airborne Loz (pastillas para chupar)
Airshield Immunity (tabletas masticables)
Alph-E (cápsulas)
Alph-E-Mixed (cápsulas)
Animal Chews (tabletas masticables)
Animal Shape /Iron (tabletas masticables)
Animal Shape Complete (tabletas masticables)
Apetigen Plus (tabletas)
Nombre del medicamento
Ascorbic Acd (tabletas)
Asco-S (tabletas)
B Complex Plus C (tabletas)
B Complex/Vit C (cápsulas)
B Complex/C (tabletas)
Baby Drops (líquido)
Baby Vit D (líquido)
Balanced B Complex (tabletas de liberación controlada)
B-Comp/C Tr (tabletas de liberación controlada)
B-Complex /Vit C (tabletas)
B-Complex Balanced (tabletas)
B-Complex Vit C (tabletas)
B-Complex-C (cápsulas)
Bec/Zinc (tabletas)
Bee Zee (tabletas)
Better B Complex (tabletas)
Bio-D-Mulsio (líquido)
Biotect Plus (cápsulas)
Biotin (cápsulas)
Biotin Pow (polvo)
Biovol (jarabe)
C/Rose Hips (tabletas)
C-1000 (tabletas)
C-1000/RH (tabletas)
C-250 (tabletas)
C-500 (tabletas)
Ca Hi-Cal/D (tabletas)
Cal-Citrate (cápsulas)
Calcium Cit (tabletas)
Calcium Lact (tabletas)
Calcium Plus Vit D (cápsulas)
Calcium/D3 (tabletas)
Cal-Lac (cápsulas)
C-Buff Pow (polvo)
Centrum Multi (tabletas masticables)
161 162
Nombre del medicamento
Centrum Kids Complete (tabletas masticables)
Chew-12 (tabletas masticables)
Chewables Multivit (tabletas masticables)
Child Multi Vit/Iron (tabletas masticables)
Child Multiv Iron (tabletas masticables)
Child Vitami (tabletas masticables)
Children Vit (tabletas masticables)
Childrens Complete (tabletas masticables)
Childrens Gummies (tabletas masticables)
Chld Mltivit /Mineral (tabletas masticables)
Chld Vitamin Iron (tabletas masticables)
Chlorella (cápsulas)
Compl Multiv Childrns (tabletas masticables)
Complete Formulat (tabletas masticables)
Complete D (cápsulas)
Complete Pediatri (solución)
Creamaies (tabletas masticables)
CVS Biotin (cápsulas)
CVS Children Complete (tabletas masticables)
CVS D3 (tabletas masticables)
CVS E (cápsulas)
CVS E Oil Oil (aceite)
CVS Stress Form/Zn (tabletas)
CVS Super B Complx/C (tabletas)
CVS Vit C (tabletas)
CVS Vit C/RH (tabletas)
CVS Vit E (cápsulas)
D3 Dots (tabletas dispersables)
D3 Max St (líquido)
Daily D3 (líquido)
Nombre del medicamento
Ddrops (líquido)
Dekas Essentia (líquido)
Dekas Plus (tabletas masticables, líquido)
Dino-Life (tabletas masticables)
Dino-Life Extra C (tabletas masticables)
Dino-Life Iron-Zin (tabletas masticables)
Disney Cars Gummies (tabletas masticables)
Drops (líquido)
E 1000 (cápsulas)
E200 (cápsulas)
E-200 (cápsulas)
E-400 (cápsulas)
E-400 Clear (cápsulas)
E400 Mixed (cápsulas)
E-Max-1000 (cápsulas)
Emergen-C Pak Blue (paquete)
Emergen-C Pak Heart (paquete)
Emergen-C Pak Immune (paquete)
Emergen-C Pak Kidz (paquete)
Emergen-C Pak MSM Lite (paquete)
Emergen-C Pak Pink (paquete)
Emergen-C Pak Vit D/Ca (paquete)
Emergen-C Pak Vita C (paquete)
E-Oil Oil (aceite)
E-Pherol (tabletas)
EQ Multivita Gummies (tabletas masticables)
EQL Calcium Citr/D (tabletas)
EQL Vit C (tabletas)
EQL Vit C/RH (tabletas)
EQL Vit E (cápsulas)
EQL Vitamin D3 (cápsulas)
Ester-E (cápsulas)
Flintstones Bone Bld (tabletas masticables)
162163
Nombre del medicamento
Flintstones Complete (tabletas masticables)
Flintstones Extra C (tabletas masticables)
Flintstones Gummies (tabletas masticables)
Flintstones Immunity (tabletas masticables)
Flintstones My First (tabletas masticables)
Flintstones Omega- (tabletas masticables)
Flintstones Pls Calc (tabletas masticables)
Flintstones Sour Gum (tabletas masticables)
Flnston Plus Iron (tabletas masticables)
Formula E (cápsulas)
Fruity Multivit (tabletas masticables)
Fruity Chews (tabletas masticables)
Fruity Chews /Iron (tabletas masticables)
Full Spect B/ Vit C (tabletas)
Glyco-Tech (tabletas)
GNP Animal Plus C (tabletas masticables)
GNP Animal Shapes (tabletas masticables)
GNP Biotin (cápsulas)
GNP Vit C (tabletas)
GNP Vit C/RH (tabletas)
GNP Vit E (cápsulas)
GNP Zoochews Gummies (tabletas masticables)
Gummi Bear Multivit (tabletas masticables)
Gummy Dinos (tabletas masticables)
Gummy Multiv Kids (tabletas masticables)
Nombre del medicamento
Gummy Vit Minerals (tabletas masticables)
Hard Nails (cápsulas)
HM Animal Shapes (tabletas masticables)
HM Vitamin C (tabletas)
HM Vitamin E (cápsulas)
Honey Bears (tabletas masticables)
Honey Bears Iron-Zin (tabletas masticables)
Icaps Lutein Zeaxanth (tabletas de liberación retardada)
Immune Supp Pow Vit C (paquete)
Jolly Ranchr One-A-Da (tabletas masticables)
Just D (líquido)
KP B Complex /C (tabletas)
KP Vitamin E (cápsulas)
Land Bfr Tim Vit/Iron (tabletas masticables)
Lipotriad (cápsulas)
Liqui-E (líquido)
Little Anima Plus Fe (tabletas masticables)
Maximin Pak (paquete)
Mega Biotin (cápsulas)
Mega-Maratho (tabletas de liberación controlada)
Meijer C (tabletas)
Mil-A-Mulsio Emu (emulsión)
Milco-B-Fort (tabletas)
Multi For Pow Him (paquete)
Multi Vitami Minerals (tabletas)
Multi+Omega (tabletas masticables)
Multiple Vit /Iron (tabletas masticables)
Multivitamin Child (tabletas masticables)
Multivitamin Children (tabletas masticables)
Nanovm Pow 1-3 yrs (polvo)
163 164
Nombre del medicamento
Nanovm Pow 4-8 yrs (polvo)
Nanovm Pow 9-18 yrs (polvo)
Nanovm T/F (líquido)
Nanovm T/F Pow (polvo)
Nat Vit E (cápsulas)
Nephronex (líquido)
Nutr-E-Sol (líquido)
Ocuvite Eye Heatlh (tabletas masticables)
One-A-Day Scooby (tabletas masticables)
Optimal D3 (cápsulas)
Pa Biotin (cápsulas)
PA Vitamin E (cápsulas)
Pediavit (líquido)
Phlexy-Vits Pow (polvo)
Phytomulti (tabletas)
Poly-Vi- (solución)
Poly-Vi- /Iron (solución)
Poly-Vita (solución)
Poly-Vita /Iron (solución)
Princess Gummies (tabletas masticables)
Pureway-C (tabletas)
PX Advanced Multivit (tabletas)
QC Childrens Complete (tabletas masticables)
RA B-Complex Vit C Tr (tabletas de liberación controlada)
RA Biotin (cápsulas)
RA Calcium+D (tabletas)
RA Essence-C Pow Lmn-Lime (paquete)
RA Essence-C Pow Orange (paquete)
RA Essence-C Pow Raspbry (paquete)
RA Essence-C Pow Tngerine (paquete)
RA Hair/Skin /Nails (tabletas)
RA Mature WM Diet Sup (tabletas)
RA Nat Vit E (cápsulas)
Nombre del medicamento
RA Vision Vite/Zn (tabletas)
RA Vit C/Rh (tabletas)
RA Vitamin C (tabletas)
RA Vitamin E (cápsulas)
Rabano Yodado (líquido)
Renal Multivit (tabletas)
Renal Vitamn (tabletas)
Renal-Vite (tabletas)
Replace (cápsulas)
Replesta (obleas)
Replesta NX (obleas)
Scooby-Doo (tabletas masticables)
Similac Pren Pak Early Sh (varios)
SM Animal Shapes (tabletas masticables)
SM Animal SH Complete (tabletas masticables)
SM B-Complex /Vit C (tabletas)
SM Vit C/Rh (tabletas)
SM Vitamin C (tabletas)
SM Vitamin E (cápsulas)
Stress B Com Vit C/Zn (tabletas)
Stress B/ Zinc (tabletas)
Stress Form /Zinc (tabletas)
Stress Formu /Zinc (tabletas)
Stresss Advanced (tabletas)
Stressstabs Energy (tabletas)
Super Antiox (cápsulas)
Super B Comp Vit C (tabletas)
Super B W/C (cápsulas)
Super B-Comp Vit C/Fa (tabletas)
Super Biotin (cápsulas)
Super Pow Nu-Thera (polvo)
Supr Aytinal (tabletas)
Total B/C (tabletas)
Totalday Mul Tr (tabletas de liberación controlada)
164165
Nombre del medicamento
Tri-Vi- (solución)
Tropical Nutritio (líquido)
Ultra Choice Kids (tabletas masticables)
Ultra Mega (tabletas de liberación controlada)
Ultra Mega G (tabletas de liberación controlada)
Ultra Mega Two (tabletas de liberación controlada)
Ultrachoice Advanced (tabletas)
Vit D Child (tabletas masticables)
Vit D3 (líquido)
Vit E Complx (cápsulas)
Vit E D-Alph (cápsulas)
Vit E Dl-Alp (cápsulas)
Vit E/D-Alph (cápsulas)
Vita-Bob (cápsulas)
Vitachew (tabletas masticables)
Vitacraves +Omega- (tabletas masticables)
Vitalets (tabletas masticables)
Vitalets Child (tabletas masticables)
Nombre del medicamento
Vitamax (tabletas masticables)
Vitament Pak (paquete)
Vitamin C (tabletas)
Vitamin D (líquido)
Vitamin D3 (cápsulas)
Vitamin D3 (líquido)
Vitamin E (tabletas masticables)
Vitamin E (cápsulas)
Vitamin E (solución)
Vitamin E (tabletas)
Vitamin E Oil (aceite)
Vita-Plus E (cápsulas)
YL Vit C/RH (tabletas)
YL Vitamin C (tabletas)
YL Vitamin E (cápsulas)
ZE-Plus (cápsulas)
Zinc Loz (pastillas para chupar)
Antiespasmódicos urinarios
Agentes urinarios
Oxytrol for Women (solo sin receta) (parche)
165
Información necesariaEs posible que los beneficios, la Lista de Medicamentos (Formulario), la red de farmacias, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año, y de vez en cuando durante el año del plan. Recibirá un aviso cuando esto ocurra.
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UnitedHealthcare SCO es un plan de cuidado coordinado que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de la Mancomunidad de Massachusetts. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare.
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UHEX18HM4106480_011 Última actualización: 1 de noviembre de 2018
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