litiase renal ebm

Litíase Urinária

Prof. Dr. Victor Paschoalin

• Doença mais frequente no trato urinário

• Há 7.000 anos, estudos antropológicos (múmias egípcias)

• Desenvolver cálculo urinário decurso da vida = 5,4%

Epidemiologia

Hereditariedade

• Caráter familiar– Alteração poligênica de penetrância variável– Rara entre negros e índios

Idade e Sexo• Prevalência aumenta com a idade até 70 anos

– Homem > Mulher (3:1)– Brancos > Negros– Pico máximo entre 30-50 anos

Fatores Extrínsecos• Geografia

– Regiões montanhosas e tropicais

• Clima– Meses quentes

• Dieta– Proteína animal; desnutrição

• Ingestão hídrica– Baixa ingestão hídrica

• Ocupação– Ambientes quentes (5 vezes mais)– Condição sócio-econômica / nível educacional

Etiologia

Cálculos de Ácido Úrico

• 8% dos cálculos em países industrializados

• 25% pac. cálculos Ac Ur apresentam gota

• Doenças mieloproliferativas, tratamento quimioterápico

• Diarréia crônica, ileostomia, desidratação

• Urina muito ácida– Precipitação Acido úrico

Cálculos de Cistina

• Ocorrem na cistinúria (alteração hereditária do metabolismo de amino-ácidos)

– Característica autossômica recessiva

– 15% de todos os cálculos

– Pouco solúveis na urina

Cálculos de Fosfato Amoníaco Magnesiano (estruvita)

• Presença estruvita– Infecção prévia desdobrada de uréia, produzindo

amônia e alcalinizando a urina– Fator primário de gênese é a enzima bacteriana urease,

hidrolisa a uréia• CO2 e amônia

– Proteus, Pseudomonas, Klebsiella– Mais frequente em mulheres (+infecção trato urinário)– Cálculo coraliforme

Cálculos de Oxalato de Cálcio e de Fosfato de Cálcio• Decorrentes de alterações do metabolismo de cálcio• São os mais freqüentes• Hipercalciúria idiopática• Hipercalciúria reabsortiva

– Hiperparatireóide primário

• Hipercalciúria absortiva – Aumento da absorção intestinal de cálcio

• Forma mais freqüente

• Hipercalciúria renal – Deficiência na reabsorção tubular de cálcio

Patologia

• Decorrente da obstrução e da infecção urinária

• Tamanho e localização do cálculo

Quadro Clínico Sintomas

• Cálculos pequenos– Geralmente assintomáticos

• Obstrução– Dor lombar

• Distensão parênquima, cápsula

• Cólicas– Hiperperistaltismo, espasmo

musculatura lisa

• Cálculos pequenos

• Náuseas e vômitos

Distensão abdominal Íleo paralítico

Hematúria macro/microscópica Febre, calafrios

Infecção associada Coraliformes Ureter depende localização

Quadro Clínico – Sinais

• Ansioso e inquieto– Dif. paciente com irritação peritoneal

• Sinal de Giordano– Percussão do punho lombar

• Testículo homolateral “hipersensível”

• Geralmente, distensão abdominal

Exames Subsidiários

• Urina–pH > 7,6 (sugere infecção)

–Leucocitúria, hematúria, cristalúria

Rx Simples do Abdômen

• 90% radiopacos• 10% radiotransparentes, muito pequenos

(-2mm), sobrepostos a estruturas ósseas• A radiodensidade varia com a composição• Diagnóstico diferencial

– Gg mesentéricos calcificados– Flebolitos– Cálculos biliares– Calcificações de cartilagens costais– Comprimidos no trato intestinal

Composição Química e Aspecto Radiológico do Cálculo

Composição Radiopacidade

Fosfato de cálcio Muito radiopaco

Oxalato de cálcio radiopaco

Fosfato amoníaco Moderadamente magnesiano radiopaco

Cistina Levemente radiopaco

Ácido úrico radiotransparente

Ultra-sonografia

• Avaliar tamanho

• Localização

• Presença de dilatação da via excretora

• Espessura parênquima

• Pacientes com alergia ao contraste iodado

• Na gestação

Urografia Excretora

• Não solicitada na fase de urgência• Diagnóstico de cálculo, localização, grau de

dilatação• Função renal preservada (nefrotoxicidade)• Retardo na excreção do contraste• JUP (estreitamento fisiológico)• Gestantes: Urografia simplificada• Cálculos radiotransparentes• CT Helicoidal ou espiral

Tratamento

• Clínico–Aspectos gerais imediatos

–Aspectos específicos de acordo tipo cálculo

• Cirúrgico

Tratamento Clínico

Medidas Gerais• Tratamento a cólica renal

– Combate a dor• Analgésicos• Antiinflamatórios não-hormonais• Antiespasmódicos• Opiáceos

– Hidrataçãonão hiper maior distensão aumento da dor

– Conservador• Cálculos assintomáticos nos cálices• Cálculos ureterais < 5 mm• Cálculos coraliformes em pacientes de alto risco

Tratamento Cirúrgico da Urolitíase

• Dor

• Infecção

• Obstrução– LECO

– Endourologia

– Cirurgia Aberta

– Cálculo obstrutivo em rim infectado = cirurgia emergência

NefrolitíaseTratamento cirúrgico

Litotripsia extra-corpórea por ondas de choque (LECO)

Técnicas Minimamente Invasivas:

Cirurgia renal percutânea

Cirurgia transureteroscópica

Cirurgia Aberta

ESCOLHA DO MÉTODO CIRÚRGICO

Cálculo

Anatomia trato urinário

Condições clínicas paciente

Disponibilidade de materiais

Extração maior quantidade cálculos /menor morbidade

LECO Indicações

80 a 85% cálculos urinários Composição

Número

Tamanho

Localização

Características procedimento: Tipo máquinas/técnica aplicação

COMPOSIÇÃO Cálculos Urinários

Oxalato cálcio mono-hidratado Fosfato cálcio di-hidratado Cistina

Fragmentam mais facilidade

Maior resistência fragmentação

Ácido úrico Estruvita Oxalato cálcio di-hidratado

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TC helicoidal

Maior resistência fragmentação

1000 UHounsfield

Cálculos densidade

Maior massa calcáreaMenores taxas sucesso(procedimentos auxiliares)

CÁLCULOS RENAIS Taxa Sucesso LECO

Resultados Piores

Cálculos renais divertículos calicinais

Rins ferradura

Rins ectópicos

Cálices inferiores

LECO

Cálculos ureterais

Porção proximal Porção média Porção inferior 0%

20%

40%

60%

80%

100% 82%

73% 71%

LECO Contra-indicações

Gestação

Coagulopatias não compensadas

ITU

Hipertensão arterial não-controlada

Obstrução distal ao cálculo

LECO Complicações

Hematúria macroscópica curta duração

Rua de cálculos

Prejuízos transitórios da função renal

Eventos sépticos

Coleções/hematomas peri-renais/subcapsulares

Lesões órgãos vizinhos

Longo prazo: Hipertensão arterial e Diabetes

Nefrolitotripsia Percutânea - NPC

• 1° acesso renal percutâneo 1955 – Goodwin

• 1977 – Fernstroem e Johannson – extração cálculo renal

• Anos 80 – Smith, Arken, Wickham e Segura

NPCIndicações

• Falha da LECO• Cálculos impactados (ureter proximal + dilatação)• Divertículos calicinais• Rins ectópicos, ferradura• Cálculos coraliformes ou >20mm• Cálculos calicinais inferiores

NPCIndicações

• Múltiplas punções• Material flexível

Após NPC → LECO nos cálculos residuais

Extrair maior massa calcárea possível

NPCComplicações

• Durante a punção, dilatação do trajeto, extração dos cálculos

• Sangramento • Perfuração do sistema coletor• Lesão orgãos adjacentes• Estenoses via excretora• Sepse• Raramente óbito

NPCContra-indicação

• Discrasia sanguínea

Ureteroscopia - URS

1º Young 1912, cistoscópio 9,5 Fr

1º Flexível Marshall

1977 Goldmann: Fulguração tumor ureter distal

1980 Perez-Castro 1º Ureteroscópio longo

URS Indicações

Ureteroscópios rígidos e flexíveis

Litotridores: Pneumáticos, eletro-hidraúlicos, ultrassônico,

laser

Tratar litíase ureteral qualquer segmento/renal em certos casos

URS Complicações

Fase acesso ureter

Fase de instrumentação

Durante retirada cálculo e endoscópio

URS

Complicações Menores - 6%

Perfurações

Falsos trajetos

Retropulsão de cálculos

Extrusão de fragmentos

Sintomas irritativos duplo J

Migração duplo J

ITU

Obstrução por coágulos

URS Complicações Maiores - 4%

Sepse

Avulsão ureteral

Embolia pulmonar

Perda da unidade renal

Óbito

Tardia: Estenose ureteral

Cirurgia Aberta

• Pielolitotomia• Nefrolitotomia ampliada• Nefrolitotomia anatrófica• Ureterolitotomia• Cistolitotomia• Uretrolitotomia