liệu pháp bù hoàn thể tích tuần hoàn -...

1

Liệu pháp

bù hoàn thể tích tuần hoàn

(volume therapy)

GS.TS Nguyễn Quốc Kính

Khoa GMHS, bv Việt Đức

Hypofusion = Shock

Sốc là hội chứng lâm sàng được định nghĩa bởi lưu lượng máu không đủ và sự vận chuyển oxy không đầy đủ đến các cơ quan và các mô

Giảm tưới máu hoặc sốc là không cung cấp đủ oxy để đáp ứng nhu cầu oxy mô

Sốc trước tiên xảy ra ở mức tế bào rồi tiến triển đến các mô, các cơ quan, các hệ thống cơ quan và cuối cùng toàn cơ thể

3

Dịch truyền vào đi đâu?

4

5

6

Hội chứng thoát dịch mao mạch

Capillary Leakage Syndrome (CLS)

- Biến chứng thường gặp trong

nhiễm trùng và viêm

- Mất dịch trong lòng mạch

- Phù toàn thể

- Huyết động không ổn định dù

truyền dịch

7

8

Tăng cân và tỷ lệ biến chứng, tử vong

9

The deleterious effects of aggressive

resuscitation again became evident during the

Vietnam War, with the emergence of

“Danang Lung”, now known as acute

respiratory distress syndrome (ARDS).

10

Liệu pháp dịch sớm theo đích

(Early goal-directed fluid therapy)

Biến chứng

Thiếu TTTH Truyền thừa dịch

Truyền dịch L

iber

al

fluid

ther

apy

Res

tric

tive

fluid

ther

apy

Goal

-dir

ecte

d

fluid

th

erap

y

11

Modern goal-directed fluid therapy

Thể tích tuần hoàn

Đích của hồi sức

(End-points of resuscitation)

Phát hiện và xử trí sớm

Giảm lưu lượng (flow) máu

Giảm tưới máu mô (tissue hypoperfusion)

Giảm cung cấp oxy so với nhu cầu oxy mô

Rối loạn chức năng tế bào và mô

Perfusion > Flow > Pressure

End Points of Resuscitation

Thông số truyền thống: BP, HR, CVP, UO

CO và SvO2 : SVO2 = ScvO2 = SaO2 - VO2 / (1,34*CO x Hb)

Vận chuyển oxy: DO2 = { (SaO2)(Hgb)(1.34) } x CO

VO2 = CO x ( CaO2 - CvO2 )

Đo chuyển hóa: BL, clearance BL, BD

Đo pHi: hypoperfusion đầu tiên và hết sau cùng

Đo oxy mô: SrO2, PtcO2

Venous hypercarbia

% máu mất

Heart Rate

Blood Pressure

CVP

30% 50%

- Tissue hypoperfusion (SHOCK) dù HA bình thường ( tái phân bố máu)

Tụt HA = marker muộn của hypoperfusion

- 80 - 85% BN chấn thương có dấu hiệu hồi sức kém tuy BP, HR và UO

bình thường (Scalea TM, Abou-Khalil B et al. CCM 1994)

Đích truyền thống (BP, HR, CVP, UO): Không tin cậy

Ngừng hồi sức khi đạt được đích truyền thống

có thể để lại một số bệnh nhân vẫn sốc còn bù.

Monitoring shock

Microcirculation

Trzeciak, Rivers, Critical Care 2005, 9(suppl 4):S20-S26

goals

How much?

Hypovolemia = Đáp ứng với truyền dịch

Thông số tĩnh của áp lực làm đầy: CVP, PAP ?

Thông số động: - SVV > 10%, SPV > 10 mmHg, PPV > 13%

- Fluid challenge

- PLR 450 (passive leg raising)

Trendelenburg 300: Se 66%, Sp 75%, PPV 91%, AUC 0,81)

17

*

**

1,98

2,152,222,262,29

2,081,95

2

2,05

2,1

2,15

2,2

2,25

2,3

D1 D2 D3 D4 D5 D

Thêi ®iÓm nghiªn cøu

CI

l/phót/m2

**

*

38,7139,4339,4139,77

35,8536,69

35

36

37

38

39

40

41

D1 D2 D3 D4 D5 D

Thêi ®iÓm nghiªn cøu

SV

ml

Tác dụng huyết động của Trendelenburg 300

(NQ Kinh, LN Van 2006)

**

**

*

887961986,51019845 959

750

800

850

900

950

1000

1050

D1 D2 D3 D4 D5 D

Thêi ®iÓm nghiªn cøu

TTMTLN

ml/m2

18

19

Đíc

h

GDT

20

Đíc

h

GDT

21

Which fluid?

Dịch keo hay dịch tinh thể?

22

Dịch tinh thể và dịch keo

23

Pouvoir d’expansion

volém ique (% vol perf)

Durée de l’expansion

volém ique (h)

SSI 20 à 30 0,5

Ringer lactate 20 à 30 0,5

SSH 700 0,5

Dextran 40 100 à 180 4 à 6

Gélatines fluides 60 à 80 3 à 4

Albumine 4 / 20 % 90 / 400 6 à 12

HEA 100 à 150 6 à 8

SSH / dextran 200 à 300 6 à 8

Khả năng bù thể tích Thời gian tồn tại

(% thể tích được truyền) (thể tích được bù: h)

24

Trên thực tế lâm sàng?

Dịch keo vs dịch tinh thể:

Cải thiện huyết động hơn

Hạn chế tăng cân ứ dịch hơn

Cung cấp oxy mô tốt hơn

Ít bục miệng nối tiêu hóa hơn

Chú ý: NaCl 0.9% (normal , physiologic saline )

= abnormal (non-physiologic) solution →

Cần truyền dịch tinh thể cân bằng (buffer, ↓[Cl-])

25

26

Vi tuần hoàn ở ruột

27

28

Oxypolygelatins (e.g., Gelifundol): đã bỏ

Polygeline = Liên kết chéo urê (Haemaccel, Hoechst)

Succinylated gelatin (Gelofusine/Gelaspan, Plasmion, Plasmagel). Có ích khi toan máu tăng Cl-.

Gelatin 3 loại dịch Gelatin

29

Gelatin cải tiến và dị ứng

31

Gelatin trong sốc nhiễm trùng

32

33

34

Gelatin và đông máu

35

Gelatin vs HES:

Volume effect như nhau,

Ít tích lũy ở mô hơn nên không giới hạn lượng truyền

Ít ảnh hưởng lên đông máu hơn

36

Kết luận

Dịch là thuốc →

37

Cám ơn sự chú ý

của quí vị!