lll – prehranski pregled in prehransko presejanje ljubljana, 27. 9. 2008 denis mlakar mastnak
Post on 30-Dec-2015
65 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LLL – Prehranski pregled LLL – Prehranski pregled in prehransko presejanjein prehransko presejanje
Ljubljana, 27. 9. 2008Ljubljana, 27. 9. 2008
Denis Mlakar MastnakDenis Mlakar Mastnak
Izobraževalni ciljiIzobraževalni ciljiKako prepoznati paciente, ki so
prehransko ogroženi ali paciente, ki so že podhranjeni.
Spoznati kaj je prehransko presejanje in kaj vključuje prehranski pregled.
Spoznati orodja za izvajanje prehranskega presejanja in prehranskega pregleda.
Vsebina predavanjaVsebina predavanja
1. OCENA PREHRANSKEGA STANJA◦Prehransko presejanje◦Pregled bolnika
2. TEHNIKE in POSTOPKI PREHRANSKEGA PREGLEDA◦Anamneza ◦Fizikalni pregled◦Funkcionalni testi ◦Laboratorijski parametri
3. OCENA KOLIČINE ZAUŽITE HRANE
ZAKAJ DIAGNOSTICIRATI ZAKAJ DIAGNOSTICIRATI PODHRANJENOST?PODHRANJENOST?
PODHRANJENOST JE POMEMBEN PROBLEM V KLINIČNI PRAKSI.
PREVALENCA PODHRANJENOSTI je pri hospitaliziranih bolnikih od 35-65%, pri teh bolnikih se v obdobju hospitalizacije podhranjenost še poveča.
Vplivi podhranjenosti Vplivi podhranjenosti bolnikovbolnikov↑ zpleti med zdravljenjem.↑ ležalna doba.↑ mortaliteta.↑ stroški zdravljenja.↑ ponovna hospitalizacija bolnikov.
KDAJ DIAGNOSTICIRATI KDAJ DIAGNOSTICIRATI
PODHRANJENOSTPODHRANJENOST??
……..PREDEN JE ..PREDEN JE PREPOZNO…..POMEMBNA ZA VSE PREPOZNO…..POMEMBNA ZA VSE
BOLNIKE!!BOLNIKE!!
PREHRANSKO STANJE:PREHRANSKO STANJE: presejanje in pregled presejanje in pregled
Diagnoza podhranjenosti
Presejanje Pregled
Je hitra metoda za selekcijo pacientov, ki nam pove ali so bolniki prehransko ogroženi ali že podhranjeni. Imeti mora zadostno občutljivost, da zazna skoraj vse, ki so prehransko ogroženi
Je diagnostični postopek,ugotovimo stopnjo, podhranjenosti pacienta tveganje za razvoj zapletov povezanih s podhranjenostjo,bolj kompleksna metoda kot presejanje.
ESPEN smernice za prehransko ESPEN smernice za prehransko presejanjepresejanje
Ob sprejemu v bolnišnico moramo pri vseh bolnikih izvesti prehransko presejanje.
Orodje za prehransko presejanje mora biti dovolj občutljivo, da z njim prepoznamo vse (skoraj vse) bolnike, ki so prehransko ogroženi.
Orodje za prehransko presejanje mora biti enostavno in omogočati hitro izvedbo.
Če je bolnik ogrožen, moramo oblikovati prehranski načrt.
Organizirati moramo prehransko podporo in spremljati učinke in izide prehranske podpore.
Zagotavljati moramo kontinuiteto prehranske podpore v primeru premestitve bolnika v drug zdravstveni zavod.
Prehransko presejanje omogočaPrehransko presejanje omogoča1. Identificirati bolnike, ki niso
prehransko ogroženi, vendar bomo morali prehransko presejanje v obdobju hospitalizacije ponoviti (1x tedensko).
2. Identificirati bolnike pri katerih obstaja tveganje za razvoj slabe prehranjenosti - zgodnji ukrepi prehranske podpore lahko preprečijo razvoj podhranjenosti.
3. Identificirati bolnike pri katerih je slaba prehranjenost že prisotna - ukrepi prehranske podpore lahko izboljšajo prehranjenost bolnikov.
Vsa orodja za prehransko presejanje Vsa orodja za prehransko presejanje vključujejo kombinacijo ocenjevanja vključujejo kombinacijo ocenjevanja različnih podatkovrazličnih podatkovTelesna težaTelesna višinaBMI (telesna teža/telesna višina²)Izguba telesne teže skozi daljše
časovno obdobjeApetit, nauseaKoličina zaužite hraneResnost bolezni
Različna prehranska Različna prehranska orodjaorodja
Subjective Global Assesment = SGA (univerzalna subjektivna ocena)
Malnutrition Universal Screening Toll = MUST (univerzalno orodje za prepoznavanje podhranjenosti)
Mini Nutritional Assesment = MNA (mini prehranska ocena)
Nutritional Risk Screening = NRS 2002 (presejanje prehranske ogroženosti )
Orodja, ki jih priporoča Orodja, ki jih priporoča ESPENESPEN
Za v uporabo v bolnišnicah – NRS 2002
Za v uporabo v skupnosti - MUSTZa v uporabo pri starejših - MNA
NUTRITIONAL RISC SREENING (NRS 2002)- bolnišnice
Začetno presejanje I
1 Ali je BMI < 20.5 Da No
2 Ali je bolnik shujšal vzadnjih 3 mesecih3 Ali je bolnik manj jedel v zadnjem tednu?4 Ali je bolnik hudo bolan? (napr. Intenzivna enota)
Če je odgovor na katerokoli vprašanje da, je potrebno narediti zaključno presejanje Če je odgovor na vsa vprašanja ne, je potrebno ponoviti presejanje 1x tedenskoČe bo imel večjo operacijo ali drug poseg, je potreben preventiven prehranski načrt, da se izognemo tveganju podhranjenosti.
Tabela 1 : Začetno presejanje
Tabela 2: Zaključno presejanje
Stanje prehranjenosti: motnje Resnost bolezni (povečane potrebe)
Odsotne 0 normalno Odsotne 0 Normalne prehranske potrebe
Blage 1točka Izguba tt >5% v 3 mes ali vnos hrane manj kot 50-75% normalnih preanskih potreb v zadnjem tednu
Blage 1 točka Zlom kolka* kroničen bolnik, še posebej če ima akutne komplikacije: ciroza, KOPB, dializni bolnik, sladkorni bolnik, onkološki bolnik
Zmerne 2 točki Izguba tt >5% v dveh mesecih ali BMI 18.5 - 20.5 + moteno splošno stanje ali vnos hrane 25-60% normalnih potreb v zadnjem tednu
Zmerne 2 točki Velike trebušne operacije* kap* huda pljučnica, krvni raki
Hude 3 točke Izguba tt > 5% v 1 mes (>15% in 3 mes) or BMI <18.5 + moteno splošno stanje ali vnos hrane 0-25% normalnih potreb v zadnjem tednu
Hude 3 točke Poškodbe glave* transplantacija kostnega mozgaBolniki na intenzivnem oddelku (APACHE>10)
Točke: + točke: =Skupne točke:
Starost > 70 let: dodaj 1 skupnim točkam zgoraj = starosti prilagojene skupne točke
Rezultat presejanja NRS 2002Rezultat presejanja NRS 2002
Točke≥3: bolnik je prehransko ogrožen; potrebno je pripraviti prehranski načrt in izvajati prehransko podporo.
Točke < 3: ponoviti presejanje vsak teden.
Če je ima bolnik predvideno večjo operacijo, je potrebna preventivna prehranska podpora, da se izognemo zapletom zaradi povečanega tveganja prehranske ogroženosti.
MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL = MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL = MUSTMUST
v skupnostiv skupnosti
CELOTNO TVEGANJE ZA PODHRANJENOST
Izguba telesne teže v 3 – 6 mesecih0 : <5 %1 : = 5 – 10 %2 : > 10 %
Akutni učinek bolezniDodaj 2 točki če bolnik ni ničesar zaužil > 5 dni
BMI (kg/m²)0 : > 20.01 : = 18.5 – 20.02 : < 18
0 (NIZKO)Rutinska klinična oskrba
1 (ZMERNO)Opazovanje/spremljanje
2 ali več (VISOKO)Ukrepanje
Ponoviti presejanjeBolnišnica – vsak tedenDomovi za oskrbo – 1x mesečnoSkupnost – vsako leto za posebne skupine npr. Starejše od 75 let
Bolnišnica (tudi domovi za oskrbo)– evidenca zaužite hrane in pijače 3 dniin bolnišnice Skupnost – ponovi presejanje npr. od 1 – 6 mesecev (če je potrebno nudi prehransko svetovanje)
Bolnišnica (tudi domovi za oskrbo, skupnost)– vključitev dietetika,hranilna in energijska obogatitev prehrane, prehranski dodatki.
A Ali se je količina zaužite hrane v zadnjih 3 mesecih zmanjšala zaradi manjšega apetita, prebavnih težav ali zaradi težav pri zvečenju hrane ali požiranju?0 = resna izguba apetita1 = zmerno resna izguba apetita 2 = normalen apetit
B Izguba telesne teže v zadnjih mesecih?0 = več kot 3 kg1 = ni znano2 = med 1 in 3 kg3 = brez izgube telesne teže
C Pokretnost?0 = priklenjen na posteljo ali stol1 = je sposoben vstati iz postelje ali stola, vendar ne hodi ven2 = hodi ven
D Ali je bil bolnik v zadnjih 3 mesecih hudo telesno prizadet ali pa prestal akutno bolezen?0 = da 2 = ne
MINI NUTRITIONAL ASSESMENT = MNA - Starostniki
E Nevropsihološki problemi?0 = huda demenca ali depresija1 = lažja demenca2 = brez nevropsiholoških problemov
F Indeks telesne teže (BMI)0 = manj kot 191 = 19 in manj kot 212 = 21 in man kot 233 = 23 in več
Rezultat presejanja = največ 14 točk12 točk = normalna prehranjenost; bolnik ni v nevarnosti; nadaljnje ocenjevanje ni potrebno.11 točk ali manj = možna podhranjenost, zato je ocenjevanje potrebno nadaljevati.
MINI NUTRITIONAL ASSESMENT = MNA - Starostniki
SUBJECTIVE GLOBAL ASSESMENT = SUBJECTIVE GLOBAL ASSESMENT = SGASGAVključuje:I. Anamnezo:Izguba telesne teže, spremembe
prehranskega vnosa, GI-simptomi, fizične zmožnosti.
II. Fizikalni pregled:Mišice, podkožno maščevje, edemi,
ascitesIII. Splošno oceno klinika o prehranskem
stanju bolnikaNormalno prehransko stanjeZmerna podhranjenostHuda podhranjenost
Kakovost orodij za prehransko Kakovost orodij za prehransko presejanjepresejanjeKriterij SGA NRS 2002
Napovedovalna veljavnost – da bo izid izboljšan s prehransko podporo
? +
Vsebinska veljavnost
Odvečni podatki
+
Zanesljivost +/- +Zaključek Subjektivna
ocenaPravo
(objektivno) presejanje
NRS 2002 je najboljše orodje NRS 2002 je najboljše orodje za prehransko presejanje – za prehransko presejanje – zakaj?zakaj?
Je orodje….…ki je osnovano na analizah
kliničnih študij.…katerega veljavnost je bila
potrjena v intervencijskih študijah.…ki je enostavno za uporabo (3 vprašanja za vsako postavko).…ki omogoča hitro izvedbo.
II. PREHRANSKI II. PREHRANSKI PREGLEDPREGLED
Slediti mora prehranskemu presejanju.
Je diagnostičen proces s katerim opredelimo stopnjo podhranjenosti (= slabe hranjenosti) in tveganja za pojav zapletov, ki so povezane s podhranjenostjo.
Uporabljamo različne tehnike.
PREHRANSKI PREGLED VKLJUČUJE PREHRANSKI PREGLED VKLJUČUJE PODATKE O:PODATKE O:
Stanje prehranjevanja, splošno stanje bolnika prehranska anamneza; (prehranske navade, ocena količine
zaužite hrane,..) telesna teža; izguba telesne teže; prehranske težave; apetit; simptomi, ki so povezani z prebavili;
Stanje bolezni temperatura; pulz; krvni tlak; laboratorijski znaki vnetja
(CRP); izguba hranil preko ran, fistul, stom… druge bolezni in zdravila,..
Funkcionalni testi Poraba energije, mentalna in fizična disfunkcija, mišična moč,
ocena volje,..
Laboratorijski testi “Kvantiteta” vnetja in resnosti bolezni. Nivo plazemskih proteinov (albumin, prealbumin,..). Spremembe plazemskih mineralov e.g. K, Ca, Mg, P, Zn, Fe. Tekočinska bilanca. Dušikova bilanca. Energetska porabo.
AnamnezaAnamneza
Začetna stopnja prehranskega pregleda
Spremembe telesne teže, apetita in prehranskih navad, delovanja prebavil
Funkcionalno sposobnost bolnikaDruga bolezenska stanja (akutna,
kronična)
Fizikalni pregledFizikalni pregled Lahko odkrijemo telesne znake in simptome
pomanjkanja ali toksičnosti hranil. Prav tako nam je v pomoč pri ocenjevanju učinkovitosti sedanje/načrtovane prehranske podpore.
Fizikalni pregled vključuje:oceno mišične mase in podkožnih zalog
maščevja z antropometričnimi meritvami,ocena hidracije, inspekcija, palpacija, perkusija - edem in ascites inspekcija in ocena znakov hipovitaminoz
(dermatitis, glositis, živčnomišična vzdražljivost),pri bolnikih, ki jih zdravimo z zdravili iščemo
znake interakcij zdravil z delovanjem prebavil (driska, obstipacija, navzea).
Prehranski pregled ni lahka procedura in zahteva nekaj izkušenj; v veliko pomoč je laboratorij (bolj umetnost kot trda znanost)
Funkcionalni testi:Ročna dinamometrija.Testi dihalne funkcije.Direktna mišična stimulacija.Testi delovanja imunskega sistema;Meritev mišične funkcije - moč stiska roke),…
Dodatne specialne preiskave – za merjenje sestave telesa:
Bioimpendanca (BIA)Izločanje kreatinina v urinuIndeks višine kreatinina
Laboratorijske preiskaveLaboratorijske preiskave
osnovne laboratorijske preiskave (hemogram in diferencialna krvna slika (DKS); biokemične preiskave: krvni sladkor, elektroliti, magnezij, fosfat, kalcij, jetrni testi, holesterol, trigliceridi),
visceralni proteini (albumini, prealbumin, transferin),
proteini akutne faze (CRP),limfociti, itd.
Serumski proteiniSerumski proteiniAlbumin (T½) = 20 dni; odraža resnost
bolezenskega stanja; napoveduje izid bolezni; ni najbolj ustrezen za natančno oceno prehranskega stanja (lahko za ocenitev časa trajanja/tedni pomanjkljivega prehranjevanja)
Transferin (T½) = 8-10 dni in Prealbumin (T½) = 2- 3 dni; bolje odražata prehransko stanje bolnika (v krajšem časovnem obdobju/dnevi).
Te proteine proizvajajo jetra – slabo jetrno delovanju vpliva na njihovo produkcijo.
Dehidracija – poveča serumska vrednostiZastoj vode v organizmu – zniža serumske
vrednosti
Kreatinin Kreatinin Izločanje kreatinina v 24. urnem Izločanje kreatinina v 24. urnem
urinu kaže na “stanje” puste urinu kaže na “stanje” puste mišične mase.mišične mase.
Je visokopri dvigalcu uteži z veliko mišične
mase.
Je nizko pri podhranjenem
bolniku.
• 18 – 20 kg mišic proizvede 1g kreatinina• Prehranski viri proteinov prispevajo več kot 20% izločenega kreatinina.
Drugi vplivi na izločanjeDrugi vplivi na izločanje kreatinina v urinu kreatinina v urinu
Nizke vrednosti kreatinina v urinu:
Renalna insuficienca
Ne uživanje mesa
Visoke vrednosti kreatinina v urinuUživanje velike
količine mesaVisoka telesna
aktivnostVisoke telesna
temperaturaOkužbe
Poškodba
Indeks višine kreatininaIndeks višine kreatinina(CHI – creatinin height index)(CHI – creatinin height index)
Uporabljamo kot pokazatelja stanja mišične mase.
izmerjeni 24 urni kreatinin v urinu x 100
idealno izločanje kreatinina v 24 urnem urinu
CHI (%) =
UPORABIMO STANDARDNE TABELE
Interpretacija indeksaInterpretacija indeksa
5 – 15 % deficit = blažja izguba mišične mase
15- 30% deficit = kot zmerno izgubo mišične mase
>30% deficit = huda izguba mišične mase
Ravnovesje dušikaRavnovesje dušika
Če ugotovimo količino dušika, izločenega s sečem, lahko izračunamo, koliko beljakovin je zgorelo v organizmu v določenem časovnem obdobju.
Beljakovine vsebujejo 16 % dušika. V 100g beljakovin je torej 16 g dušika.
Zdrav človek izloči s sečem 10 do 15g dušika dnevno vezanega v različnih spojinah. Največ dušika izločamo s sečnino (pribl. 85%), blatom, skozi kožo in skozi rane.
Dušično ravnovesjeDušično ravnovesje
N - ravnovesje (g/dan)
Se uporablja za oceno katabolizma proteinov v telesu.
= Vnos proteinov
6,25*
- (NU**+ izguba v blatu + izgube 2-4 g/dan)
*1g N = 6,25 g proteinov** N v urei (v urinu)
Ravnovesje dušikaRavnovesje dušika
+ dušično ravnovesjeS sečem se izloči
manj dušika, kot ga je telo prejelo v
ustreznem času s hrano.
POVEČAN ANABOLIZEM
- dušično ravnovesje s sečem se izloči več dušika, kot ga je telo prejelo v ustreznem
času s hrano. POVEČAN
KATABOLIZEM
0 - ravnovesjeS sečem se izloči
toliko dušika, kot ga je telo prejelo v
ustreznem času s hrano.
RAVNOVESJE
Težave pri izračunavanju Težave pri izračunavanju dušičnega ravnovesjadušičnega ravnovesja
V klinični praksi pogosto precenimo vnos dušika podcenimo pa izgube z urinom, blatom, kožo in ranami.
Na zanesljivost izračuna dušičnega ravnovesja lahko vplivajo različna bolezenska stanja (odpoved ledvic), natančnost ocene zaužitega dušika s hrano in natančnost zbiranja 24 urnega urina.
Ocena količine zaužite Ocena količine zaužite hrane/hranilhrane/hranil
= kalkulacija zaužite energije in hranil (B, M, OH, vlaknine, vitamini, minerali,..)→ne samo za ugotavljanje stanja, tudi za ugotavljanje izboljšanja/slabšanja.
Zanima nas VRSTA IN KOLIČINA ZAUŽITE HRANE.
Uporabljamo:24 – urni Recall (ambulantni bolniki; ob
sprejemu bolnika).3-7 dnevni tehtan jedilnik (načrtovani
pregledi).Ocena zaužite hrane pri posameznem obroku
in evidenca na terapevtskem listu(v bolnišnici).
Uporaba računalniškega programa.
top related