llocclusione’occlusione e la perforazione...• il trattamento delle perforazioni del colon...
Post on 27-Feb-2021
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IntroduzioneIntroduzione
• Il carcinoma del colon è la terza• Il carcinoma del colon è la terza neoplasia per frequenza
• 20% nuove diagnosi: ca20% nuove diagnosi: ca localmente avanzato
P f i– Perforazione– Occlusione intestinale – Emorragia – Invasione strutture adiacenti
Occlusione intestinaleOcclusione intestinale
• 8‐10% ca colon‐retto si presentano con quadro occlusivoq
• La maggior parte delle lesioni occludenti sono neoplasie del colon sinistroneoplasie del colon sinistro
• L’occlusione intestinale da neoplasia rappresenta il 60% delle occlusioni intestinali negli anzianig
Occlusione intestinale: colon destroNei tumori occludenti del colon prossimale l’intervento di scelta è l’emicolectomia
Occlusione intestinale: colon destro
destra in urgenza con anastomosi primariaIn alcuni pazienti, particolarmente a rischio, una possibile alternativa è la Decompressione tramite stomia o posizionamento endoprotesip p pMorbidità: 40%Mortalità: 5‐9%
1877 pz95 4% emicolectomia dx95,4% emicolectomia dx2,4% protesi e poi intervento2,3% stomia e poi intervento
Occlusione intestinale: colon sinistroOcclusione intestinale: colon sinistro
- Condizioni clinicheStadio malattia- Stadio malattia
- Risorse disponibili- Esperienza del chirurgo
Occlusione intestinale: colon sinistroOcclusione intestinale: colon sinistro
• Interventi resettivi:– Resezioni coliche con o senza stomia di protezione
– Colectomia subtotaleColectomia subtotale– Resezione sec. Hartmann
Occlusione intestinale: endoprotesi
d
Occlusione intestinale: endoprotesi
• Endoprotesi:– Trattamento primario in palliazione– Bridge to surgery: permette la decompressione del colon prossimale e la preparazione meccanica del colon in previsione dell’intervento resettivo
Endoprotesi nel trattamento primariodop otes e t atta e to p a o
• Review: solo RCT • Endoprotesi colica vs stomia in pz con neoplasia occludente del colon ad intento palliativo• Mortalità, sopravvivenza e complicanze sono simili, p p• Endoprotesi: alternativa alla chirurgia• Vantaggi: ricoveri più brevi, minor tasso di stomie permanenti, con miglioramento della qualità
di vita, cost‐effectiveE d t i d bb it t i di h i t i ti i ti i• Endoprotesi dovrebbe essere evitata in caso di chemioterapia con antiangiogenetici
Endoprotesi nel trattamento primariodop otes e t atta e to p a o
Endoprotesi: prima scelta in pz con neoplasia non resecabilead alto rischio che non possonoad alto rischio, che non possonoricevere chemioterapia standard
Endoprotesi: Bridge to SurgeryBridge to surgery: immediato trattamento dell’occlusione intestinale
Endoprotesi: Bridge to Surgery
seguito da intervento resettivo programmato
2 opzioni possibili: ‐ posizionamento di endoprotesi endoscopicaf i t di t i‐ confezionamento di stomia
Obiettivi: stabilizzare le condizioni cliniche del paziente per poter programmare intervento resettivo in elezione
Studio retrospettivo2424 pz2424 pz
Endoprotesi: Bridge to SurgeryEndoprotesi: Bridge to Surgery
Bridge to Surgery:- < morbidità- Migliore linfoadenectomia- < rischio di stomia permanente
Endoprotesi: indicazioni e controindicazioniEndoprotesi: indicazioni e controindicazioni
- Età > 70 anni- ASA > 3S 3
- Timing per intervento resettivo: 7‐10 giorni
Unica controindicazione assoluta: perforazione intestinale
Sconsigliata nel retto distale: dolore, tenesmo, incontinenza
Endoprotesi: complicanzeEndoprotesi: complicanze
PRECOCI: ‐ perforazione‐migrazionemigrazione‐ riocclusione‐ dolore‐ sanguinamentog
TARDIVE: ‐migrazione‐ riocclusione per crescita tumorale
Mortalità per perforazione, sepsi, progressione malattia: 4%
Endoprotesi: Linee GuidaEndoprotesi: Linee Guida
1. Il posizionamento preventivo dell’endoprotesi non è raccomandato: p p plo stent è riservato ai pazienti con sintomi e imaging di occlusione intestinale senza perforazione
2. lo stent come bridge to elective surgery non è raccomandato come trattamento standard
3. Lo stent con ca resecabile occludente deve essere considerato un’alternativa alla chirurgiain urgenza nei pazienti con aumentato rischio di mortalità post‐operatotia (ASA >3, età >70 aa)
4. Lo stent è raccomandato come trattamento preferenziale per la palliazione eccetto che per i pazienti in trattamento con antiangiogenetici
Endoprotesi: limiti nella realtà clinica
utilizzo dell’endoprotesi nella realtà quotidiana:
Endoprotesi: limiti nella realtà clinica
‐ servizio di endoscopia h 24‐ confidenza del singolo endoscopista nel posizionamento degli stent‐ possibilità di discutere collegialmente il paziente‐ situazione di emergenza in DEA
Perforazione intestinalePerforazione intestinale
- Incidenza: 2,3‐2,5% ca colon operati- Complicanza drammatica: EMERGENZA chirurgica- Può determinare peritonite localizzata o generalizzatap g
- Può presentarsi: nella sede del tumorea distanza: perforazione diastasicap
‐ Può manifestarsi in corso di terapia con antiangiogenetici
Perforazione intestinalePerforazione intestinale
• Si manifesta in avanzati stadi di malattia53% stadio IV; 37% stadio IIIb• Sintomi: addome acuto con segni di shock
setticosettico• EMERGENZA CHIRURGICA• Diagnosi differenziali:
– Ca cieco perforato vs appendicite nell’anzianoCa cieco perforato vs appendicite nell anziano– Ca sigma perforato vs diverticolite
Perforazione intestinale: trattamentoPerforazione intestinale: trattamento
L’aderenza ai principi oncologici è superata dalla situazione di emergenzagI obiettivo del chirurgo: ‐ controllare la sepsi
t tt l h k‐ trattare lo shockII obiettivo: R0 + linfoadenectomia
Perforazione intestinale: trattamento
/
Perforazione intestinale: trattamento
• Perforazione colon dx: emicolectomia dx +/‐ ileostomia di protezione
• Perforazione diastasica del cieco: colectomia subtotale
• Perforazione del sigma: resezione + anastomosii H tresezione sec Hartmann
colostomia
Perforazione intestinale: trattamento• In caso di perforazione intestinale, l’indicazione all’intervento
viene molto spesso data senza poter avere diagnosi eziologica
Perforazione intestinale: trattamento
viene molto spesso data senza poter avere diagnosi eziologica• Nelle perforazioni del sigma, è molto difficile distinguere
pseudotumor infiammatorio da adenocarcinoma: la diagnosipseudotumor infiammatorio da adenocarcinoma: la diagnosi sarà solo istologica
• La peritonite determina alterazioni dei piani di clivaggioa peritonite determina altera ioni dei piani di clivaggio• Il tipo di intervento eseguito dipende dall’esperienza del
chirurgo
Perforazione intestinale: trattamentoPerforazione intestinale: trattamento
• Il trattamento delle perforazioni del colon dipende dall’esperienza del chirurgodall esperienza del chirurgo
• Chirurgo generale vs chirurgo colorettale• 190 pz• 190 pz• Il chirurgo esperto predilige l’anastomosi primaria,
senza differenze statisticamente significative in terminisenza differenze statisticamente significative in termini di morbidità e mortalità e riserva Hartmann a pazienti con peritoniti severe in stato di shock settico (peritonitis severity score elevato)
Perforazione intestinale: outcomePerforazione intestinale: outcome
• Mortalità: 30‐40% • Perforazione diastasica: 50‐60%Perforazione diastasica: 50 60%
Outcome occlusione e perforazioneOutcome occlusione e perforazione
Curva di sopravvivenza stadio 3b E à- Età avanzata
- Paziente debilitatoA li à i i- Aumentata mortalità perioperatoria
- Avanzato stadio di malattiaC li i ( i i ffi i l MOF)- Complicanze associate (sepsi, insufficienza renale, MOF)
ConclusioniConclusioni
• Occlusione e perforazione intestinale costituiscono complicanze frequenti del tumore del colondel colon
• La loro gestione è spesso chirurgica
• L’occlusione intestinale permette nella maggior parte dei casi di studiare il paziente e scegliere la strategia più appropriata (up-front surgery, bridge to surgery, stent)se possibile in TEAM multidisciplinarese possibile in TEAM multidisciplinare
• La perforazione è una emergenza chirurgica gravata da alti tassi di morbidità e mortalità perioperatoriep p
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