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Los análisis de la función hepática evalúan lo siguiente:
• La alanina aminotransferasa (ALT). Esta enzima, presente en el hígado, cumple una
función en el metabolismo (el proceso que convierte los alimentos en energía! "i el hígado
se lesiona, se libera #L$ en el torrente sanguíneo! Los niveles de #L$ son particularmente
elevados cuando e%iste una hepatitis agudo!
• Fosfatasa alcalina (ALP). Esta enzima se encuentra en el hígado, los huesos, los
intestinos, los ri&ones ' otros órganos! $anto los ni&os como los adolescentes tienen niveles
de #L más elevados que los adultos, aún cuando están sanos, a causa del crecimiento óseo!
ero los niveles de #L tambi)n pueden aumentar como consecuencia de infecciones virales,
enfermedades hepáticas ' el bloqueo de los conductos biliares!
• Aspartato aminotransferasa (AST). Esta enzima, que desempe&a un papel en el
procesamiento de proteínas, está presente en el hígado, el corazón, los músculos ' los
ri&ones! *uando el hígado se lesiona o inflama, los niveles de #"$ en la sangre suelen ser
elevados!
• Bilirrubina total y bilirrubina directa. La bilirrubina es un derivado de la degradación
de los glóbulos ro+os! or lo general, pasa a trav)s del hígado ' es eliminada del organismo!
ero si esto no ocurre, a causa de una enfermedad hepática, los niveles de bilirrubina en la
sangre suelen aumentar ' la piel se torna amarillenta (ictericia! Los análisis de bilirrubina
pueden ser total (miden el nivel de toda la bilirrubina en sangre o directa (miden solamente
la bilirrubina que ha sido procesada por el hígado ' como resultado se ha unido a otras
sustancias químicas!
• Albúmina y proteína total. La proteína es necesaria para formar ' mantener los
músculos, los huesos, la sangre ' el te+ido de los órganos! # veces, cuando ha' un problema
con el hígado, )ste no puede producir proteínas ', por lo tanto, los niveles de proteínas
disminu'en! Los análisis de las funciones hepáticas miden específicamente la albúmina (la
proteína más importante de la sangre producida por el hígado ' la cantidad total de todo
tipo de proteínas en la sangre!
¿Lo que son los niveles normales de TGO y TGP?
La gama normal de valores para TGO es de 5 a 40 unidades por litro de suero (la parte líquida de la sangre).
La gama normal de valores para TGP es de 7 a 56 unidades por litro de suero.
stos valores dependen del !a"ri#ante de la prue"a. s ne#esario siempre veri!i#ar #uales son los valores de
re!eren#ia para poder #omparar los resultados. Tiente$ siempre que posi"le$ %a#er las prue"as en el mismo
la"oratorio$ así podr& ser reali'ada una media #omparativa de los resultados. ee more at*
%ttp*++%epato.#om+p,transaminases+0--,transamin,esp.p%pst%as%./!G1r2.dpu!
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3. Valores normales de laboratorio
Los valores de referencia para la GOT (o AST) y la GPT (o ALT) son:
* GOT o AST: 10-45 nidades in!ernacionales por li!ro en el "o#$re y 5-%1 en la
#&er'* GPT o ALT 10-4% nidades in!ernacionales por li!ro en el "o#$re y 5-% en la#&er
Tales valores peden ser en !odo caso diferen!es se+,n los la$ora!orios y las#e!odolo+as !ili.adas en el an/lisis
%
5. Gamma-glutamiltranspeptidasa o Gamma-glutamiltransferasa Es encontradaen hepatocitos y células epiteliales biliares. La GGT está presente en
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membranas celulares en muchos tejidos, riones, páncreas, h!gado, ba"o,cora"#n, cerebro y $es!culas seminales% en orden decreciente de abundancia sehalla en grandes cantidades en los riones &t'bulo renal pro(imal), h!gado, enel páncreas &ductos y células del acino), intestino y pr#stata&*). La acti$idad deGGT en suero pro$iene principalmente del h!gado y su $ida media en humanoses apro(imadamente de siete a die" d!as% en la injuria hepática asociada alalcohol la $ida media aumenta hasta + d!as, sugiriendo una disminuci#n en elclearance. La GGT es un indicador muy sensible de enfermedad hepatobiliar&). diferencia de la / fosfatasa alcalina, los ni$eles de GGT son normales en lasenfermedades #seas, por lo 0ue el análisis conjunto de ambas en"imas permitedistinguir una enfermedad hepática enmascarada por una enfermedad #sea&5).1alor referencial es 22 a 53 4L. 4tilidad cl!nica6 En la poblaci#n sana paradetectar hepatopat!as, e$aluaci#n y pron#stico de hepatitis, monitoreo dealcoh#licos cr#nicos, de la abstinencia de alcohol, y de la mejor!a de unepisodio obstructi$o&5).
1. Fosfatasa alcalina
Es una enzima que transporta metabolitos a trav)s de las membranas!
Las enfermedades del hígado ' del hueso son las causas más comunes
de elevación patológica de la fosfatasa alcalina (#L aunque la enzima
tambi)n puede originarse en placenta, ri&ones, intestino o leucocitos!
-urante el tercer trimestre de la gestación ' en la adolescencia se
produce un aumento aislado de los niveles de #L! La #L hepática está
presente en la superficie del epitelio de los conductos biliares! Lacolestasis aumenta la síntesis ' liberación de #L! "u vida media en la
circulación es de apro%imadamente una semana! ara determinar el
origen de la elevación de la #L puede medirse la concentración de ..$
o estudiarse las isoenzimas de #L! La ecografía hepática puede revelar
la presencia de dilatación de los canalículos biliares, demostrar signos
de enfermedad hepática crónica, incluso cirrosis, o identificar masas
hepáticas!
El da&o hepático inducido por drogas puede presentarse con un patróncolestásico (aumento preferencial de la #L o relación entre #L$/#L
inferior a 01 sin embargo, la magnitud de la alteración de la #L es
variable ' puede estar acompa&ada de hiperbilirrubinemia! -ebe
indagarse el uso de antihipertensivos (inhibidores de la enzima
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convertidora de angiotensina ' hormonas (estrógenos que pueden
originar colestasis!
La alteración de la #L en pacientes con enfermedad inflamatoria del
intestino (esencialmente colitis ulcerosa sugiere la presencia de
colangitis esclerosante primaria! El mismo patrón de alteración
bioquímica en una mu+er de edad intermedia con antecedente de
prurito ' patología autoinmunitaria debe hacer pensar en cirrosis biliar
primaria! El estudio posterior inclu'e la búsqueda de anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos ' antimitocondriales! En pacientes con
colangitis esclerosante primaria o cirrosis biliar primaria, los niveles
s)ricos de bilirrubina tienen valor pronóstico!
La elevación de #L por obstrucción del conducto biliar común puedeestar anticipada por un pico de aumento de las aminotransferasas,
síntomas típicos e hiperbilirrubinemia con+ugada! $ambi)n es posible
que la #L adopte un patrón fluctuante con concentración normal de
bilirrubina en pacientes que tienen un obstáculo en los conductos
biliares! El aumento de #L tambi)n puede refle+ar enfermedad
metastásica del hígado, linfoma o patologías infiltrativas como
sarcoidosis! #unque la ecografía es de gran utilidad en estos casos, en
muchos enfermos suele ser indispensable la biopsia! La magnitud deelevación de la #L no parece tener relevancia diagnóstica específica!
Gamma-glutamiltranspeptidasa
La gammaglutamiltranspeptidasa (..$ está presente en los
hepatocitos ' en las c)lulas biliares epiteliales, túbulos renales,
páncreas e intestino! Los mecanismos asociados con su alteración son
similares a los descritos en el caso de la #L! La ..$ es una enzima
microsómica ' su actividad puede ser inducida por varias drogas, tales
como anticonvulsivos ' anticonceptivos orales! ueden encontrarse
niveles elevados de ..$ en diversas patologías e%trahepáticas, entre
ellas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal!
$ambi)n puede mantenerse elevada durante semanas despu)s del
infarto agudo de miocardio! En pacientes alcohólicos, su incremento
obedece a inducción enzimática ' menor depuración!
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En particular, los niveles de ..$ pueden estar 0 a 2 veces por encima
de los valores normales en más del 345 de los pacientes con hígado
graso no alcohólico ' en alrededor del 245 de los su+etos con hepatitis
por virus *! 6ás aun, la elevación en los niveles de ..$ en pacientes
con hepatopatía crónica se asocia con da&o de los conductos ' con
fibrosis! -ada su alta sensibilidad (aunque escasa especificidad la ..$
puede ser de a'uda para identificar causas de alteración en los niveles
de #L1 en combinación con otras anormalidades (#"$/#L$ 7 0 es
probable el diagnóstico de enfermedad hepática alcohólica!
Bilirrubina
Es el producto del catabolismo de la bilirrubina en el sistema
reticuloendotelial! La bilirrubina no con+ugada puede aumentar porma'or producción, menor captación o con+ugación hepática o por
ambos mecanismos! En adultos, las causas más comunes de
hiperbilirrubinemia no con+ugada son la hemólisis ' el síndrome de
.ilbert! La primera situación se evalúa mediante el recuento de
reticulocitos ' la determinación de hemoglobina ' haptoglobina! El
síndrome de .ilbert está ocasionado por una variedad de defectos
gen)ticos en la 8-9glucuroniltransferasa, presentes en alrededor del
35 de la población! or lo general, el nivel de bilirrubina indirecta noe%cede los ; <mol/l ' el resto de los estudios son normales! El
paciente debe conocer que el trastorno es de naturaleza benigna! =tras
causas menos comunes de hiperbilirrubinemia no con+ugada inclu'en la
reabsorción de grandes hematomas ' la eritropo'esis ineficiente!
En personas sanas, casi no ha' bilirrubina con+ugada en suero,
esencialmente por el rápido proceso de secreción biliar! Los niveles se
elevan cuando el hígado pierde al menos el 345 de su capacidad de
e%creción1 por lo tanto, la presencia de hiperbilirrubinemia con+ugadahabitualmente es un signo de enfermedad hepática! La alteración, en
combinación con aumento marcado de las transaminasas, puede
sugerir hepatitis viral aguda o lesión hepática isqu)mica o tó%ica1 el
patrón tambi)n puede ser la forma de presentación de la hepatitis
autoinmune! or su parte, el trastorno puramente colestásico con
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hiperbilirrubinemia con+ugada, aumento de la concentración de #L e
incremento insignificante de las transaminasas puede refle+ar una
reacción colestásica a drogas!
La obstrucción biliar puede originar diverso grado de
hiperbilirrubinemia, según la magnitud ' la duración de la obstrucción '
la reserva funcional del hígado! 8na vez que desaparece la causa de la
obstrucción, sea cual fuere, los niveles de bilirrubina en suero se
normalizan con un patrón bimodal, con un descenso rápido primero '
una declinación más lenta despu)s, atribuible a la unión de la
bilirrubina con la albúmina! El comple+o tiene la misma vida media que
la albúmina s)rica, alrededor de 04 días!
>aloración de la concentración de albúmina ' del tiempo de protrombina: ?Evalúanrealmente la función del hígado@
Aabitualmente se considera que ambas mediciones permiten
determinar la funcionalidad hepática! -e hecho, la síntesis de albúmina
tiende a descender en la enfermedad hepática terminal ' la
prolongación en el tiempo de protrombina depende de la disminución
en la síntesis de factores de la coagulación que se producen en hígado
(B, BB, >, >BB ' C! "in embargo, ninguna de estas determinaciones es
específica de patología hepática: el descenso de la albúmina puedeobedecer a síndrome nefrótico, malabsorción, enteropatía perdedora de
proteínas o desnutrición! #simismo, la prolongación del tiempo de
protrombina puede atribuirse a tratamiento con Darfarina, a deficiencia
de vitamina (necesaria para activar a los factores BB, >BB ' C o a
coagulopatía por consumo! "in embargo, cuando se ha establecido que
el motivo de la alteración es por enfermedad del hígado, los niveles
s)ricos de albúmina ' el tiempo de protrombina son útiles para
monitorear la actividad sint)tica del hígado! La albúmina desciendecuando se produce cirrosis mientras que en enfermos con necrosis
hepatocelular masiva aguda, los niveles de albúmina en sangre pueden
ser normales! El tiempo de protrombina no es útil para valorar la
función del hígado en pacientes con alteración leve de las
aminotransferasas, 'a que el primer parámetro puede permanecer
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dentro de valores normales durante períodos prolongados a menos que
la función hepática se comprometa considerablemente! #l contrario,
pacientes con cirrosis compensada pueden tener tiempo normal de
protrombina! or lo tanto, cualquiera de estas pruebas debe
interpretarse en el conte%to clínico ' bioquímico del enfermo!
La ictericia obstructiva puede asociarse con descenso de la absorción
de vitamina ', por ende, con aumento del tiempo de protrombina! La
alteración responde al tratamiento parenteral con vitamina ! or
último debe recordarse que el tiempo de protrombina depende
estrictamente del International Sensitivity Index del reactivo empleado,
por lo que es mu' difícil efectuar comparaciones ' estandarizaciones!
El perfil hepático es un análisis de sangre en el que se mide la presenciade algunas enzimas,proteínas ' bilirrubina en sangre con el ob+etivo dedeterminar si e%iste alguna alteración en el hígado!Las pruebas que pueden formar parte del perfil hepático son lassiguientes:
F Enzima #L$ o .$: se eleva cuando las c)lulas hepáticas estánda&adas!F .amma.$: la actividad enzimática .amma.$ puede estar elevada en
casos de cirrosis o litiasis biliar!F L-A: se trata de una enzima que puede incrementar su nivel ensangre por diferentes razones, entre ellas, alteraciones hepáticas!F osfatasa alcalina: esta enzima se encuentra en diversos te+idos 'puede elevarse por distintas razones, inclu'endo litiasis biliar, cirrosis,problemas óseos, ni&os ' adolescentes en etapa de crecimiento, etc!F Gilirrubinas: el hígado es el encargado de procesar las bilirrubinas, poreso )stas se inclu'en siempre dentro del perfil hepático! *uando elhígado no está funcionando correctamente, las bilirrubinas pueden estarelevadas! El incremento de las bilirrubinas tambi)n puede aparecer en
casos de anemia hemolítica o ictericia del reci)n nacido!F roteínas totales ' albúmina: tambi)n se inclu'en frecuentementeentre las pruebas del perfil hepático, 'a que se sintetizan en el hígado 'su disminución en sangre puede deberse a una insuficiencia hepática!El analisis de perfil hepatico es realizado cuando ha' sospechas de lassiguientes anomalias:HAepatitis de causa viral, bacteriana o autoinmune!HLitiasis biliar (calculos en la vesicula biliar estenosis biliar!
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H*irrosis o cancer del higado!H*ancer de pancreas (pancreatitis, entre otras alteraciones hepaticas!#lgunos de los analisis asociados con el perfil hepatico son:H#lbuminaHbilirrubina
Hosfatasa alcalinaH$ransaminasas
#lbumina:
La medición de la albúmina en sangre es un buen indicador de la funciónsint)tica delhígado, es decir, de la capacidad del hígado de formar lasproteínas que normalmente produce! "u nivel plasmático normal es 2,3a 3 g/dL!
6etabolismo de la albúmina:
La albúmina es la proteína más abundante del plasma ' es producidae%clusivamente por elhígado! En el organismo ha' apro%imadamente344 g de albúmina, con una produccióndiaria de I3 g, que puedeaumentar al doble cuando ha' p)rdidas ' el hígadofuncionanormalmente! La vida media de la albúmina es de 04 días!
*ausas de hipoalbuminemia:
La hipoalbuminemia (disminución de los niveles plasmáticos dealbúmina pueden ser signo de una enfermedade hepática crónica! "inembargo, la disminución de la albúmina noes específica de lasenfermedades hepáticas! Las principales causas dehipoalbuminemiason:
*irrosis hepática:
La disminución de la función hepática en lacirrosis hepáticadelarga dataproduce disminuciones de la albúmina que pueden ser marcadas
'asociarse a edema de e%tremidades 'ascitis!
"índrome nefrósico (nefrótico:
"e refiere a la p)rdida de albúmina por el ri&ón,frecuentementesecundario a diabetes mellitus! El síndrome nefrótico habitualmente!
Gilirrubina:
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La bilirrubina es producto del catabolismo del grupo heme, componentede proteínas como hemoglobina, mioglobina ' citocromos! El heme esconvertido a biliverdina por acción de la heme o%igenasa ' la biliverdinada origen a la bilirrubina mediante la biliverdina reductasa!En el hígado la bilirrubina es con+ugada con ácido glucurónico! Este paso
origina la llamada bilirrubina con+ugada (tambi)n llamada JdirectaJ,que es soluble, no tó%ica ' que se e%creta fácilmente a trav)s de la bilis!
6edición de la bilirrubina:
El m)todo más habitual de determinación de la bilirrubina (van denGergh se basa en el uso de compuestos diazo! Este m)todo sobre9estima la proporción de bilirrubina directa!6ediante m)todos más e%actos se ha comprobado que en su+etosnormales prácticamente el
I445 de la bilirrubina circulante es no con+ugada (JindirectaJ!Los niveles normales de bilirrubina son: 6enores de I mg/dL (I;micromol/L! La bilirrubina con+ugada representa menos del 045 deltotal!
Gilirrubina delta:
En colestasias prolongadas, una fracción de la bilirrubina se unecovalentemente a la albúmina, lo que se conoce como bilirrubina delta!Esta bilirrubina reacciona como bilirrubina con+ugada, pero no se e%cretapor la orina ' tiene una vida media plasmática prolongada, igual a la dela albúmina! La e%istencia de esta bilirrubina e%plica que puedaprolongarse la ictericia por períodos prolongados luego de un cuadro decolestasia, incluso despu)s de que la función hepática se hanormalizado!Bnterpretación de la bilirrubina elevada8na vez que se determina una elevación de bilirrubina en los e%ámenesde sangre, el primer paso es verificar si se trata de unahiperbilirrubinemia de predominio con+ugado(hiperbilirrubinemia JdirectaJ o no con+ugado (hiperbilirrubinemiaJindirectaJ!
Aabitualmente se habla de hiperbilirrubinemia de predominio directocuando la bilirrubina directa representa más del 245 de la bilirrubinatotal!
$ransaminasa .=$:
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Es un e%amen de sangre que mide la cantidad de la enzima aspartatoaminotransferasa en el sueroLa #"$ se encuentra en concentraciones altas en el músculo cardíaco,las c)lulas hepáticas ' las c)lulas del músculo esquel)tico e igualmente,en menor grado, en otros te+idos!
#unque un nivel elevado de #"$ en el suero no es específico de laenfermedad hepática, se usa principalmente para diagnosticar 'controlar el curso de esta enfermedad, en combinación con otrasenzimas como la #L$, #L ' bilirrubina!
>alores normales : El rango normal es de I4 9 2K 8B/L!
Las enfermedades que afectan las c)lulas del hígado producen laliberación de #"$! La proporción #"$/#L$ (cuando ambas estánelevadas es generalmente ma'or a 0 en pacientes con hepatitis
alcohólica!8n aumento en los niveles de #"$ puede ser indicio de:H #nemia hemolítica agudaHancreatitis agudaH Bnsuficiencia renal agudaH *irrosis hepáticaH#taque cardíacoHAepatitisH6ononucleosis infecciosaH*áncer hepáticoHecrosis hepática
H$rauma múltipleHEnfermedad muscular primariaH-istrofia muscular progresivaH*ateterismo cardíaco o angioplastia recienteH*onvulsión recienteH*irugía recienteHMuemadura grave ' profundaH$raumatismo en el músculo esquel)tico
$ransaminasas (.$:
Es un e%amen que mide la cantidad de la enzima alanina transaminasa(#L$ en el suero (la parte líquida de la sangre!Nazones por las que se realiza el e%amenEste e%amen se usa para determinar si un paciente tiene lesiónhepática! La #L$ es una enzima involucrada en el metabolismo delaminoácido alanina! Esta enzima se encuentra en muchos te+idos, pero
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las ma'ores concentraciones se dan en el hígado ', cuando ha' unalesión en dicho órgano, se presenta liberación de la enzima a la sangre!
>alores normales:
El rango normal puede variar de acuerdo con muchos factores queinclu'en la edad ' el se%o"ignificado de los resultados anormalesLos niveles de #L$ superiores a lo normal pueden ser indicio de:HEnfermedad celíacaH*irrosisHAepatitis (viral, autoinmunitariaHAemocromatosis hereditariaHBsquemia hepática (deficiencia de flu+o sanguíneo al hígadoH$umor hepático
H8so de drogas hepatotó%icas
$ransaminasa (..$:El .amma .$ es un e%amen para medir la cantidad de esta enzima en lasangre!Este e%amen se utiliza para detectar enfermedades del hígado, de lasvías biliares ' de los ri&ones1 e igualmente para diferenciar trastornosdel hígado o de las vías biliares de la osteopatía!La ..$ participa en la transferencia de aminoácidos a trav)s de lamembrana celular ' tambi)n en el metabolismo del glutatión (unantio%idante! Las concentraciones altas de..$ se encuentran en el hígado, las vías biliares ' el ri&ón!La ..$ se mide en combinación con otros e%ámenes! En particular, laenzima fosfatasa alcalina se incrementa en la enfermedad hepática ' delas vías biliares, al igual que en la osteopatía1 mientras que la ..$ seeleva en la enfermedad hepática ' de las vías biliares, pero no en laosteopatía! -e esta manera, un paciente con un nivel de fosfatasaalcalina elevado ' un nivel de ..$ normal tiene probablementeosteopatía, pero no enfermedad hepática o de las vías biliares!
>alores normales:
El rango normal es de 4 a 3I 8B/L!
Los niveles de ..$ superiores al normal pueden indicar:HBnsuficiencia cardíaca congestivaH*olestasis (congestión de las vías biliaresH*irrosis
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HAepatitisHBsquemia hepática (deficiencia en el flu+o de sangreHecrosis hepáticaH$umor hepáticoH8so de drogas hepatotó%icas (drogas tó%icas para el hígado
osfatasa #lcalina:
La fosfatasa alcalina en suero es una proteína que se encuentra en todoslos te+idos corporales! Los te+idos con cantidades particularmente altasde # abarcan el hígado, las vías biliares ' los huesos!
Este e%amen se hace para diagnosticar enfermedad del hígado ' delhueso o para ver si los tratamientos para dichas enfermedades estánfuncionando! uede incluirse como parte de las pruebas de la función
hepática de rutina!
>alores normales:
El rango normal es de KK a IKO 8B/L (8nidades internacionales porlitro!
"ignificado de los resultados anormales
Los niveles de la fosfatasa alcalina superiores a los normales pueden
deberse a:H#nemiaH=bstrucción biliarHEnfermedad óseaH*onsolidación de una fracturaHAepatitisHAiperparatiroidismoHLeucemiaHEnfermedad hepáticaH*ánceres óseos osteoblásticosH=steomalaciaHEnfermedad de agetHNaquitismoLos niveles de la fosfatasa alcalina (hipofosfatasemia inferiores a losnormales pueden deberse a:H-esnutriciónH-eficiencia de proteína
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#lgunas afecciones adicionales ba+o las cuales se puede hacer el e%amenson:HEnfermedad hepática alcohólica (hepatitis/cirrosisH#lcoholismoHEstenosis biliar
H#rteritis de c)lulas gigantes (temporal, cranealHeoplasia endocrina múltiple!H*arcinoma de c)lulas renales!?or qu) necesito este e%amen@
La ictericia (piel ' o+os amarillos casi siempre es causada porproblemas en el hígado, aunque puede ser causada por otros problemas!El perfil hepático sirve para que sus m)dicos comprueben, si elproblema, proviene de su hígado! El tipo de enfermedad hepática queusted pueda tener, puede ser detectada mediante los distintos perfiles
hepáticos! El perfil hepático tambi)n sirve para saber la acción ' elefecto de las medicinas si usted tiene una enfermedad hepática!
?*ómo debo prepararme para )ste e%amen@
"u m)dico le indicará el momento en que usted debe hacerse )stee%amen! Los m)dicos le informarán si puede comer o beber algo,e%cepto agua, despu)s de la medianoche! regúntele a su m)dico sidebe esperar hasta que el e%amen de sangre ha'a pasado, para tomarsus medicinas regulares!
?*ómo se recolecta la muestra@
"u piel será limpiada con alcohol! 8na peque&a agu+a unida a un tubode ensa'o especial, será introducida en una vena de su brazo o de sumano! El tubo hace succión para e%traer la sangre hacia el interior delmismo! *uando el tubo se llena, se retiran la banda de caucho, la agu+a' el tubo de ensa'o! El param)dico presionará con un algodón el sitio,en el cual, fue colocada la agu+a! Es posible que, le pidan sostener dichoalgodón en el sitio mencionado durante unos minutos, para a'udar adetener la sangre! Le pueden colocar esparadrapo sobre el algodón para
sostenerlo en su brazo!
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