los cuidados de paciente crÓnico complejo · (ucc), cuya labor entre otras será la atención en...
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Ana Monclús Muro Directora Enfermería Atención Primaria Sector Barbastro Huesca
LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA
PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO
• Aumento de la esperanza de vida • Considerable aumento de
enfermedades crónicas • Grado de Dependencia
¿De donde partimos?
• Siguiendo el desarrollo de la Estrategia
de la cronicidad del SNS.
ABORDAJE A LA CRONICIDAD • La Objetivo estratégico de la Dirección
General de Asistencia Sanitaria.
¿De donde partimos?
• Creación de un grupo de trabajo autonómico multidisciplinar en el mes de enero de 2016
• Participación de médicos de familia,
internistas, geriatras, profesionales de enfermería de atención primaria y de especializada, técnicos de la DGAS y del SALUD..
¿De donde partimos?
Esta separación entre niveles, lejos de favorecer la comunicación, ha logrado abrir más la brecha.
DIFICULTANDO LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS
Justificación
Sin embargo si nos fijásemos en las necesidades de cuidados de los usuarios, veríamos que, son las mismas en ambos niveles asistenciales.
Seguridad Cuidados Continuidad en el tiempo
Justificación
• CCM propone que médico y paciente elaboren juntos el plan terapéutico individualizado (PTI), de acuerdo con los valores y la manera de ver las cosas de cada paciente.
• Para la buena marcha de cada PTI, las habilidades clínicas son necesarias, pero no suficientes. El médico y la enfermera de familia son miembros clave del equipo, pero hacen falta profesionales que ayuden para que las cosas funcionen: temas sociales, logística, acceso a las visitas, comprensión, etc.
“Médicos de mucha experiencia se pierden por el laberinto de la medicina fragmentada cuando tienen entre manos un caso complejo de multicronicidad”.*
*Entrevista de Chris Ham, Director de King's Fund, a Edward Wagner, médico de familia Director emérito de MacColl Center for Healthcare Innovation Group Health Research Institute y promotor del modelo de atención a pacientes crónicos (Chronic Care Model o CCM).
MODELO DE ATENCIÓN A PACIENTES CRÓNICOS (CCM, Wagner)
•El Proceso de Atención al Paciente Crónico Complejo tendrá como eje la Atención Primaria que garantizará la accesibilidad, continuidad y seguimiento del proceso clínico de estos pacientes.
•Será compartida con la Atención Hospitalaria a través de las llamadas Unidades de Crónicos Complejos (UCC), cuya labor entre otras será la atención en caso de desestabilización.
•De forma conjunta se establecerán canales de relación con los servicios sociales.
¿Cómo lo organizamos?
P2
P1
ATENCIÓN INTEGRAL A LAS DESCOMPENSACIONES
IDENTIFICACIÓN, CAPTACIÓN Y SEGUIMIENTO
Etapas del proceso
Pobl
ació
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l
Entr
ada
al P
roce
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CC
ATENCIÓN INTEGRAL A LAS DESCOMPENSACIONES
Sal
ida
del P
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CC
SP1 IDENTIFICACIÓN Y CAPTACION
SP2 ACOGIDA EN EL PROGRAMA Y VALORACIÓN INTEGRAL
SP4 EDUCACIÓN AL PACIENTE/CUIDADOR
SP5 PLAN DE SEGUIMIENTO
SP3 PLAN DE INTERVENCIÓN
P1
P2
Atención Primaria
Valoración Integral Plan de Intervención Educación paciente/cuidador Plan de seguimiento
Atención Consulta
Atención Domiciliaria
Médico de Familia Enfermera
Trabajador Social
Episodio Crónico complejo
Tapiz OMI
Planes de Cuidados
Proceso clínico
Atención Primaria Accesibilidad Teléfono específico Correo electrónico
WSP
Unidad de Admisión
Enfermera referente
Médico de familia
Resolución
Telefónica: Admisión, enfermera, médico de familia. Domicilio (urgente/programado): Enfermera, médico de familia Atención urgente en centro: Enfermera, médico de familia Consulta en centro programada: Enfermera
SP1 IDENTIFICACION Y CAPTACIÓN GMA
El listado
identificará todos los pacientes
con un percentil ≥99
(a)
¿El paciente esta
entre el percentil 97 -99?
NO SI ¿El paciente cumple con tres de los
cuatro criterios de inclusión (b)?
NO
Pacientes por debajo del percentil 99 que el médico
considere que debe ser incluido en programa
SI
Información Diversa
No inclusión en el programa
Inclusión en el programa tras
comprobación de criterios
(a) Es recomendable que no pasen mas de 4 meses
sin actualizar este listado
(b) Criterios inclusión 1)Índice de Barthel ≤60 2)El paciente esta tomando 5 o mas preparados farmacológicos 3) El paciente ha presentado ≥3 ingresos hospitalarios en los últimos 12 meses 4) Respuesta positiva para las dos primeras preguntas del cuestionario de Barber: * ¿vive solo? *¿se encuentra sin nadie a quien acudir si necesite ayuda?
SP2 ACOGIDA EN EL PROGRAMA Y VALORACIÓN INTEGRAL
SP1
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SP2 ACOGIDA EN EL PROGRAMA Y VALORACIÓN INTEGRAL
Medico de Familia / Internista Medico de Familia Enfermera Trabajador Social
Atención en
Consulta
Atención Domiciliaria
Valoración inicial integral
(a)
Informe Valoración (b)
PROCESO DE ATENCION AL PACIENTE CRONICO COMPLEJO (PCC) Mapa de Proceso P1
SP3 PLAN DE INTERVENCIÓN
(a) -Valoración Clínica -valoración Funcional -Valoración Cognitiva -Valoración Afectiva -Valoración Socio-Sanitaria: * Valoración Social * Valoración Cuidador Principal
(b) -Resultado Escalas -Listado Problemas -Plan terapéutico
Información Diversa
P1
SP2
ACO
GIDA
EN
EL
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ALO
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INTE
GRAL
Medico de Familia Enfermera Trabajador Social
SP3 PLAN DE INTERVENCIÓN
-Control signos y síntomas -Factores de riesgo de
descompensación -Plan de cuidados de Enfermería
-Recomendaciones hábitos de vida -Programación consultas
de seguimiento
SP4 EDUCACIÓN AL PACIENTE/CUIDADOR
SP5
PLA
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P1
Medico de Familia Enfermera Trabajador Social
PROCESO DE ATENCION AL PACIENTE CRONICO COMPLEJO (PCC) Mapa de Proceso P1
SP3
PLA
N D
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TERV
ENCI
ÓN
SP4 EDUCACIÓN AL PACIENTE/CUIDADOR
SP5 PLAN DE SEGUIMIENTO
Información Diversa
-Tes de Moriski (Anexo I) -Hoja de información sobre signos y síntomas a vigilar por el paciente (Anexo 2) -Hoja de información sobre manejo de la Nutrición (Anexo 3) -Instrucciones de uso y mantenimiento de los dispositivos asistenciales (Anexo 4)
EDUCACIÓN TERAPÉUTICA: -Manejo del régimen terapéutico farmacológico:
1- Importancia del manejo y cumplimiento de la medicación prescrita 2- Dosificación de la medicación 3- Conocimiento de los posibles efectos secundarios 4- Importancia de la vacunación 5- Riesgos de la automedicación 6- Autoadministración 7- Riesgos de los productos de herboristería y parafarmacia
--Hábitos de vida --Dispositivos asistenciales: monitorización y dispositivos de ayuda --Manejo de la Nutrición
---Consejos dietéticos y educación sobre: 1-Tipo de alimentación 2-Manejo de líquidos 3-Restricciones especificas --Genero de vida: 1-Recomendaciones sobre ejercicio físico 2-Tipo de movilidad 3-Recomendaciones sobre reposo/sueño --Información de cómo detectar signos y síntomas de complicaciones: 1-Cuando debo acudir y/ pedir ayuda de los profesionales sanitarios 2-Complicaciones relacionadas con la dieta y restricción hídrica 3-Complicaciones derivadas de la medicación
P1
SP5 PLAN DE SEGUIMIENTO
INICIO En el momento de
establecer el Plan de intervención
EVALUACION CONTINUA
En situaciones de descompensación y en las consultas de
seguimiento
1- Priorizar intervenciones y consejos al paciente y cuidador (a)
2- Facilitar información sobre los puntos críticos (b)
3- Proporcionar herramientas para facilitar el autocuidado (c)
(a) -De forma progresiva, reforzando de menos a más, para comprobar los conocimientos y aprendizajes anteriores, consensuado con el paciente y el cuidador (b) -Minimizar descompensaciones, visitas a urgencias e ingresos evitables en el hospital. Se informara al menos sobre: 1-Educación Terapéutica 2-Signos y síntomas de alerta a monitorizar en domicilio 3-Consulta /contacto telefónico cuando aparezcan estos estos signos y síntomas
(c ) -Como ayuda para el seguimiento del plan de intervención: 1-Listado escrito de la medicación activa 2-Consejos dietéticos 3-Genero de vida 4-Informacion de cómo detectar signos y síntomas de complicaciones
P1
¿se ha descompensado
el paciente? (a)
NO
Valoración clínica
Médico AP
¿Requiere consulta
UCC?
Atención descompensación
AP (b)
NO
Interconsulta telefónica Internista/Geriatra
UCC (c)
¿Requiere Atención
hospitalaria?
NO
Seguimiento Programado AP
Enfermería
Pacientes incluidos en programa PCC
Entrada Proceso
HOSPITAL
ATEN
CIO
N P
RIM
ARIA
SI
Plan de Intervención
UCC
SI (a) Si la enfermera de AP responsable del paciente confirma la presencia de signos/síntomas de alerta o cambios en el estado de salud derivará el paciente al médico de familia (b) Si se considera que la situación del paciente se puede atender con los recursos de Atención Primaria se tratará la descompensación y se pautará el seguimiento programado del nuevo plan de intervención. (c) El médico de familia y el médico de la UCC decidirán, en función de la situación clínica y consensuado con el paciente si es susceptible de la atención en la unidad, en cuyo caso se atenderá al paciente el mismo día o antes de las 48 h.
SI
P2. ATENCIÓN INTEGRAL A LAS DESCOMPENSACIONES
P2
Paciente derivado
desde AP
HO
SPIT
AL
¿Paciente en situación de urgencia?
Atención Consulta UCC (a)
NO
El medico de urgencias actuara en
consecuencia, siguiendo criterio
habitual en el hospital
Modificación
Plan de tratamiento
Realización procedimientos terapéuticos en consulta o en hospital de día
Hospitalización en camas UCC
Interconsulta con
otros servicios
Hospitalización
en otros servicios
del Hospital
Seguimiento por Medico y Enfermera
de AP
Atención en servicio
de urgencias
¿Paciente crítico?
(c)
NO
(a) El Internista y/o Geriatra de la UCC valoraran el plan de actuación en función de la valoración clínica y teniendo en cuenta los recursos disponibles en la UCA y en el Hospital. (b) Si el paciente acude por desestabilización o agravamiento de su patología crónica, se intentara evitar, en la medida de lo posible, el ingreso hospitalario convencional del paciente, procurando agotar las posibilidades de atención en régimen ambulatorio y/o derivación para atención en consulta UCC. (c) El equipo de urgencias será el responsable de valorar, tratar y estabilizar al paciente según la practica habitual
Paciente Crónico Complejo que acude por iniciativa
propia (b)
SI
P2. ATENCIÓN INTEGRAL A LAS DESCOMPENSACIONES
P2
Consulta UCA
Hospital de día UCA
Consulta Presencial (b)
Camas UCA Med. Interna ( c )
Médico y Enfermera UCA
Consulta Telefónica (a)
Realización de tratamientos
que no requieren ingreso hospitalario
Camas gestionadas por UCA
(Minimizar en lo posible la estancia del paciente en el Hospital
Descompensaciones: Hospital
Proceso Clínico: Hospital
(a) Conjuntamente Médicos y Enfermeras de AP y UCA, valorando el abordaje de cualquier aspecto diagnóstico o terapéutico y soporte técnicas enfermería. (b) Completar valoración clínica y definir Intervenciones a realizar : -Pruebas diagnósticas -Procedimientos Terapéuticos
1) Consulta de alta resolución : • Pacientes derivados desde atención primaria: clínicamente inestables,
estudios diagnósticos de rápida resolución. • Puede ser presencial ó virtual (telefónica, videoconferencia) y forma parte
fundamental de la actividad de esta unidad . 2) Puestos de hospitalización de día:
• Realización de las exploraciones o tratamientos sin necesidad de ingreso hospitalario (administración de tratamientos parenterales, realización de transfusiones y
exploraciones diagnósticas y terapéuticas invasivas). 3) Camas de hospitalización convencional:
• Para los pacientes que precisan valoración, cuidados, vigilancia y tratamiento de forma continuada las 24 horas del día.
• Todos los pacientes estarán asignados a una enfermera referente.
Cuidar: Ocuparse de una persona, animal o cosa que requiere de algún tipo de atención o asistencia, estando pendiente de sus necesidades y proporcionándole lo necesario para que esté bien o esté en buen estado. Las respuestas no están solamente en la descripción de modelos y teorías de enfermería, están en la continuidad de cuidados, en la atención individualizada.
¿Qué hemos aprendido?
Mejorar la calidad de
los cuidados
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